妇科血证的中医临床诊疗

血证是妇科临床常见病证, 可发生于妇女不同年龄阶段, 也可见于妇女不同生理时期, 如月经期、妊娠期或产褥期等, 主要表现为阴道异常出血, 严重影响妇女的身心健康。笔者在临床上遇此类患者颇多, 运用中医治疗常获良效, 现就临床上一些常见妇科血证的诊疗经验介绍如下。

1 引起异常出血的因素

妇科出血, 主要来自子宫, 常见有月经异常出血、妊娠出血、产后出血、带下夹血以及杂病出血等, 其原因如下所示。

1.1 热伤血络

平素阳盛之体, 郁热内伏;或因饮食不节, 过食燥热之品, 或因感受热邪, 热伏冲任;或因肝气郁结, 气郁化火、火伤冲任、损伤血络, 迫血妄行, 而致出血。《伤寒明理论》说:“冲之得热, 血必妄行”。多见于月经过多、崩漏、赤带等病。

1.2 气不摄血

素体脾虚, 中气不足, 或因饮食劳倦, 伤及心脾;或久病脾虚, 运化失常, 水谷不化精微, 气血亏虚。气虚则统摄无权, 冲任不固, 气不摄血, 而致出血。《万氏妇科》指出:“妇人崩中之病, 皆因中气虚不能收敛其血”。多见于崩漏、月经过多、月经延长等病。

1.3 肾虚冲任不固

先天不足, 或在更年期, 肾气渐虚;或因久病伤肾, 封藏不固, 冲任失摄;或肾阴不足。阴虚火旺, 损伤阴络, 而致出血。多见于经间出血、崩漏、胎漏等病。

1.4 瘀血阻滞

经期产后, 离经之血, 阻滞包宫, 而致瘀血, 或外邪客于包宫, 阻滞脉络, 气血运行不畅, 瘀血停滞, 血不循经, 引起出血。所谓:“瘀血不去, 新血不得归经”。

2 诊断与类证鉴别

2.1 月经异常出血

2.1.1 月经失调

月经失调的出血, 包括月经先期, 月经过多, 月经经期延长, 经间期出血。诊断要点: (1) 月经先期, 虽有周期缩短, 但尚有一定规律, 经量、经期基本正常; (2) 月经过多, 一般周期正常, 但不似崩中涌急, 亦无漏下不止之象; (3) 经期延长, 一般周期正常, 而是行经时间延长; (4) 经间期出血, 量比平时月经少, 且有规律, 在2次月经期间出血。

2.1.2 崩漏出血

是指月经期, 月经量严重紊乱的一类月经病。诊断要点: (1) 经血非时崩下不止或淋沥不尽, 周期紊乱, 经期长短不一, 1月数行, 或数月一行; (2) 出血量时多时少, 多则如注、少则如漏, 迁延日久或反复发作; (3) 多见于青春期和更年期; (4) 出血时一般无下腹疼痛; (5) 妇检、“B超”检查未发现生殖器官器质性病变。

2.2 妊娠期出血

2.2.1 胎漏、胎动不安诊断要点

(1) 生育年龄妇女, 平素月经正常, 突然有停经史; (2) 流血少量, 或反复少量出血; (3) 瞪腹微痛或无痛; (4) 脉细数或细滑; (5) 妇检子宫口未开, 子宫大小与停经时间相符; (6) 尿妊娠试验阳性; (7) “B超”提示妊娠图象。

2.2.2 堕胎小产 (即难免流产及不完全流产)

诊断要点: (1) 有先兆流产经过; (2) 阴道反复流血, 出血量逐渐增多, 或有血块, 超过正常月经量; (3) 腹痛逐渐加剧或坠胀; (4) 妇检子宫口开大, 或有部份胎块; (5) “B超”提示胎囊模糊, 胎心, 胎动停止。

2.3 产后异常出血

主要是产后血晕, 分娩后大量出血, 超过400m L以上。其特点是: (1) 分娩后24h内或产褥期间发生大量出血; (2) 血压下降, 甚至晕厥; (3) 局部有活动性出血或局部损伤 (如软产道) ; (4) 子宫收缩不良。

此外, 产后恶露不绝, 是分娩3周后, 恶露不尽, 阴道流血不止, 或反复流血, 时多时少, 淋漓难净, 血色淡红或褐色, 或呈败酱而臭, 伴有发热, 或有剖腹产史。

2.4 带下夹血

带下夹血, 亦称赤带, 主要由于湿热邪毒内蕴所致。常见于宫颈炎、子宫内膜炎、阴道粘膜下点状出血等。一般为白带中夹血, 也有出血较多的。

2.5 杂病出血

妇科杂病出血, 常见于癍瘕病证, 包括生殖器官肿瘤引起的出血, 如子宫肌瘤、子宫颈癌、子宫体腺癌等。诊断要点:子宫肌瘤出血量多, 伴有痛经, 一般有一定周期, 也有表现为月经量多。恶性肿瘤出血, 早期有血性赤带, 晚期有腐臭味, 特别在绝经的数年后, 反复流血, 要进一步作有关检查, 以便确诊。

3 妇科血证的治疗原则及常用治法

3.1 治血要清热

血本阴精, 宣静而不宜动。火盛则动血, 其血妄行J治其出血, 必抬其火。正如《丹溪心法》所云“血随火而升降, 凡治血证, 以治火为先”。然其热有虚实之分。《傅青主女科》云“夫同时先期而来者, 何以分虚实之异?……先期者, 火气之冲, 多寡者, 水气之验, 故先期而来多者, 火热而永有余也, 先朝而来少者, 火热而永不足者”。同一月经期多因于热, 但有虚实之殊, 以其量之多少度其虚实。其治法, 截者宜清热凉血、止血。方用清经散, 清热固经汤之类。后者宜养血清热、止血。方用两地汤或保阴煎之类。

3.2 治血宜治气

气之与血, 相随而行。血为气母, 气得之则濡之谧之, 气不谧则血不宁, 故治疗血证, 必貌注意治气。根据出血病证与气血的关系, 若气虚不能摄血者, 当以益气摄血或升阳举陷, 可用固奉止崩汤或举元煎之类;若出血过多, 气随血脱者, 当以益气固脱, 方用独参扬或参附姜炭汤之类, 若为气逆而血上溢者, 则宜降逆为主, 而气逝者, 多气偏有余, 故治宣靖热降逆为要, 如清肝引经汤等。

3.3 止血寓活血

血证往往与瘀血的存在有关, 此所谓“瘀血不去, 好血难安”之理。如《医学广笔记》说:“宜荇血不宜止血, 血不循经络者, 气逆上壅也, 行血则血行经络, 不止自止”。乃适用于因瘀而出血者。如宫外孕I号方、Ⅱ号方及治产后恶露不绝的生化汤之类, 其方中即有止中有化, 化中有止之意。另外, 止血之药, 多有留瘀之弊, 故使用止血药时, 要虑及不便留有瘀血为患, 适当辅以活血之品, 可选用生炒蒲黄, 生炒灵脂、三七、益母草之类。

摘要：本文分析了引起异常出血的因素和如何进行诊断, 提出了具体的治疗原则和常用治法, 供大家参考。

关键词：血证,中医药疗法,妊娠期