坎地沙坦联合安体舒通治疗慢性心力衰竭患者的疗效观察

慢性心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征, 心力衰竭时, 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS) 被激活, 导致心室重构, 2007版中国慢性心力衰竭指南已将心力衰竭的治疗目的从改善血液动力学转变为阻断神经内分泌激活, 改善心室重塑, 提高生活质量, 延长寿命。我院于2008年1月至2009年10月, 联合应用选择性血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂坎地沙坦酯片及醛固酮拮抗剂安体舒通治疗CHF, 收到较好疗效, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月至2009年10月间本院心内科门诊及住院部就诊的CHF患者92例, 男64例, 女28例, 年龄60~82岁, 平均70岁。病程为3~20年, 其中冠心病36例, 冠心病合并高血压心脏病28例, 扩张型心肌病14例, 风心病14例。按美国纽约心脏病学会 (NYHA) 的心功能分级标准:心功能Ⅱ级24例, Ⅲ级34例, Ⅳ级34例。且入院前2周内未服用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 (ARB) 。选择年龄在60岁以上、超声心动图检查LVEF≤40%、左室舒张末期内经≥55mm, 心功能分级属于Ⅱ~Ⅳ级的CHF患者。排除标准:排除肾血管性疾病、完全性房室传导阻滞、伴有不稳定型心绞痛、肾功能衰竭、肝功能不全、心源性休克或低血压 (收缩压<90mmHg) 者。将患者随机分为治疗组、对照组各46例, 2组临床资料有可比性。

1.2 用药方法

CHF患者按就诊顺序分为2组:坎地沙坦联合安体舒通组 (46例) 和常规治疗组 (46例) 。2组间的年龄、性别、病程、血压、心胸比、LVDd、LVEF等临床观察指标间差异无统计学意义 (P均>0.05) , 2组具有可比性。常规治疗组给予利尿剂、洋地黄类药物和血管扩张剂等常规治疗。坎地沙坦联合安体舒通组在常规抗心衰治疗基础上加用坎地沙坦酯片 (商品名:迪之雅;由迪沙药业集团有限公司生产) , 具体给药方法为:8mg, qd, 安体舒通20mg, qd。持续治疗12周。所有患者均未用任何抗心律失常药物。

1.3 观察指标的测定

治疗前后观察2组的临床症状, 测血压, 摄心脏三位X线片, 测定LVDd、LVEF (采用美国飞利浦5500二维彩色多普勒超声诊断仪) , 24h动态心电图 (采用北京高美仪软件技术有限公司生产的MGY-H12型12导动态心电图仪) 记录心律失常变化的发生率, 每2周测1次血肌酐、钾镁离子水平 (采用日立7600全自动生化分析仪) 。有病情变化, 不良反应时随诊。

1.4 疗效判断标准

显效:治疗后心功能改善2级或心功能恢复为Ⅰ级;有效:心功能改善1级;无效:心功能无改善或恶化者。

1.5 统计学方法

全部数据采用SPSS 13.0统计软件整理分析, 计量资料以均数±标准差 (x-±s) 表示, 计量资料的比较采用t检验, 计数资料的比较采用χ2检验, P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 (表1)

常规组完成43例, 沙坦组完成44例。

注:组间比较x2=4.14, P<0.052组总有效率比较有统计学意义

2.2 2组治疗前后患者心率、心胸比、血清钾、镁、肌酐浓度变化 (表2)

注:治疗后组间比较 (1) t=2.33, P<0.05; (2) t=4.66, P<0.01; (3) t=2.11, P<0.05

2.3 2组治疗前后LVDd、LVEF及心律失常的变化见 (表3)

注:治疗后组间比较 (1) t=2.59, P<0.05; (2) t=2.60, P<0.05; (3) t=2.48, P<0.05; (4) t=2.39, P<0.05

2.4 不良反应

常规组有2例发生顽固性心衰住院治疗而退出试验, 1例发生不稳定型心绞痛而退出试验, 沙坦组1例发生头晕, 1例失访。

3 讨论

慢性心力衰竭 (CHF) 是心脏泵功能障碍引起的以神经内分泌紊乱为主要特点临床综合症。近年的研究表明, 肾素-血管紧张素系统 (RAS) 被激活后, AngⅡ及其相应增加的醛固酮可加重心血管重构, 促使心肌间质纤维化, 血管平滑肌增生和管腔狭窄[1], 同时降低血管内皮细胞分泌一氧化碳的能力, 破坏血管舒缩平衡因素。这些不利因素长期作用, 可导致CHF患者病情恶化, 甚至死亡。因此, 调整交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS) 是心衰治疗的关键。AT1拮抗剂从受体水平抑制了Ang起作用的最终途径, 在治疗慢性心力衰竭患者, AT1拮抗剂与ACEI同样可减轻后负荷, 增加心输出量。CHARM试验证实:对ACEI不能耐受的心力衰竭患者, 采用坎地沙坦治疗, 受试者心血管死亡率或心力衰竭的住院率相对安慰剂组病人降低了23%;坎地沙坦是迄今为止惟一经临床试验证实可以降低死亡率 (总死亡率的相对风险降低10%) 的ARB药物[2]。何中涵等研究结果也表明, 坎地沙坦能显著改善CHF的心功能, 降低左室舒张、收缩末期容量, 升高左室射血分数, 优于常规治疗[3]。但使用AT1拮抗剂不能完全长期抑制醛固酮的产生, AT1拮抗剂对RAAS阻断是不彻底的。研究证实, 心肌细胞存在醛固酮受体, CHF时RAAS活跃使ALD合成和释放增加, 长期可致钠水潴留、低钾、低镁, 心肌及血管间质胶原沉积和纤维化从而导致左室重构恶化、心脏组织的传导不均一使心衰加重、心律紊乱及猝死。研究发现ALD可引起全身血管收缩, 抑制压力反射的敏感性, 推测醛固酮又降低副交感神经活性的作用, 副交感神经活性降低与心衰病死率升高有关, 是心源性猝死的独立危险因素[4]。ALD拮抗剂的抗心律失常作用机制可能是综合性的, 如抗心肌肥厚和心肌细胞纤维化, 抗心肌缺血, 对抗去甲肾上腺素及Ang的作用, 作用于心肌细胞膜钙通道复合体和防止低钾、低镁血症等。因此, CHF心律失常抗醛固酮治疗受到重视。基于以上理论, 笔者选择了AT1拮抗剂及ALD拮抗剂治疗CHF, 患者心功能明显改善, 射血分数明显提高, 心胸比明显缩小, 心律失常明显减少, 优于常规治疗组。有报告认为两者合用会引起高钾血症, 但笔者观察无一例高钾血症发生。本研究结果显示, 应用坎地沙坦和小剂量安体舒通治疗CHF是安全有效的, 值得临床推广应用。

摘要：目的 观察坎地沙坦联合安体舒通对慢性心力衰竭 (CHF) 患者的疗效。方法 选择92例CHF患者分成坎地沙坦联合安体舒通组 (46例) 和常规治疗组 (46例) 。所有CHF患者均给予常规治疗, 坎地沙坦联合安体舒通组加用坎地沙坦酯片8mg, qd, 安体舒通20mg, qd, 治疗12周。治疗前后分别测血压, 心功能, 摄心脏三位X线片, 行动态心电图检查, 测量左室舒张末内经 (LVDd) , 左室射血分数 (LVEF) , 测定血肌酐、钾镁离子水平。结果 经12周治疗后坎地沙坦联合安体舒通组与常规治疗组比较心率明显降低, 心胸比明显缩小、房性早搏、室性早搏等心律失常发生率明显降低 (P<0.05) ;坎地沙坦联合安体舒通组左室舒张末内经 (LVDd) 减小, LVEF升高, 比常规治疗组更明显 (P<0.05) 。结论 坎地沙坦联合安体舒通对CHF患者有效。

关键词：慢性心力衰竭,坎地沙坦联合安体舒通,心功能, 左室舒张末内经,左室射血分数,心律失常

参考文献

[1] Wilson DP, Saward L, Zahradka P, et al.Angiotcnsin￠òreceptor an-tagonists prevent neointimal proliferation in a porine coronary artery organ culture mode[J].Cardiovasc Res, 1999, 42:761～772.

[2] 胡大一, 田新利.ACEI与ARB在慢性心力衰竭治疗中的应用[J].中国医刊, 2006, 41 (6) :322.

[3] 何中涵, 张利芸.坎地沙坦对慢性心力衰竭患者脑钠肽水平及心功能的影响[J].实用药物与临床, 2008, 11 (5) :282～284.

[4] StruthersAD.Impact of Aldosterone on vascular pathophysiology[J].Con-gest Heart Fail, 2002, 8:18～22.