护理质量安全管理制度

在当今社会生活中，制度的使用越来越多，制度是一种需要共同遵守的规章制度。如何制定一个合适的制度？以下是小编为您收集的《护理质量安全管理制度》的相关内容，希望能给你带来帮助!

第一篇：护理质量安全管理制度

护理工作规范—护理安全管理制度

护理安全管理制度

1. 患者安全管理

(1) 评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪伴人员做好安全教育工作。

(2) 儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者，设提示牌、加护栏等，落实床

边安全护理措施，向患者及家属做好解释，防坠床、烫伤、跌倒、误吸、导管脱出等意外事件发生。

(3) 患儿玩具应选用较大、不易勿吞的物品，禁止玩弄刀、剪及易破损的物品。任何针

头、刀、剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病房内。工作人员工作服上不使用大头针、别针等，以免刺伤患儿。

(4) 新生儿科(室)及无陪护病区(部门)要严格执行出入人员的核查与管理。

2. 环境安全管理

(1) 病区(部门)物品固定放置，不影响行走。病区(部门)走道保持地面清洁干燥，

拖地时置防滑标志，防跌倒、跌伤。

(2) 使用的物品合理放置，便于患者拿取。

(3) 提供足够的照明设施。

(4) 洗手间浴室由防烫防滑标志，热水使用有提示标识和使用指引。

3. 防火安全管理

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(4) 病区(部门)内一律不准吸烟，禁止使用电炉酒精灯及点燃明火，以防失火。 保持消防通道通畅，有明显的标志，不堆堵杂物。 保持消防设施完好(如灭火器等)。 医护人员能熟练应用消防设施和熟悉安全通道。

4. 停电安全管理

(1)有停电的应急措施，病区(部门)备应急灯或其他照明设施。

(2)有停电的应急预案。

5. 用氧安全管理

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(4) 防火、防油、防震、防热标志明显。 氧气房要上锁，做好交接工作。 有氧、无氧标志清楚。 对用氧患者进行注意事项宣教。

6. 防盗安全管理

(1) 做好患者宣传工作，妥善保管个人物品，贵重物品不放在病区(部门).

(2) 晚9:00时清点、劝导探视人员离开，锁好大门。

(3) 加强巡视，发现可疑人员，及时报告保卫科。

第二篇：加强护理安全管理 提高护理工作质量

[摘要] 目的：护理安全管理是保证护理质量的基础，是防止和减少医疗事故和医疗纠纷的重要环节。方法：通过开展安全教育、规范制度等措施加强护理安全管理。结果：护理工作面广，琐碎复杂，存在不安全因素较多，直接影响患者疾病的康复，从细节上落实护理安全和管理，保证患者的安全。结论：护理人员在实际工作中应加强工作责任心，预防不安全隐患，提高护理质量。

[关键题] 护理;质量 ;安全

护理安全管理是保证护理质量的基础，在实践中我们体会到，护理安全重在务实，从细节上抓管理，在实际工作中加强工作责任心，预防不安全隐患，提高工作质量，为患者创造一个安全、整洁、安静、舒适的环境，促进患者早日康复。近几年来我院着重抓医疗护理安全工作，使我院医疗护理管理工作质量有了很大提高。具体方法如下：

1安全教育是提高护理质量的核心

1.1经常开展安全教育

教育护士从思想上认识到安全意识是保证护理安全的前提条件，经常进行安全教育，使护士牢固树立“安全第

一、质量第一”的观念，不断增强安全意识，落实护理安全措施，在工作中忠于职守，爱岗敬业，患者至上，热情服务，一切为了患者，维护患者权利，为患者排忧解难。

1.2规范护理规章制度

护理规章制度是护理安全的基本保证，是执行各项护理工作的标准，也是护理管理的重要内容，护理部建立了相应的规章制度，制订了护理工作流程、工作目标，责任到人，定期组织全院护士学习医院的各项护理管理制度以及《卫生法律法规》、《医疗事故处理条例》等文件，对护士开展安全知识讲座，典型案例分析和安全知识考试，做到护理安全人人知晓，人人有责。

1.3加强安全管理

安全管理是保证护理安全的基础，工作质量是医院的生命线，加强护理质量的监管力度，不定期地对护理工作进行监督、检查、求证。落实护理人员岗位责任制，岗位责任是搞好护理安全的关键，根据各科室工作特点，进行明确的分工，做到责任落实到人，各班工作有序，做到忙而不乱，一切为“以患者为中心”，做好各项护理工作同时要减少或杜绝不安全隐患，切实让患者在住院期间感到安全，消除思想顾虑，专心治疗。

2加强护理工作环节质量

2.1加强对环节质量的监控

建立质量控制小组，定期对医院的护理环节质量进行检查，在检查中发现的违规操作、差错、护理缺陷，及时反馈、查处，并完善制度、加强监管，杜绝类似的情况再次发生，做到护理质量有人抓，事事有人管。

2.2规范工作流程，注重环节质量

做好对患者的入院介绍，争取患者的合作，患者面对陌生环境难免会产生生疏感觉，护理人员应对患者态度和蔼，住院后及时介绍医院的《患者须知》和规章制度，实施健康教育，让患者掌握住院规则，配合医护人员积极治疗。建立各种护理工作流程，各种医嘱执行查对制，差错事故报告处理等应对流程，认真对待每一起差错和护理缺陷。

2.3加强重视护理人员的理论知识、技能培训考核

提高护理人员的理论基础和技术水平是护理安全的一个重要方面，有计划地组织护理人员学习业务知识，反复训练专业技能，做到技术精湛，精益求精，努力提高护理人员的技术水平，严防技术性护理缺陷，从根本上防止差错事故的发生，保证护理安全。落实各种操作前的查对制度，如“三查八对，一注意”(摆药后查，服药、注射处置前查，服药、注射处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，用药后反应)，认真查看药品有效期限、澄明度、配伍禁忌，做到准确无误，严防护理差错事故的发生。

2.4定期召开患者工休座谈会

定期召开患者工休座谈会，倾听患者的宝贵意见，便于不断改进护理工作中的不安全隐患，让患者对医院的医疗护理工作放心满意。

3总结

护理工作是一门技术性、专业性很强的学科，患者的安危与护理人员的精心护理是分不开的，常言道“三分治疗，七分护理”，护理人员最直接接触患者，最了解患者的情况，容易发现和掌握患者的病情变化。尤其对危重患者，护理人员通过精心护理，严密观察患者的生命体征，及时了解患者的病情变化，做到心中有数，可给医生提供可靠的依据，发现问题积极采取措施及时处理，可避免并发症的发生。

护士不仅应做好各项护理工作，还要注重强化护士工作的流程，落实护理安全工作。安全是医疗质量的重要组成部分，在医院工作中，医疗护理质量在各个环节中是紧密联系的，要不断地完善工作中的细节管理。护理管理者要有较强的责任心，敏锐的观察能力，善于发现工作中的薄弱环节和导致医疗纠纷的高危隐患，及时采取相应的处理措施，杜绝问题的出现。还要有耐心，对护理质量及安全问题经常讲，反复抓，针对不同时期的倾向问题重点督导，增强管理作用。医院质量与安全是医疗服务的基础，是医院管理的核心内容，只有树立持续质量改进的观念，常抓不懈，才能保证医院护理工作的安全稳定和健康发展。

第三篇：护理安全管理制度

护理安全管理制度(护理核心制度) (1)病房安全管理制度 附：病房规范要求

(2)病房常用仪器及设备的安全防范措施 (3)药品安全管理制度 (4)操作安全管理制度

(5)无菌、一次性用品管理制度

(1)病房安全管理制度

①病室通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证患者通行安全。 ②各种物品、仪器、设备定点放置，便于清点、查找及检查。

③病房内一律禁止吸烟，禁止使用电炉、酒精炉及带入易燃易爆物品，医务人员使用酒精灯后及时熄灭，做到安全用电、用气和防火。

④病房应按要求配备必要的消防设施及设备，消防设施完好、齐全、标志醒目，有专人管理消防预警系统和消防设备，防火通道不堆、堵杂物。有火灾事故的应急预案并定期演练，遇到紧急状态时有联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。 ⑤病人、探视者、陪护者不得擅自翻阅病历和在病区内大声喧哗，保持病房安静整洁。

⑥加强宣教，告知患者贵重物品不要放在病房。 ⑦护士长应经常督促检查病房，加强安全防范教育。

⑧责任护士加强巡视，如发现可疑情况，及时通知医院保卫科。 ⑨每晚8点应及时请探视人员离开病房。 ⑩空病房要及时上锁。

附：病房规范要求

①病房统一床号及病室门号，按统一位置粘贴，更换床号时覆盖在原床号上。 ②病室窗帘保持完好。

③禁止在病室内随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。 ④病室床单元无多余物品，禁止在输液架上悬挂毛巾、衣物等。 ⑤病房走廊清洁，不要放置多余物品。

⑥垃圾筐(桶)周围应保持干净、及时清理，避免垃圾外溢。 ⑦办公室干净、整齐，窗帘无破损、无污迹。

⑧护士休息室床褥叠放整齐，工作服放在规定位置，个人物品定点放置。

⑨治疗室、药疗室、处置室、换药室、配膳室及杂物室物品按要求放置，做到干净、整齐。

⑩护士站台面及周围环境保持干净、整齐，不乱放物品，工作人员的水杯及饭盒应放在柜中。

11紧急通道及公共阳台不堆放杂物。 ○

(2)病房常用仪器及设备的安全防范措施 1.中心供氧系统：

.可能出现的问题：泄露、助燃。 防范措施： 1泄露：经常检查氧气阀有无漏气，定期保养。发现漏气及时通知维修人员进○行修理。

21助燃：禁止任何人员在病区内吸烟及使用明火，需要用明火时，应关闭氧气○总开关并远离供氧系统。

2.氧气瓶装置

可能出现的问题：空氧气瓶、氧气减压阀漏气、小开关失灵、流量表不准确。 防范措施：

1氧气瓶固定位置放置，有明确标志。 ○21不能随意调节减压器前的螺栓，安全阀不能贴胶布。 ○3定期检测流量表。 ○

3.超声雾化器：

可能出现的问题：漏电、雾量过大或过小引起患者不适。 防范措施：

1保持机身干净、干燥，经常进行清洁擦拭。 ○2不能正常工作时要检查原因：如水杯内的水不足，药杯穿破，安装水杯位置○不准确。

3蒸馏水位应在合适的水位线之间。 ○

4.血压计

可能出现的问题：水银泄露 防范措施：

1使用血压计禁止碰撞受损致水银泄露，放置稳妥处。 ○2测血压前将水银柱打开，用后及时关闭。 ○3使用时避免水银柱打的过高。 ○

4如有水银泄露，要及时回收并请专业人员处理。 ○

5.温度计

可能出现的问题：折断、玻璃刺伤、水银中毒 防范措施： 1折断：使用前检查有无裂痕，摆放要轻，向患者讲明注意事项。 ○2玻璃刺伤：对年老体弱、躁动及昏迷的患者，应床旁观察，及时收回。 ○3水银中毒：教会患者使用方法。使用口表测温时，防止体温计在口腔内折断，○避免吞食水银，如不慎吞食水银，应立即口服蛋清、韭菜延缓吸收，促进排泄。

6.电动负压吸引器

可能出现的问题：指示灯不亮、吸引力小或者没有。 防范措施：

1检查电源是否有电，各装置连接是否正确、严密。 ○2调节负压旋钮，检查导管、收集瓶盖或接头处有无漏气。 ○

7.微量输液泵

可能出现的问题：停电、接触参数意外改动、推注速度改变。 防范措施：

1立即人工推注控制速度，通电后重新调节参数。 ○2防止意外发生，如：放置位置要妥当、告诫周围人员不要触摸。 ○3定期(每周)监测推注药液的准确度。 ○4防止液体渗入仪器的各开关。 ○8.监护仪

可能出现的问题：漏电、警报、机械故障 防范措施：

1专人负责，每周进行检查及试机并清洁机身。 ○2应用时严格按规程操作。 ○3使用时要设定好监护项目的报警系统参数。 ○4确保各导线连接正确妥当。 ○5注意袖带、血氧饱和度探头的使用，避免导线扭曲及损坏。 ○6每年定期进行保养，若出现问题及时维修。 ○7患者测试血氧饱和度的指甲需擦干净，不能有油脂，检查红外线探头有无夹○紧、脱落等。

9.呼叫器

可能出现的问题：失灵 防范措施：

1指导患者正确使用。 ○2定期检查插口是否松动或脱出。 ○3固定放于合适位置，呼叫器连线不能绕在床栏上。 ○d)定期检查，发现失灵及时维修。

10.人工呼吸机

可能出现的问题：停电、停气(气源不足)、各种参数报警。 防范措施：

1使用呼吸机应备简易呼吸囊，停电、停气、机器故障时可应急使用。 ○2用模拟肺监测潮气量等参数。 ○3根据患者血气分析情况随时调整合适的模式、恰当的参数。 ○4如无法及时排除报警，可先使用呼吸囊过渡。 ○

11.洗胃机

可能出现的问题：漏电、失误 防范措施：

1定期检查电线和插头的性能。 ○2使用前检查配件是否齐全。 ○3使用前测试各项功能键。 ○4检查两个过滤器是否密封。 ○5检查两个过滤网连接情况。 ○6检查机身有无漏水。 ○7检查管道接头是否牢固。 ○h)将直接冲液量设定为300ml。 12.心电图机

可能出现的问题：漏电、损坏，出现误差影响诊断。 防范措施：

1专人负责每周检查及试机。 ○2使用前测试各功能键。 ○3确保各导线连接正确。 ○4心电图导联位置准确。 ○5使用时出纸正常。 ○6使用后要将连线放置妥当，禁扭曲、折断。 ○7检查电池，定期充电及维修。 ○

13.除颤器

可能出现的问题：漏电、灼伤。 防范措施：

1专人负责定期检查与清洁，确保操作正常。 ○

2严格按规程进行操作。 ○3除颤前调好参数，正确使用导电糊，避免灼伤。 ○4除颤时确保所有人员远离病床。 ○5除颤放电时避免空放，防止损坏机器。 ○6使用完毕做好清洁、消毒和充电。 ○7如有故障及时维修。 ○

14降温毯

可能出现的问题：漏电、冻伤。 防范措施：

1专人保管，定期清洁并检查是否完好，备用。 ○2使用前设置好报警温度。 ○3使用时密切观察患者的体温及皮肤情况。 ○

15各种电器设备

可能出现的问题：漏电 防范措施：

1专人负责，定期检查性能、电线及插头，确保正常及完全使用。 ○2将插头拔出后，严禁放在有水的地方，应保持干燥。 ○3在使用插头前要检查插头是否沾湿，一旦入水不能使用，应通知电工处理。 ○4应用电子仪器及无线遥控监护仪时，禁止使用无线电话。 ○5所有电器应先关机，后断电源。 ○6所有电源禁用消毒液清洁，以免引起损坏。 ○

16电插板

可能出现的问题：漏电 防范措施：

1放于干燥稳妥之处保存。 ○2严禁与液体接触。 ○3保护电源线。 ○4定期检查维修。 ○

17病床(电动床、带轮床、普通床) 可能出现的问题：漏电、坠床、翻倒 防范措施：

1漏电：电动床要经常检查电源及插座是否漏电。 ○2坠床：床栏固定好，床轮锁好，将床降至低位。 ○3翻倒：升或降床时，要将两旁及床底硬物移开，以免侧重一边，床变倾斜，○造成患者坠床或翻床。

18床栏

可能出现的问题：夹伤、松动、跌倒 防范措施：

1夹伤：升降床栏时，注意检查患者体位，避免夹伤。 ○2松动：注意安全检查，如有松动，立即维修。 ○3跌倒：安置床栏后，检查是否固定。指导患者正确坐卧姿势。 ○

19轮椅

可能出现的问题：撞伤、滑倒 防范措施：

1推患者时注意安全，避开障碍物。 ○2定期检查、维修、保养。 ○3向患者讲明注意事项，背部应紧靠椅背，系好安全带。 ○4下坡时避免失控，应使患者在上方，工作人员在下方。 ○5停车时要将刹车固定，防止滑脱。 ○

20平车

可能出现的问题：功能失灵、轮胎漏气 防范措施：

1定期检查、维修。 ○2定期充气。 ○

21冰袋

可能出现的问题：冻伤 防范措施：

1使用时用布包裹，避免直接接触皮肤。 ○2禁止将冰块直接放在患者皮肤上。 ○3及时更换被冰袋浸湿的被服。 ○

22热水袋

a.可能出现的问题：烫伤 b.防范措施： 1水温适宜，将盖拧紧，检查是否漏水。 ○2使用时用布包裹，避免直接接触皮肤。 ○3经常检查热水袋温度及患者皮肤，认真交接班。 ○

23热水瓶

a.可能出现的问题：放置不稳、烫伤 b.防范措施：

1定点平稳放置，远离床边。 ○2定期检查热水瓶有无漏水现象，及时更换。 ○

24电水炉

a.可能出现的问题：烫伤 b.防范措施：

1设专人负责检查、清洁。 ○2张贴防烫伤标志。 ○3定期检查维修。 ○

25酒精灯

a.可能出现的问题：燃烧、爆炸 b.防范措施：

1检查酒精灯是否缺损，不可使用其它物品代替。 ○2使用酒精灯时，要避开易燃、易爆物，酒精灯燃烧时人员不得离开。 ○3酒精量不超过三分之二，禁止在使用中添加酒精，否则会引起火患。 ○4用后盖上灯罩灭火，切勿吹熄。 ○

26微波炉

a.可能出现的问题：燃烧、爆炸 b.防范措施：

1定期检查电线插头及性能，以确保运行正常、安全。 ○2使用前应认真阅读说明书，有疑问向器材处查询。 ○3加热或烹调食品时禁用密闭式器皿，加热时间要适当，以防引起烧焦、爆炸。 ○4禁止烹调生蛋类。 ○5禁止使用金属器具加热。 ○

27地面湿滑

a.可能出现的问题：滑倒 b.防范措施：

1保持地面干爽，发现水渍、污渍，及时擦净。 ○2地面湿滑时，提醒患者注意，放置“小心地滑”的标志。 ○

(3)药品安全管理制度 ①病区药品管理制度

1.各病区药柜根据专科疾病需要，保存一定基数的药物，只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。 2.药柜保持清洁整齐，不放置与药品无关的物品，各类药物可按种类或字母顺序排列，标签清晰，定位放置。

3.建立备用药品管理登记本，每日清点、每周记录。

4.责任护士负责验收并检查药物质量及清点数量，并按药物批号顺序摆放，防止积压变质过期，如发现药品有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

5.贵重药按贵重药品管理制度执行或放患者处保管，使用时由责任护士和治疗护士到患者处清点取回，输药时应当面向患者或家属交待，使用后空瓶保留交给责任护士点数无误后，在药瓶标签上打“×”后丢弃，晚夜班执行治疗后，可将空瓶留下，第二天交还药疗护士处置，至少二人核对，在药瓶标签上打“× ”后丢弃。

6.需要冷藏的药品(如：冰冻血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱冷藏室内(冰箱冷藏室配置温度计)，以保证药效。

7.抢救药物固定于急救车上，按规定排列，定位定量，每日班班交接，检查、清点并记录，防止药物过期，确保急救用药。 8.毒麻药品管理应做到：

a)专人负责，专柜上锁，专用处方，专用帐册，专册登记，班班清点。 b)麻醉药使用后，凭空安瓿及专用处方领取。 9.患者的药物专药专用，停药后及时退药。

10护士长每周1～2次监督检查药物治疗工作流程与质量。 11.护理部定期组织检查药物管理情况。

②病房药品的保管要求 1.药柜随时保持清洁整齐。

2.内服药与外用药分开放置，静脉与胃肠药分开放置。并按有效期时限的先后，有计划使用，定期检查，防止过期和浪费。 3.药瓶标签明显清晰。内服药标签为蓝色边;外用药为红色边;剧毒药为黑色边。标签上标有药名、浓度、剂量。凡标签不清、过期、破损、变色、混浊等均不能使用，需及时更换。

4.与药房配合，及时清理备用药品。口服药为原包装，过期或变色不得使用。 5.皮试液、胰岛素、肝素、疫苗、血制品及稀释后的抗菌素等放冰箱内保存。定期检查，并在规定的有效期内使用，避免过期。

6.易被光线破坏的药物应避光保存。如维生素C、氨茶碱、硝普钠、肾上腺素等。 7.抢救药品放在抢救车内，班班交接，用后补齐，便于紧急时使用。 8.易燃、易爆的药品放置在阴凉处，远离明火，如乙醇、甲醛等。

③病区药品分类管理基本要求 A.药物分类

1药品种类：内服药、注射药、外用药、新型药剂(如贴剂、胰岛素等) 2管理分类：备用药、贵重药、抢救药、毒麻药 B.药品分类管理要求

1备用药：设有专用清点本，每日清点、每周记录。患者用后第二天请领及时补充。

2贵重药：放病人处或设有专用登记本，请领药物依据医生的医嘱及处方，取回的各种药物要有数目登记、签名，上锁保管。

3抢救药：设有专用交接本，班班交接有签名。患者抢救时及时记录用药情况，以免遗漏，抢救结束及时请领补充，并登记药物批号、有效期。

4毒麻药：i.专人负责、专柜上锁、专用处方、专用帐册、专册登记，班班清点。 ii.麻醉药使用后，凭空安瓿及专用处方领取。

④胰岛素使用规定

1.胰岛素领取后放冰箱内保存。

2.胰岛素第一次开瓶使用时要注明开启日期及时间。瓶口应用酒精棉球消毒，使用后用一次性医用胶贴封闭瓶口。

3.胰岛素开启后按说明书使用。开启后胰岛素使用期限为28天。 4.使用时查看有效期和开启日期，有一项过期均不得使用。

⑤药物请领的管理要求

1.护士要严格根据医嘱进行录入，录入人员必须是本院正式护士。

2.长期及临时医嘱的录入与确认由两人分别完成。取回的药物需第三人核对。 3.打印出的领药单一式两份(一份交药房，另一份留病房核对)。

4.护士录入医嘱时只允许使用自己的密码，禁止使用他人密码录入医嘱。护士录完医嘱后及时关闭自己的界面。如发现有人冒用自己的密码，及时上报，并更换密码。

5.护士领药时，认真负责，精力集中，与药房人员手续交接清楚，避免差错。领回的药物按规定分类保管，并登记。 6领取口服药：

1)进中心摆药室后洗手，认真核对药物，正确使用药勺，不用手直接接触药片。 2)核对时要精力集中，准确无误，发现问题及时询问核对并签字。 3)返回病房后，将药盘妥善保管。 7.停医嘱后，多余药物应及时退回。

⑥发药及用药的管理要求

1.按医嘱规定的时间配药及给药，提前或推后不得超过30分钟，以免影响药效。 2.用药时严格三查七对，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。认真核对患者姓名、床号、药物名称，必要时让患者自己说出名字。

3.发放口服药时应携带服药单，口服药做到看服到口，执行者签名，及时收回空药杯。

4.注射及静脉药物在药瓶瓶签上注明患者姓名、床号、药物名称、药物剂量、用法等。

5.用药后观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停用，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。

6.做好用药知识的健康教育。患者应知道使用的药物名称、作用及注意事项，掌握正确的用药方法。

⑦急救药品管理(见急救药品管理制度) ⑧高危药品管理(见高危药品管理制度)

(4)操作安全管理制度 ①严格执行“三查七对”。 ②严格实行无菌操作规程。

③遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的性、必要性，取得患者配合。

④严格遵守各项操作规程，做到操作中指导、操作后嘱咐。 ⑤各项操作后注意观察患者反应，严防护理并发症的发生。

(5)无菌、一次性用品管理制度 ①无菌物品使用安全保证措施

a.无菌物品有效期规定：无菌包为1周;常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时;使用无菌干燥持物钳及容器应每4—8小时更换;无菌盘为4小时。

b.无菌物品无过期、无污染，无菌物品使用时应注明开始使用时间。 c.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。

d.一次性无菌物品应放置在清洁干燥处，并在包装外标明的有效期内使用。 e.凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平;接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

f.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须做到一人一用一灭菌。

②一次性无菌物品使用及用后处理规定 a.一次性无菌物品的使用规定 a)应放置在清洁干燥处，与非无菌物品分开放置。 b)使用前检查包装袋的完整性。 c)在包装外标明的有效期内使用。 b.一次性无菌物品的处理规定。

第四篇：护理安全管理制度

一、安全管理制度

1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。

2、科室设安全员，每周进行安全检查。护士长每月组织科内人员进行安全护理分析，发现事故隐患及时处理。

3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。

4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。

5、每天进行安全评估，做好标识。对危重、手术、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，预防褥疮的发生。

6、剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符。

7、抢救器材做到四定(定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理)三及时(及时检查、及时维修、及时补充)，抢救器械做好应急准备，一般不准外借。

8、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。

9、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。

10、对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、漏电、漏气;如有损坏及时维修。

11、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。

二、护理缺陷高危因素防范要点：

护士长对护理缺陷事故发生的高危因素做好相应的防范措施。

(一)高危环节：治疗、危重患者抢救、患者流动管理、工作交接、医护合作性环节、新药新技术应用环节。 防范：

1、对高危环节制定操作规范等预防措施。

2、加强操作过程中的督查。

3、经常查找不安全隐患，善于整改。

(二)高危人群：进修护士、实习护士、新职工;工作时注意力分散、情绪状况不良、业务能力欠缺者;护患交流性格障碍者。 防范：

1、加强相关护理人员的培训。

1

2、关心护士的工作、身心状况。

3、尽一切可能消除交流障碍因素。

(三)高危时段：繁忙、中夜班、交接班、节假日等。 防范：

1、护士长根据工作合理安排人力资源。

2、发挥护士长值班功能。

3、节假日有人员储备、安全检查等应对措施。

(四)高危意识：主观意识过强，缺乏安全意识，法制观念淡薄。 防范：

1、加强法制学习，强化法律意识。

2、加强安全学习，运用举一反三方法。

3、对护理缺陷、事故认真对待，严肃处理。

三、制订切实可行的防范措施

(一)护理安全常抓不懈。每位护士要主动查找护理安全隐患，护士长经常进行提问、分析、评价、总结。

(二)安全护理纳入病房的目标管理。

1、根据病情、年龄、精神状况，并结合病区环境，护士对患者做安全评估。

2、排班合理(人力资源充足、业务力量分配合理)。

3、开展新治疗、新检查、新药物时应及时组织全体护士对相关知识的进行学习。

4、加强医疗仪器的使用与维护。

四、病房内有危重患者、重大手术及特殊治疗护理时，及时向护理部汇报，并由护士长、高年资护师参加和指导青年护士工作、病情观察，护理文件书写及时、准确、认真、规范。

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护理差错事故报告制度

一、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。

二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。

三、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

四、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

术前患者访视制度

一、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料，收集患者临床资料。

二、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

三、做好术前宣教工作 向患者讲解有关的注意事项;介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性;介绍手术室环境、手术时注意事项等。

四、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。认真执行保护性医疗制度。

五、访视内容要认真记录于手术护理记录单。 护理差错事故防范措施及管理制度

护理工作是神圣的事业，每次医疗护理活动，每个环节都与人民群众切身利益，与医院荣辱兴衰息息相关，各级各类护理人员务必树立强烈的安全意识和崇高的责任感。预防和村绝护理差错事故的发生。

1、加强护理人员医德医风教育及安全意识教育，树立全心全意为人民 的思想及责任感，树立质量第

一、信誉第一的观念不病人提高有效的高质量的安全护理，最大限度地减少和杜绝护理差错的发生。

2、贯彻落实各项医疗护理规章制度，严格履行岗位职责认真执行交接班制度，查对制度，危重病人交接班，抢救制度、消毒制度隔离等。

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3、严格执行各种疾病护理常规及操作规程，护理人员在执行各项操作时，不可随意简化操作程序，不可存有丝毫侥幸心理。

4、对可能发生危险的医疗护理设备在使用前要对操作者进行培训与考核，要建章建制，加强设备保养与维修，手术器械要先准备充分，并检查其安全性能是否正常。

5、全面进行质量教育，定期检查与考核，加强对护理人员专业技术培养，不断更新专业知识，提高护理质量。

6、医院设立医疗事故鉴定委员会并定期活动，分析和研究医疗护理安全工作状况，提出改进意见。对己发生的医疗护理纠纷、差错、事故要认真做好调查、及时上报，组织讨论，并提出处理意见及有针对性的改进措施。

各种护理查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，以保证病人的安全和护理工作的正常进行。

查对制度是保证病人安全，防止差错事故的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，以保证病人的安全和护理工作的正常进行。

(一)医嘱查对制度

1. 医嘱应做到班班查对。查对者须签全名。

2. 医嘱不明要问清。对口头医嘱、医嘱不全、未签名、不注明时间、剂量、用法者不执行。

3. 抢救病人时的口头医嘱，护士要重复一遍方可执行。使用急救药及毒麻药须经两人核对。

4. 整理医嘱单后，必须经第2人核对。

5. 每周总查对医嘱1次。查对者须签全名。

6. 护士执行医嘱后一定要签字。

(二)服药、注射、输液查对制度

1. 服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：摆药时查，服药、注射、处置中查，服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

2. 备药前要检查药品的质量、标签、失效时间，如安瓿有裂缝或瓶口松动，则不得使用。

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3. 摆药后必须经第2人核对方可执行。

4. 易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时注意有无配伍禁忌。

5. 发药或注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。

(三)输血查对制度

1. 查对采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查看血瓶有无裂痕。

2. 查对输血单与血瓶标签上的献血者的姓名、血型、血瓶号及血量是否相符。

3. 查对病人床号、姓名、住院号、原始血型及用血量。

4. 与受血者的交叉配血有无凝集。交叉配血报告必须两人核对无误(两人签全名)方可执行。

5. 输血完毕，应保留供血者血袋，直到病人输血结束无不良反应后方可处理。

(四)手术病人查对制度

1. 接病人时一定要查对科别、病房、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左或右)、术前用药、病历、X线片及药物过敏试验结果等。

2. 手术前必须查对并采用两种方式确认病人姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，病人已备血，查对配血报告。

3. 查无菌包灭菌标志以及手术器械是否齐全。

4. 凡体腔或深部组织手术，要在术前、缝合前、缝合后2人清点所有敷料和器械，详细记录后签名。

5. 手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后填写病理检验单送检。

(五)供应室查对制度

1. 准备器械包时，要查对物品名称、数量、质量及清洁度。

2. 发出器械包时，要查对名称、数量及灭菌日期。

3. 收回器械包时，查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理的情况。

4. 灭菌时查对温度、压力、时间，灭菌后查灭菌指示剂、温度计及有无湿包情况。达到要求后方可

第五篇：护理安全管理制度

第四章 护理安全管理制度 三十

三、患者护理安全管理制度

1、将安全管理纳入质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保 病人安全。

2、严格执行各项规章制度和操作规程，对护理人员进行安全知识和技能的培训。

3、严格执行分级护理制度，按时巡查病房，全面了解病情，及时发现不安全隐患，采取积极有效的防范措施。

4、严格执行查对制度，未经核对的医嘱不得执行，一旦医嘱执行有误，不得隐瞒，立即通知医师并采取补救措施。

5、严格执行患者身份识别制度，按要求正确使用腕带标识，防止辨识错误的发生。

6、加强对患者各类管道的护理，建立管道标识制度，严格执行管道安全护理措施，防范非计划拔管事件发生。

7、对昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，加强危重患者的基础护理，躁动患者正确使用约束，有自杀倾向实施24小时监护，加强心理护理，对所有患者进行风险评估，防范患者压疮、坠床、跌倒、自杀事件发生。

8、严格遵守毒麻、高危药品管理制度，落实安全用药措施。

9、加强急救物品、药品、器材设备管理，做到“五固定三无二及时”，以确保急救措施的实施。

10、认真落实消毒隔离制度和手卫生制度，防止和减少医院感染的发生。

11、加强消防安全管理工作，掌握消防应急事件的处理，责任落实到人，随时查除不安全隐患。

12、鼓励护理人员主动报告不良事件，建立安全护理月报表，科室每月组织安全护理会议，对护理事件、安全隐患进行分析讨论，并提出整改措施。

13、采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教，鼓励患者和家属主动获取相关信息，参与安全活动。

三十

四、患者身份识别制度

为确保在正确的患者身上实施正确的治疗，杜绝医疗护理过程中发生身份识别错误事件，健全与完善各科室(各部门)患者身份识别制度。凡对门诊、急诊、住院患者进行标本采集、给药、输血、发放特殊饮食、手术及实施各种有创诊疗时，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法。

1、门诊患者辨识

(1)由患者自述姓名及至少一项个人资料(如身份证号码、出生日期、电话号码或家庭地址。

(2)患者携带附有照片的证件或病历，如身份证、医保卡等。

2、住院患者辨识

(1)医生和护士在给患者进行各项诊疗操作前必须核对患者身份，应至少同时使用二种患者识别的方法，(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。核对程序为首先主动询问患者的姓名，然后核对腕带或床头卡上的信息，包括床号、姓名、性别、年龄等，确认正确，才可操作执行。

(2)询问患者全名时，须确认患者有具体回应，由患者说出自己的姓名(你叫什么名字?)，如无法回答须有家属代为回答确认。

(3)使用“腕带”作为识别患者身份标识，作为实施操作、用药前、输血等诊疗活动时辨识患者的有效的手段。尤其是ICU重症患者、急诊抢救室患者、手术、输血、新生儿、意识不清或语言交流障碍等患者必须使用腕带。

(4)实施任何有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者(或家属)沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作

(5)完善关键科室间(急诊、病房、手术室、ICU、产房之间转接流程)的患者识别措施，正确识别患者，做好交接记录。

三十

五、腕带标识制度及身份识别程序

1、凡急诊抢救、住院患者，均需佩戴腕带作为身份识别标识，并告知病人腕带使用目的、勿自行取下。

2、腕带上应标明患者的信息，至少包括姓名、住院号、性别、年龄等。

3、“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对，给患者配戴前要经有效确认，无误后方可带上。保证佩带部位皮肤完整无擦伤，手部血运良好。

4、在进行与患者一切相关操作、交接等处置时，必须进行有效核对。 附：有效识别患者的程序：

方式一：当患者意识清、在病床上操作时：患者自报姓名，与床头牌、操作物核对。

方式二：当患者意识不清、在病床上操作时：看腕带，与床头牌、操作物核对。

方式三：患者意识清、不在病床上操作时：患者自报姓名，与腕带、操作物核对。

方式四：患者意识不清、不在病床上操作时：让患者家属报患者姓名，与腕带、操作物核对。

操作物包括：操作时患者的药物及治疗单、抽血单、验检单、检查单、手术通知单等。

三十

六、一般患者转运制度

1、患者转运由护士或其他指定人员通过轮椅、平车或病床从原来科室转运到其他科室。

2、患者转运前由责任护士/主管医生评估后决定合适的转运方式，按患者病情安排人员护送。

3、如患者能行走或能用轮椅进行转运，由责任护士安排好人员，如患者需用平车或病床运送，则必须安排二人帮助一起转运。

4、如病情需要责任护士陪同时，护士长应安排好人员负责该护士分管的其他患者的护理工作，以保证安全。

三十

七、危重患者转运制度

1、转运下列患者时要按本规定进行转运：ICU所有患者;生命体征不稳定、意识改变、抽搐、气管内插管、带有有创压力监测管、静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物的患者。

2、医生应先评估患者病情，以判断患者是否可以转运：如出现呼吸、心跳停止、有紧急气管插管指征但未插管、血液动力学极不稳定但未使用药物者严禁转运。

3、必须转运的患者按需要做好下列准备： (1)氧气枕(袋);

(2)开通留置的静脉通路，大出血患者应保持两条以上的静脉通路; (3)心电监护仪;

(4)充电微泵，以保证血管活性药物连续给药; (5)简易人工呼吸器; (6)必要的急救药品;

4、电话通知转入科室，做好相应准备工作。

5、病情需要时，医护人员一起转运;

6、转运过程及患者做检查时，医护人员应留在患者身边，根据需要观察记录生命体征和病情变化。

7、填写危重患者转运交接记录单，与转入科室做好交接并记录。

三十

八、手术病人交接制度

(一)术前交接：

1、病房护士核对病人身份并根据医嘱做好相应的术前准备和术前给药，核对“手术病人护理交接单”并签名。

2、病房护士将病人、病历和手术用药等送至手术室，急诊、危重病人应由主管医生和护 士一起将病人送至手术室并与手术室护士进行交接，包括病人姓名、床号、病历号、手术用药、术前准备情况等。

(二)术后交接：

1、手术结束后，巡回护士检查手术护理记录单及各项记录是否完整并放入病历。

2、全麻病人入复苏室继续监护。

3、复苏室护士遵医嘱送病人回病房，并电话通知相关病房护士作好准备。

4、复苏室护士与工人一起将病人护送至病房，病房护士评估病人后，与复苏室护士核对 “手术病人护理交接单”并签名。危重病人由手术医生、麻醉医生与工人一起护送病人至ICU，ICU医生与护士分别评估病人后与麻醉医生进行交接。

三十

九、护理单元药品管理制度(护士手册37页)

1、各护理单元根据病种和需要保持一定数量备用药品。根据药剂科定期检查药品质量的结果，及时处理和改进存在的问题。

2、按药品存放要求进行存放，并根据药品种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置，并应保证标志明显。相同颜色的同类口服药和不同剂量的同类针剂药品不得混放。

3、每班清点备用药品，数量有增加或减少时及时查明原因并作出处理。如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或经涂改者，应及时清理，不得再使用。增加或减少药物品种或备用基数有改变时作好记录说明。

4、专设药品效期管理登记本，由专人负责效期管理。要求每月清点一次，对近3月内到期的药物做好记录并标识，效期内未使用者在备注中记录说明。

5、患者个人的药品，应注明床号、姓名、单独存放，患者的贵重药品，应写明床号、姓名，加锁存放，不用时及时退回药房。

6、普通病区内不存放麻醉药品及第一类精神药品，患者需要使用时由医生开专用处方后从药房领回，并做好登记。患者使用应记录床号、姓名、药名、剂量及残余液量、废弃方法，双签名。麻醉药品注射后之残余液，须二人监督销毁，保留空安瓿并记录。

7、高危药品做好标识，高浓度电解质制剂(包括氯化钾、浓度超过0.9%的氯化钠等)、肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药物，单独存放并有明显标识。

8、包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明确的警示。

9、冰箱内药品放置整齐，冰箱温度保持在2—8℃，每班检查有记录。

四

十、输液操作规范与安全管理制度(护士手册37页)

1、加强护理人员的输液安全意识，定期对护理人员进行安全输液相关知识的培训：包括静脉输液相关基础知识;各种药物溶媒的选择;常见的药物配伍禁忌;输液反应的观察及处理等。

2、确保输液用具安全：输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如已过期则不可重新消毒再使用。

3、药物的安全使用：静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。

(1)医嘱查对：药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。执行医嘱前需打印(或书写)好输液卡、输液执行单，由专人负责摆补液。

(2)溶液查对：摆补液者必须认真检查每一袋/瓶溶液的质量，确保它的安全性。规范检查溶液的流程如下：

软包装溶液检查流程：(一挤二照三倒转四复照)一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用;二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等;三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物;四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。如检查溶液时发现有异常马上更换并报告护士长，上报药剂科处理。

瓶装溶液检查流程(一拧二摇三照四倒转)一拧：用拇指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用;二摇：轻轻地摇动瓶身;三照：对光照看溶液的质量，观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等;四倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物。

(3)准确张贴输液卡：张贴输液卡前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与输液卡是否相符，核对无误后才能张贴。

(4)配药：补液摆后，配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。

(5)输液：严格遵守输液操作规程，在正确的患者身上实施正确的操作。 (6)更换补液：更换补液时必须先检查将要接瓶的补液有无混浊、沉淀等。查对相邻二组补液有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管;对两种已知有配伍禁忌的补液不能相邻输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。药液输入后，应密切观察用药后的效果和不良反应。换瓶/袋时需注意茂菲氏滴管及输液管是否已空，防止空气输进患者体内导致空气栓塞的发生。

4、输液反应观察

(1)观察有无药物的过敏反应

在输液过程中密切观察有无过敏反应，如果出现皮肤丘疹、有痒感，并有心慌、气短或见患者颜面苍白、口唇发绀、四肢发冷、测血压有下降趋势，须立即停止输液。通知医生采取相应的处理措施;若出现过敏性休克，则要分秒必争全力抢救。

(2)观察输液的速度

输液的速度应根据患者的年龄、病情、体质及药物性质、输入液体的总量、输液的目的和药物的性质等多种因素来考虑。给老年人及婴幼儿输液亦必须减慢速度。告知患者在未经医护人员允许的情况下，不能自行调节输液速度。

(3)观察输液药物有无溢至血管外，及时对症处理。

5、输液反应预防

(1)静脉输液时尽量减少药物配伍品种，多种药物配伍易造成微粒、热原迭加而超标引起输液反应;由于中草药注射剂既易带入微粒，又易与其它药物发生反应，使用中草药注射剂时尽量不要与其它药物配伍。

(2)规范操作，注意环境、人员的清洁卫生，在静脉输液操作前有效地进行手卫生，认真执行操作规程，严格消毒患者穿刺部位皮肤。药液宜现配现用。 (3)选择稀释剂时应选用药品说明书上最适宜的稀释剂。

四十

一、给药错误防范和处理制度

1、护士应用药物必须严格按照医嘱执行，对有疑问的医嘱必须询问清楚确认无误后执行。

2、护士应熟知各种抢救药物的作用、副作用、使用注意事项等。

3、必须使用有效期内的药品，对字迹不清楚的药品不得使用。

4、使用前必须检查药品的质量，有异常情况不得使用。

5、甘露醇有结晶不得使用，加温溶解冷却后无结晶方可使用。

6、大输液袋(瓶)上已贴上标有患者姓名的输液卡，但因有病情变化需要停止使用又未开封的液体，应将原输液卡完全撕去后放回原处，以备再用。

7、需要避光保存的药物，必须避光保存，使用时也应采取避光措施。

8、护理人员在执行给药过程中必须严格执行查对制度，确保正确的患者、正确的药物、正确的剂量、正确的给药途径和给药时间，严防给药错误的发生。

9、药物查对要求：给患者用药前，应先核对以下内容： (1)药物名称是否与医嘱相符。 (2)给药时间和次数是否与医嘱相符。 (3)药物剂量是否与医嘱相符。 (4)药物浓度是否正确。 (5)给药途径是否与医嘱相符。

(6)询问患者姓名和核对患者手腕带以确认身份。 (7)患者是否对该药物过敏。 (8)是否在有效期内。

10、给药时间要求：

(l)规定每4小时给药或给药次数更多时，药物应在规定时间前/后半小时内给予。

(2)规定每12小时给药或给药次数更多(如每6小时，每8小时等)时，药物应在规定时间前/后1小时内给予。 (3)规定大于12小时(如每18小时，每天一次)给药时，药物应在规定时间前/后3小时内给予。

(4)规定每周一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前/后1天内给予。

(5)规定每月一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前/后1周内给予。

(6)特殊药物(如善宁、施他林)应严格按要求时间执行。

11、给药错误的认定：给药时发生下列情况，即被认为是给药错误： (1)错误的患者。 (2)错误的途径。 (3)错误的剂量。 (4)错误的药物。

(5)给药时间发生明显偏差：在以上“给药时间要求”规定时间之外给药的，被认为是给药错误。

12、任何给药错误都应立即通知经管/值班医生、护士长或主管护士，及时补救，及时填写上交护理事件不良事件报告表。

13、护士长组织相关的人员讨论给药错误发生的原因和结果，并采取正确的改进措施。

四十

二、压疮管理制度

1、护理部成立压疮质量控制管理小组，压疮管理重点科室相应设立一名压疮质控联络员。

2、实施压疮会诊制度，压疮质控管理小组成员负责全院压疮的会诊。

3、全院统一使用压疮危险因素Braden评分法进行评分。

4、入院时立即进行评分，评分18分以上无危险，病情变化及时评估。

5、评分13-18分(有危险)需每周评估一次，病情变化时及时评估。

6、评分≤12分应每天有评估记录，进行床边指导和教育，列入护理交班内容，建立翻身卡，并填写压疮高危风险及压疮报告表，上报护理部备案，护士长检查护理措施落实情况，实施监控。

7、护士长夜间查房检查压疮高危风险患者护理措施落实情况。

8、正确使用压疮高度风险及压疮报告表。

9、申报不可避免压疮程序：申报不可避免压疮，符合者填报难免压疮报告表，由护士长签名后上报护理部，护理部或压疮护理小组成员会诊认定，符合下列条件方可同意申报。

(1) 已经填报患者压疮高度危险报告表。 (2) 按指引要求，各项护理措施落实到位。 (3) 有护理记录、翻身卡资料。 (4) 符合不可避免压疮条件。

10、持续改进压疮管理质量。

四十

三、压疮防范、认定与报告制度

1、危重患者、年老体弱、消瘦、高度水肿、糖尿病、有多根管道等患者应加强床头交接，尤其是夜间床边交接班。

2、及时正确评估患者，及早采取切实有效措施，作好护理记录。

3、对压疮高危患者预防措施： (1)常规卧气垫床。

(2)建立翻身卡，保证翻身频率，至少Q2H翻身(除非有禁忌症)。 (3)使用气垫床或海绵保护垫，保证30度侧卧，以达到局部减压。 (4)下肢骨牵引者足跟一定要腾空，下肢用支具患者要特别注意保护足跟，支具内用小毛巾、棉垫等垫衬好，上、下午各一次放松支具，每次15-30分钟;颅骨牵引、使用冰袋患者注意枕部皮肤的观察和护理。

(5)入手术室时与手术室做好交接班，手术室护士在患者手术过程中应采取预防措施，保护好患者皮肤。

(6)做好潮湿的管理，营养的管理，剪切力和摩擦力的管理。 (7)每班观察并记录皮肤状况、预防措施，列入交接班内容。 (8)每天或病情变化时需随时评估。

4、加强对家属或陪护的教育，教会正确的翻身方法，取得家属和陪护的配合和支持。

5、加强对年轻护士的教育与培训，在思想上引起足够的重视。

6、各科室在压疮护理中遇到难题，可请压疮护理小组进行会诊，也可以电话咨询。

7、压疮发生后及时报告护理部，按照压疮诊疗与护理规范及时处理，对科室内发生的每例压疮均应有原因分析和整改措施。

8、护理部针对执行情况进行定期的督查和考核。完善压疮管理持续改进措施。

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四、跌倒/坠床防范、认定与报告制度

1、对护理人员教育和培训：跌倒/坠床的评估、预防及处理流程、患者教育等。

2、对患者和家属的教育，包括跌倒危险因素、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。告知家属、签名留陪，发放健康教育处方，做好相关宣教。

3、患者入院、病情及用药变化时，应及时完成跌倒/坠床的风险评估，对高危患者按要求填写跌倒/坠床患者风险评估表，采取预防措施，作好护理记录，并进行动态评估持续追踪，列入交接班范围。

4、建立患者跌倒/坠床预防及处理流程。

5、在住院一览卡右上角做好三角标记，床头卡上插警示标志，在提示栏内写清高危患者床号。

6、安全预防措施：

(1)让患者熟悉床单位和病房的设置，指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。

(2)指导患者改变体位时动作要缓慢。

(3)通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统，指导患者需要时及时请求帮助。

(4)患者能安全可及呼叫铃及必需品。

(5)注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。提供足够的照明。 (6)病床、轮椅、助行器的安全使用。

(7)床栏的正确使用：高危患者卧床需拉起离家属远侧的床栏，勿拉起两侧床栏，以免妨碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床栏且固定好。

(8)约束器具的正确使用，防范坠床造成重大伤害。

7、报告与处理

(1)一旦发生患者跌倒/坠床/情况，按跌倒/坠床突发事件处理程序进行处理。

(2)护士应立即到达现场，同时马上通知医生。

(3)对患者的情况作初步的评估判断，如测血压、心率、呼吸，判断患 者意识等，必要时立即行急救处理。医生到现场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确的处理。

(4)根据患者情况与检查的记录，必要时请相关科室医生会诊，判断患者伤情。立即报告科室护士长，协助医生通知患者家属。认真记录患者坠床或跌倒的经过、伤情与抢救记录。

(5)跌倒/坠床发生后填写护理不良事件报告单，及时报告护理部，对科室内发生的每例跌倒/坠床均应有原因分析和整改措施。

(6)护理部针对执行情况进行定期的督查和考核。完善跌倒/坠床管理持续改进措施。

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五、管道分类管理制度(护士手册41页)

1、管道分类依据：根据临床管道的重要性，一旦发生非计划性拔管后对患者可能造成的影响，将管道分为以下三类：

(1)A类(高危管道)：一旦发生非计划性拔管可能引起严重后果。 (2)B类(中危管道)：一旦发生非计划性拔管可能引起一般并发症，增加患者痛苦。

(3)C 类(低危管道)：一旦发生非计划性拔管不引起后果，但可能增加患者痛苦。

2、常见管道分类：

(1)高危管道：气管插管或气管切开管、头部引流管、腰大池引流、胃及食道手术后胃管、T管、泌尿外科手术后导尿管、心包引流管、胸腔引流管、三腔二囊管、纵膈引流管、深静脉置管、PICC管等。

(2)中危管道：脑部创腔引流管、胃肠减压管、各类造瘘管、负压引流管等。

(3)低危管道：留置导尿管、吸氧管、鼻饲管、气道湿化等。

3、标识要求：

(1)高、中危均应标识，(除外气管插管或气管切开管)，高危以红色为主，中危为淡黄、淡绿、淡紫系列为主。

(2)标识内容：须注明管道名称、置管时间、并根据需要标识管道置入长度或外露长度。

(3)标识位置：标识贴于管道远端，但应避开连接处。

4、护理要求：

(1)评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施(保持通畅、标识清楚、准确留置、固定牢靠、保持清洁)等。

(2)评估时间：高危导管---至少每4 小时评估一次;中危导管---至少每班评估一次;低危导管---至少每天评估一次。

(3)记录要求：首班应记录评估内容及防非计划性拔管的注意事项等。中高危管道每次评估后均在管道巡视卡上签名，有异常情况及时在护理记录单上做好记录。

(4)高、中危管道交接时须评估非计划性拔管危险因素，并交接外露长度(气管插管、胃肠减压、深静脉置管等)。

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六、非计划性拔管防范与报告制度(护士手册41页)

1、本着预防为主的原则，认真评估是否存在意外拔管危险因素。

2、如存在危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。

3、对患者及家属进行有针对性的宣教，使其充分了解预防意外拔管的重要意义。

4、加强巡视，随时了解患者情况并作好护理记录，对存在意外拔管危险因素的患者，告知并安排家属陪伴，

5、护士要熟练掌握意外拔管的紧急处理措施，当发生患者意外拔管时，要本着安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。

6、当事人要立即汇报本科室护士长，按规定填写护理不良事件报告表，将发生经过、患者状况及后果及时报护理部，不得有意隐瞒不报。

7、护士长及时组织科内人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。

8、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善管理制度。

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七、镇痛泵的使用和管理制度

1、患者镇痛泵放置后，由麻醉医生与主管医生和护士交接。

2、每个镇痛泵上应标有患者姓名、性别、住院号、镇痛药物名称及浓度，开始时间及麻醉医生姓名。

3、患者术后回病房时护士应检查静脉、硬膜外穿刺部位有无异常，管道是否通畅，固定是否妥当，连接处有无松脱、、镇痛泵上的标识是否完整清晰。

4、患者宣教：保持穿刺部位干燥，防止管路滑脱，出现不良反应及时通知护士。

5、镇痛泵使用期间至少每4小时评估一次患者疼痛程度、特殊患者根据麻醉医生的建议执行，记录在护理记录单上。

6、出现下列情况时的处理流程：

(1)镇痛效果不理想：首先护士检查止流夹是否打开，管道连接是否通畅，硬膜外腔导管有无滑出等故障，评估患者/家属自控镇痛泵按压方法是否正确。排除以上情况后通知医生。

(2)镇静过度/呼吸抑制：发现患者感觉异常或运动异常、过度镇静、呼吸频率低于10次/分、血压低于90/60mmHg时，立即关闭止流夹，报告医生，开放气道，吸氧或面罩通气。

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八、病床、轮椅和平车使用安全管理制度

1、病床的使用和维护

(1)医护人员须掌握正确的病床使用方法：推移电动病床时，须拔除电源并将电源线放置在合适的位置;抬高/降低整张病床或局部的高度至极限时，须立即停止操作，以免损坏病床。

(2)病床的高度：除治疗或操作需要外，病床在任何时候都须保持在最低水平。除转运状态下，床脚的轮子必须保持上锁状态。

(3)床栏的使用：下列患者需常规使用床栏 ①任何原因造成视觉障碍的患者; ②任何意识改变的患者; ③入院诊断“药物过量或药物中毒”的患者; ④镇静或麻醉恢复阶段的患者; ⑤躯体/肢体移动障碍的患者;

⑥儿科患者、活动不便的老年患者、有坠床/跌倒风险的患者

(4)护士须向患者及家属解释使用床栏的目的及必要性，必要时记录床栏使用情况。

(5)如果患者及家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时由患者或家属签字。

(6)病区应对在使用中发生故障的病床，及时向维修部提出修理要求，一时不能解决的维修问题，可考虑转床。

(7)患者出院进行终未处理后、安排患者入住时要对病床进行预防性检查。

(8)维修部门定期或按要求(至少每年一次)到各使用部门进行预防性维护;及时修理存在使用故障的病床。

2、轮椅和平车的使用和维护

(1)护理人员应正确掌握使用轮椅和平车的方法。 (2)新上岗人员须进行相应的培训、考核。 (3)每次使用前必须检查轮椅和平车的性能。 (4)运送患者前应将患者安置在合适的体位。 (5)转运患者去检查或转病房时必须有工作人员陪同。

(6)轮椅不要前倾，以防患者摔倒，必要时用躯体固定带固定患者。 (7)进电梯时，工作人员先行，以后退方式将轮椅拉入电梯。 (8)平车转运病人时，必须有床栏保护。 (9)轮椅和平车应存放在指定的储藏区域。

(10)使用轮椅和平车的部门应对在使用中发生故障的轮椅和平车，及时向维修部提出修理要求。

(11)维修部定期或按要求(至少每年一次)到各使用部门进行预防性维护，时修理破损的轮椅和平车。 四十

九、约束具使用制度(护士手册43页)

1、医院要尊重患者自主选择治疗的权利。

2、对患者使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。

3、使用前应由医护人员对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。

4、使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及其解除。

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十、护理不良事件与隐患预防制度(护士手册43页)

1、制定并不断完善护理规范的评价内容及评价标准，加强安全督查，使护理不良事件降到最低限度。

2、建立护理部、科室安全自查制度。自查内容： (1)有无有章不循的现象。

(2)有无规章制度执行不严或违反规章制度的情况。 (3)日常规章制度执行情况。

(4)有无制度、流程等方面的薄弱环节存在。

3、加强对护士的三基训练及考核。

4、加强对护理人员的安全意识教育。

5、定期(护理部每月一次、护理单元每月一次)召开护理安全会议，讨论分析不良事件发生原因，制定防范措施;护理部每季度汇总分析。

6、营造医院“护理安全文化”，倡导早预防、早处理，建立不以惩罚为手段的不良事件报告制度。

7、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生;建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

8、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

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一、护理不良事件与隐患主动报告制度(护士手册44页)

1、护理不良事件有：给药错误、非计划拔管、跌倒/坠床、压疮、烫伤/冻伤、化疗药物外渗等病员意外伤害;其他护理失误和隐患等。

2、护理不良事件分为严重不良事件和一般不良事件。严重不良事件是指造成患者不可逆损害、可能致残或危及生命的，同时也包括一次事件造成三人及三人以上受影响的;一般不良事件是指未造成患者损害或可逆性损害的。

3、营造医院“护理安全文化”，倡导主动报告。当自己、他人或系统出现隐患或不良事件时，能及时主动向上一级主管部门报告。

4、建立有效的护理不良事件报告系统。报告形式有多种，包括网络报告、电话报告、书面报告等。报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。

5、上报程序

(1)一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长。 (2)严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，当事人24小时内填报(特别重大者6小时内)《护理不良事件上报表》， 签字后上报护理部，发生事件科室三天内组织讨论分析。

6、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，根据情节轻重按医院有关规定给予处理。