脑利钠肽对天性心脏病患儿体外循环前后早期心功能评价

血浆脑利钠肽 (BNP) 是由心室肌细胞分泌的肽类激素, 且以左心室分泌为主, 是唯一可以通过取血来检测心衰的实验室指标[1]。Wieczorek等[2]测定了1050病例血浆BNP浓度, 发现血浆BNP水平与心力衰竭的纽约心脏协会 (NYHA) 分级呈正相关, 选择22pmol/L (76.4Pg/mL) 作为临界点, 阴性预测值可达98%, 敏感性达97%, 特异性达84% (此结果已被英国利钠肽诊断研究中心所证实) , 另外随访231例12个月, 发现心脏射血分数未下降之前, 已有血浆BNP及NT-pro-BNP变化。因此, 血浆BNP及NT-pro-BNP浓度可作为评价心功能早期变化的标准, 但不能作为划分先心病类型的依据。本研究利用血浆BNP及NT-pro-BNP水平评价早期心功能变化, 在先心病患儿 (年龄<18岁) 尚未出现心衰表现时即可知患儿心功能状况, 有利于及时救治, 减少心衰的发生, 此研究在国内外报道尚少。

1 临床资料

1.1 一般资料

(1) 纳入标准。根据病史、X线及心脏彩色多普勒超声心动图 (CDE) 诊断为先天性心脏病;年龄≤18岁。

(2) 排出标准。年龄>18岁, 川崎病、心律失常、风湿性心脏病、全身性红斑狼疮、感染性心内膜炎、心肌炎、心包疾病、婴儿心内膜弹力纤维增生症、心脏肿瘤、大动脉炎、类风湿病。

1.2 资料来源

选择2008年7月至2008年12月武警广东省总队医院心脏外科住院的先天性心脏病患者40例 (心脏病组) , 男18例, 女22例, 年龄11个月～17岁, 体重5.5～40kg。其中室间隔缺损患儿26例;房间隔患儿4例;法四6例;动脉导管未闭3例;右室双出口合并肺动脉高压1例。同时选择本院门诊体健健康儿童30例 (对照组) , 男18例, 女12例, 年龄1～15岁, 体重10～46kg。2组一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。

2 方法

2.1 手术方法

所有术者均采用气管插管静脉复合麻醉, 常规开胸, 全身肝素化, 常规建立体外循环, 进行心内畸形修补或矫治术, 复温, 心脏自动复跳或电击复跳, 辅助循环后停机, 鱼精蛋白中和肝素, 缝合心包, 置心包纵膈引流管, 常规关胸, 术毕。回ICU后常规接呼吸机辅助呼吸, 心电监护治疗。

2.2 试验方法

(1) 血液标本的采集和保存:麻醉诱导后, 分别于CPB前、CPB结束时、术后24h3个时间点采取静脉血, 其中“CPB前”定义为麻醉完全诱导并且全身肝素化之后, 且在主动脉插管之前;“CPB结束时”定义为CPB停机后, 鱼精蛋白中和肝素之前;“术后24h”定义为直视开胸手术完全结束后24h。分别于采血点时抽取静脉血3mL, 加入EDTA管, 摇匀, 立即常温离心3000转/min, 离心10min, 分离出血浆, 置于微量试管, -70℃低温冰箱保存, 分批检测。对照组儿童用EDTA管取外周静脉血3mL, 离心及保存方法同上。

(2) BNP、NT-Pro-BNP测定:应用多功能分析仪测定, 型号PerkinElmer VICTOR5, 竞争酶联免疫分析法, 试剂盒为史瑞可公司的酶联免疫吸附试剂盒。

2.3 统计学处理

统计学处理采用SPSS 16.0软件完成, 所有计量数据以均数±标准差的形式描述, 2组独立样本之间比较采用t检验, 计数资料比较用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果 (表2, 表3)

4 讨论

先天性心脏病是儿科临床上比较常见的病症之一, 目前治疗先心病主要是在体外循环下开胸直视手术矫治心脏缺陷, 手术前后对患儿心功能的评价, 现临床医生常用心脏彩色多普勒超声、胸片、心电图, 结合患儿病史、症状、体征作出判断, 这些往往具有很大的主观性。血浆BNP及NT-pro-BNP水平可作为评价早期心功能的指标, 且具有较高的敏感性及特异性。

本组研究证实先天性心脏病患儿术前血浆BNP及NT-pro-BNP水平与健康组对比, 差异有统计学意义 (P=0.000) , 说明先天性心脏病患儿手术前即便没有临床心衰迹象, 其心功能也远不如对照组。

心脏病组患儿CBP前与CBP结束时、术后24h的血浆BNP及NT-pro-BNP水平对比, 差异均具有统计学意义 (P=0.000) , 提示先天性心脏病患儿CBP结束时心功能较CBP前好转, 但手术后24h心功能出现恶化。可能因为: (1) 患儿体重小, 其组织细胞外液所占比例较成人大;另外, 小儿细胞膜稳定性差, 毛细血管通透性高, 肾功能尚未发育成熟, 机体水代谢功能不稳定, 易发生水肿或脱水[3], CBP中应用速尿利尿, CBP后排出多于水份, 保持晶体和胶体渗透压平衡、减轻了心脏负荷, 利于心功能恢复, 故血浆BNP及NT-pro-BNP降低。 (2) 内源性类洋地黄物质血浆浓度与心功能不全的严重程度呈密切相关, 且随容量负荷增加而增加, CBP期间以循环阻断后内源性类洋地黄物质浓度最低, 随着心脏复苏内源性类洋地黄物质浓度逐渐升高, 至术后24h内源性类洋地黄物质浓度恢复至术前水平[4], 也可解释手术前后血浆BNP及NT-pro-BNP的变化。 (3) 另外, 在体外循环中降温、主动脉阻断、心脏停跳, 心肌承受压力 (容量负荷、压力负荷) 低, 心肌细胞代谢缓慢, BNP及NT-pro-BNP分泌减少, 故CBP结束时血浆BNP及NT-pro-BNP降低, CBP结束后心肌缺血在灌注, 逐步分泌BNP及NT-pro-BNP, 故术后24h血浆BNP及NT-pro-BNP分泌达高峰。因此, 术后24h心功能较前明显降低, 说明术后24h内患儿最易出现低心排、心衰等危险情况, 血浆BNP及NT-pro-BNP水平可以准确、灵敏的反应心功能的变化, 在患儿尚未出现心功能恶化时即有血浆浓度的变化, 可以提示临床医生及时做出处理, 预防低心排、心衰等危险情况的发生。

总之BNP是内环境和血压的关键调节因素, 可以降低钠和水的潴留, 舒张血管, 抑制肾上腺激素的释放。用来评价早期心功能有很高的阴性预测值、灵敏度和特异度, 且血浆BNP的水平测定具有迅速的、经济的、适用范围广的特点, 可以筛查出无临床症状的心功能不全患儿, 为评价先天性心脏病患儿、心衰患儿的心功能提供有效的临床诊断依据, 监测血浆BNP水平可为临床医生及时监测心功能的动态情况提供很多帮助, 特别是在术后24h最有帮助, 及时使用相应的血管活性药物, 防止及纠正低心排、心衰等危险情况的发生。

注:CBP前血浆BNP及NT-pro-BNP浓度, 与CBP结束时对比, *P<0.000;与术后24h对比, **P<0.000

摘要：目的 观察先天性心脏病患儿开胸直视手术前后血浆脑利钠肽 (BNP) 及其前体 (NT-pro-BNP) 的水平, 评价先心病患儿手术前后心功能的变化。方法 选择2008年7月至2009年1月在武警广东总队医院心胸外科住院的先天性心脏病患儿40例 (心脏病组) , 及同期门诊健康对照儿童30例 (对照组) , 用酶联免疫吸附法定量测定血浆BNP及NT-pro-BNP浓度。结果 心脏病组CBP前与健康组对比、CBP前与CBP结束时及术后24h对比, 结果均有统计学意义。结论 说明利用BNP及NT-pro-BNP血浆浓度评价手术前后早期心功能的变化, 对预防术后心衰、低心排的发生有重要意义。

关键词：先天性心脏病,体外循环,脑利钠肽,心功能

参考文献

[1] 胡大一, 吴彦.规范心力衰竭的治疗加强患者管理[J].中华心血管杂志, 2005, 33 (6) :495～497.

[2] Wieczorek SJ, Wu AH, Christenson R, et a1.A rapid B-type natri-uretic peptide assay accurately diagnoses left ventricular dysfunc-tion and heart failure:a multicenter evaluation[J].Am Heart, 2002, 144 (5) :834～839.

[3] 胡小琴.心血管麻醉及体外循环[M].北京:北京人民卫生出版社, 1997:570～572.

[4] 姚松朝, 李义, 解水本, 等.体外循环心内直视术期间内源性类洋地黄物质变化的临床研究[J].中华心胸外科杂志, 1994, 10:33.