一级医院监管条款归类

第一篇：一级医院监管条款归类

一级医院考核条款归类

(31款)

1) 2.2.1 有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

2) 2.2.2.1职能部门及科室对履行岗位职责有督查和考核，对存在问题及时反馈，有改进措施。

3) 2.2.3.1对新员工，有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。 4) 2.2.3.2继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。

5) 2.3.3.1每年至少开展2次法律法规全员培训及考核。对中层干部进行管理知识教育培训及考核。

6) 2.5.1.1有医德医风考评方案和量化考核标准。

7) 2.8.3.2 医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。

8) 2.9.3.1定期对价格执行情况进行监管，监管结果纳入科室考核。

9) 2.9.4.1.建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。定期进行预算执行结果的分析和考核。

10) 2.10.3.1消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期(至少每年一次)进行全院职工的消防安全教育。

11) 2.12.3.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。 12) 2.13.1.1有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。 13) 2.13.2.1有设备操作人员的考核记录。 14) 3.2.1.1有医院质量管理考核体系和管理流程。

有医院质量管理和持续改进实施方案、量化的考核标准、院科级质量控制指标

15) 3.2.2.1有院科两级监督、考核核心制度落实情况记录，实行医疗质量责任追究制。对制度的执行情况有督导检查与整改措施。

16) 3.2.4.1有根据不同专业卫生技术人员的“三基三严”培训及考核制度、内容、要求、重点和培训计划。

17) 5.1.7.1病历书写，有实施培训与训练的完整记录、考核资料。 18) 5.5.4.1对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。

19) 6.1.1.1落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。

20) 6.1.3.2对护理核心制度(分级护理、查对、交接班等制度)和岗位职责有培训、考核。 21) 6.2.1.1职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容 22) 6.3.9.1有护理文件书写标准及质量考核标准，及时完善修订，定期对运行的护理文件进行质量评价，有考评记录。

护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。

23) 6.4.6.1职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。

24) 6.4.7.1对护理人员进行相关护理环节管理、应急预案培训与考核，记录详实。相关岗位护士均知晓。

25) 6.5.1.1对新入职手术室护士有考核;手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。 26) 7.1.2.1院感，有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。 27) 7.1.9.1有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。

28) 8.3.1.1采取有效措施促进本院抗菌药物临床应用管理制度的完善与落实，将合理使用抗菌药物纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

29) 8.3.1.2开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。

有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。 30) 8.3.1.7医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。

药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。

31) 9.2.4 开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。

第二篇：一级医院持续改进条款归类 Microsoft Office Word 文档

一级医院持续改进条款归类

(75款)

1) 1.2.1.1开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。

2) 1.2.2.1参加所在辖区的医疗紧急救治体系，对存在缺陷与问题有持续改进措施。 3) 2.2.3.1有岗前培训教学质量评价，持续改进岗前培训工作。 4) 2.6.1.1对投诉，职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 5) 2.6.1.2妥善处理医疗纠纷。持续改进有成效。

6) 2.6.3.1根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。

7) 2.7.1.2加强信息系统运行维护。有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。 8) 2.8.1.3住院病案，职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。

9) 2.9.1.1有定期财务管理总结分析报告，持续改进财务工作。

10) 2.9.3.1断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，持续改进和优化价格管理工作质量与流程。

11) 2.9.5.1有持续改进内部收入分配制度，体现公平公正的事例。 12) 2.10.2.1有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。

13) 2.11.4.1保护患者的隐私，职能部门对上述工作进行督导…….，有改进措施，持续改进有成效。

14) 2.12.2.2医院有停电事件的应急对策。有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 15) 3.1.1.1医院制定《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，定期研究医院医疗质量和安全工作。

16) 3.2.1.1有医院质量管理和持续改进实施方案、量化的考核标准、院科级质量控制指标。 17) 4.1.2.1正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。

18) 4.1.4.1医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

19) 4.3.3.1有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 20) 5.1.1.1诊疗行为规范，医疗质量持续改进。 21) 5.1.3.1对随访工作有追踪，持续改进有成效。

22) 5.1.4.1(科室)质量与安全管理小组，有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 23) 5.1.6.1职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。 24) 5.4.1.1术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。 25) 5.4.1.2手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 26) 5.4.6.1(科室)有完整的质量管理资料体现持续改进成效。

27) 5.5.1.2麻醉风险评估，制定麻醉计划。对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。 28) 5.5.3.2有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。

29) 5.6.1.1职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。 30) 5.6.4.1急诊，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。

31) 6.1.2.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。对存在问题与缺陷的持续改进有成效。

32) 6.1.3.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和持续改进效果评价。 33) 6.1.3.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。对存在问题与缺陷持续改进有成效。

34) 6.2.1.1对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。

35) 6.3.1.1制定并实施病人的各项护理措施。对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。

36) 6.3.1.2有给药差错分析，对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

37) 6.3.2.1实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

38) 6.3.3.1有基础护理、专科护理质量评价标准，对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

39) 6.3.4.1护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。体现持续改进危重患者护理质量。 40) 6.3.5.1落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

41) 6.3.6.1对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

42) 6.3.7.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

43) 6.3.8.1对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

44) 6.3.9.1对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

45) 6.3.10.1对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 46) 6.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施。对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

47) 6.4.3.1有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。对各科室落实的成效，有评价与持续改进。

48) 6.4.6.1 执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。

对各科室落实的成效，有评价与持续改进。

49) 6.4.7.1重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。

50) 6.5.1.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。

根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。

51) 6.5.1.2对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。

52) 7.1.1.2院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。

53) 7.1.6.1有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。

职能部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。

54) 7.1.7.1医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，有持续改进医院感染管理工作的事实案例。

55) 7.1.9.1手术室，利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。 56) 7.1.10.1 对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。

57) 7.1.11.1规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。

58) 7.1.11.2相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录。 59) 7.2.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。

60) 7.2.5.2有根据教育效果评价持续改进健康宣传和健康促进。

61) 8.1.1.1定期检查各项药事管理制度的执行和落实情况，有检查记录。能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。

62) 8.1.2.4“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。 63) 8.1.2.6职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。 64) 8.2.1.2改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。

65) 8.2.1.5有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。

66) 8.3.1.2抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。

67) 8.4.2.2对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。

68) 9.1.1.1至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。

69) 9.1.2.3有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。 70) 9.1.2.4根据监测结果分析，持续改进消毒管理。

71) 9.1.3.2有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。 72) 9.1.3.3对存在的问题持续改进有成效。

73) 9.1.4.3检验科，常规开展室内质控。根据失控原因分析，持续改进检验质量。 74) 9.2.2.2放射科，采用多种形式，开展图像质量评价活动。

有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。

75) 9.2.3.1放射科，有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。

第三篇：二甲医院评审涉及“监管”的条款.

涉及“监管”的条款

1、 1.4.5.1 B 有主管职能部门监管记录。(制定应急物质和设备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道)

2、 1.5.4.1 B 职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。(有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果)。

3、 2.3.2.2 A 职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。(医院管理部门对急诊实施管理与协调)

4、 2.3.4.1 B 主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。(实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确)

5、 2.3.4.2 B 职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。(对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位)★

6、 2.3.4.3 B 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。(有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊)

7、 2.3.5.1 B 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。(仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本标准)

8、 2.3.5.2 B 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。(医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能)

9、 2.4.3.1 B 实施双向转诊服务监管评价，有改善实施双向转诊的措施。(在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度)

10、 2.6.3.1 A 实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。(开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。)

11、 2.6.4.1 A 有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。(保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰)

12、 2.8.2.1 C 有指定部门监管。(急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识)

13、 3.1.2.1 A 各科室对本科执行查对制度有监管。(在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实

施正确的操作)

14、 3.1.3.1 B 各科室对本科制度的执行力有监管。(完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU 、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，健全转科交接登记制度)

15、 3.2.2.1 B 各科室对本科制度的执行力有监管与评价。(有紧急情况下口头遗嘱的相关制度与流程)

16、 3.3.1.1 B 各科室对本科制度的执行力有监管与评价。(有手术患者术前准备相关管理制度)

17、 3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

18、 3.10.1.1 A 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。(针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择)

19、 4.1.1.1 B 院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。(有健全的质量管理体系，院长是第一责任人)

20、 4.2.1.1 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。(有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施)

21、 4.2.1.2 C 有主管职能部门监管。(有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施)

22、 4.2.1.2 B 职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。(有治疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施)

23、 4.2.1.2 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。(有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施)

24、 4.2.2.2 C 有主管职能部门监管。(执行医疗质量管理制度，重点是核心制度)

25、 4.2.2.2 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。(执行医疗质量管理制度，重点是核心制度)

26、 4.3.1.1 B 职能部门履行监管职责。(依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应)

27、 4.3.1.2 B 职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。(医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作(可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”)

28、 4.3.2.1 A 职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、

中止有动态管理，保障医疗安全。(建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理)

29、 4.3.3.1 B 职能部门履行监管职责。(有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施)

30、 4.3.3.2 B 职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。(有新技术准入与风险管理)

31、 4.3.3.2 A 职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。(有新技术准入与风险管理)

32、 4.3.4.1 B 医疗技术职能部门监管职责明确，履行监管职能。(有临床科研项目使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权)

33、 4.3.5.1 B 职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。(对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度)★

34、 4.3.5.2 B 随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情况。(建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理)

35、 4.5.1.1 B 职能部门对上述工作履行监管职责。(由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断)

36、 4.5.3.2 A 监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。(每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准)

37、 4.5.4.1 A 主管职能部门履行监管职责。(有院内会诊管理制度与流程;有医师外出会诊管理制度与流程

38、 4.5.6.1 B 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。(有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理)

39、 4.5.6.3 B 职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。(根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价)

40、 4.5.6.5 C 有职能部门监管。(对住院超过30天的患者进行管理与评价)

41、 4.5.6.5 B 职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。(对住院时间超过30天的患者进行管理与评价)

42、 4.5.7.3 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。(新生儿室感染管理符合规范)

43、 4.6.1.1 B 职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。(有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件)

44、 4.6.2.2 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。(根据临床

诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案)★

45、 4.6.3.1 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。(在患者手术前履行知情同意)

46、 4.6.4.1 B 职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。(有重大手术报告审批制度)

47、 4.6.4.2 B 职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。(有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全)

48、 4.6.5.1 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。(按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度)

49、 4.6.6.1 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。(按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录)

50、 4.6.6.2 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。(手术离体组织(肿瘤)必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录)

51、 4.6.7.1 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。(制定患者术后医疗、护理和其他服务计划)

52、 4.6.7.2 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。(手术后并发症的风险评估和预防措施到位)

53、 4.6.8.1 B 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。(有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录)

54、 4.7.2.1 B 职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。(有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度)

55、 4.7.2.2 B 职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。(有具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划)

56、 4.7.8.1 B 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。(有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理)

57、 4.8.2.1 A 职能部门履行监管职责。(有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重评分”) ★

58、 4.8.3.2 B 职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。(实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员支持与负责)

59、 4.8.4.1 A 有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。(有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所

致泌尿系统感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行)★ 60、 4.8.5.1 B 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。(由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理)

61、 4.8.5.2 B 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。(重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施)

62、 4.9.2.3 B . 职能部门履行监管职责。(落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施)

63、 4.9.3.1 B 有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。(为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施)

64、 4.9.3.2 B 职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。(按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物)

65、 4.9.4.1 C 专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。(有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报)

66、 4.9.4.1 B . 职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。(有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报)

67、 4.10.2.1 B 职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。(有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范)

68、 4.10.3.1 B 职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。(根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药房)

69、 4.10.3.1 B . 职能部门依据合同对外包服务实行监管。(根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药房)

70、 4.12.1.1 B 职能部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。(实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定)

71、 4.13.1.1 B 职能部门履行监管职责。(精神科设置获卫生行政部门批准，取得执业许可登记，服务范围明确)

72、 4.13.3.1 B 有职能部门履行监管职责。(依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向监护人提供医疗保护措施的知情同意和教育)

73、 4.13.4.1 B 有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。(为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务)

74、 4.13.4.2 B 有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。(有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育)

75、 4.13.4.3 B 有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。(预防和处理其他科精神问题的能力与质量)

76、 4.13.5.1 B 职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。(为精神病患者提供出院健康指导与随访)

77、 4.15.1.4 B 有职能部门监管记录。(有新项目审批及实施流程) 7

8、 4.15.2.7 B 职能部门有监管记录，有改进措施。(实验室废弃物、废水的处置符合要求)

79、 4.15.2.8 B 职能部门有监管记录，有改进措施。(实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排人进行监督)

80、 4.15.2.9 B 有职能部门监管的记录。(实验室建立化学危险品的管理制度)

81、 4.15.2.9 A 针对监管情况，持续改进危险品管理工作。(实验室建立化学危险品的管理制度)

82、 4.15.6.2 B 实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。(有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度)

83、 4.15.6.2 B 根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。(有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度)

84、 4.16.3.1 B 职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。(有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护复合规定)

85、 4.16.4.1 B 主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。(病理诊断按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度)★

86、 4.16.4.1 A 根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。(病理诊断按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度)★

87、 4.17.4.1 B 有放射废物处理登记和监管记录。(有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估)

88、 4.18.1.1 C 有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。(依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件)

89、 4.19.4.1 执行手卫生规范，实施依从性监管。

90、 4.19.5.1 B 有职能部门对多重耐药菌医院感染情况监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。(有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进)

91、 4.19.6.1 C 有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。(有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度)

92、 4.19.7.2 B 职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。(有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂)

93、 4.19.7.3 B 职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。(医院消毒供应的清洗消毒剂灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒的灭菌效果监测原始记录与报告)

94、 4.20.7.2 B 职能部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。(建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量安全管理指标)

95、 4.23.1.2 A 职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。(制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育)

96、 4.23.2.4 A 职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。(住院病案首页应有主管医师签字，应列出所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称)

97、 4.23.5.3 A 职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。(有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠)

98、 4.23.6.1 A 职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。(有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务)

99、 4.23.7.2 A 有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。(有文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录)

100、 5.1.3.1 B 职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。(建立护士岗位责任制，推行责任整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范) 10

1、 5.1.4.2 B 护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。(落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制)

10

2、 5.2.1.2 B 职能部门监管并执行。(对各级护士资质进行严格审核) 10

3、 5.4.1.1 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。

10

4、 5.5.1.4 C 对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。(根据《医院感染管理办法》、《医院手术部(室)管理规范(试行)》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染防范与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督)

10

5、 5.5.2.1 B 上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。(建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求) 10

6、 5.5.3.4 A 对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率≥95%，评价改进成效有记录。(对医务人员手卫生进行培训，有监测记录;新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范;有传染病患者隔离护理措施)

10

7、 6.1.3.1 B 职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。(有具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务)★

10

8、 6.1.5.1 B 职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。(制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性)

10

9、 6.4.1.4 A 有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。(专业技术人员具备相应岗位的任职资格)

110、 6.4.1.5 B 主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录。(有人员紧急替代机制，以保持人获得连贯诊疗)

1

11、 6.4.2.1 A 职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。(卫生专业技术(医、护、技)人员资质的认定与聘用)★

1

12、 6.4.2.2 A 职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价。(外来短期工作人员的技术资质管理)

1

13、 6.4.5.1 A 主管的职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价，制定改进措施并得到落实。(贯彻与执行《中华人民共和党劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育)

1

14、 6.5.4.1 B 有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，改进安全保障系统。(加强信息系统的安全保障和患者隐私保护)

1

15、 6.5.5.1 A 加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益。(信息化建设有

经费保障)

1

16、 6.5.5.2 A 对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。(信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训)

1

17、 6.6.3.2 B 有对医院资产管理的监管机制，定期分析评价，国有资产保值增值。(控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益)

1

18、 6.6.3.2 A 有根据监管评价建议，持续改进资产管理工作，资产负债率、流动比率、速动比率等指标控制在合理范围内。 (控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益)

1

19、 6.6.4.2 C 有医药收费复核制度与监管措施。(健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度)

120、 6.6.4.2 A 定期对各部门、各科室的价格执行情况进行监管，监管结果纳入科室考核。(健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度)

1

21、 6.6.7.1 A 有定期进行预算制度执行情况进行监管，提高预算管理水平。(按照预算管理制度，编制医院年度预算)

1

22、 6.7.3.1 C 有职能部门负责监管。(有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束)

1

23、 6.8.3.1 C 若实施膳食“服务外包”的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求，并具有政府监管部门的

证明文件。(有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任)

1

24、 6.8.3.1 B 建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管制度与程序，保障食品安全，满足供应，开展监管评价。(有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任)

1

25、 6.8.3.2 B 有监管评价及相关记录。(食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求)

1

26、 6.8.3.2 A 根据监管情况改进食品卫生管理。(食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求)

1

27、 6.8.4.1 B 职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。(建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责)

1

28、 6.8.4.1 A 有根据监管情况的改进措施并得到落实。(建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责)

1

29、 6.8.4.2 B 有安全防护的监管和完整的监管资料(工作人员的安全防护符合

规定)

130、 6.8.4.2 A 有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。(工作人员的安全防护符合规定)

1

31、 6.8.4.3 B 职能部门依据相关标准和规范进行监管。(医疗废物处置和污水处理符合规定)★

1

32、 6.8.4.3 A 有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。(医疗废物处置和污水处理符合规定)★

1

33、 6.8.5.1 A 有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。(安全保卫组织健全，制度完善;保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确)

1

34、 6.8.6.1 B 有完整的监管记录和维护记录。(安全保卫设备设施完好，重点环绕、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准)

1

35、 6.8.6.2 A 有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。(合理使用视频监控资源)

1

36、 6.8.7.1 C 加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。(消防安全管理)★

1

37、 6.8.7.2 B 主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。(加强特种设备管理)

1

38、 6.8.7.3 B 加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。(加强危险品管理)

1

39、 6.8.7.3 A 职能部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。(加强危险品管理)

140、 6.8.8.1 A 有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。(遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程)

1

41、 6.8.9.1 B 有上述工作的监管，制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。(环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适)

1

42、 6.9.1.1 A 有监管和考核机制，有监管和考核记录。(建立医学装备管理部门)

1

43、 6.9.2.2 B 有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。(制定相关工作制度、职责和工作流程)

1

43、 6.9.2.2 A 有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。(制定相关工作制

度、职责和工作流程) 1

44、 6.9.3.1 A 有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。 (制定常规与大型医学装备配置方案) 1

45、 6.9.5.1 B 装备管理部门对设备使用情况定期监管，提供技术服务和咨询指 导。(建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨 询服务与技术指导) 1

46、 6.9.5.1 A 职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析 报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。(建立医疗仪器设备使用人员 操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导) 1

47、 6.9.6.1 A 有根据对装备使用监管分析提出整改措施并得到落实。(建立保 障装备的管理制度与规范) 1

48、 6.9.6.2 B 职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实 时监管。(用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态)★ 1

49、 6.9.6.3 B 有装备应急调配演练和监管。(建立全院保障装备应急调配机制) 150、 6.9.6.3 A 有根据监管提出整改措施并得到落实。(建立全院保障装备应急 调配机制) 1

51、 6.9.7.1 A 有监管情况与不良事件的分析报告，有改进措施并得到落实。 (加 强医用耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械管理) 1

52、 6.9.8.1 B 有落实各项规章、制度、规范等管理文件的监管与分析。(成立 医学装备质量与安全管理小组。建立质量与安全指标，能开展定期评价活动，解读评 价结果，有持续改进效果记录) 1

53、 6.10.1.2 A 信息公开工作部门对公开的信息进行监管，及时更新有关信息。 (按照有关规定，明确应当公开的信息)

第四篇：质控科监管及持续改进条款

2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊

职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

2.3.6.1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。

以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记录，对急诊质量与安全有评价、有质量与安全指标与统计数据的记录。

2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。

.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。(★)

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施

对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。

4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。

职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。

4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。

医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。

4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。

有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。

4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。 有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。

4.5.4.1有院内会诊管理制度与流程;有医师外出会诊管理制度与流程。 .有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。

主管职能部门履行监管职责。

对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。

4.5.5.2出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致 职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。 4.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。

职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

4.5.6.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。

职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。

4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。

职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。

4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。(★)

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

4.6.6.1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

4.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。

职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。

4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。

职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。

4.7.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。

4.7.5.2全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。

职能部门进行检查、反馈，有改进措施。

4.7.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。

职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。

第五篇：医院办公室工作归类

1、二级考核工作：协同各职能部门做好医院的二级考核工作。

2、检查院周会传达工作：认真落实医院各项行政会议和周会的精神，经常

深入科室检查传达周会情况，保证医院的政令畅通。

3、医院证、章制办工作：按时完成医院执业许可证、事业单位法人证书、

组织机构代码证的年检校验工作及全院的报刊订阅工作。办理刻章事宜。

4、文秘工作：及时完成医院总结和工作计划，共收取各级文件，全部

及时将文件给领导传阅，并下发传达。制作医院各类文件。上传和更新医院网站

信息。

5、举办会议工作：协助领导准备各种会议活动，举办医院工作会;协办大

学教学工作会;举办医院档案员培训讲座、医院信息员培训会;协办医院春节联

欢会、参加京交会的参展工作。

6、外事工作：按照规定和流程完成医院涉外相关工作。全年共联系办理了

医院职工因公出国(境)事宜，办理医院职工因私出国(境)事宜，收集、统计

处级干部出国(境)计划、教师因公出国(境)计划、拟申办国际会议计划，并

上报大学外事办。

7、档案工作：。

8、信访工作：耐心接待、协调和处理各类投诉。

9、医院规章制度整理工作：

10、其他工作：完成各位领导交办的各项临时性工作。完成三线值班领导和

值班员日常值班安排，以及节假日院领导值班安排;完成全院用车安排工作。