一级综合医院基本标准

第一篇：一级综合医院基本标准

一级综合医院医疗质量管理评审标准

一、医疗管理

1、要建立健全的医疗管理组织，要制定相应的工作制度，要有人员配备花名册，要有院领导分管医疗工作情况的记录。

2、要有计划和总结，制定切实可行的长远规划，并有具体实施情况记录。

3、有相应的医疗诊疗常规、操作规程和医疗质量考核标准。认真学习和掌握《病历书写规范》和《疾病诊疗常规》。

4、加强业务人员的技术培训，要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划，全部建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。

5、加强门、急诊管理，执行首诊负责制。并有相应的管理制度及制度的执行情况记录。

6、改善服务态度，方便患者就医。要设立便民措施、如候诊椅、开水等，要了解门诊病人对门诊服务工作的满意情况(要求满意度大于85%)。

7、落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血(成分输血率>50%)。

二、信息管理

要建立信息管理制度，配备综合信息人员，按规定及时准确地完成各种卫生统计报表，开展病案管理与统计工作，逐步按ICD-10进行管理。

订有适量的医学图书期刊。

对社区的初级卫生保健信息、人群健康状况和卫生服务利用等信息进行管理、掌握社区的人口、疾病、死亡的动态资料，尤其是社区各种传染病的发生情况，及时分析、制定相应的防治计划、措施及对策。建立传染病登记报告制度

三.医疗质量和医疗安全

1、要建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会。要列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。医疗质量管理委员会要重点对病历质量进行检查和考核。

2、坚持各级医师查房制度、各种病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。病历书写要求清晰、规范、及时、完整、准确，要有重点、有分析，要注重内涵质量，提高诊断准确率，要完整记录各级医师查房内容和会诊、抢救、讨论意见等。

3、增强全体人员的医疗安全意识，高度重视医疗安全。要认真学习《医疗事故处理条例》，加强医疗缺陷管理，制定防范措施，杜绝医疗事故隐患，建立医疗事故登记、报告制度。

4、严格交接班制度，坚守岗位。危重病人要床旁交接、并有记录可查。

5、实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。

四.技术水平

(一)、临床科室

(二)、医技科室

(一)、临床科室

1、急诊医疗：包括急诊室设备、人员组成、开展院前急救情况，对社区内急诊病人24小时出诊情况，现场急救能力，要求对循环、呼吸、肾衰、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步诊断和急救处理，并负责做好转诊工作。要求写出院前和急诊抢救记录。卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。

2、内、儿科：

① 能对常见病，多发病作出正确诊断及处理 ②对疑难病症进行恰当处理

③掌握传染病的诊治、消毒隔离技术和特殊转运。

3、外科;

①能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。

②能对急腹症作出临床诊断和及时、正确的处理，开展普外科的一般手术。

4、妇产科;

①能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可行剖宫产手术， ②提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术。 ③实行住院分娩，严格消毒接生。 ④具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。

5、五官科：

①能诊断和治疗常见病和部分急症。 ②开展初级口腔，眼保健工作。

6、中医科：

①能辨正施治内、外、妇、儿的常见病。 ②开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。

以上各科的技术项目要建立登记薄，通过抽查一定数量的病历来了解各科的技术水平。随机提问医务人员对相关知识的了解情况。

(二)、医技科室 1.放射科 2.医学检验科 3.功能检查科 4.营养科 1.放射科 ①胃肠钡餐检查 ②口服与静脉胆系造影 ③一般透视、摄影 ④床旁照相 2.医学检验科 ①血液学常规检验 ②ABO血型鉴定 ③交叉配血试验 ④凝血系列检查 ⑤尿常规检验 ⑥尿妊娠试验 ⑦粪便常规检验

⑧必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定，血糖测定，二氧化碳结合力，血清钾、钠测定，血清尿素测定，血清氨酸氨基转氨酶(ALT、GPT)测定。

⑨常见寄生虫病检查

⑩常见传染病的血清学检查(如：肥达式反应)

⑾血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查 ⑿细菌学涂片检查

⒀应开展室内监控，参加室内质评 3.功能检查科

①心电图检查及正确诊断 ②B型超声诊断，鉴别诊断检查 4.营养科 ①治疗膳食 ②能配置混合奶

了解各科人员执业资格，考查仪器、设备、试剂等。检查各科报告单、涂片质量，查技术项目登记情况，实地考察医技人员操作能力。

统计指标

1、入院诊断与出院诊断符合率≥85%

2、术前诊断与术后诊断符合率≥90%

3、病床使用率≥60%

4、年病床周转次数≥30次

5、平均住院日≤6天

6、门诊处方书写合格率≥98%

7、门诊病历书写合格率≥90%

8、住院病历书写合格率≥95%

9、甲级X光片率≥30%

10、0-7岁儿童建卡率100%

11、预防接种率≥90% ，新生儿乙肝疫苗接种率100%

12、围产儿死亡率≤10%(乡镇卫生院20%)

13、产前检查率≥95% ，产后访视率80%(乡镇卫生院70%)

14、完成指令性任务100%

15、急救物品完好率100%

16、法定传染病漏报率0

17、医疗责任事故发生次数0

18、成分输血率≥50%

第二篇：三级综合医院基本标准

三级综合医院基本标准(征求意见稿)

三级综合医院是向含有多个地区的区域提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的较大规模的医院;是区域性的医疗、康复、预防、教学和科研相结合的医疗技术中心。

一、床位

住院床位总数500张以上。

二、科室设置

(一)一级临床科室。至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染性疾病科、康复医学科、重症医学科、麻醉科、中医科。

(二)二级临床科室。内科：至少设7个科室，下列科室中的5个为必设科室：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液内科、肾内科、内分泌科。外科：至少设普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室。妇产科：应设妇科、产科、计划生育等专业科室。儿科：应设儿内科、新生儿科等专业科室。以上每个二级临床科室至少设置床位30张。(计划生育科室除外)

(三)医疗技术科室：至少设有药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室。

(四)其他科室：预防保健科、消毒供应室、病案科、信息科、医院感染管理科和医学工程科。

三、人员配备

(一)每床至少配备1.3名卫生技术人员，其中高级职称占卫生技术人员总数比例不低于10%。

(二)每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。

(三)各级临床科室至少应具有一名主任医师职称的医师，并具有明确的专科技术团队，三级医师数量配备合理。各医疗技术科室至少应具有一名副高以上职称的专业技术人员。

(四)至少配备一名临床药师。

(五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1.5%。

四、房屋

(一)每床建筑面积不少于86平方米。

(二)病房每床净使用面积不少于6平方米。

(三)门诊每诊室净使用面积不少于9平方米。

五、设备

(一)基本设备：给氧装置、多功能抢救床、万能手术床、骨科牵引床、电动吸引器、高频电刀、手术显微镜、开颅动力系统、微量输液泵、抢救车、自动洗胃机、麻醉机、麻醉监护仪、呼吸机、气管插管、血液回收装置、床旁血液净化机、血氧饱和度监测仪、心电图机、动态心电图机、脑电图机、脑血流图机、肌电图机、心脏除颤器、床边监护仪、中心监护系统、超声心动图机、超声诊断仪、彩色超声诊断仪、彩色经颅多普勒、血管彩超、血管造影机、X光机、移动式X光机、CT机、内窥镜系统、鼻咽喉镜、支气管镜、电子胃镜、十二指肠镜、乙状结肠镜、结肠镜、直肠镜、腹腔镜、膀胱镜、宫腔镜、食道镜、前列腺电切镜、输尿管镜、内镜消毒设施、妇科检查床、万能产床、母婴监护仪、产程监护仪、新生儿黄疸治疗仪、新生儿抢救台、新生儿吸痰器、婴儿保温箱、婴儿体重计、裂隙灯、检眼镜、眼压计、视力表、直接/间接眼底镜、视野计、验光仪、耳鼻喉治疗台、电子测听仪、口腔综合治疗台、CO2激光治疗仪、肺功能仪、物理治疗的基本康复设备与器材、生物显微镜、血球计数仪、全自动尿液分析仪、电解质分析仪、凝血分析仪、血糖测定仪、全自动血气分析仪、血沉仪、凝血仪、全自动生化分析仪、全自动酶标分析仪、全自动细菌仪、特种蛋白分析仪、洗板机、分析天平、离心机、超净工作台、电冰箱、低温冰箱(?40℃～?80℃)、储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2-8℃试剂储存专用冰箱、2-8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱(融浆机)、血型血清学离心机、全自动血型配血分析系统、恒温水浴箱、热合机、恒温培养箱、干燥箱、紫外可见分光光度计、切片机(含冷冻切片机)、组织包埋机、组织脱水机、快速消毒器、高压灭菌设备、蒸馏器、紫外线灯、毁形机、救护车。

(二)病房每床单元设备：与二级综合医院相同。

(三)信息化设备及条件。配备电脑、上网设备和医院信息系统。

(四)有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

六、规章制度制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的临床诊疗指南、技术操作规程，并成册可用。

七、注册资金注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

第三篇：二级综合医院药剂科基本标准

一、分区布局

(一)

药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。

(二)

药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要;区域划分合理，工作区与非工作区应当分别设置。

(三)

根据医院规模、任务与药剂科开展药学专业技术工作的实际需要，药剂科应当设置相应的工作室，如药品调剂室、药品库、临床药学室和质量监控室等。

二、人员

(一)

药剂科人员岗位设置和药学人员配备，应当能够保障药学专业技术发挥职能，并确保药师完成工作职责及任务。

(二)药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。 设置静脉用药调配中心、对静脉用药实行集中调配的药剂科，所需的人员以及药剂科的药品会计、运送药品的工人，应当按照实际需要另行配备。

(三)

药剂科药学人员中具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员总数的20%。

(四)

药学专业技术人员中具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的应当不低于6%。

(五)医院应当按照有关规定，培养、配备临床药师。

三、房屋

(一)门诊调剂室。日门诊量100-500人次，调剂室面积80㎡-110㎡;日门诊量501-1500 人次，调剂室面积110㎡-160㎡;日门诊量1501-2500人次，调剂室面积160㎡-200㎡。

(二)住院调剂室。病床100-500张，调剂室面积80㎡-180㎡。设置有静脉用药集中调配中心(室)、对静脉用药实行集中调配的药剂科，住院调剂室的面积应减少约30%;只对危害药物和肠道外营养液实施集中调配的，应根据其调配规模和工作量减少5%-10%。

(三)静脉用药调配中心(室)。每日调配500袋(瓶)以下，调配室面积100㎡-150㎡;每日调配501-1000袋(瓶)，调配中心面积150㎡-300㎡。

(四)药品库。病床100-500张，药库面积80㎡-300㎡。

(五)其他部门工作室面积。

1. 药剂科应当设置办公室、药学信息室、临床药师办公室、药品质量控制办公室等，并具有与其开展工作相适应的工作面积。

2. 药剂科其他工作室用房面积应当按照其性质、任务、规模等实际需要配置。 3. 三

(四)中提出的调剂室和药品库面积，包含中成药用房面积，但不包括中药饮片用房面积。 中药饮片调剂室及其药库面积，按照国家中医药管理局的规定执行。

四、设备与设施

(一)

基本设备与设施。至少应当配备药品冷藏柜、麻醉与第一类精神药品专用柜、药品专用储存柜、血药浓度监测设备、计算机、打印机、温湿度控制装备、大窗口或柜台式发药装置和门诊调剂室发药显示屏等。

(二)

临床药学与药品质量监控设备与设施。根据医院规模、承担的任务和工作量等实际情况，配备与开展临床药学和药品质量监控等工作相适应的设备与设施。

(三)医院制剂设备与设施。根据配制制剂的工作量、剂型、品种和药品监督管理部门的相关规定，配备与开展医院制剂工作相适应的设备与设施。

(四)静脉用药调配中心(室)设备与设施。根据医院静脉用药调配中心的规模和每日集中调配工作量以及《静脉用药集中调配质量管理规范》的有关规定，配备与开展静脉用药集中调配相适宜的设备与设施。

五、规章制度

建立质量管理体系，制定岗位责任制和各项规章制度，包括人员管理、设施与设备管理、药品质量管理、药品供应管理、处方调剂管理、静脉用药集中调配管理、信息管理、高危药品管理、文档管理、安全管理、突发与危急事件处置管理等。

三级综合医院药学部基本标准

4

一、分区布局

(一)

药学部的分区应当以病人为中心， 坚持统一管理及整体性原则， 确保

其功能和任务的落实。

(二)药学部的面积、布局和流程合理，应当能够保障开展正常工作;区域 划分合理，工作区与非工作区应当分别设置。

(三)根据本医院规模、任务和开展药学专业技术工作的实际需要，药学部 应当设置相应的科(室)，如药品调剂科(室)、临床药学科(室)、药品供应 科(室)、质量监控科(室)等。

(四)承担教学和科研任务的药学部，应当设置相应的教学和科研区域。

二、人员

(一)

药学部人员岗位设置和药学人员配备， 应当能够保障药学专业技术发

挥职能，确保药师完成工作职责及任务。

(二)药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的 8% 。

设置静脉用药调配中心、

对静脉用药实行集中调配的药学部， 所需的人员以及药

学部的药品会计、运送药品的工人，应当按照实际需要另行配备。

(三)

药学人员中具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科 毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的 30% 。

(四)药学专业技术人员中具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的， 应当不低于 13 %，教学医院应当不低于 15% 。

(五)医院应当按照有关规定，培养、配备专科临床药师。

(六)

承担教学和科研任务的三级医院， 应当根据其任务和工作量适当增加 药学专业技术人员数量。

三、房屋

(一)门诊调剂室。日门诊量 1501-2500 人次，调剂室面积 200 ㎡ -280 ㎡ ;

日门诊量 2500 人次以上，每增加 1000 人次，调剂室面积递增 60 ㎡

;日门诊量 大于 4500 人次，每增加 1000 人次，调剂室面积递增 40 ㎡ 。

(二)

住院调剂室。 病床 501-1000 张， 调剂室面积 180 ㎡ -280 ㎡ ; 病床 1000 张以上，每增加 100 张床位，调剂室面积递增 20 ㎡ 。

5

设有静脉用药集中调配中心， 对静脉用药实行集中调配的， 则住院调剂室的 面积应当减少约 30 %;只对危害药物和肠外营养液实行集中调配的，应当根据 其调配规模和工作量减少 5 % -10 %。

(三)静脉用药调配中心。每日调配 1001-2000 袋 ( 瓶 ) ：调配中心面积 300 ㎡ -500 ㎡

;每日调配 2001-3000 袋 ( 瓶 ) ：调配中心面积 500 ㎡ -650 ㎡

;每日调 配 3001 袋 ( 瓶 ) 以上，每增加 500 袋 ( 瓶 ) 递增 30 ㎡ 。

(四)药品库。病床 501-1000 张和门诊量 1000-2000 人次 / 日：药库面积 300 ㎡ -400 ㎡ ;病床 1000 张和门诊量 2000 人次 / 日以上，每增加 150 张床或者 门诊量 1000 人次 / 日，药库面积在 400 ㎡

基础上递增 30 ㎡ 。

(五)其他部门工作室。

1. 药学部应当设置办公室、 药学信息室、 临床药师办公室、 药品质量控制室

及必要的学习生活区等，并具有与其开展工作相适应的工作面积。

2. 药学部其他工作室用房面积应当按照性质、任务、规模等实际需要配置。

3. 三

(四)中提出的住院调剂室和药品库面积，包含中成药用房面积，但不 包括中药饮片用房面积。

中药饮片调剂室及其药库面积， 按照国家相关规定执行。

四、设备与设施

(一)

基本设备与设施。

至少应当配备药品冷藏柜、 麻醉和第一类精神药品

专用柜、药品专用储存柜、温湿度控制系统、血药浓度监测设备、计算机、打印 机、分析天平、显微镜、酸度计、紫外可见分光光度计、大窗口或柜台式发药系 统和门诊调剂室发药显示屏等， 逐步配备全自动分包装系统、 自动化调剂配方系

统和药品管理信息系统。

(二)药品质量监控和临床药学、临床药理设备与设施。根据医院规模、承 担的任务和工作量等实际情况，

配备与开展药品质量监控和临床药学、 新药临床

研究与药学教育、

药学研究等工作相适应的设备与设施。 建立药学信息系统、 临

床用药支持系统。

(三)医院制剂设备与设施。根据配制制剂的工作量、剂型、品种和药品监 督管理部门的相关规定，配备与开展医院制剂工作相适应的设备与设施。

第四篇：一级医院人员配备标准

(50床，其中20床为产科病床)：

一级综合医院至少配备35名卫生技术人员，所设置的科室至少有一名执业注册满五年并且注册执业范围相一致的执业医师。具体科室配备人员最低标准如下：

一、妇产科

1、医师：执业范围为“妇产科专业”的医师至少6名，其中副主任及以上职称医师应有2名，主治医师2人，医师2人。

2、助产技术人员：妇产科护士10人(助产专业不少于6人)，其中主管护师至少2人。

二、内科：至少有1名执业范围为“内科专业”，并注册满5年的执业医师

三、外科：至少有1名执业范围为“外科专业”， 并为主治医师及以上职称的执业医师

四、麻醉科：至少有1名执业范围为“麻醉专业”，并为主治医师及以上职称的执业医师

五、耳鼻喉科：至少有1名执业范围为“眼耳鼻咽喉专业”，并注册满5年的执业医师

六、中医科：至少有1名执业范围为“中医专业”，并

注册满5年的执业医师

七、儿科：至少有1名执业范围为“儿科专业”，并注册满5年的执业医师

八、医学影像科：至少有1名执业范围为“医学影像和放射治疗专业”，并注册满5年的执业医师

九、医学检验科：至少有1名检验师

十、药学人员：至少有2名药师(其中西药师1名，中药师1名)

十一、护理专业人员：妇产科护士除外，另需要10名护士(其中副主任护师1人，主管护师1人)

第五篇：一级医院医疗质量检查标准

医疗质量管理督导内容

一、中心组织结构 文档资料：

(1)中心组织架构图和岗位职责。

(2)中心主任定期召开联席会议的会议记录、纪要。

(3)中心管理人员参加管理知识教育与技能的培训记录。

检查方法：

(1)查阅上述文档资料。

(2)随机访谈医院与科室领导层管理人员，了解对管理职责的知晓情况。

二、质量管理

(1)中心主任办公会会议纪要。 (2)中心质量管理委员会名单。

(3)医疗质量管理委员会会议纪要、工作记录及实例。 (4)中心医疗质量管理工作方案。 检查方法：

(1)查阅上述文档资料。

(2)访谈院长，了解履行医疗质量管理与持续改进的领导和决策职能的情况。

三、培训

组织全院性医疗质量和医疗安全教育培训的相关资料，培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等。

(1)查阅上述文档资料。

(2)随机抽查内科系统、外科系统、医技科室的医师和护士，了解医疗质量和医疗安全教育培训的情况。

三、考核和整改措施

检查考核表和工作中存在哪些问题，如何解决的。(周会月会有问题有解决方法)中心医疗质量管理和持续改进方案，质量管理工具、措施实施的工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。

(1)查阅上述文档资料。

(2)随机访谈医院医疗质量管理部门负责人、内科系统和外科系统、医技科室主任，了解应用质量管理工具开展质量管理与改进活动的情况。

四、行政管理规章制度

1.医院管理组织架构图和岗位职责，以及院领导分工的相关资料。

1 2.职能部门独立设置并正常运转，有明确的职责及分工; 3.有完整的医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善;

检查办法：

(1)查阅上述文档资料。

(2)中心最近一次修订完善规章制度的工作记录、印发的相关文件。

(3)访谈中心员工

五、核心制度检查

文档资料：

(1)中心医疗质量和医疗安全的核心制度(17项)。

(2)中心落实医疗质量和医疗安全核心制度的工作记录、工作总结和实例。

检查方法：

(1)查阅上述文档资料。

(2)随机访谈内科系统、外科系统科室的负责人，了解核心制度内涵，以及医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况。了解医疗质量管理与控制职责的知晓情况。

六、实施双向转诊制度

中心开展双向转诊工作的相关制度、服务流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。

检查方法：

查阅上述文档资料。

七、医疗纠纷

建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真 落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。 文档资料：

(1)中心投诉及医疗纠纷管理的相关制度及处理流程。

(2)医院第三方调解制度。

(3)中心医疗责任保险投保制度及投保、报险的相关资料。

检查方法：

查阅上述文档资料。

实地查看：

(1)专门部门或专人统一受理、处理投诉、投诉协调处置机制的实际情况。

(2)投诉接待室，配置录音录像设备设施的实际情况。

2 (3)随机访谈2名职能部门工作人员，了解“首诉负责制”、职能部门处置投诉职责的知晓情况。

八、实施双向转诊制度

医院是否建立与实施双向转诊制度与相关服务流程; 文档资料：

医院开展双向转诊工作的相关制度、服务流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。

检查方法：

查阅上述文档资料。

九、“三基三严”培训制度

医院制定“三基三严”培训制度，定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标;

文档资料：

医院“三基三严”的培训制度、培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果(考核记录和考卷)和培训工作记录、培训总结等相关资料。

检查方法：

(1)查阅上述文档资料。

(2)随机访谈门诊、急诊、临床科室、医技科室各2名医务人员，了解对“三基三严”基本内容的知晓情况。

(3)实地考核2名急诊科医师使用呼吸机的准确和熟练程度。

十、急救设备 文档资料：

医院急救抢救和生命支持类医疗设备的配置清单和维护保养记录。

检查方法：

(1)查阅上述文档资料。

(2)实地查看医疗设备数量与配置清单的符合情况。 (3)实地查看急诊医学科医疗设备使用状态的实际情况。 十

一、急救药品

文档资料：

(1)医院急救等备用药品管理和使用、定期检查的制度和抢救车药品的管理制度。

(2)医院药剂科和各相关科室急救等备用药品目录及数量清单。 检查方法：

3 (1)查阅上述文档资料。

(2)随机抽查内科系统和外科系统病区，了解急救备用药品目录及数量清单、药品备用;抢救车药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式、统一标识，以及抢救车中的高危药品的警示标识情况。

(3)访谈内科系统和外科系统病区负责急救药品的管理人员，了解相关制度知晓和实施情况。

(4)随机抽查内科系统和外科系统病区月度急救等备用药品质量检查记录。

十二、医技科室

提高医技科室工作效率;提供方便快捷的检查结果查询服务;检验科室内、室间质控规定、流程

文档资料：

医院关于提高医技科室工作效率，提供方便快捷的检查结果查询服务的相关规定。检验科室内、室间质控规定、流程、记录。 检查方法：

(1)查阅上述文档资料。

实地查看检查结果查询服务的实际情况。 十

三、维护患者的合法权益

维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。文档资料： (1)医院医务人员履行告知义务的相关管理制度。

(2)医院相关管理部门对医务人员履行告知义务的督导检查工作记录或工作总结。

检查方法：

(1)查阅上述文档资料。

(2)查阅2份术后患者病历，了解是否记录术者及麻醉师访视患者的相关资料。

(3)查阅2份输血患者病历，了解是否记录医务人员履行告知义务的相关资料。

(4)查阅2份涉及特殊检查、特殊治疗的患者病历，了解是否有书面告知的相关资料。

(5)访视2名患者或其近亲属，了解对病情、诊断、医疗措施和医疗风险的知晓程度。

十四、建立医患沟通制度，

建立医患沟通制度，构建和谐医患关系。 文档资料：

4 (1)医院医患沟通的相关工作制度，包括医患沟通的内容、形式和工作记录等。

(2)医院服务满意度调查问卷的统计结果。

(3)医院医务人员医患沟通技巧的培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等的相关资料。

检查方法：

(1)查阅上述相关文档资料。

(2)随机访谈2名医师，了解医患沟通技巧的掌握情况。 十

五、严格规范诊疗服务行为

严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗; 文档资料：

(1)医院规范诊疗行为的相关规定。

(2)医院关于检查类大型医疗设备的检查阳性率指标及相关资料。 检查方法：

(1)查阅上述文档资料。

(2)随机抽查医学检验、CT、超声检查单各2张，了解患者症状与所进行的检查相适应性的情况。

十六、《医疗技术临床应用管理办法》

国家卫生计生委《医疗技术临床应用管理办法》以及各类专业技术规范制定相应的医疗技术(包括新技术、新项目)管理制度;建立医疗技术管理档案;

文档资料：

(1)医院医疗技术管理相关制度。

(2)医院医疗技术管理档案。 (3)医院第一类医疗技术目录。

(4)医院手术分级与准入管理的相关工作制度。

(5)医院落实手术分级与准入管理工作制度的具体措施、工作记录、工作总结等。

(6)医院医疗技术临床应用实行准入的相关规定及工作流程。 (7)医院准入的医疗技术目录及准入的相关资料。

(8)医院对准入的医疗技术管理的具体措施、工作记录和工作总结。 检查方法：

查阅上述文档资料。 十

七、医疗安全防范处理。

5

1、建立重大医疗过失行为和医疗事故防范预案;

2、建立临床“危急值”报告制度，对“危急值”报告制度的有效性进行评估;

3、制定和执行患者身份识别、手术安全核查与手术风险评估制度和流程;

查阅上述文档资料。

6