一级医院制度归类

2022-07-24

在充满活力和日益开放的今天，越来越多的场合需要使用制度。制度是维护公平和公正的有效手段，也是我们工作的底线要求。什么样的制度是有效的？以下是小编为您整理的《一级医院制度归类》，供大家参考，更多范文可通过本站顶部搜索您需要的内容。

第一篇：一级医院制度归类

一级医院监管条款归类

(46款)

1) 2.1.3.1 职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 2) 2.2.1.1 职能部门定期监管卫生专业技术人员资质情况并记录。 3) 2.8.1.1 病案管理。职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。

4) 2.8.1.3 住院病案首页。职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。 5) 2.8.4.1 职能部门对病案服务有监管

6) 2.9.3.1 有医药收费复核制度与监管措施。定期对价格执行情况进行监管

7) 2.9.4.1

有定期进行预算制度执行情况进行监管，提高预算管理水平。 8) 2.10.2.1 有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。 9) 2.10.3.1 加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。 10) 2.10.3.2 加强易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施监管。 11) 2.10.4.1 医院环境卫生符合爱卫会的相关要求，有上述工作的监管。 12) 2.13.1.1 有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。 13) 2.13.2.1 装备管理部门对设备使用情况定期监管。

14) 2.13.3.2 职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。

15) 3.1.2.1 医务科、护理部、医院感控科及门诊部等医院质量管理职能部门职能清晰，能有效监管，制定并实施检查、考核、评价和监督工作计划与考核方案。 16) 3.2.1.2 有医院质量关键环节、重点部门管理标准与措施。职能部门履行监管职责 17) 4.1.1.1 各科室对本科执行查对制度有监管。 18) 4.1.4.1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 19) 4.2.1.1 各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 20) 4.4.1.1 有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。 21) 5.1.4.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，职能部门履行监管职责 22) 5.4.1.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。职能部门履行监管职责

23) 5.4.2.1 在患者手术前履行知情同意。职能部门履行监管职责 24) 5.4.3.1 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。职能职能部门部门履行监管职责 25) 5.4.4.1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。职能部门履行监管职责 26) 5.4.5.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 27) 5.5.1.1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。职能部门履行监管职责 28) 5.5.1.2 由具有资质的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。职能部门履行监管职责 29) 5.6.3.1 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、心力衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。职能部门知晓与履行监管责任 30) 5.6.4.1 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。职能部门履行监管责任 31) 5.6.5.1 急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备;熟练掌握心肺复苏的三个阶段的ABCD 四步法的技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。职能部门履行监管责任

32) 6.1.2.1 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。职能部门履行监管职责

33) 6.1.3.2 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。护理部履行监管职责 34) 6.2.1.2 对各级护士资质进行严格审核。职能部门监管并执行。 35) 6.4.1.1 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。 36) 7.1.4.1 执行手卫生规范，实施依从性监管。 37) 7.1.6.1 职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管 38) 7.1.6.2 医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，职能部门对落实情况有监管 39) 7.1.8.1 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。工作人员的安全防护符合规定。职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。 40) 7.1.8.2 医疗废物处置和污水处理符合规定。

职能部门依据相关标准和规范进行监管。 41) 7.1.9.1 根据《医院感染管理办法》等，对制度执行有监管 42) 7.2.3.1 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，

有职能部门履行监管职责

43) 7.2.4.1 有专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。

44) 8.3.1.3 围术期抗菌药物的预防性使用规范。职能部门履行监管职责 45) 9.1.2.5 实验室废弃物、废水的处置符合要求。职能部门有监管记录 46) 9.1.4.2 实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。

第二篇：一级医院持续改进条款归类 Microsoft Office Word 文档

一级医院持续改进条款归类

(75款)

1) 1.2.1.1开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。

2) 1.2.2.1参加所在辖区的医疗紧急救治体系，对存在缺陷与问题有持续改进措施。 3) 2.2.3.1有岗前培训教学质量评价，持续改进岗前培训工作。 4) 2.6.1.1对投诉，职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 5) 2.6.1.2妥善处理医疗纠纷。持续改进有成效。

6) 2.6.3.1根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。

7) 2.7.1.2加强信息系统运行维护。有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。 8) 2.8.1.3住院病案，职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。

9) 2.9.1.1有定期财务管理总结分析报告，持续改进财务工作。

10) 2.9.3.1断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，持续改进和优化价格管理工作质量与流程。

11) 2.9.5.1有持续改进内部收入分配制度，体现公平公正的事例。 12) 2.10.2.1有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。

13) 2.11.4.1保护患者的隐私，职能部门对上述工作进行督导…….，有改进措施，持续改进有成效。

14) 2.12.2.2医院有停电事件的应急对策。有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 15) 3.1.1.1医院制定《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，定期研究医院医疗质量和安全工作。

16) 3.2.1.1有医院质量管理和持续改进实施方案、量化的考核标准、院科级质量控制指标。 17) 4.1.2.1正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。

18) 4.1.4.1医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

19) 4.3.3.1有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 20) 5.1.1.1诊疗行为规范，医疗质量持续改进。 21) 5.1.3.1对随访工作有追踪，持续改进有成效。

22) 5.1.4.1(科室)质量与安全管理小组，有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 23) 5.1.6.1职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。 24) 5.4.1.1术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。 25) 5.4.1.2手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 26) 5.4.6.1(科室)有完整的质量管理资料体现持续改进成效。

27) 5.5.1.2麻醉风险评估，制定麻醉计划。对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。 28) 5.5.3.2有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。

29) 5.6.1.1职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。 30) 5.6.4.1急诊，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。

31) 6.1.2.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。对存在问题与缺陷的持续改进有成效。

32) 6.1.3.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和持续改进效果评价。 33) 6.1.3.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。对存在问题与缺陷持续改进有成效。

34) 6.2.1.1对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。

35) 6.3.1.1制定并实施病人的各项护理措施。对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。

36) 6.3.1.2有给药差错分析，对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

37) 6.3.2.1实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

38) 6.3.3.1有基础护理、专科护理质量评价标准，对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

39) 6.3.4.1护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。体现持续改进危重患者护理质量。 40) 6.3.5.1落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

41) 6.3.6.1对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

42) 6.3.7.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

43) 6.3.8.1对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

44) 6.3.9.1对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

45) 6.3.10.1对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 46) 6.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施。对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

47) 6.4.3.1有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。对各科室落实的成效，有评价与持续改进。

48) 6.4.6.1 执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。

对各科室落实的成效，有评价与持续改进。

49) 6.4.7.1重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。

50) 6.5.1.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。

根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。

51) 6.5.1.2对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。

52) 7.1.1.2院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。

53) 7.1.6.1有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。

职能部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。

54) 7.1.7.1医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，有持续改进医院感染管理工作的事实案例。

55) 7.1.9.1手术室，利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。 56) 7.1.10.1 对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。

57) 7.1.11.1规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。

58) 7.1.11.2相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录。 59) 7.2.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。

60) 7.2.5.2有根据教育效果评价持续改进健康宣传和健康促进。

61) 8.1.1.1定期检查各项药事管理制度的执行和落实情况，有检查记录。能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。

62) 8.1.2.4“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。 63) 8.1.2.6职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。 64) 8.2.1.2改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。

65) 8.2.1.5有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。

66) 8.3.1.2抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。

67) 8.4.2.2对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。

68) 9.1.1.1至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。

69) 9.1.2.3有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。 70) 9.1.2.4根据监测结果分析，持续改进消毒管理。

71) 9.1.3.2有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。 72) 9.1.3.3对存在的问题持续改进有成效。

73) 9.1.4.3检验科，常规开展室内质控。根据失控原因分析，持续改进检验质量。 74) 9.2.2.2放射科，采用多种形式，开展图像质量评价活动。

有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。

75) 9.2.3.1放射科，有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。

第三篇：一级医院放射防护管理制度

放射诊疗工作制度

1、每日上班后应先开机、开空调。检查病人前先作球管预热，不许在未预热状态下检查病人，及其出现故障时，应记录在案，维修情况也应记录。

2、进行X线摄影检查前，应仔细核对病人姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号，摄片部位和会诊单，价差号码是否准确，严防错号、重号和病人重名重姓。除去病人身上金属膏药等物品。对检查有不明之处及时请示本科医师或上级技师，或在临床取得联系。

3、摄影操作时注意周围有无障碍物及诸附件有无固定。危重病人或怀疑脊椎骨折病人应有临床医生陪同。协助移动病人和摆位，以免因摄影操作而加重病情，发生意外。

4、病人检查结束后，应填写曝光条件、日期;特殊摄影应记录摄影体位，最后签名。

5、非本机操作人员未经许可严禁操作使用。

6、保持机房内整洁，下班前要及时关机、关灯和空调，并在机器复位后进行清洁卫生工作。

放射科值班制度

1、值班人员负责8小时以外以及节假日的X线检查的全项工作。及时做出X线诊断报告。

2、做好当天全科工作统计和登记工作。

3、次日上班前做好科内各室卫生清洁工作，清除垃圾，打好开水。

4、值班期间发现机器、电源或水、暖有故障时应及时报告总值班人员或及早处理排队故障，以确保次日科内正常工作。

放射工作人员岗位职责

所有工作人员均应严格履行自己的岗位职责，遵守各项操作规程，做好自我和患者的防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并妥善安排休假。

一、放射科主任职责：

1、在院长领导下，负责本科的医疗、培训、科研、预防、行政管理工作。

2、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时的诊断和治疗。

4、定期主持集体阅片，审签诊断报告，参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗，经常检查放射诊断，治疗和投照质量。

5、经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。

6、组织本科人员业务训练和技术考核。提出升、调、奖、惩的意见。学习、使用国内外的先进医学技术，开展科学研究。督促科内人员做好资料积累与登记、统计工作。

7、组织本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况，严防差错事故。

8、安排本科人员值班、轮换和休假。

9、审签药品、器械、办公用品、后勤物资申领单。

二、放射科主治医师(主管技师)职责

1、在科主任领导下工作。

2、着重担负疑难病例的诊断、治疗、参加会诊。

3、审签诊断报告单，按时完成诊断报告。

4、负责投照工作，帮助和指导技士、技术员工作。

三、放射科医生职责

1、在科主任领导和主治医师指导下进行工作。

2、负责X线诊断工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题及时请示上级医师。

3、参加会诊和临床病历讨论会。

4、掌握X线机的一般原理及使用，投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。

患者及受检者放射防护管理制度

1、放射科各X射线检查室、控制室的辐射防护必须达到国家要求;放射科诊疗场所必须设有店里辐射警告标志和工作指示灯;放射科诊疗场所必须配备工作人员和受检者防护永平

2、在放射检查前英事先告知受检者辐射对健康的影响，在登记室、X线检查室设置告示牌。对育龄妇女腹部或骨盆进行X线检查前，应问明是否受孕;非特殊需要，对受孕后8周至15周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查;在放射检查中对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护;在不影响诊断的前提下，摄片、透视、介入治疗等尽可能采用高电压、低电流和小光圈。

3、操作人员在放射检查前英关闭检查室门窗，无关人员不得进入检查室;确实因病情需要，必须陪同检查者，应给予必要的防护用品，陪同人员应尽量远离X线球管。

4、技术人员要严格执行各种放射设备操作规程，确保影像质量，减少废片，避免重复照射。尽可能采用数字化X线检查，减少辐射。

放射防护安全管理制度

1、加强放射防护安全管理，成立放射防护领导小组，配备兼职放射防护管理人员，明确放射事件应急处理措施。

2、从事放射诊断工作，必须向当地卫生行政部门申请许可，取得

3 《放射诊疗许可证》后方可开展相关诊断工作。

3、每年委托由省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构，对放射诊断工作场所、设备性能进行放射防护检测及状态检测，保证放射诊疗设备和放射工作场所辐射水平符合国家有关标准。

4、有明确的医疗目的，严格控制受照剂量，避免一切不必要的照射;事告知受检者辐射对健康的影响;对临近照射处的敏感器官和组织进行屏蔽防护;应当尽量以胸部X线代替胸部荧光透视检查。

5、放射诊疗工作场所其入口处必须设置电离辐射警告标志和工作指示灯;进行射线检查必须关好防护门、窗并限制无关人员，如确需陪护，必须向陪防人员提供防护用品。

6、放射工作人员应当按规定接受职业健康检查，接受个人剂量检测，定期进行防护知识培训，取得《放射工作人员证》后方可上岗。

7、严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理使用受检者转诊接受不必要的重复照射。

放射诊疗设备和检测仪表定期检测、校正和维护保养制度

1、设备定期维护(每个月进行一次)

1.1设备机械性能维护：配重块安全装置检查，各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查，操作完整性检查

1.2设备电气性能维护：各种应急开关有效性检查，透视曝光参数(KV、MA、MAS)检查。

1.3剂量监测：每个月进行一次。

2、日常维护(每日进行)

4 2.1每日开机后先检查机器是否正常;有无提示错误等，如有必须先排除。

2.2对于X线机开机前必先WARMUP后才能工作。 2.3每日工作完后，需清洗机器上的脏物和血迹等。

放射工作场所放射防护监测及评价制度

为贯彻落实放射诊疗管理规定等法律、法规、规章的要求，保证放射诊疗质量和辐射水平符合有关规定或标准，防止放射性危害，结合我院实际情况制定本制度。

1、医务科负责本院的放射防护检测与评价工作，建立并保存检测与评价档案。包括如下：

1)外部监测：根据需要联系有监测资质机构对我院放射工作场所进行监测或环境评价。另附现场监测笔录。

2)内部监测：每年指定专人对医院放射工作场所进行监测，并记录档案。

3)应急监测：应急情况下，未查明放射性污染情况和辐射水平进行必要的内部或外部监测。

2、医院新、扩、改建放射诊疗建设项目，应在建设项目施工前委托具有省卫生厅资质认可的放射性职业病危害评价机构进行职业病危害放射防护预评价，取得评价报告后及时向辖区有权的卫生行政部门申请建设项目卫生审查。经审查符合国家相关标准和要求并取得认可文件后，方可施工。

3、放射诊疗建设项目在竣工验收前，应委托原预评价机构进行职业病危害控制效果评价，取得评价报告后及时向辖区有权的卫生行政部门申请建设项目竣工验收。经验收合格并变更《放射诊疗许可证》的方可投入使用，未经竣工验收合格不得结清项目施工有关经费。

4、正常使用的放射诊疗设备，应每年委托省卫生厅资质认证的检测机构进行一次状态检测;新按装、维修或更换重要部件后的设备也应经省卫生厅资质认证的检测机构检测合格后方可启用。

5、本院放射诊疗工作场所和防护设施应当每年委托有资质的职业卫生技术服务机构进行检测，保证辐射水平符合有关规定或标准。对检测发现有明显辐射泄漏的，应根据辐射防护最优化的原则和检测机构的建议进行整改，整改后应及时进行复测，确保整改到位。

6、检测与评价有关报告应向放射工作人员告知，妥善保存，并及时向辖区卫生监督部门报告。

放射工作人员教育培训制度

认真贯彻执行《中华人民共和国职业病防治法》实施细则，结合医院实际，组织对员工进行职业健康法规、知识、职业病的防治等方面的教育培训，制定本制度：

1、积极参加由疾病预防控制中心组织开展的职业健康宣传教育培训活动。

2、教育培训内容

①职业健康法律、法规与标准 ②职业健康基本知识

③职业危害防治管理制度和操作规程 ④防护用品及设备的正确使用和维护

⑤作业现场主要危害因素及控制措施及发生事故时的应急救援措施

3、教育培训的对象与方式

①新员工的培训：新员工在上岗前应进行职业健康教育培训，由办公室组织进行，培训后进行考核，合格后方能上岗。

②员工在调动时，应进行针对性的职业健康知识培训，培训后进行考核，合格后方可能岗。

③在职员工：定期进行职业健康安全知识教育培训活动。

4、其他要求

①所有的职业健康培训应有记录，记录内容包括培训日期、培训内容、培训地点、受培训人签名等

②未进行职业卫生培训的员工或考核不合格的员工不得上岗作业。

5、每季度进行一次使用放射性同位素安全和防护知识学习。

6、本制度自颂布之日起实施，有关职业卫生教育培训的其他规定

6 按照国家现行的法律、法规、职业卫生标准和医院职业卫生管理制度执行。

放射人员职业健康检查制度

为了认真做好职业健康检查，保证职业健康检查的质量，保护职工健康，根据《中华人民共和国职业病防治法》的有关规定，按国家《放射工作人员健康标准》(GB16387-1996)执行，特制定本制度。

1、对放射工作人员的健康检查，应根据卫生部发布的《预防性健康检查管理办法》及有关标准进行检查和评价。放射工作人员上岗后1～2年进行一次健康检查，必要时可增加检查次数。

2、职业健康检查包括：上岗前、在岗期间、离岗时和应急健康检查，从事放射工作的人员按卫生部《放射工作人员健康管理规定》执行。

3、严格按批准的“类别”及规定的“项目”对职工进行职业健康检查，不得随意减少职业健康检查项目。

4、对将要接触职业病危害因素作业的职工应进行上岗前职业健康检查。不得安排未经上岗前职业健康检查的职工从事接触职业病危害因素的作业。

5、职工应熟悉职业病危害作业场所的职业病危害因素情况，熟悉职业病基本知识及有关职业禁忌。

6、在职业检查中如发现有职业禁忌或者有与其所从事职业相关的健康损害的职工，应及时调离原工作岗位，并妥善安置。对需要复查和医学观察的职工,应根据体检部门的建议，安排其复查和医学观察。

7、对接触职业病危害因素作业即将离岗的职工应进行离岗职业健康检查。对未进行离岗职业健康检查的职工，不得解除或终止与其签订的劳动合同。

8、职业健康检查工作应当客观、真实、准确、全面，相关人员应对职业健康检查结果。

个人剂量监测管理制度

1、按照《放射工作人员职业健康管理办法》和国家有关标准、规范的要求，安排本单位的放射工作人员接受个人剂量监测，并遵守下列规定：

(一)外照射个人剂量监测周期一般为90天;内照射个人剂量监测周期按照有关标准执行;

(二)建立并终生保存个人剂量监测档案;

(三)允许放射工作人员查阅、复印本人的个人剂量监测档案。 2：个人剂量监测档案应当包括：

(一)常规监测的方法和结果等相关资料;

(二)应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。放射工作单位应当将个人剂量监测结果及时记录在《放射工作人员证》中。

3：放射工作人员进入放射工作场所，应当遵守下列规定：

(一)正确佩戴个人剂量计;

(二)操作结束离开非密封放射性物质工作场所时，按要求进行个人体表、衣物及防护用品的放射性表面污染监测，发现污染要及时处理，做好记录并存档;

(三)进入放射治疗等强辐射工作场所时，除佩戴常规个人剂量计外，还应当携带报警式剂量计。

4：个人剂量监测工作由具备资质的北京蓝道尔辐射监测技术有限公司承担。

5：个人剂量监测报告在每个监测周期结束收到后，将个人剂量监测结果及时记录在《放射工作人员证》中。

放射工作档案管理制度

根据《中华人民共和国职业病防治法》《放射诊疗管理规定》《放射工作人员职业健康管理办法》，结合我院实际，制定本制度。

1、档案管理人员应根据有关规定对档案进行管理，对于涉及放射工作人员的健康资料，应当履行保密义务。

2、档案管理的要求建立目录、统一编号、专册登记，放射档案一般为永久保存，每增补相关内容。

3、档案内容包括： (1) 放射诊疗许可证档案 (2) 放射卫生管理制度档案 (3) 放射诊疗设备档案

8 (4) 放射工作人员档案

(5) 放射防护用品与剂量检测仪器档案

4、档案应字迹清楚、图表清晰、文字准确可靠，并管好和用好相关资料。随时、定期地根据放射人员的变动，及时调整和补充相关资料。

5、日常工作中须将测定结果、健康检查结果、职业病管理情况随时记录，以备分析。

6、员工离开单位时，有权索取个人健康档案资料且档案室应如实地、无偿地提供。

7、档案工作人员对档案的收进、移出、销毁、管理、借阅利用等情况要进行登记，档案工作人员调离时，必须办好交接手续。

放射事故应急人员培训和演练制度

从事辐射工作的人员，上岗前必须参加辐射安全知识和法律法规知识的培训，经考试合格后方能参加放射专业工作。院内及科室每季度进行辐射防护知识的学习及考核，每二年进行换证培训。

1、放射防护管理委员会和应急领导小组联合制定放射事故应急人员培训和演练计划，每两年进行一次综合性应急计划培训并作好应急培训记录。

2、参加培训的人员为各级应急指挥机构成员和应急保障系统、应急信息系统的有关人员。

3、培训的主要内容是应急管理程序的有关规定以及辐射、火灾、爆炸、中毒等事故险情发生后的应急基础知识、运行组织方式和抢险救助措施。

4、结合本单位实际情况制定事故应急救援培训计划，每年进行一次有针对性的应急救援培训并作好应急培训记录，参加培训的人员和培训的主要内容。

5、应急演习

⑴应急领导小组制定应急演习计划：

(2)每年至少组织一次应急演习，厦门集美东南医院应急小组和有关科室人员参加演习，必要时还应联络各有关单位和公司应急保障系统参加演习。

(3)发生放射源丢失，被盗事故时，总务科应当保护好现场，并认真配合公安机关，军队辐射防护及卫生行政部门，市环保局进行调查、侦破。

放射科消防管理规定

1、X线机室险除了保证安装机器所需的面积外，还必须有足够的余地，做到环境宽敞、通风良好，以保证正常工作和机器的散热。

2、中型以上的诊断用X线机，应设置一个专用的电源变压器。为保护高压电缆，X线机用的电缆应敷设于电缆沟内，缆沟应封闭，防止老鼠咬坏电缆。

3、X线机及其设备部件应有良好的接地装置。

4、控制台应置于空气流通、整洁、干燥的场所，切忌潮湿、洒水并应定期检查和保养。

5、组合机头散热不强，其连续工作时间不可太长，温度高时，可用电风扇帮助散热。

6、高压发生器及机头不应随意打开观察窗口和拧松四周的固定螺丝，以防落入灰尘。

7、在工作中要经常察听高压发生器或机头是否有异常声响，如有吱吱或啪啪的放电声，应立即停止使用检查维修。

东南医院辐射工作安全责任书

为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放射性同位 10 素与射线装置安全和防护条例》(国务院令第449号)的有关规定，医院承诺：

一、单位负责人为本单位辐射工作安全责任人。

二、设置专职机构(医院辐射安全与防护小组)，并指定专人负责射线装置的安全和防护工作。

三、在许可规定的范围内从事辐射工作。

四、健全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐射事故应急方案，并采取措施防止辐射事故的发生。

五、建立放射线装置的档案，并定期清点。

六、指定专人负责放射线装置保管工作。

七、保证辐射工作场所安全、防护和污染防治设施符合国家有关要求，并确保这些设施正常运行。

八、发生任何涉及放射线装置的转让、转移行为时，在规定时间内办理审批、备案手续。

九、在运输或委托其他单位运输放射线装置时，遵守有关法律法规，制定突发事件的应急方案，并有专人押运。

十、对本单位辐射工作人员进行有关法律、法规、规章、专业技术、安全防护和应急响应等知识的培训教育，持证上岗。

十一、每年对本单位辐射工作安全与防护状况进行一次自我安全评估，安全评估报告将对存在的安全隐患提出整改方案，安全评估报告报省级环保部门备案。

十二、建立辐射工作人员健康和个人剂量档案。

11 十

三、认真履行上述责任，如有违反，造成不良后果的，将依法承担有关法律及经济责任。

电离辐射危害告知书

1、人体受到放射线照射后，可能产生潜在危害;

2、非特殊需要，受孕8—15周的孕妇不得进行下腹部放射影像检查，其他孕期的孕妇、婴幼儿、少年儿童慎检;

3、要权衡利弊，在没有其他更好的检查方法时，才用放射线检查;

4、检查时，每次只容许1人进入机房，并对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施;

5、不得将X射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目;

6、尽量要求医生以胸部X射线摄影代替胸部荧光透视检查;

7、有权拒绝因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射;放射诊疗质量保证大纲

厦门集美东南医院放射诊疗质量保证大纲

1、配备专(兼)职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护。

2、放射诊疗设备和检测仪表应当符合要求。

3、定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。

4、放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计。

5、按照有关规定和标准，对放射诊疗工作人员进行上岗前、在 12 岗期间和离岗时的健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。

6、制定与本单位从事的放射诊疗项目相适应的质量保证方案，遵守质量保证监测规范。

7、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量;对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受挫者辐射对健康的影响。

8、在实施放射诊断检查前应当对不同检查方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。

实施检查应当遵守下列规定： (1)严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射; (2)不得将核素显像检查和 X 射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目; (3)对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或 X 射线检查前，应问明是否怀孕;非特殊需要，对受孕后八至十五周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查; (4)应当尽量以胸部 X 射线摄影代替胸部荧光透视检查; (5)实施放射性药物给药和 X 射线照射操作时，应当禁止非受检者进入操作现场;因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。

9、使用放射影像技术进行健康普查的，应当经过充分论证，制定

13 周密的普查方案，采取严格的质量控制措施。使用便携式 X 射线机进行群体透视检查，报市卫生行政部门批准。

第四篇：一级医院检验科规章制度

将汽机将汽机 P C A 段电源进线开关段电源进线开关 2 4 1 A 摇至工作位，送上操作电源，把联锁开关摇至工作位，送上操作电源，把联锁开关 2 LK 打至远方，在打至远方，在 D C S 操作汽机操作汽机 P C A 段进线开关段进线开关 2 4 1 A 合闸，检查母线带电运行情况合闸，检查母线带电运行情况

目

录

1.检验科规章制度……………………………………………………………2

2.科室岗位职责………………………………………………………………3 3.检验科工作守则……………………………………………………………6

4.检验科工作制度……………………………………………………………7

5.检验结果报告制度…………………………………………………………8 6.检验样本登记审核制度……………………………………………………9 7.检验科输血管理制度………………………………………………………10

8.检验科危险用品管理制度…………………………………………………11

9.实验室质量控制制度………………………………………………………12 10.工作人员安全管理制度……………………………………………………13 11.实验室安全操作制度………………………………………………………14

12.检验科预防感染制度………………………………………………………15 13.检验科消毒制度……………………………………………………………16 14.检验科仪器管理制度………………………………………………………17 15.检验科仪器维护规定………………………………………………………18

16.检验科试剂管理制度………………………………………………………19

17.HIV 抗体初筛试剂管理规定………………………………………………20

将汽机将汽机 P C A 段电源进线开关段电源进线开关 2 4 1 A 摇至工作位，送上操作电源，把联锁开关摇至工作位，送上操作电源，把联锁开关 2 LK 打至远方，在打至远方，在 D C S 操作汽机操作汽机 P C A 段进线开关段进线开关 2 4 1 A 合闸，检查母线带电运行情况合闸，检查母线带电运行情况2

检验科规章制度

一、遵守院内及科内制定的一切规章制度。

二、遵守本室制定的一切操作规程。

三、尊重患者、用语文明、热情周到。

四、同事间互相尊重、互学互帮、团结一致、做好工作。

五、分级报告，工作中有疑难问题报上级医师。

六、认真带教，使进修、实习人员真正学到相关知识。

七、严于律己、努力学习、不断更新完善知识、提高业务水平。

八、注重质量、严格审核每份入室的样本及每张出室的报告单。

九、紧密联系临床、提高为临床服务意识。

十、注重法律意识，确保以患者为中心、以质量为核心的实际效果，在给患者提供优质服务的同时，更好地保护自己。

十一、本室岗位有明确的责任。室内定岗不定人，每个人员在岗工作都必须按岗位责任工作。

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科室岗位职责

检验科主任( 副主任) 职责

一、在医务科的领导下，负责本科的检验、教学、科研的管理工作。

二、制订本科工作规划、计划、措施、组织实施，经常督促检查，近期总结汇报。

三、负责组织实施综合目标管理，督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操

作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。正确使用菌种、毒株、毒剧药品和器材。

四、审签药品器材的请领、报销，经常检查安全措施，严防差错事故。

五、参加科室临床检验工作。并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。

六、负责对本科人员进行思想政治和职业道德教育，遵守《医德规范》提高服务质量。

七、有计划地进行业务培训和技术考核。对本科人员的晋升、奖、惩提出具体意见。

八、完成进修、实习人员的培训及临床教学工作。

九、制订本科室的科研规划，检查进度，总结经验。

十、带头学习使用国内外新技术、开展新项目，不断改进各种检验方法。

十一、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。

检验科主任技师职责一、在科主任的领导下，负责指导本科的检验、教学和科研工作。

二、负责组织实施综合目标管理，督促科内人员认真执行各项规章制度和操作规程，正确使用与保管菌株、毒种、剧毒药品和器材。经常检查安全措施，防止差错事故。

将汽机将汽机 P C A 段电源进线开关段电源进线开关 2 4 1 A 摇至工作位，送上操作电源，把联锁开关摇至工作位，送上操作电源，把联锁开关 2 LK 打至远方，在打至远方，在 D C S 操作汽机操作汽机 P C A 段进线开关段进线开关 2 4 1 A 合闸，检查母线带电运行情况合闸，检查母线带电运行情况4 三、负责本科人员的业务学习、技术考核，担任临床教学及进修实习人员的培训工作。

四、参加部分检验工作，并检查科内的检验质量。

五、协同科主任制定本科的科研计划、检查进度，总结经验，学习运用国内外新技术，不断引进各种新的检验方法。

检验科主管技师职责一、在科主任的领导和主任技师指导下，负责本科的检验、教学和科研工作。

二、参加部分检验工作，帮助和指导下级检验人员的工作。检查本专业的检验质量，解决业务上的复杂疑难问题。

三、协助科主任组织科内的业务学习和考核工作。开展科研和新技术，做好资料积累，及时总结经验。指导进修、实习人员的学习，做好本专业技术人员的培养提高工作。不断改进各种检验方法。

四、汇总检验次数每月上报。每季上报“科室综合目标管理”报表。

五、负责剧毒药品、贵重仪器的管理以及药品器材请领工作。

六、负责开展对本科专业质量控制工作。

检验科技师职责一、参加检验，并指导检验士、员进行工作，核对检验结果，负责特殊的技术操作和特殊试剂的配置。鉴定、检查、定期校正检验试剂、仪器、严防差错事故。

二、牢固掌握检验基本理论、基本知识、基本技能、熟练掌握常规工作，负责菌株、毒种、剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。

三、开展科学研究和技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。

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5 四、系统阅读本专业的有关论著和书刊，建立系统、分类的读书笔记和卡片，搞好进修、实习人员的培训工作。

五、负责开展对本专业质量控制工作。

检验科技士职责一、负责验收和采集检验标本，送发检验报告单、在技师的指导下进行特殊检验。

二、负责一般常规检验，练好基本功，养成严肃认真的工作态度和作风。

三、认真执行各项规章制度和技术操作规程，核对检验结果，遇有疑难问题及时请示上级技师，严防差错事故。

四、负责检验药品器材的领取、保管、检验试剂的配制，培养基的制备，做好登记、统计工作。

五、担负一定的检验器材的洗刷工作，做好消毒隔离工作。

将汽机将汽机 P C A 段电源进线开关段电源进线开关 2 4 1 A 摇至工作位，送上操作电源，把联锁开关摇至工作位，送上操作电源，把联锁开关 2 LK 打至远方，在打至远方，在 D C S 操作汽机操作汽机 P C A 段进线开关段进线开关 2 4 1 A 合闸，检查母线带电运行情况合闸，检查母线带电运行情况6

检验科工作守则

一、进实验室应穿戴工作服，工作帽，必要时应戴口罩，离室时脱去放在指定处，工作服应定期消毒洗涤。

二、非必要物品禁止带入实验室，必要的资料和书籍带入后，也应远离操作台。

三、实验室内应保持肃静，尽量减少室内活动，以免引起风动，无关人员禁入。工作人员不得高声谈笑，要集中精力完成实验操作。不准吸烟，吃东西，或用嘴吮吸铅笔或标签等，也不要以手抚摸头面部，以免感染。

四、如果发生传染性物品污染实验台或地面或地面应立即用 250mg/l 健之素溶液或 50g/l石炭酸溶液倾覆其上，处理半小时，然后洗净，如有传染物污染工作服，应立即脱去，以高压蒸汽法灭菌。

五、如果传染物污染手部，应立即浸入 250mg/l 健之素溶液中，经 5~10min，再以肥皂及自来水冲洗干净。如果不慎将传染物误吸入口内，应立即吐出，并用 1：1000 高锰酸钾溶液或 3%双氧水漱口，根据需要亦可服用有关药物以放发生感染。

六、接种环用完后应立即于酒精灯火焰上烧灼灭菌。沾菌得吸管、玻片等用后应分别浸泡在盛有消毒液的桶或缸内，其他已污染的试管、器皿等也必须置于专用盛器内，经灭菌后再行洗涤。

七、若出现着火情况，应沉着处理，切勿慌张，立即关闭电闸，用湿布或沙土将其掩盖。易燃物品(如酒精、二甲苯、乙醚和丙酮等)必须远离火源，妥为保存。

八、烤箱、酒精灯等用后应立即切断电源或熄灭。工作结束时注意关好实验室门窗，检查温箱冰箱等温度是否适宜，箱门是否关闭，自来水龙头是否拧紧，操作台用浸有消毒液之抹布擦拭干净，并将试剂、用具等放置原处，安置整齐。

九、离室前工作人员应将双手用消毒液、肥皂与清水刷洗干净，并将有关特别注意事项详细告诉接班人员方可离室。

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检验科工作制度

一、检验单由医师逐项填写,要求字迹清楚,检验目的明确。急诊检验应注明“急”字。

二、临床采集的检验标本,应于早晨上班前收集送检验科。检验科收取标本时应严格查对,不符合要求的标本应重新采集。住院伤病员的普通检验,一般应于 2 日内发出报告。急诊检验,应立即进行,及时报告。特殊标本出报告后保留 24 小时。

三、要认真核对检验结果,填好检验报告单和检验登记,签名后发出报告。发现结果可疑时,应重复检验,并与临床科室联系。遇有检验目的以外的阳性结果,应主动及时报告。

四、对不能立即检验的标本,要妥善保管。

五、一般标本和用过的检验器具应立即清洗、消毒;有传染性的标本和用具应先消毒后处理。

六、各工作室应建立操作规程,并严格执行;建立实验室内质量控制制度,参加室间质量控制;定期检查试剂、计量器具和校正仪器灵敏度,保证检验质量。

七、对菌株、毒种,毒、剧试剂及易燃、易爆、强酸、强碱等药品和贵重仪器,均应放置在安全地点,并指定专人严加保管。

八、保持工作室整洁,物品放置有序。

九、设昼夜值班员,负责值班时间内的急诊检验和科内安全工作。

将汽机将汽机 P C A 段电源进线开关段电源进线开关 2 4 1 A 摇至工作位，送上操作电源，把联锁开关摇至工作位，送上操作电源，把联锁开关 2 LK 打至远方，在打至远方，在 D C S 操作汽机操作汽机 P C A 段进线开关段进线开关 2 4 1 A 合闸，检查母线带电运行情况合闸，检查母线带电运行情况8

检验结果报告制度

一、检验报告单应包括以下信息：实验室名称、标本的唯一性编号、日期、检测项目及其结果与参考值、实验室声明、如“本结果只对该标本负责”。检验报告单应有中文名称和正常参考值，书写应规范、方便病人看懂检验报告。检验报告单的报告日期要求按照年、月、日报告，急诊及重要的报告的时间应具体到时、分。

二、实行签名审查制，检验者及审核者都必须签全名。所有报告必须经过审核才能发出。实习生、见习期工作人员无报告权。

三、定量检验结果采用法定计量单位;定性+检测结果必须以中文形式的“阴性”或“阳性”报告，不得以各种阴、阳性符号如“+”“-”“+/-”等报告。同一标本复查检验 2 次以上，应注明复查次。生命紧急值应及时通知临床医师并在报告单上注明被通知人及通知时间;重要报告应及时与经治医师联系。

四、所有报告的原始数据及申请单保留 2 年以上。

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检验样本登记审核制度

一、标本进入室前应当三核三对，注意标本的量、质及标本与申请项目的符合性，病房两单一致。

二、标本入室后统一进行登记，姓名，性别，年龄及床号或住院号等。

三、实验结束后结果要及时登记备查。

四、实验当天的标本至少要第二天早晨才可处理，以备复核。

将汽机将汽机 P C A 段电源进线开关段电源进线开关 2 4 1 A 摇至工作位，送上操作电源，把联锁开关摇至工作位，送上操作电源，把联锁开关 2 LK 打至远方，在打至远方，在 D C S 操作汽机操作汽机 P C A 段进线开关段进线开关 2 4 1 A 合闸，检查母线带电运行情况合闸，检查母线带电运行情况10 检验科输血管理制度

1 1 、交叉配血 1.1 受血者配血试验的血标本必须是输血前 3 天之内的。

1.2 检验科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者 ABO血型(正、反定型)，并常规检查患者 Rh(D)血型(急诊抢救患者紧急输血时 Rh(D)检查可除外)，正确无误时可进行交叉配血。

1.3 凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应 ABO 血型同型输注。

1.4 凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：

1.4.1 交叉配血不合时; 1.4.2 对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。

1.5 交叉配血试验由两人互相核对，并填写配血试验结果。

2 2 、发

血 2.1 配血合格后，电话通知病房医护人员，由医护人员到输血科(血库)取血。

2.2 取血和发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血实验结果，以及保存血的外观等，准确无误时双方共同签字后方可发出。

2.3 凡血袋有下列情形之一的。一律不得发出：

2.3.1 标签破损、字迹不清; 2.3.2 血袋有破损、漏血; 2.3.3 血液中有明显凝块; 2.3.4 血浆呈乳糜状或暗灰色; 2.3.5 血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒; 2.3.6 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血; 2.3.7 红细胞层呈紫红色; 2.3.8 过期或其他须查证的情况。

2.4 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于 2-6C 冰箱，至少 7 天，以便对输血不良反应追查原因。

2.5 血液发出后不得退回。

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检验科危险用品管理制度

一、本实验室的危险用品是指可能造成医源性感染的生物制品、可疑血清、质控血清及试剂(易燃、易爆、腐蚀性、毒性)等物品。

二、危险用品由专人保管，并严格按照危险品的保存方法保存，记录详细，包括出/入库危险品名称、性质、数量、生产厂家、批号、单位、实存数量、保管人、领用人签名等项目。

三、接触实验室污染区内的任何物品都要戴乳胶手套、口罩和帽子，危险物品可能泄露时要戴防护眼镜。

四、实验室内保存血清的低温冰箱上锁，保证离开实验室时冰箱处于锁定状态，保证安全。

五、发生危险用品失窃情况，应立即报告主管领导，采取有效措施尽最大可能减少危险品造成的不良后果。

将汽机将汽机 P C A 段电源进线开关段电源进线开关 2 4 1 A 摇至工作位，送上操作电源，把联锁开关摇至工作位，送上操作电源，把联锁开关 2 LK 打至远方，在打至远方，在 D C S 操作汽机操作汽机 P C A 段进线开关段进线开关 2 4 1 A 合闸，检查母线带电运行情况合闸，检查母线带电运行情况12

实验室质量控制制度

一、作人员应爱岗敬业，认真负责。

二、严格执行实验室的各项规章制度，包括操作规程、质控程序等。

三、实验室仪器设备有相应的操作程序、维护保养程序和使用登记。

四、优选实验方法，建立操作规程、仪器的调试和校正、试剂的标定程序等实验室文件。

五、严格按照实验操作规程进行操作，不得随意更改操作步骤。

六、实验过程中应按照试剂盒说明书随临床标本做阴、阳性对照或实验室自备的质控物。在确认质控结果良好时才可发报告，否则应立即查找原因，及时解决。

七、定期进行盲样考核，自查质控工作情况;积极参加室间质量控制，质控结果要达到良好或以上。

八、更换不同批号的试剂时(定量检测)，要注意原有的质控物可否继续使用，如不能继续使用要重新制备质控物。

九、严格执行患者检验结果登记制度，分析随病情变化患者检测结果的变化，分析检验结果与病情变化是否相符。

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工作人员安全管理制度

一、实验室应穿戴工作服，工作帽，必要时应戴口罩，离室时脱去放在指定处，工作服应定期消毒洗涤。

二、必要物品禁止带入实验室，必要的资料和书籍带入后，也应远离操作台。

四、如果发生传染性物品污染实验台或地面或地面应立即用 250mg/l 健之素溶液或50g/l 石炭酸溶液倾覆其上，处理半小时，然后洗净，如有传染物污染工作服，应立即脱去，以高压蒸汽法灭菌。

五、如果传染物污染手部，应立即浸入 250mg/l 健之素溶液中，经 5-10min，再以肥皂及自来水冲洗干净。如果不慎将传染物误吸入口内，应立即吐出，并用 1：1000 高锰酸钾溶液或 3%双氧水漱口，根据需要亦可服用有关药物以放发生感染。

九、离室前工作人员应将双手用消毒液、肥皂与清水刷洗干净，并将有关特别注意事项详细告诉接班人员方可离室。

将汽机将汽机 P C A 段电源进线开关段电源进线开关 2 4 1 A 摇至工作位，送上操作电源，把联锁开关摇至工作位，送上操作电源，把联锁开关 2 LK 打至远方，在打至远方，在 D C S 操作汽机操作汽机 P C A 段进线开关段进线开关 2 4 1 A 合闸，检查母线带电运行情况合闸，检查母线带电运行情况14

实验室安全操作制度

一、实验室内所有工作人员上岗前都应经过培训，熟悉并掌握实验室安全操作规范。

二、验室所有标本都应当被视为具有潜在的危险性，对标本进行操作时应十分小心，防止医护人员的感染。

三、实验室内尽量不用或少用锐器或易碎的玻璃器皿，以减少被刺伤的危险性。实验过程中不可用污染的手套或手触摸暴露的皮肤或黏膜。

四、操作时应戴手套、口罩等安全防护用品;实验过程中手套不小心破损，立即停止实验，用流动的清水冲洗并用 75%酒精消毒处理后，更换新的手套。

五、实验过程中标本不小心外溅，应立即用含有效氯浓度 1000mg/L 的溶液从四周向中心消毒。实验结束后，用含有效氯浓度 500mg/L 的溶液擦拭实验台表面，仪器表面的消毒使用 75%酒精。

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检验科预防感染制度

一、工作人员需穿工作服，必要时戴口罩、手套。

二、实验结束后及时洗手，自然晾干或用自备的毛巾擦干。

三、实验过程中皮肤或黏膜不不小心被检测标本污染，应及时流水冲洗后用碘伏溶液消毒。

四、使用合格的一次性检验用品，真菌检查中使用的刮刀充足，保证有足够的消毒后的刮刀满足当天的需要。保证及盛放消毒棉球的搪瓷缸定期消毒。

五、固体性医疗废弃物：棉签、一次性医疗卫生用品(注射器、手套)、标本(痰、脓、粪)等装入双层黄色垃圾袋。每天由专人负责收集统一处理。

六、室内保持清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒(早晨抽血者负责房间的空气消毒，下班时用含有效氯 500mg/L 擦拭);进行特殊传染病检验后，场地、工作服，应立即处理。

将汽机将汽机 P C A 段电源进线开关段电源进线开关 2 4 1 A 摇至工作位，送上操作电源，把联锁开关摇至工作位，送上操作电源，把联锁开关 2 LK 打至远方，在打至远方，在 D C S 操作汽机操作汽机 P C A 段进线开关段进线开关 2 4 1 A 合闸，检查母线带电运行情况合闸，检查母线带电运行情况16

检验科消毒制度

一、废弃物缸：次氯酸钠溶液(含 1,000 ppm 有效氯)，浸泡至少 30 分钟。

二、污染的台面和器具：次氯酸钠溶液(含 1,000 ppm 有效氯)擦拭表面。

三、溢出物：次氯酸钠溶液(含 1,000 ppm 有效氯)，从外围向中心消毒处理。

四、实验室内的污物放入污物桶内，先经次氯酸钠溶液(含 1,000 ppm 有效氯)浸泡30 分钟，倒去消毒液后再用高压灭菌器 121℃高压 20 分钟，消毒后的污物放入黄色的塑料袋中集中处理，污物高压消毒前不得移出。

五、仪器表面：75%乙醇溶液擦拭仪器表面。

六、实验室的空气消毒：实验完毕后，打开紫外线消毒灯，设定 30 分钟时间，工作人员离开实验室。

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检验科仪器管理制度

一、购置仪器经过充分的考察与论证，仪器进入检验科，安装、调试过程由操作人员参与，培训结束试用合格后配合药械科入库。

二、仪器的备用配件、说明书等物品要妥善存放，由专人保管。

三、设备应配备操作规程、注意事项，严格按照操作规程进行操作。

四、仔细记录仪器的保养时间和具体保养情况，检验科操作人员和程师签字。

五、仪器的每次维修记录备案存档，包括故障、原因、处理措施、处理后运行情况，检验科操作人员和工程师签字。

六、每天室内质控，定期参加室间质控，保证仪器设备处于良好的运行状态，保证结果的准确。

七、机器每天的运行情况有记录，包括开、关机时间、运行状况、检测项目、使用者等项目。

将汽机将汽机 P C A 段电源进线开关段电源进线开关 2 4 1 A 摇至工作位，送上操作电源，把联锁开关摇至工作位，送上操作电源，把联锁开关 2 LK 打至远方，在打至远方，在 D C S 操作汽机操作汽机 P C A 段进线开关段进线开关 2 4 1 A 合闸，检查母线带电运行情况合闸，检查母线带电运行情况18

检验科仪器维护规定

一、实验室各个工作人员要精心使用和保养仪器设备。

二、实验室的各仪器设备有专人负责管理。

三、特别贵重的仪器设备经保管人许可后才可应用。

四、责任人负责仪器的日常维护和保养，保存仪器的说明书复印件和附件。

五、仪器设备的使用、维护和保养有详细记录。

六、仪器出现故障，及时报告药械科，由药械科联系维修。

淮滨县辅仁中西医结合医院

检验科试剂管理制度

一、选用国家药品批准文号、质量优良且在效期的试剂 (盒)。

二、妥善保存购买试剂时代理商提供的相关证明，试剂的批批检证明存档备案。

三、购进试剂，进行登记，包括试剂的购入日期、购入量、生产日期、失效日期、批号等项目，试剂更换批号时要在实验原始记录上注明。

四、严格按照试剂保存条件保存试剂，每天记录冰箱温度，保证冰箱的温度恒定，避免保存不当造成试剂失效。

五、试剂开盒时在说明书和试剂盒上注明日期，确保在有效期内使用。

将汽机将汽机 P C A 段电源进线开关段电源进线开关 2 4 1 A 摇至工作位，送上操作电源，把联锁开关摇至工作位，送上操作电源，把联锁开关 2 LK 打至远方，在打至远方，在 D C S 操作汽机操作汽机 P C A 段进线开关段进线开关 2 4 1 A 合闸，检查母线带电运行情况合闸，检查母线带电运行情况20

V HIV 抗体初筛试剂管理规定

一、任何获准进入本实验室进行实验操作的人员必须认真阅读此管理规定。

二、选用的 HIV 抗体初筛试剂必须是 HIV-1/2 混合型，经国家药品监督管理局注册批准，批批检合格、临床评估质量优良且在有效期内的试剂盒。

三、实验室内常备两种原理不同的诊断试剂，以便对初筛有反应的标本及时双份复核。

四、购进试剂，进行登记，包括试剂的购入日期、购入量、生产日期、失效日期、批号等项目，试剂的批批检证明存档备案，妥善保存，试剂更换批号时要在实验原始记录上注明。

五、严格按照试剂保存条件保存试剂，每天记录冰箱温度，保证冰箱的温度恒定，避免保存不当造成试剂失效。试剂开盒时在说明书和试剂盒上注明日期，确保在有效期内使用。