一级综合医院设置标准

第一篇：一级综合医院设置标准

二级以上综合医院发热门诊设置标准

发热门诊设置标准 (二级以上综合医院)

为进一步加强传染性非典型肺炎等重大传染病的预防控制和治疗工作，把好发热病人第一关口。根据卫生部的有关要求，综合医疗机构均要设立发热病人专用门诊，具体设置标准如下：

一、房屋。至少设有诊室、处置治疗室、留验观察室，每室 必须独立，发热门诊与其他诊室应隔离，并设有夜间明显标志和病人通道标示。

二、人员。应有经过培训的1-2名取得执业医师资格的医师,3 名以上取得执业资格的护士。

三、设备。

(一)基本设备。适量诊床、诊察桌、诊察凳、观察床、听诊器、血压计、体温计、污物桶、一次性压舌板、处置台、一次 性注射器、一次性输液器、纱布罐、方盘、药品柜、紫外线灯、灭菌消毒器材、手消毒设施，墙上贴有洗手流程示意图等。有条件的应配置心电图机。

(二)通信设施。工作间应有电话与外面联系。

四、隔离消毒措施。

(一)工作人员着装。医护人员着2层隔离衣(外层为一次

性)，戴隔离帽、医用外科口罩及N95口罩、防护眼镜、胶皮手套或一次性手套，穿工作鞋，套一次性鞋套。医务人员进入或离开隔离病房时，应当遵循《医院隔离技术规范》的有关要求，并正确穿脱防护用品，详见附件。

(二)污物桶内置一次性双层医疗废物袋，按医疗废物处理要求分类运送集中处理。

(三)工作环境内消毒包括：地面、空气、物体表面等参照医院消毒技术规范。推荐消毒剂：0.2%-0.5%过氧乙酸，84消毒液，优氯净等。

(四)听诊器、血压计等消毒器械应进行规范消毒。

(五)保持室内通风。

(六)留验观察室床与床之间用屏风相对进行隔离。

(七)留验观察病人应谢绝亲属探视或采取保护措施后探视，

以防传染。

五、接诊要求。

(一)医院门口和门诊大厅要设立醒目的发热门诊告示，其内

容主要包括接诊范围、门诊方位、行走线路及注意事项等。

(二)导医人员负责为发热病人戴医用外科口罩并代为其挂号后引入发热门诊就诊。

(三)不能明确诊断者，留验观察，积极治疗。

(四)若确诊为人感染H7N9禽流感、传染性非典型肺炎等重大传染病和疑似病人者，应迅速按规定报告疫情，及时定点规范隔离治疗。

六、规章制度。

(一)发热门诊实行24小时值班制。

(二)落实首诊负责制，不准拒收。

(三)发热门诊实行领导负责制。

(四)作好发热门诊医务人员的自我保护工作。

(五)建立健全各项规章制度和人员岗位责任制，并认真贯彻执行。

附件：

L、穿戴防护用品顺序

步骤1：戴口罩，一只手托着口罩，扣于面部适当的部位，另 一只手将口罩带戴在合适的部位，压紧鼻夹，紧贴于鼻梁处。在此过程中，双手不接触面部任何部位。

步骤2：戴帽子，戴帽子时注意双手不接触面部。 步骤3：穿防护服。

步骤4：戴上防护眼镜，注意双手不接触面部。 步骤5：穿上鞋套或胶鞋。

步骤6：戴上手套，将手套套在防护服袖口外面。

2、脱掉防护用品顺序

步骤1：摘下防护镜，放入消毒液中。

步骤2：脱掉防护服，将反面朝外，放入黄色塑料袋中。 步骤3：摘掉手套，一次性手套应将反面朝外，放入黄色塑料袋中，橡胶手套放入消毒液中。

步骤4：将手指反掏进帽子，将帽子轻轻摘下，反面朝外，放入黄色塑料袋中。

步骤5：脱下鞋套或胶鞋，将鞋套反面朝外，放入黄色塑料袋中，将胶鞋放入消毒液中。

步骤6：摘口罩，一手按住口罩，另一只手将口罩带摘下，放入黄色塑料袋中，注意双手不接触面部。

第二篇：一级综合医院医疗质量管理评审标准

一、医疗管理

1、要建立健全的医疗管理组织，要制定相应的工作制度，要有人员配备花名册，要有院领导分管医疗工作情况的记录。

2、要有年度计划和总结，制定切实可行的长远规划，并有具体实施情况记录。

3、有相应的医疗诊疗常规、操作规程和医疗质量考核标准。认真学习和掌握《病历书写规范》和《疾病诊疗常规》。

4、加强业务人员的技术培训，要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划，全部建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。

5、加强门、急诊管理，执行首诊负责制。并有相应的管理制度及制度的执行情况记录。

6、改善服务态度，方便患者就医。要设立便民措施、如候诊椅、开水等，要了解门诊病人对门诊服务工作的满意情况(要求满意度大于85%)。

7、落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血(成分输血率>50%)。

二、信息管理

要建立信息管理制度，配备综合信息人员，按规定及时准确地完成各种卫生统计报表，开展病案管理与统计工作，逐步按ICD-10进行管理。

订有适量的医学图书期刊。

对社区的初级卫生保健信息、人群健康状况和卫生服务利用等信息进行管理、掌握社区的人口、疾病、死亡的动态资料，尤其是社区各种传染病的发生情况，及时分析、制定相应的防治计划、措施及对策。建立传染病登记报告制度

三.医疗质量和医疗安全

1、要建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会。要列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。医疗质量管理委员会要重点对病历质量进行检查和考核。

2、坚持各级医师查房制度、各种病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。病历书写要求清晰、规范、及时、完整、准确，要有重点、有分析，要注重内涵质量，提高诊断准确率，要完整记录各级医师查房内容和会诊、抢救、讨论意见等。

3、增强全体人员的医疗安全意识，高度重视医疗安全。要认真学习《医疗事故处理条例》，加强医疗缺陷管理，制定防范措施，杜绝医疗事故隐患，建立医疗事故登记、报告制度。

4、严格交接班制度，坚守岗位。危重病人要床旁交接、并有记录可查。

5、实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。

四.技术水平

(一)、临床科室

(二)、医技科室

(一)、临床科室

1、急诊医疗：包括急诊室设备、人员组成、开展院前急救情况，对社区内急诊病人24小时出诊情况，现场急救能力，要求对循环、呼吸、肾衰、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步诊断和急救处理，并负责做好转诊工作。要求写出院前和急诊抢救记录。卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。

2、内、儿科：

① 能对常见病，多发病作出正确诊断及处理 ②对疑难病症进行恰当处理

③掌握传染病的诊治、消毒隔离技术和特殊转运。

3、外科;

①能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。

②能对急腹症作出临床诊断和及时、正确的处理，开展普外科的一般手术。

4、妇产科;

①能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可行剖宫产手术， ②提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术。 ③实行住院分娩，严格消毒接生。 ④具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。

5、五官科：

①能诊断和治疗常见病和部分急症。 ②开展初级口腔，眼保健工作。

6、中医科：

①能辨正施治内、外、妇、儿的常见病。 ②开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。

以上各科的技术项目要建立登记薄，通过抽查一定数量的病历来了解各科的技术水平。随机提问医务人员对相关知识的了解情况。

(二)、医技科室 1.放射科 2.医学检验科 3.功能检查科 4.营养科 1.放射科 ①胃肠钡餐检查 ②口服与静脉胆系造影 ③一般透视、摄影 ④床旁照相 2.医学检验科 ①血液学常规检验 ②ABO血型鉴定 ③交叉配血试验 ④凝血系列检查 ⑤尿常规检验 ⑥尿妊娠试验 ⑦粪便常规检验

⑧必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定，血糖测定，二氧化碳结合力，血清钾、钠测定，血清尿素测定，血清氨酸氨基转氨酶(ALT、GPT)测定。

⑨常见寄生虫病检查

⑩常见传染病的血清学检查(如：肥达式反应)

⑾血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查 ⑿细菌学涂片检查

⒀应开展室内监控，参加室内质评 3.功能检查科

①心电图检查及正确诊断 ②B型超声诊断，鉴别诊断检查 4.营养科 ①治疗膳食 ②能配置混合奶

了解各科人员执业资格，考查仪器、设备、试剂等。检查各科报告单、涂片质量，查技术项目登记情况，实地考察医技人员操作能力。

统计指标

1、入院诊断与出院诊断符合率≥85%

2、术前诊断与术后诊断符合率≥90%

3、病床使用率≥60%

4、年病床周转次数≥30次

5、平均住院日≤6天

6、门诊处方书写合格率≥98%

7、门诊病历书写合格率≥90%

8、住院病历书写合格率≥95%

9、甲级X光片率≥30%

10、0-7岁儿童建卡率100%

11、预防接种率≥90% ，新生儿乙肝疫苗接种率100%

12、围产儿死亡率≤10%(乡镇卫生院20%)

13、产前检查率≥95% ，产后访视率80%(乡镇卫生院70%)

14、完成指令性任务100%

15、急救物品完好率100%

16、法定传染病漏报率0

17、医疗责任事故发生次数0

18、成分输血率≥50%

第三篇：一级医院标准

一级医院:是直接向一定人口的社区提供预防,医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。

目录

1 分等标准 2 分等判定标准 3 护理基本标准 4 护理分等标准 5 护理现状 6 解决对策 7 评价

1 分等标准

本标准是一级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

一、科室设置

科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。

1.临床科学：应设置内科、外科 ，妇产科、急诊室。有条件的设儿科、五宫科、中医科，家庭病床科(组)等。

2.医技科室：应设置药剂室(含调配室)、化验室(检验中心有统一安排者可不要求)、放射室、手术室、处置室、供应室、病案统计室、图书室等。

3.行政科室：设置院办公室(负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等)。

4.预防保健(科)室：设置卫生防疫室、妇幼保健室(含计划生育技术指导)。

技术水平

技术建设要从实际出发，能开展社区各科常见病、多发病的诊治，一般危重病人的救护服务。基本要求：

(一)医疗

1.急诊医疗：

对社区内急诊病例能24小时应诊(包括出诊)。

2.内、儿科：

正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。

能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维持生命的抢救处理。

掌握当地传染病的治疗和消毒隔离技术。

3.外科、妇产科：

能对外科急腹症做出临床诊断和及时、正确的处理。

能开展一般上腹部手术。

能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。

能完成生理产科、部分常见病病理产科的处理及剖腹产手术。

4.五官科：

能诊断治疗本科常见病及部分急症。

开展防盲、防龋、防聋工作。

5.中医科：

能辩证施治内、外、妇、儿科的常见病与部分疑难杂症。

开展针灸、按摩等。

6.护理

熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程。

做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格(体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录)。

7.医技科室：

能开展心电图、超声波检查。

能开展血、尿、便常规检验和部分生化检验。

(检验中心化地区，有关安排要有合同)

能开展透视、摄片、一般胃肠道造影等检查。

(二)预防保健

1.能开展计划免疫、疫情处理，对“两管五改”进行技术指导。

2.能开展围产期保健、儿童系统保健，掌握计划生育四项技术。

3.能开展社区慢性非传染病防治、老年保健、精神卫生和社区康复医疗。

(三)教学

1.能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训。

2.能接受卫校学生部分临床学习。

三、医院管理

1.院长应熟悉一级医院的管理，经过医院管理专业短期培训。

2.医院有长远发展规划和具体实施步骤。

3.医院职工对院领导工作满意度≥80%。

4.社区、合同单位和病人对医院满意度≥80%。

5.信息管理：

掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度。登记合格率≥95%，漏报率≤0.5%。

做好医院统计工作，配备统计人员掌握社区人口、生命、疾病(多发病、慢性病、地方病)的动态资料，及时分析和提出对策;按规定及时准确完成各种卫生统计报表。

建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，逐步按国际疾病分类(ICD)进行管理，要求门诊有病历，住院书写完整病历;按标准书写，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。

四、各项统计指标

1.入院诊断与出院诊断符合率≥85%

2.手术前后诊断符合率≥95%

3.门诊转诊率≤20%

4.单病种治愈好转率：与同级医院相比，在平均水平上

5.单病种病死率：与同级医院相比，在平均水平上

6.单病种重危病人抢救成功率：与同级医院相比，在平均水平上

7.住院病人转院率≤3%

8.护理技术操作合格率≥85%

9.昏迷、瘫痪病人褥疮发生次数：0

10.院内感染率≤3%

11.无菌手术切口感染率≤1%

12.一人一针一管执行率100%

13.常规器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周转次数≥32次

16.平均住院日6天

17.门诊处方合格率≥98%

18.门诊病历书写合格率≥90%

19.住院病历书写合格率≥98%

20.甲级X光片率≥40%

21.护理五种表格书写合格率≥85%

22.二级以上医疗责任事故发生次数 0

23.设备利用率≥80%

24.特殊诊断设备检查阳性率≥20%(主要指B超)

25.0～7岁儿童建卡率 农村≥98% 城市≥100%

26.麻疹活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰质炎活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

28.白百破疫苗接种率农村≥90% 城市≥95%

29.卡介苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆盖率 农村≥85% 城市≥92.5%

31.妇女病查治率 农村≥60% 城市≥90%

32.围产儿死亡率 农村≤20% 城市≤90%

33.产前检查率农村≥80% 城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35. 产后访视率农村≥70% 城市≥80%

36.卫生技术人员三基考核合格率100%

37.急救物品完好率100%

38.基础护理合格率≥80%

39.一级护理合格率≥80%

2 分等判定标准

医院应对其建设、管理、技术水平、工作质量、文明服务、成本效益等定期进行自我评价，并制定改进措施。地(市)医院评审委员会对医院质量按本标准进行院外评价。根据评审结果将一级医院分为甲、乙、丙三个等次。

一、一级甲等医院

医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等结合水平，经考核达到900分及以上。

二、一级乙等医院

医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等综合水平经考核检查达750-899分。

三、一级丙等医院

医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与分等标准要求尚有较大差距。经综合考核检查在749分以下(含749分)。丙等医院应有切实可行的改进措施和发展规划。

3 护理基本标准

一、护理管理体系

(一)组织领导根据卫生部(86)号卫医字第20号《关于加强护理工作领导理顺管理体制的意见》的要求，必须建立健全与一级医院功能、任务、规模相适应的护理管理体系。

1、医院护理工作实行院长领导下的总护士长或护士长负责制。

2、医院实行总护士长、护士长二级管理或护士长一级管理，并保证其行使职权。

3、总护士长由院长聘任，护士长由总护士长提名院长聘任。

4、总护士长应具有一级医院护理业务水平和管理能力，具有护师以上技术职称，应选拔熟悉护理理论及技术，有一定临床护理经验和组织管理能力，德才兼备的护士长担任。

5、护士长应选拔具有一定的临床护理经验和熟练掌握护理技术，有管理能力的护师或高年资护士担任。

(二)人员编制各级护理人员结构应符合以下比例：

1、全院护理人员应占卫生技术人员总数的38%;医师(士)与护理人员之比为1：1。

2、护师以上占护理人员总数≥10%;护理员占护理人员总数≤33%。

3、未经中等以上护理专业毕业人员从事护士工作，必须经过专业培训并经卫生主管部门考试、考核合格批准后方可上岗。

二、规章制度

(一)贯彻执行，1982年卫生部颁发的医院工作制度与医院工作人民职责有关护理工作的规定，结合医院实际，认真制定和严格执行以下制度：

1、各级护理人员岗位责任制

2、护理工作制度

3、查对制度

4、值班、交接班制度

5、分级护理制度

6、执行医嘱制度

7、消毒隔离制度

8、护理文件书写制度

9、护理差错、事故登记报告制度

10、物品、药品、器械管理制度

11、卫生宣教制度

12、饮食管理制度

13、病房管理制度

14、有条件的应包括门诊、急诊室、手术室、供应室管理制度

(二)有相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。

三、医德医风

(一)贯彻执行《综合医院分级管理标准》中一级医院有关医德医风建设的要求，结合护士素质教育有具体措施。

(二)具有良好的护士素质，仪表端庄，言行规范。

(三)病人对护理工作、服务态度的满意度≥80%。

四、质量管理

(一)有护理质量管理兼职人员。

(二)有明确的质量管理目标和切实可行的达标措施。

(三)有质量标准及质控办法，定期检查、考核和评价。

(四)严格执行消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度，确保病人安全。

(五)有安全管理制度及措施，防止护理差错、事故的发生。

五、护理单位管理 护理单位包括：病房、门诊(注射室、换药室)、急诊室、手术室、供应室等。其管理均应达到：

(一)布局合理，清洁与污染物品严格分开放置。基本设备齐全、适用。

(二)环境整洁、安静、舒适、安全，工作有序。病房要求做到两无一有，即无自带被褥，无虱子和臭虫，手术病人有病人服。

(三)具体要求按各省、自治区、直辖市卫生厅(局)颁发的有关标准执行。

4 护理分等标准

一、护理管理标准

(一)有护理管理目标，年计划目标达标率≥85%。

(二)有护理工作年计划、季安排、月重点及年工作总结。

(三)有护理人员培训、进修计划。年培训率≥5%。

(四)有护理人员考核制度和技术档案，年考核合格率≥85%。

(五)有护理质量考评制度，定期组织考评。

(六)定期组织护理业务学习，有条件的医院组织护理查房。

(七)有护理工作例会制度。

(八)有护理差错、事故登记报告制度，定期分析讨论。

(九)作好护理资料的登记、统计工作。

(十)医院护理管理达到各省、自治区、直辖市卫生厅(局)的标准要求。

二、护理技术水平

(一)护理人员三基水平平均达标≥70分。

(二)具有与一级医院医疗水平相适应的护理技术水平。

(三)熟悉各科常见病、多发病的护理理论和护理常规。

(四)掌握常用的护理急救技术、有效的徒手心肺复苏术和急救药品及器械的使用。

(五)掌握消毒灭菌知识和消毒隔离原则及技术操作。

(六)能承担初级护理人员的临床教学，带教任务由护士以上人员担任。

(七)每年有一篇护理工作总结。

三、护理质量评价指标

(一)护理技术操作合格率≥85%

(二)基础护理合格率≥80%

(三)一级护理合理率≥80%

(四)五种护理表格书写合格率≥85%

(五)急救物品完好率100%

(六)常规器械消毒灭菌合格率100%

(七)年褥疮发生次数0

(八)年严重护理差错事故发生数≤1

(九)年护理事故发生次数0

(十)一人一针一管执行率100%。

5 护理现状

护理管理组织不健全或流于形式 一级医院中为二级护理管理组织体系的仅占30%，以病区护士长为主要护理管理者占70%。护理人员梯队结构不合理，主管护师居多，大多数在35岁以上，年龄偏大，护理人力资源严重缺乏，门诊与住院部混为一体，由5～8名护士完成常规治疗护理，护士长轮流倒班，缺乏对护理质量的监控及追踪。

护理管理缺乏工作标准及工作流程 医院缺乏护理质量工作标准及目标，护士机械执行医嘱，业务水平差，基础护理和专科护理不能达标，仅仅只能应付打针发药及简单的治疗和护理。

护理核心制度不健全 一级医院中未建立健全查对制度的占30%，交接班制度占50%，分级护理制度占70%，危重患者抢救制度占70%，危重患者会诊制度占95%。各级各类护理人员岗位职责部分落实或未落实。

护理安全意识淡薄，安全隐患明显存在 护理人员缺乏质量意识、安全意识，在护理操作过程中执行查对制度不严，一个输液架上挂有多个患者的多瓶液体，70%一级医院未建立输液卡。治疗室用物杂乱、未划分清洁区与污染区，未执行一人一针一管一带，一次性注射器反复使用，增加液体污染机会。

急救物品未能处于完好备用状态 60%一级医院未配备急救车、洗胃机、心电监护仪、吸痰器等常用急救器材，抢救药品未能做到五定，并有过期失效现象。输氧装置不完备，护理人员对常用护理急救技术不熟悉等，已影响危重患者的抢救。

护理文书书写不能达标 护理文书未严格执行《护理文书书写规范》，护理记录中不能及时、真实、客观的反映患者病情。书写时有涂改、粘贴、填写不完整、漏项等，使护理病历达不到规范要求。

6 解决对策

建立健全以分管院长负责的二级护理管理组织体系 根据医院实际设立质量管理委员会，职责明确，合理配备护理人力资源，搞好梯队建设，聘用选拔有资质的年轻护士，充实到临床一线，科室成立护理质量监控小组，定期进行护理人员绩效考核。

制定护理工作质量标准 对照标准督促执行各项护理工作流程，落实基础护理和专科护理，开展健康教育，普及健康知识，每月进行护理质量检查，及时反馈信息，并分析讨论，提出整改和奖惩意见，持续改进。

完善护理核心制度，强化核心制度的落实 定期对护理人员进行培训及考核，提高护士对核心制度的认知。牢固树立责任意识、质量意识、安全意识、规范护理行为、增强责任心和执行力，切实保障护理安全。

科室建立急救物品管理制度 常用监护、抢救器材备齐、完好，急救物品做到“五定”，建立账物登记本，班班交接。同时加强护理人员急救知识培训及操作演练，了解、掌握急救物品性能及操作技术，使急救物品完好率100%。

认真学习《护理病历书写规范》 加强对护士培训，增强护理文书书写能力，提高护理文书书写质量，加强护理文书质量管理，设立质检员，定期对护理病历进行检查，督促护理人员及时准确观察病情，使护理记录及时、真实、客观、科学、完整，达到规范要求。

7 评价

医疗技术、医疗安全是一级医院顾客评价相对较高的方面，由于重要性高，成为一级医院的优势保持方面，而效益感知，治疗效果是是一级医院亟待改进的方向，其次改进以顾客为中心、收费规范、医患沟通、环境美化等，继续维持医务人员的职业道德、医院的便捷服务等。

第四篇：康复医院设置标准

康复医院康复医院

康复医院是指主要提供综合性康复医疗服务的医疗机构。

一、 床位：

住院床位总数20张以上。

二、 科室设置：

(一) 临床科室：至少设有功能测评室、运动治疗室、物理治疗室、作业治疗室、传统康复治疗室、言语治疗室;

(二) 医技科室：至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。

三、人员：

(一) 至少有2名康复医师和4名康复治疗人员(指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员，并有兼职或专职的心理学和社会工作者各1名)，并且康复治疗人员数不低于卫生技术人员数的三分之一;

(二) 每床至少配备0.7名卫生技术人员;

(三) 每床至少配备 0.25名护士;

(四) 至少有1名具有主治医师以上职称的医师。

四、房屋：

(一) 每床建筑面积不少于45平方米;

(二) 主要建筑设施符合无障碍设计要求，并有扶手或栏杆。

五、设备：

(一) 基本设备：

颈椎牵引设备

腰椎牵引设备 供氧装置

紫外线灯

显微镜

洗衣机

灌肠器

高压灭菌设备

电冰箱

(二)病房每床单元设备：与一级综合医院相同;

(三) 运动治疗设备： 训练用垫和床

训练用扶梯

肋木

姿式矫正镜

训练用棍和球

常用规格的沙袋和哑铃墙拉力器

划船器

手指肌训练器股四头肌训练器前臂旋转训练器 滑轮吊环

常用规格的拐杖 助力平行木

常用规格的轮椅和助行器

(四) 物理因子治疗设备：中频治疗仪 低频脉冲电疗机

音频电疗机

超短波治疗机

红外线治疗机

磁疗机

(五) 作业治疗设备：

沙磨板

插板、插件、螺栓训练用球

日常生活训练用具

(六) 传统康复治疗设备：针炙用具;

(七) 言语治疗设备：

录音机或言语治疗机

非语言交流写字画板言语治疗和测评用具(实物、图片、卡片、记录本等)

(八) 功能测评设备

关节功能评定装置

肌力计 血压计

心电图机

脑血流图仪

X光机

眼底镜

血球计数器

(九) 有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

康复中心设置标准

第一章 总则

第一条、 康复中心是为残疾人提供医疗、教育、职业、社会等康复服务的综合性康复机构。承担着康复评定、康复治疗、康复训练、康复教育、康复工程、康复人才培养、社区康复指导、康复信息咨询、康复宣传、康复研究和残疾预防等职能。

第二条、 为促进残疾人康复事业的健康发展，加强和规范康复中心建设，制定本标准。

第三条、 本标准适用于全国省、市、县残联所属各级康复中心建设。本标准为最低标准，有条件的地区可根据实际情况适当提高建设标准。

第二章 选址与规划布局

第三条、 康复中心建设要与当地经济社会发展相适应，根据残疾人的康复需求，坚持统筹兼顾、协调发展，统一规划、合理布局，促进覆盖城乡残疾人的康复服务体系建设。

第五条、 康复中心选址根据康复服务的特殊性，选择交通便利、环境安静、工程水文地质条件好的位置，并尽可能充分利用城市基础设施和医疗卫生资源，充分考虑残疾人康复、特别是残疾儿童康复对环境的要求，兼顾未来发展。

第三章 规模与功能

第六条、 各级康复中心建设规模与服务功能。

一级康复中心建筑面积不少于1500平方米，康复床位不少于15张。一级康复中心直接面向县、区残疾人提供康复训练与服务，配合同级残联培训社区康复人员和残疾人及亲友，宣传普及康复和残疾预防知识。

二级康复中心建筑面积不少于4000平方米，康复床位不少于40张，门诊部应设置医疗观察床位。二级康复中心面向多个县、区提供综合性的康复服务，承担一定的康复技术培训任务，协助有关部门，指导辖区基层康复机构业务建设。

三级康复中心建筑面积不少于10000平方米，康复床位不少于100张。三级康复中心提供全面的、连续的康复服务，并在综合性康复服务基础上，提供较高水平的专科服务，承担康复教学任务，开展康复技术研究，对下级康复机构进行指导。

第四章 业务部门设置

第七条 各级康复中心业务部门设置

一级康复中心

1康复门诊部：设有康复门诊、功能测评室、康复咨询室。

2肢体残疾康复科：设有康复训练室、引导式教育训练室、多感官训练室、游戏活动室、生活辅导室、个训室，有室外儿童游戏娱乐场所。

3智力游戏儿童康复科：设有集体课教室、感统训练室、语言、认知训练室、音乐治疗室、游戏活动室、生活辅导室、个训室、测评室、家长咨询室等，有户外活动场地。

4视力康复科：设有低视力康复和盲人定向行走训练指导室。

5社区康复指导部：设置培训教室。

6有条件的可设置孤独症儿童康复科室。

二级康复中心

在一级康复中心部门设置基础上曾加服务内容或增设新的科室： 1康复门诊部：设有各科康复门诊、功能评定室、化验室、放射科、心电图室、脑电图室、超声波室、理疗室、传统疗法室、药房等。

2肢体残疾康复科：分设运动疗法室、作业疗法室、语言治疗室。

3低视力康复科：分设视力检测室、屈光矫正室、视力功能训练室、注视器验配室。 4康复工程部：可利用各级辅助器具服务中心资源协作开展矫形器装配等辅助器具服务。 三级康复中心

在二级康复中心部门设置基础上增设：

1职业、社会康复室和心理科

2功能评定科

3分设偏瘫、截瘫、骨及骨关节康复科等科室

4分设运动疗法科、作业疗法科、语言治疗科

5根据业务需要设置医疗科室

第五章 人员配置

第八条 各级康复中心人员配置

一级康复中心

至少配备1名康复医师、2名康复治疗人员和2名特教教师。康复床位数与职工总数之比例为1：1-1.4，专业人员占职工总数之比不低于75%

二级康复中心

每10~15张康复床位配1名康复医师，每10张康复床位配2名康复治疗人员、3名康复护理人员;1名眼科技术人员、1名矫形器技师;配备相应的检验、放射、药剂人员;每10名残疾儿童配特教教室1名。康复床位数与职工总数之比为1：1.3-1.5，专业人员占职工总数之比不低于70%。

三级康复中心

康复医师、康复治疗人员、康复护理人员、特教教师配置原则上同二级;配假肢矫形器技师2名;配职业康复和社会康复人员各1名。床位与职工总数之比为1：1.3-1.5，专业人员占职工总数之比不低于70%。

第六章 设备设施

第九条、康复业务用房建筑面积不低于总建筑面积85%。

第十条、通行区域和患者经常使用的主要公用设施应体现无障碍设计，地面防滑，走廊墙壁应有扶手装置。地板、墙壁、天花板及有关管线应易于康复设备、器械的牢固安装和正常使用及检修

第十一条以残疾儿童为服务对象的康复场所，色彩设计、装饰应适合儿童患者的心理特点。设有残疾儿童康复部门的康复中心，应有适合残疾儿童活动的户外游乐、运动场地。

第十二条、各级康复中心建设应根据规模、功能和任务，配备相应的设备器具，基本医疗设备和诊疗器具参照医疗机构有关要求。

第七章 机构管理

第十三条、康复中心实行主任负责制，主要领导应具有医学教育背景和与康复中心主要业务相关的工作经历，具有一定的管理能力和水平，胜任中心管理工作。领导班子配置合理、分工明确，各项工作有专人负责。 第十四条、加强人才队伍建设。根据国家有关事业单位人事制度改革的原则，制定科学合理的人员培训、聘用、岗位管理、绩效考核、继续教育、奖惩和职务晋升等人事管理制度。

第十五条、运行要充分考虑安全保障措施。完善康复服务标准、诊疗规范、训练常规及技术操作规范等各项业务管理制度。为残疾人提供安全、有效的康复服务。

第十五条、严格执行国家会计法，有健全的财产管理和监督制度，编制年度预算和决算报告，各类会计档案、凭证、帐簿、报表保存完好。

第十六条、有健全的设备管理制度，各种设备、器材要建立规范的帐目，主要设备建立档案。维护各种设施、设备，保证水、电、气、暖正常供给，保证内外环境优美，清洁卫生。

第十八条、制定突发事件应急预案，对易发危险的设备和要害部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧仓、氧气供应系统、危险品库、配电室等。有完备的防火、防盗设施和报警装置。

第十九条、有专门信息管理部门和相关工作制度，建立各项业务档案，保持档案完整，数据准确。

第二十条、发挥党组织的政治核心作用和监督保障作用，加强精神文明建设，守“人道、廉洁、服务、奉献”的职业道德。

残疾人康复中心建设标准

残疾人康复中心是公益性事业单位，是为残疾人提供康复医疗、教育、职业、社会等康复服务的综合性康复机构和技术资源中心，承担着康复训练与服务、康复技术人才培养、社区康复服务指导、康复信息咨询服务、康复知识宣传普及、康复研究和残疾预防等工作。为了充分发挥残疾人康复中心在残疾人康复事业中的作用，指导和规范残疾人康复中心的建设发展，不断完善康复服务功能，满足广大残疾人日益增长的康复需求，特制定本标准。

一、职能与任务

1.在同级残联的领导下，协助残联康复部制定本地区残疾人康复工作计划，做好残疾人康复业务的技术指导工作。

2.配合同级残联完成康复任务和其它业务，对残疾人进行康复医疗、教育、职业、社会等综合康复服务，成为本地区残疾人康复服务的示范窗口。

3.培训康复技术人员和管理人员，宣传普及康复和残疾预防知识。

4.协助建立社会化康复服务网络，指导区、县(市)康复服务机构业务建设，提供有针对性的技术服务，推广实用技术，组织上门服务。

5.开展康复科学研究和学术交流，注重科研成果的转化和利用，为制定康复相关政策提供科学依据。

二、分级标准

残疾人康复中心按照建设规模、人员配置、业务部门设置、技术水平分为一级、二级、三级。

一级残疾人康复中心：

(一)建筑面积不少于2000平方米。

(二)康复床位不少于20张(养护床位)。

(三)人员配置

职工总数与床位比为1：1.2，财政补贴事业编制职工不少于24人，业务人员不低于职工总数的80%。至少配备1名康复医师、2名康复治疗人员(指从事运动治疗、作业治疗人员)和2名特教教师。

(四)业务部门设置

1.康复门诊部：设有儿童康复门诊、功能测评室、康复咨询室。(须取得医疗机构执业许可)

2.肢体残疾儿童康复科：设有康复训练室(PT、OT)、引导式教育训练室。

3.智力残疾儿童康复科：设有感统训练室、游戏活动室、生活辅导室、个训室。

4.社区康复指导部：设有培训教室。

5.有条件的可设孤独症儿童康复科室。

(五)技术水平

1.功能测评和能力评估：

脑瘫儿童功能测评：运动发育、肌张力、姿势异常、智力评价和日常生活活动能力检查。 智残儿童能力评估：运动、感知、认知、语言交往、生活自理、社会适应能力评估。

2.康复训练： 脑瘫儿童康复训练：运动功能、姿式矫正、日常生活活动、语言交往训练和引导式教育。

开展智残儿童六个能力领域康复训练。

3.配合同级残联康复部完成有关康复工作任务，指导社区康复训练服务，宣传普及康复和残疾预防知识。

二级残疾人康复中心：

(一)建筑面积3000平方米。

(二)康复床位不少于50张(包括养护和治疗床位，其中治疗床位须经卫生行政部门审批)。

(三)人员配置

职工总数与床位比为1:1.2，财政补贴事业编制职工不少于60人，业务人员不低于职工总数的75%，专业技术职务设置符合国家及行业要求。每10～15张训练床位配1名康复医师，每10张训练床位配备1名康复治疗人员(指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗和传统康复治疗人员)、3名康复护理人员。配眼科技术人员、假肢与矫形器技师各1名，特教教师不少于2名。

(四)业务部门设置

在一级基础上设：

1.康复门诊部：设有各科康复门诊、功能评定室、化验室、放射科、心电图室、脑电图室、理疗室、药房等。

2.肢体康复科：设有运动疗法、作业疗法室。

3.低视力康复科。

4.康复工程部：可利用各级辅助器具中心资源，协作开展辅助器具服务。

(五)技术水平

在一级基础上，开展以下康复业务：

1.康复训练：肌力、耐力、关节活动度、平衡、步行等训练和牵引疗法。

2、电疗、透热治疗、光疗技术。

2.针灸、按摩等传统疗法。

3.低视力康复：提供低视力检查、助视器验配、视功能训练及助视器供应等服务。

4.社区指导：配合同级残联康复部完成康复工作任务;指导社区残疾人康复训练，宣传普及康复知识;对基层康复服务机构进行技术指导。

5.康复工程：家庭康复的环境改造指导，简易运动治疗和作业治疗器具、矫形器、助行器、自助具的制作和训练指导。

三级残疾人康复中心：

(一)建筑面积5000平方米以上。

(二)康复床位100张以上。

(三)人员配置

职工总数与床位比为1:1.2～1.5。财政补贴事业编制职工不少于120人，专业技术职务设置符合国家及行业要求，业务人员不低于职工总数的70%。康复医师、康复治疗人员、康复护理人员、眼科技术人员、假肢与矫形器技师、特教教师配置原则上同二级;根据业务开展情况配备职业和社会康复工作人员。

(四)业务部门设置

在二级基础上设：

1.增设职业、社会康复室、心理科。

2.功能评定科。

3.分设偏瘫、截瘫、骨科等科室。

4.分设康复训练科(运动疗法科、作业疗法科、语言治疗科)。

5.增设手术科室(如矫形外科、眼科等)。

(五)技术水平

在二级基础上，开展以下康复业务：

1.功能测评：电生理诊断，感觉功能测评，作业及语言能力测评，临床心理测评，心肺功能测评，偏瘫患者的运动功能测评。

2.矫正体操，促通治疗手法等运动治疗技术。

3.工艺疗法，认知功能训练，手功能训练，畸形矫正等作业治疗技术。

4.常见语言交流障碍的治疗。

5.心理治疗。

6.康复工程：假肢、矫形器处方及训练，临床常用矫形器的制作。

7.职业康复、社会康复的技术和方法。

8.白内障复明、骨科矫治手术等。

三、机构管理

(一)行政管理

1.中心实行主任负责制，主要领导熟悉业务，具有一定管理水平，胜任工作。领导班子内部合理分工，各项管理工作有人负责。

2.有健全的管理体系，有相应的组织机构和管理制度。

3.有中心长远发展规划、年度计划、季度安排和具体落实措施，定期检查、评估和总结。

(二)业务管理

1.按照国家有关法律、法规和诊疗规程、规章，建立健全各项业务管理制度、训练常规和技术操作规范，并组织落实，防止事故发生。

2.定期进行康复训练效果和各项业务质量评价，制定改进方案。

3.制定各级各类人员继续教育和专业培训计划，加强岗位培训及考核工作。

4.掌握本地残疾人康复工作情况，制定指导基层康复业务指导工作计划，配合残联康复部门抓好社区康复工作典型，接收基层转介服务。

5.制定康复科研计划，开展康复技术研究和学术交流活动，一级残疾人康复中心每年在省部级以上学术刊物发表论文1～2篇，二级中心3～5篇，三级中心5篇以上。

(二)信息管理

1.有专门信息管理部门和相关工作制度。

2.建立各项业务档案，保持档案完整，数据准确。

3.做好信息的汇总分析、反馈利用，有可供查阅的评估报告和统计资料。

(三)人事管理

1.根据国家关于事业单位人事制度改革的原则和法规、规章，制定科学合理的人员聘用、岗位管理、绩效考核等相关的人事管理制度。

2.建立健全各级各类人员岗位职责和岗前教育制度，并依据岗位职责，定期组织绩效考核。3.建立专业技术职务晋升制度，专业技术人员均有国家认可的任职资格证书或经过专业培训的结业证书。

3.创新用人机制，改革用人制度，不断探索、建立吸引人才、培养人才的机制。

(四)财务管理

1.严格执行国家会计法和有关财务制度，加强财经纪律。

2.有健全的财务管理和监督制度，编制年度预算和决算，专项经费明细，各项报表规范，填报及时。

3.各类会计档案、凭证、帐簿、报表符合会计制度，保存完好。

(五)设备管理

1.有健全的设备管理制度，包括设备的计划、审批、采购、验收、入库、领发、保养、维修、报废、更新等。

2.各种设备、器材要建立规范的帐目，主要设备要建立档案，专人管理。

3.实行计划管理，贵重、精密仪器设备要有适应性、可行性论证。

(六)后勤管理

1.保证业务工作的需要，主动、及时服务，随时维护各种设施、设备，保证水、电、气、暖正常供给。

2.健全物品验收、入库、发放、报废等制度。

3.加强车辆管理，定期维修、维护，保证工作用车。

4.保证中心内外环境优美，清洁卫生。

(七)安全管理

1.有各项安全管理制度，制定突发事件应急预案。

2.对易发危险的设备和要害部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧仓、氧气供应系统、危险品库、配电室等。

3.有完备的防火、防盗设施和报警装置，标志醒目，定期检查更换。

(八)思想政治工作和职业道德建设

1.发挥党组织的政治核心作用和监督保障作用，建立思想政治工作管理体系。

2.建立内外监督机制，加强职业道德建设，教育职工热爱残疾人事业，抵制不正之风，对中心工作满意度定期考核。

四、康复业务场所要求

1.康复业务场所应设在易于残疾人方便抵离的地方。

2.康复业务用房建筑面积不低于总建筑面积的60%。

3.通行区域和患者经常使用的主要公用设施应体现无障碍设计，地面防滑，走廊墙壁应有扶手装置。

4.地板、墙壁、天花板及有关管线应易于康复设备，器械的牢固安装、正常使用良好和经常检修。

5.以残疾儿童为服务对象的康复场所，色彩设计、装饰应适合儿童患者的心理特点。

五、设备和器械

(一)一级康复中心应根据业务需要，配备相应的设备和器械

1.基本设备

诊察床、诊察桌、听诊器、体温计、血压计、出诊箱、注射器、纱布罐、药品柜、紫外线灯、洗衣机、电冰箱、高压灭菌器具等

2.康复训练器具

训练用垫和床 训练用扶梯

儿童肋木 姿势矫正镜

儿童平行杠 训练用棍和球

常用规格的沙袋和哑铃 收录放机

儿童用桌椅 钻滚桶

图形认知组件 拼图、插板、玩具

木条床(台)

梯形椅

脑瘫康复用姿势矫正椅 踝关节矫正板

大、小巴氏球

3.智力测评工具、量表、软件和教学、生活服务等器械和设备

(二)

二、三级中心根据业务范围和技术水平的要求，配备相应的设备和器械

1.基本设备

显微镜、自动生化分析仪、血球计数器、X光机、灌肠器、供氧装置、紫外线灯、洗衣机、电冰箱、高压灭菌器具等

3、运动治疗

训练用垫和床 训练用扶梯

肋木 姿势矫正镜

训练用棍和球 常用规格的沙袋和哑铃

墙拉力器 划船器

手指肌训练器 股四头肌训练器

前臂旋转训练器 滑轮吊环

常用规格的拐杖 平行杠

脑瘫康复用球浴 脑瘫康复用姿势矫正椅

常用规格的轮椅、助行器及儿童用训练器械

2.作业治疗

沙磨板 插板、 插件、 螺栓、滚筒、训练用球类

日常生活训练用具及儿童用训练器械

3.理疗

中频治疗机 低频脉冲电疗机

音频电疗机 超短波治疗机

红外线治疗机 磁疗机

颈椎牵引设备 腰椎牵引设备

4.传统康复治疗

针灸用具 人体经络穴位示意用品 按摩用品

5.语言治疗

录音机或语言治疗机 非语言交流写字画板

语言治疗和测评用具(实物、图片、卡片、记录本等)

7、功能测评

关节角度测量仪 肌力计

肌电图仪 平衡仪

心电图机 脑电图机

血压计

8、智力残疾康复

智力测评工具、量表、软件

打击乐器、电子琴、多媒体等教学设备

洗漱、饮食、清洁、简单劳动等日常生活训练设施、器具、工具、家具、电器

9、低视力康复

国际标准视力表(远用、近用)、低视力专用视力表、助视器配镜箱、各种类型助视器

10、辅助器具服务所需要设备、器具种类参照相关标准执行

五、质量控制

各部门按工作规定和操作规程开展各项工作，建立量化考核指标：

1、康复病案和康复诊疗记录书写合格率≥90%

2、康复训练总有效率≥80%

3、康复床位使用率≥60%

4、康复器材、设备完好率≥80%

5、残疾人康复服务满意率≥80%

6、无重大责任事故发生

二级康复医院(2012版)

一、床位

住院床位总数100张以上，其中康复专业床位占75%以上。

二、科室设置

(一)临床科室：至少设置骨关节康复科、神经康复科、儿童康复科、老年康复科、听力视力康复科、疼痛康复科中的3个科室以及内科、外科、重症监护室。

(二)治疗科室：至少具备物理治疗、作业治疗、言语治疗、传统康复治疗功能。

(三)评定科室：至少具备运动平衡功能评定、认知功能评定、言语吞咽功能评定、作业日常生活活动能力评定、神经电生理检查、听力视力检查中的5项功能。

(四)医技科室：至少设置超声科、检验科、放射科、药剂科和消毒供应室。

(五)职能科室(部门)：至少设医疗质量管理部门、护理部、医院感染管理科、信息科、器械科、病案(统计)室、社区康复服务科室(部门)。

三、人员

(一)每床至少配备1.2名卫生专业技术人员，其中医师0.15名/床，康复治疗师0.3名/床，护士0.3名/床。

(二)医师中具有副高级及以上专业技术任职资格的人数不少于医师总数的10%。临床科室科主任应当具有中级及以上专业技术职务任职资格，临床各科室至少有2名具有中级以上专业技术职务任职资格的医师。

四、场地

(一)每床建筑面积不少于85平方米。病房每床净使用面积不少于6平方米，床间距不少于1.2米。

(二)康复治疗区域总面积不少于800平方米。

(三)医院建筑设施执行国家无障碍设计相关标准。

五、设备

(一)基本设备：参照同级综合医院设备并结合本专业实际需要配置。

(二)专科设备

1. 康复评定：至少配备运动功能评定、肌力和关节活动评定、平衡功能评定、认知言语评定、作业评定等设备。

2. 运动治疗：至少配备训练用垫、肋木、姿势矫正镜、平行杠、楔形板、轮椅、训练用棍、砂袋和哑铃、墙拉力器、肌力训练设备、前臂旋转训练器、滑轮吊环、电动起立床、功率车，治疗床(含网架)、连续性关节被动训练器(CPM)、训练用阶梯、训练用球、踏步器、助行器、平衡训练设备、运动控制能力训练设备、功能性电刺激设备、儿童运动训练器材等。3.物理因子治疗：至少配备电疗(包括直流电、低频电、中频电、高频电疗设备)、光疗、超声波治疗、磁疗、功能性电刺激、传导热治疗、冷疗、功能性牵引治疗等设备。

4.作业治疗：至少配备日常生活活动作业、手功能作业训练、模拟职业作业等设备。

5.认知言语治疗：至少配备认知训练、言语治疗、非言语交流治疗等设备。

6.传统康复治疗：至少配备针灸、火罐、中药药浴、中药熏蒸等设备。

(三)信息化设备

在住院部、信息科等部门配置自动化办公设备，保证医院信息化建设符合国家相关要求。

(四)病房床单元基本装备同二级综合医院。

(五)有能满足诊疗业务需要的其他设备。

六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的诊疗指南和临床、护理技术操作规范等，并成册可用。

七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

第五篇：一级医院医疗质量检查标准

医疗质量管理督导内容

一、中心组织结构 文档资料：

(1)中心组织架构图和岗位职责。

(2)中心主任定期召开联席会议的会议记录、纪要。

(3)中心管理人员参加管理知识教育与技能的培训记录。

检查方法：

(1)查阅上述文档资料。

(2)随机访谈医院与科室领导层管理人员，了解对管理职责的知晓情况。

二、质量管理

(1)中心主任办公会会议纪要。 (2)中心质量管理委员会名单。

(3)医疗质量管理委员会会议纪要、工作记录及实例。 (4)中心医疗质量管理工作方案。 检查方法：

(1)查阅上述文档资料。

(2)访谈院长，了解履行医疗质量管理与持续改进的领导和决策职能的情况。

三、培训

组织全院性医疗质量和医疗安全教育培训的相关资料，培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等。

(1)查阅上述文档资料。

(2)随机抽查内科系统、外科系统、医技科室的医师和护士，了解医疗质量和医疗安全教育培训的情况。

三、考核和整改措施

检查考核表和工作中存在哪些问题，如何解决的。(周会月会有问题有解决方法)中心医疗质量管理和持续改进方案，质量管理工具、措施实施的工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。

(1)查阅上述文档资料。

(2)随机访谈医院医疗质量管理部门负责人、内科系统和外科系统、医技科室主任，了解应用质量管理工具开展质量管理与改进活动的情况。

四、行政管理规章制度

1.医院管理组织架构图和岗位职责，以及院领导分工的相关资料。

1 2.职能部门独立设置并正常运转，有明确的职责及分工; 3.有完整的医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善;

检查办法：

(1)查阅上述文档资料。

(2)中心最近一次修订完善规章制度的工作记录、印发的相关文件。

(3)访谈中心员工

五、核心制度检查

文档资料：

(1)中心医疗质量和医疗安全的核心制度(17项)。

(2)中心落实医疗质量和医疗安全核心制度的工作记录、工作总结和实例。

检查方法：

(1)查阅上述文档资料。

(2)随机访谈内科系统、外科系统科室的负责人，了解核心制度内涵，以及医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况。了解医疗质量管理与控制职责的知晓情况。

六、实施双向转诊制度

中心开展双向转诊工作的相关制度、服务流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。

检查方法：

查阅上述文档资料。

七、医疗纠纷

建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真 落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。 文档资料：

(1)中心投诉及医疗纠纷管理的相关制度及处理流程。

(2)医院第三方调解制度。

(3)中心医疗责任保险投保制度及投保、报险的相关资料。

检查方法：

查阅上述文档资料。

实地查看：

(1)专门部门或专人统一受理、处理投诉、投诉协调处置机制的实际情况。

(2)投诉接待室，配置录音录像设备设施的实际情况。

2 (3)随机访谈2名职能部门工作人员，了解“首诉负责制”、职能部门处置投诉职责的知晓情况。

八、实施双向转诊制度

医院是否建立与实施双向转诊制度与相关服务流程; 文档资料：

医院开展双向转诊工作的相关制度、服务流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。

检查方法：

查阅上述文档资料。

九、“三基三严”培训制度

医院制定“三基三严”培训制度，定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标;

文档资料：

医院“三基三严”的培训制度、培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果(考核记录和考卷)和培训工作记录、培训总结等相关资料。

检查方法：

(1)查阅上述文档资料。

(2)随机访谈门诊、急诊、临床科室、医技科室各2名医务人员，了解对“三基三严”基本内容的知晓情况。

(3)实地考核2名急诊科医师使用呼吸机的准确和熟练程度。

十、急救设备 文档资料：

医院急救抢救和生命支持类医疗设备的配置清单和维护保养记录。

检查方法：

(1)查阅上述文档资料。

(2)实地查看医疗设备数量与配置清单的符合情况。 (3)实地查看急诊医学科医疗设备使用状态的实际情况。 十

一、急救药品

文档资料：

(1)医院急救等备用药品管理和使用、定期检查的制度和抢救车药品的管理制度。

(2)医院药剂科和各相关科室急救等备用药品目录及数量清单。 检查方法：

3 (1)查阅上述文档资料。

(2)随机抽查内科系统和外科系统病区，了解急救备用药品目录及数量清单、药品备用;抢救车药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式、统一标识，以及抢救车中的高危药品的警示标识情况。

(3)访谈内科系统和外科系统病区负责急救药品的管理人员，了解相关制度知晓和实施情况。

(4)随机抽查内科系统和外科系统病区月度急救等备用药品质量检查记录。

十二、医技科室

提高医技科室工作效率;提供方便快捷的检查结果查询服务;检验科室内、室间质控规定、流程

文档资料：

医院关于提高医技科室工作效率，提供方便快捷的检查结果查询服务的相关规定。检验科室内、室间质控规定、流程、记录。 检查方法：

(1)查阅上述文档资料。

实地查看检查结果查询服务的实际情况。 十

三、维护患者的合法权益

维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。文档资料： (1)医院医务人员履行告知义务的相关管理制度。

(2)医院相关管理部门对医务人员履行告知义务的督导检查工作记录或工作总结。

检查方法：

(1)查阅上述文档资料。

(2)查阅2份术后患者病历，了解是否记录术者及麻醉师访视患者的相关资料。

(3)查阅2份输血患者病历，了解是否记录医务人员履行告知义务的相关资料。

(4)查阅2份涉及特殊检查、特殊治疗的患者病历，了解是否有书面告知的相关资料。

(5)访视2名患者或其近亲属，了解对病情、诊断、医疗措施和医疗风险的知晓程度。

十四、建立医患沟通制度，

建立医患沟通制度，构建和谐医患关系。 文档资料：

4 (1)医院医患沟通的相关工作制度，包括医患沟通的内容、形式和工作记录等。

(2)医院服务满意度调查问卷的统计结果。

(3)医院医务人员医患沟通技巧的培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等的相关资料。

检查方法：

(1)查阅上述相关文档资料。

(2)随机访谈2名医师，了解医患沟通技巧的掌握情况。 十

五、严格规范诊疗服务行为

严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗; 文档资料：

(1)医院规范诊疗行为的相关规定。

(2)医院关于检查类大型医疗设备的检查阳性率指标及相关资料。 检查方法：

(1)查阅上述文档资料。

(2)随机抽查医学检验、CT、超声检查单各2张，了解患者症状与所进行的检查相适应性的情况。

十六、《医疗技术临床应用管理办法》

国家卫生计生委《医疗技术临床应用管理办法》以及各类专业技术规范制定相应的医疗技术(包括新技术、新项目)管理制度;建立医疗技术管理档案;

文档资料：

(1)医院医疗技术管理相关制度。

(2)医院医疗技术管理档案。 (3)医院第一类医疗技术目录。

(4)医院手术分级与准入管理的相关工作制度。

(5)医院落实手术分级与准入管理工作制度的具体措施、工作记录、工作总结等。

(6)医院医疗技术临床应用实行准入的相关规定及工作流程。 (7)医院准入的医疗技术目录及准入的相关资料。

(8)医院对准入的医疗技术管理的具体措施、工作记录和工作总结。 检查方法：

查阅上述文档资料。 十

七、医疗安全防范处理。

5

1、建立重大医疗过失行为和医疗事故防范预案;

2、建立临床“危急值”报告制度，对“危急值”报告制度的有效性进行评估;

3、制定和执行患者身份识别、手术安全核查与手术风险评估制度和流程;

查阅上述文档资料。

6