食道心房调搏在室上性心动过速诊断中的临床应用研究

阵发性室上性心动过速 (PSVT) 是临床上遇到的常见的心律失常, 多表现为心悸、胸闷、气促或晕厥而来就医, 甚至可危及生命, 急需临床医生进行及时明确诊断和治疗。理论上把PSVT分为房室结折返性心动过速 (AVNRT) , 房室折返性心动过速 (AVRT) , 房内折返性心动过速 (IART) 和窦房结折返性心动过速 (SANRT) 以及自律性房性心动过速 (AAT) 等。体表心电图难以对其分型诊断, 绝大部分PSVT形成是因为折返环的存在, 通过使用食道心房调搏术 (TEAP) , 就可以对PSVT进行诱发, 分型和终止, 为PSVT的合理治疗提供良好的技术支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组为我院门诊及住院病人, 采集时间为2007年5月至2009年4月。经体表心电图诊断为PSVT者, 选择适合做TEAP的病人30例, 其中男性18例, 女性12例。年龄在17~63岁, 平均40岁, 病程在1~17年, 平均约8.5年, 有高血压病7例, 冠心病5例, 显性预激8例, 余病因不明。

1.2 检查方法

采用东方电子仪器厂生产的DF-5A型心脏程控刺激仪, 按TEAP操作常规, 餐后2h开始检查, 并要求停用一切抗心律失常药物5个半衰期。嘱患者平卧, 经鼻咽部局麻后插入食道电极, 深度约30~40cm, 选择食道导联心电图P波振幅最大的正负双向心房波, 固定电极, 联接好电生理刺激仪, 选择脉宽10ms, 输出电压18~25mV, 设置起搏频率S1S1, S1S2或RS2等方式, 若S2带不出A2波形时, 重新调整S1、S2间期增加S3或S4信号, 以增加诱发或终止PSVT的机率。

2 结果

在受检者30例病人中, 有AVNRT病人13例 (占43.3%) , AVRT病人12例 (占40%) , SANRT病人2例 (占6.7%) , IART病人3例 (占10%) 均转诊至省内三级医院行射频消融术治疗, 术后回访除一例我院TEAP诊断为AVRT病人因旁道定位困难手术不成功, 余术后复查TEAP均未诱发PSVT, 且与心内电生理诊断相符合。

3 讨论

TEAP是利用食道与心房解剖上的紧邻关系, 应用放置在食道的电极发放电脉冲刺激与食道相邻的左心房, 并使其除极。同步记录体表心电图和食管心电图, 测量心脏各部位的电生理参数, 诱发某些心律失常, 揭示心律失常发生机制, 或对某些心律失常的分析、诊断提供确切依据, 并可终止某些快速性心律失常, 同时可起搏某些心脏骤停。其对各型PSVT的判断标准有以下几点: (1) 经TEAP检查, 行心房S1S2刺激时, 当S1S2缩短5~10ms, S2R2跳跃延长≥50ms时, 提示存在房室结双径路。若食管导联心电图见逆行P波重叠于QRS波终末或稍后, 而R P≤70 m s, 提示AVNRT。AVRT时若P波位于QRS波之后, RP≥100ms, 此时同步记录食管和V1导联心电图, 如果P’V1早于P’E提示为右侧旁道, 相反常提示为左侧旁道。 (2) TEAP诱发PSVT后, PSVT发作, 若同时合并束支传导阻滞, 以AVRT多见, 并提示旁道在阻滞的同侧;PSVT时RR间期不规则, 并房室传导阻滞, 以IART及AAT常见, AVRT可排除。 (3) 若PSVT发作时P波与体表心电图P波一致, 提示SANRT可能, 若P波形态多变, 可能为IART或AAT, 体表心电图上出现逆行P波, 多见于AVNRT或AVRT。概括起来讲TEAP主要用于明确PSVP的类型, 终止PSVT的发作, 对病史疑似PSVT者诱发以明确诊断以及为进一步根治PSVT提供指导。在临床使用中有以下几点应用体会: (1) 是应多与患者沟通, 使患者情绪保持稳定, 争取配合十分重要。因为情绪紧张可导致电阻增加输出连接线接触障碍而难以完成检查工作。 (2) 是应认真调整起搏电压, 电压过底过高均无法进行检查。过高时加重患者反应, 对电极刺激无法忍受。尤其是在肥胖患者中, 电压应相对调高。因肥胖病人的食道壁、周围组织较厚, 加大电流会有烧灼感, 而减少电流输出量刺激冲动不能达到折返环内产生新的不应期, 心动过速难以终止。可在检查中嘱患者适量饮用白开水, 增加接触面积, 减少烧灼感等方法来争取完成TEAP工作。 (3) 是应注意患者对TEAP刺激方法的敏感性差异, 在调试不成功时应不断调整基础刺激S1S1及S1S2的周长, 增加S3S4刺激, 静滴异丙肾上腺素等手段来诱发出PSVT;同时依据患者身高不同而调整起搏电极放置的位置, 选择最接近PSVT折返环的位置, 有利于诱发和终止PSVT。通过本组30例病人的体表心电图, TEAP诊断及上级医院射频消融术后回访, 认为TEAP诊断符合率高, 属安全、价廉、无创的检测手段。具有操作方便、设备简单、易为病人接受、可重复操作等优点, 是适于基层医院开展的成熟技术, 值得推广应用。

摘要：目的应用食道心房调搏术对室上性心动过速进行分型诊断。方法采用苏州东方电子仪器厂生产的DF-5A型心脏刺激仪对我院临床上诊断为室上速的病人进行检查, 并跟踪其中30例典型病例, 这些病人分别在省内各大医院行射频消融术, 并在术后对其做回访性研究。结果除一例AVRT病人因定位困难术手不成功无法对比外, 余均与术后病人分型诊断相符合。结论食道心房调搏诊断室上速有很好的临床应用价值, 值得在基层医院广泛推广应用。

关键词：食道心房调搏,诊断学,室上性心动过速

参考文献

[1] 李忠杰.实用食管法心脏电生理学[M].南京:江苏科技出版社, 2003:96～131.

[2] 刘启功, 王晨, 张存泰.食管心房调搏诊断室上性心动过速的临床研究[J].心电学杂志, 2000, 19 (3) :143～144.

[3] 朱恒清, 李德烈.经食道心房调搏5种刺激法终止室上性心动过速疗效观察[J].中国医药, 2006, 1 (8) :456～475.

[4] 杜丙辛, 张子彬.食道心房调搏[M].北京:科学技术文献出版社, 1991:80～115.

[5] 张芳, 刘万合, 李丽宏.食道电极终止室上性心动过速失败的原因分析[J].现代电生理学杂志, 2009, 16 (2) :79～81.