经食道超声心动图(讲稿)

经食道超声心动图(讲稿)（共6篇）

篇1：经食道超声心动图(讲稿)

经食道超声心动图

广东省人民医院

黄新胜

经食道超声心动图（TEE）已成为评价心脏结构和功能的重要方法，在心血管疾病的诊断，心脏外科手术及麻醉学中得到广泛的应用。同时，TEE探头技术和使用方法正在不断的改进。

与经胸超声心动图（TTE）相比，TEE有明显的优越性（表1）。TEE是TTE不可替代的技术。因为常规的TTE在临床使用中有限制性，胸壁和肺的干扰，特别是肥胖，肺部慢性病变和机械通气的病人。深度的增加，彩色多普勒血流显像的敏感性差。一些心血管损害TTE难以诊断，如主动脉夹层。常规的TTE在儿童中的图像优于成人，成人中的许多限制性在儿科中不存在或很小，而且其剑突下超声窗在先天性心脏病的诊断中有极其重要的意义。然而，在一些情况下，如呼吸困难，机械通气或以前进行过胸外科手术的病人，TTE很难获得优质图像，可能需要TEE检查。TEE对感染性心内膜炎，二尖瓣疾病，人工瓣膜功能不全，心内肿块，心源性血栓，心脏和非心脏手术中及术后监测都有非常重要的价值。

表1

TTE与TEE的比较

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TTE

TEE 探头频率

2.5—3.5MHz

5—8MHz 分辨力

低

高 后方结构（左房及降主动脉）

远场

近场 胸壁及肺的干扰

有

无

创伤性

无

半创伤性 危险性

无

小/有限的 ——————————————————————————————

1976年，Frazin等首次报道用经食道的方法获得M型超声心动图。1977年，Hisanaga等首次获得二维TEE图像。早期的TEE探头是笨重的，使用受到限制。1980年，Hanrath等通过革新TEE探头来扩展TEE的使用，探头用相控纵技术及小型化。后来的发展包括高分辨力探头，结合脉冲，连续及彩色多普勒，双平面及多平面探头。

商用的成人TEE探头由装在改进的胃镜尖端上的相控纵超声探头组成，探头的手柄有两个控制旋钮，使探头能左右侧弯及前后弯曲。单平面的TEE探头一般是64个晶片，为横切面图像。当前的双平面TEE探头一般由两个64晶片的探头上下排列而成。两个探头中心分开5—10mm，意味着不能获得同一水平的直交图像。多平面探头由单平面探头安装在可进行180°旋转的转轴上，可由手柄上的按钮调节探头的扫描角度。一般成人探头杆的直径为9mm，尖端直径为14mm，这样大小的探头限制了TEE在小儿病人中的应用。目前已有直径小于7mm的小儿探头。

目前的TEE探头可进行二维，M型，脉冲，连续及彩色多普勒血流显像。应定期检查探头的电安全性，进行清洁及消毒。因为超声探头在使用时产热，探头的尖端有热感受器，可自动关闭扫描，以免食道热损伤。

清醒的病人TEE检查的准备包括询问胃肠道和食道病史（表2），应获得书面同意。除紧急情况外，如主动脉夹层，至少应禁食4小时后才进行TEE检查。操作室应装备供氧，吸痰，血压监测及复苏设备。可使用指血氧计监测血氧饱和度。清醒的病人TEE检查应采取左侧卧位，以便容易清除分泌物，减少气管吸入的危险。

表2 TEE检查禁忌症的总结

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绝对禁忌症

大的食道静脉曲张或新近出血，食道癌或肿瘤侵犯食道，食道憩室，食道破裂，气管食管瘘，食道狭窄，食道溃疡，严重的食道炎，不明原因的吞咽困难。

相对禁忌症

进食后小于4小时，食道狭窄成功的扩张术后，轻度食道炎，口咽畸形或外科手术，胃溃疡。

非禁忌症

鼻胃管，食管裂孔疝，十二指肠溃疡，气管造口术，危重病人，老年人。

————————————————————————————————————— 使用10%的利多卡因喷雾剂局部麻醉咽部。一些中心在密切监测生命体征的情况下，使用静脉镇静剂。抗胆碱能药物可减少流涎。目前大多数中心的大多数病人不使用镇静剂，这样可减少气管吸入及呼吸抑制的并发症。

解剖及图像平面

当首次看到TEE图像时很不适应，且很难定位。TEE图像的透视角度取决于食道与心脏之间的关系。要认识这一新的透视角度，应理解食道与心脏的解剖结构及相互关系。因为心脏在胸腔的位置是可变的，通常获得不标准的图像，当操作TEE探头时，没有获得标准图像的妙法。为了胜任TEE的操作，必须从食道的透视角度去理解心脏的三维解剖。因为开展TEE检查最好在指导下进行或至少观察50例TEE检查。TEE检查的基本原则是探查异常，减少危险。

TEE检查在选择标准切面的同时，也获得多个非标准切面的图像。下面介绍TEE的标准切面。当TEE探头由门齿进入约30cm时，探头置于心脏基底水平的左房后中部，在此水平的横切面图像显示主动脉瓣，主动脉根部，左房，左心耳，右房，肺静脉及冠状动脉近端。为了获得更多的图像，应重复微调探头尖端。当探头退回到左房平面以上时，可看到主肺动脉，右肺动脉，上腔静脉，降主动脉及左肺动脉的易变部分。因横切面图像平面受气管及主气道的干扰，肺动脉以上的升主动脉图像是模糊的，这个“盲区”代表横切面图像的重要限制性。

当TEE探头进入心脏基部以下平面时，横切面图像显示二尖瓣，左房，左室，室间隔，右室和右房，为了获得左室的四腔心切面，TEE探头向后弯曲，使横切面图像与左室长轴一致。

在左房中部水平的纵轴图像平面获得四幅标准的切面。图像平面向左旋转获得左室流入道切面，显示左房，左心耳，二尖瓣，左室前壁及下壁。探头纵轴沿顺时针旋转，使图像平面向右获得右室流出道，肺动脉瓣及主肺动脉图像。进一步顺时针旋转获得升主动脉图像，再进一步向右旋转获得右房和上腔静脉图像。

升主动脉和主动脉瓣在标准的横切面和纵切面图像中是斜切的，TEE探头的尖端需要向右和左的角度获得主动脉瓣和升主动脉的直交图像。

TEE图像的另一个标准切面是经胃的位置，探头进一步进入胃，屈曲探头的尖端，使探头与胃底接触，在此位置的横切面获得类似左室短轴的图像，能在此位置观察心室中部水平的左室壁运动。在此水平的纵切面能看到左室的下后壁和前壁，也能看到乳头肌及二尖瓣的瓣下结构。常常看不到真正的左室心尖部，因此用TEE探查左室心尖部血栓，测量左室容量及射血分数有限制性。

胸主动脉应该作为常规TEE检查的一部分，在食道中部旋转探头，使探头面朝后获得 2 降主动脉的图像，前进及后退TEE探头，可检查主动脉的内膜面，探头后退到距门齿20-25cm处，显示横切面主动脉弓和升主动脉的远端。在纵切面能见到大血管的起始端。横切面主动脉弓一般最后检查，因为探头接近食道上端括约肌，引起病人不舒服，可能导致探头移位。

安全性及并发症

尽管TEE为半创伤性的，但有很好的安全记录，15个欧洲中心检查10419例，仅0.18%的病例因并发症必须终止TEE检查。这些并发症包括支气管痉挛，低氧血症，非持续性室性心动过速，Ⅲ度房室传导阻滞，心绞痛及轻微的咽部出血。在一例未知的肺癌病人，其死亡与食道穿孔有关。

在Mayo Clinic进行的1110例连续的TEE检查系列，并发症包括非持续性室性心律失常（0.3%），非持续性房性心律失常（0.3%），充血性心力衰竭（0.2%），喉痉挛（0.2%）和耳旁肿胀。在此系列中，一例病人在完成并不复杂的TEE检查后5~10分钟患急性呼吸窘迫综合症复苏不成功而死亡，尸解食道是正常的，但有心肌炎的显微镜学证据。

因为TEE探头的操作是“盲目”进行的，最关心的是食道穿孔。由胃肠病学专家进行的胃镜检查，穿孔发生率为0.02~0.03%。TEE检查仅报道一例食道穿孔。为了避免这一并发症，操作者永远不要发力检查TEE，应该排除有意义的食道疾病。当出现食道疾病时，TEE检查的安全性是不确定的，应该谘询胃肠学专家。在老年人及无知觉的病人应该特别小心。

我们的经验——496例经食道超声心动图分析

男185例，女311例。年龄13-73岁，检查时间最短16秒，最长18分钟，平均6.69分钟。

经食超声心动图并发症

咽喉出血（短时间血丝痰）3/114(2.63%)，2例TEE检查成功后出现血丝痰，1例插入探头时咽喉出血而终止检查。

检查不成功3/114（2.63%)，1例准备插入探头时不愿继续检查，1例插入探头不顺利，导致咽喉出血而终止检查，1例探头插入食道内前进受阻。

未见其他并发症。

TEE检查后病人发生心内膜炎的危险性及是否需要预防性使用抗生素仍有争议。进行TEE检查的病人增加感染性心内膜炎的危险。在上消化道内窥镜活检及食道扩张的病人，4~8%出现菌血症。在100个连续的TEE检查的病人，TEE检查后5~10分钟抽血培养，7%探查到菌血症。相比之下，在85个系列的病人，TEE检查后15~30分钟抽血培养，未展示菌血症。最后在47个病人系列中，TEE检查前后进行血培养，未探查到高于背景污染的菌血症。基于可获得的资料，TEE检查的菌血症似乎相似或小于胃肠内窥镜检查。已报道一例心内膜炎与TEE检查有关。许多中心对人工瓣膜或有心内膜炎过去史的病人使用预防性抗生素。

TEE适应症 心内肿块

对探查及评价心内肿瘤和心内血栓TEE优于TTE。93例连续的病人用TEE和TTE比较心内血栓及肿瘤，TEE探查到100%的肿瘤，而TTE仅探查到83%的肿瘤；TEE检查对肿瘤的定位有优越性，包括上腔静脉，肺动脉或降主动脉及心脏前面的肿块。TEE检查提供肿瘤在心脏范围外的信息是有限的，不能提供肿瘤的组织学特征。同系列中15例为粘液瘤，TEE提供了详细的形态学特征，如粘液瘤内囊肿和粘液瘤的附着点。TEE检查对粘液 3 瘤和血栓的鉴别诊断有帮助。

在同一系列93例病人中，43例为心内血栓，26例病人血栓在左房体部，TTE的敏感性为69%，TEE的敏感性为100%。12例病人为左心耳血栓，TEE探查到全部的12例左心耳血栓，而TTE一例也未探查到。其他的研究报道均已证实了TEE对左房血栓，尤其是对左心耳血栓的高度敏感性。TEE观察心尖部血栓是困难的，但双平面及多平面TEE探头使这一限制得到克服。

怀疑心脏或心旁的肿块，是TEE检查的适应症，TTE无确切的结果，或进一步确定其形态学及心内肿瘤的附着点，需要进行TEE检查。

我们的经验——探查风心病左房血栓

TTE

TEE

敏感性为71.6%

敏感性为90%

特异性为89.3%

特异性为96.7% 感染性心内膜炎

因为TTE对感染性心内膜炎诊断的敏感性低，因此在感染性心内膜炎病人中的使用有一定的限制性。TEE优越的图像质量，对赘生物的探查有很大的潜力。

前瞻性研究显示，96例怀疑心内膜炎的病人，TEE探查赘生物的敏感性为100%，TTE仅为63%，两种技术的特异性均为98%。TEE对所有大小赘生物的探查均是敏感性的，而TTE探查赘生物的敏感性与赘生物的大小有关（大于10mm为100%，5~10mm为69%，5mm以下的为25%）。由于TEE有探查小赘生物的能力，使感染性心内膜炎的早期诊断变得容易。

另一大系列的TTE与TEE比较研究，包括62例怀疑心内膜炎的连续病例和16例健康对照者，出现赘生物，脓肿或瓣叶穿孔作为超声心动图诊断心内膜炎的标准，TEE的敏感性为94%，TTE为44%，两种技术的特异性是高的。此系列研究的重要性在于，TTE检查无确切结果的病例，TEE检查的结果对病人的处理有明显的利益。

TEE已证明对人工瓣膜心内膜炎有价值，尤其是探查人工二尖瓣心房面的赘生物，TEE也能探查其他非瓣膜来源的脓毒血症，如起搏电极感染。

TEE也能详细探查感染性心内膜炎的并发症，包括二尖瓣腱索断裂，霉菌性动脉瘤，瘘管连接，主动脉瓣心内膜炎继发二尖瓣受累及脓肿。118例感染性心内膜炎系列，由外科或尸解发现40个部位脓肿形成，TEE比TTE探查脓肿的敏感性高（87%比28%），然而有脓肿的病人死亡率更高，因此认为TEE容易识别预后较差的病人，以保证早期干预。

TEE是对传统的研究感染性心内膜炎方法的补充，因为敏感性高，且有增强探查并发症的能力，因此所有的怀疑或已证明是心内膜炎的病人都应进行TEE检查，尤其是人工二尖瓣的病人。

主动脉疾病

由于主动脉与食道密切的解剖关系，TEE能提供主动脉解剖及血流动力学的高分辨力图像，尤其是降主动脉，TTE的观察效果差。

TEE诊断主动脉夹层有很大的价值，可观察到内膜面的入口位置，鉴别真假腔，探查胸腔和左侧胸腔积液，评价心肌和主动脉瓣的功能。

TEE诊断主动脉夹层的准确性很高，报道TEE诊断主动脉夹层的敏感性为97~100%，特异性为98~100%。在164例大系列怀疑主动脉夹层的病人，用TTE和TEE联合研究，TEE的敏感性为99%，特异性为98%，证明TEE优于主动脉造影和CT扫描；更重要的是此系列TEE检查，有3例诊断错误均涉及升主动脉，2例假阳性的诊断是由于升主动脉的假象酷似内膜片所致。1例假阴性是因为使用单平面TEE探头，由于气道的影响，部分升主动 4 脉显示不清，双平面及多平面TEE探头在很大程度上能防止此类问题的发生。

急性主动脉夹层的病人常常是危重病，早期死亡率高，在这种情况下，TEE检查优于主动脉造影，CT及核磁共振图像（MRI），能床边快速的进行TEE检查，使外科医生能及时的采取外科治疗错施进行干预。除主动脉夹层外，TEE还可用于其他主动脉疾病的诊断，如胸主动脉瘤，TEE能测量主动脉直径及管壁的厚度，彩色多普勒血流显像类似血管造影，还可测量主动脉血流速度，能鉴别主动脉瘤内和夹层假腔内血栓形成。在使用TEE研究胸主动脉瘤的研究中，全部的15例胸主动脉瘤被TEE完全正确的诊断。

二尖瓣疾病

TEE提供优越的二尖瓣图像，能准确的识别异常，这种能识别二尖瓣装置详细的解剖信息的能力，在二尖瓣修补的年代有极其重要的意义。TEE检查能帮助识别有修补潜力的瓣膜及策划外科手术方式。

TEE检查的使用大大的增加了探查腱索断裂及二尖瓣连枷样运动的能力。在比较TEE和TTE的两大系列研究中，55例进行了二尖瓣手术，TEE探查腱索断裂及连枷样二尖瓣叶的敏感性为100%，TTE探查连枷样二尖瓣叶的敏感性为65~70%，探查腱索断裂仅为35%；TEE探查腱索断裂仅一例假阳性，为愈合的赘生物。

高分辨力的二尖瓣二维图像提供了估计二尖瓣反流程度的可能性。TEE估计二尖瓣反流的两个主要方法是彩色多普勒血流图和肺静脉血流方式。准确分级二尖瓣反流程度的能力是极其重要的，特别是在二尖瓣外科修补术中，必须快速准确的作出判断。

临床上已证明经胸彩色多普勒血流图是评价二尖瓣反流程度的有用方法，尽管还有很多的限制性。目前还没有建立TEE彩色多普勒血流显像对二尖瓣反流程度半定量的严格指引，然而，明显的不能使用TTE的标准。首先这两种技术之间有很大的差异，包括高频率探头及探头靠近二尖瓣反流。TEE可见左房内由肺静脉流入的低速血流，可能与二尖瓣反流的射流相混合，导致高估射流的大小。左室造影二尖瓣反流分级与经胸彩色多普勒血流显像取得的最好相关性是使用二尖瓣射流面积与左房面积的比值。TEE不能使用这种方法，因为任何切面都不能包括整个左房，因此不能测量左房面积。在TTE和TEE的对比研究中，TEE探查二尖反流更敏感，但更重要的是TEE探查的二尖瓣射流面积更大，可能导致无经验的观察者过高的估计二尖瓣反流程度。

我们在使用双平面TEE探头评价重度的二尖瓣反流的病人时，发现TEE测量的二尖瓣反流的射流面积小于TTE，主要原因是TEE不能包括整个左房，尤其是这些较大的左房，另外较重的二尖瓣反流的射流束三维形态较复杂，经胸检查易调整探头的方向，可探查多个切面以显示最大的射流面积，而双平面探头的切面相对较少。

在双平面TEE研究的51例病人中，最大的射流面积大于7C㎡与严重的二尖瓣反流相关，最大的射流面积4~7C㎡与中度二尖瓣反流相关，射流面积1.5~4C㎡与造影轻度二尖瓣反流相关，射流面积小于1.5C㎡，造影无二尖瓣反流。在双平面TEE研究中，造影分级与彩色多普勒血流显像分级的最好相关性是任一切面的最大反流面积。多平面TEE能更准确的评价二尖瓣反流射流的三维形态及二尖瓣反流的严重程度。

彩色多普勒血流显像测量射流面积的主要限制性是由于相邻的固定边界相互作用，反流射流的形态及面积发生明显的变化，偏心性射流撞击左房壁，小于中心性二尖瓣反流的射流面积。通过TEE检查肺静脉血流方式，提供评价二尖瓣反流程度独立的方法，对偏心性二尖瓣射流特别有帮。

TEE脉冲多普勒测量肺静脉血流的信息是详细的，重复性好，其血流信息能够反映左房压力的变化。二尖瓣反流的加重，导致心室收缩期肺静脉前向血流速度减低，舒张期肺静脉血流代偿性增加。轻至中度二尖瓣反流的血流方式有相当大的重叠，然而重度二尖瓣反流 5 可见到肺静脉的逆向血流。肺静脉逆向收缩期血流反映重度二尖瓣反流的敏感性和特异性均大于90%。应该取样左右上肺静脉，因为不同的肺静脉之间的血流方式可能是不一致的，尤其是偏心性二尖瓣反流。

人工瓣膜

TTE在检查人工瓣膜时，被瓣膜的金属和缝环产生的声影阻挡，TEE克服了多方面的成像困难。

在探查及定量人工二尖瓣的病理性反流时，TEE比TTE更敏感，TEE能进一步鉴别瓣膜及瓣周漏，能确定反流口的确切位置。TEE非常敏感，很容易探查到正常人工瓣膜轻微的生理性反流。每一种特殊的人工瓣膜有自己特殊的反流方式。TEE能清楚的观察到人工瓣膜的异常形态，对探查赘生物，血栓，脓肿及连枷样运动的人工生物瓣更敏感。

TEE探查人工主动脉瓣膜的利益不十分明确，反流的定量检查及探查缝环前面部分特别困难。TEE探查主动脉人工瓣膜赘生物及脓肿有优越性。当二尖瓣位置为人工瓣膜时，由于人工二尖瓣声影的影响，检查人工主动脉瓣特别困难。TEE检查人工瓣膜有一些限制性，如可见心房面的血栓，很少见到人工二尖瓣左室面的血栓，但能由经胃位置的双平面或多平面的TEE探头来克服。

探查心源性栓子

越来越认识到心脏和主动脉是脑血管和周围血管缺血事件的根源，用TTE探查心源性栓子无特别的价值，相比之下，大多数不可解释的中风病人，TEE可识别潜在的心源性栓子。79例原因不明的病人，TEE显示57%的病人有潜在的心源性栓子，而TTE仅15%。即使病人无临床心脏病，TEE探查出39%的病人有潜在的心源性栓子。

TEE探查与体循环栓塞有关的心脏异常是敏感的，包括左房血栓，房间隔缺损，卵园孔未闭，房间隔动脉瘤，心内肿瘤，左房自发性造影和主动脉粥样硬化斑块。

TTE探查左房体部血栓的敏感性是60%，探查左心耳血栓的敏感性更低（15%），然而，50%左房血栓发生在左心耳内。TEE能提供详细的左房图像，包括左心耳。TEE检查左房及左心耳血栓的敏感性和特异性接近100%。

由于经食道超声心动图房间隔在近场，可获得高分辨力的图像，无疑可清晰显示房间隔的异常，包括房间隔动脉瘤和卵园孔未闭，此两种损伤与不可解释的中风发病率的增加有关。TEE探查房间隔动脉瘤及卵园孔未闭比TTE敏感，使用TEE可见到房间隔动脉瘤内的血栓形成，有报道见到有静脉系统来的栓子跨过卵园孔进入左房。

由于TEE更易探查到自发性超声造影或“烟雾”，在有血液郁滞的情况下，注意到左房自发性造影，包括房颤，二尖瓣狭窄及左房扩大；相比之下，二尖瓣反流减少左房自发性造影的发生率。左房自发性造影与左房血栓的出现有明显的联系，80~100%的左房血栓的病人有左房自发性造影。临床上特别重要的是左房自发性造影是二尖瓣狭窄和房颤病人血栓栓塞危险的独立预测因素。

TEE的高分辨力可见主动脉内膜，很容易探查到内膜的不规则，增厚及可活动性的粥样硬化斑块。用TEE检查主动脉内膜，发现主动脉是病人不可解释的中风及动脉栓塞的重要栓子来源。TEE检查的556例系列病人，探查到7%的病人有主动脉内膜粥样硬化，主动脉内膜粥样硬化碎片与栓塞事件有联系。然而，有蒂及高度活动性的斑块（8/11）比不活动的斑块（3/25）栓塞的发生率更高。另外，有活动性的动脉粥样硬化斑块的病人进行有创性检查，栓塞发生率为27%。在一个独立的72例有TIA或中风病史的研究中，44%的病人显示广泛的动脉粥样硬化斑块。

确定心房的位置 确定心房位置是复杂的先天性心脏病的起始诊断步骤，在临床实践中，可根据胸腹腔的脏器来判断心房的位置。X线支气管肺的形态正常时，心房正位，支气管肺的形态呈反位时，心房反位，支气管肺的形态呈双右或双左结构时，为不定位。下腔静脉的肝上段总是引流到形态学的右心房，可通过导管，下腔静脉造影及超声心动图来判断。然而，在复杂的先天性心脏病中，可能出现异常的体静脉连接，因此，临床上识别心房位置的最好方法是直接观察心房的形态学特征。由于两个心耳具有稳定的形态学特征，右心耳宽大呈三角形图，左心耳窄长呈指形，通过观察心耳的形态可直接确定心房的位置。在新生儿，TTE胸骨旁切面有时可显示两个心耳，但随着年龄的增长超声窗减小，不能直接显两个心耳。然而TEE能直接观察两个心耳，因此能可靠的确定心房的位置。

房间隔缺损

TEE探查ASD优于TTE，从食道位置可获得高分辨力的房间隔图像，因为房间隔靠近心脏的后部，超声束几乎能垂直的探查房间隔。TEE不仅能探查房间隔的异常，也能识别大多数病人的肺静脉入口。目前，TEE对ASD外科病例选择有帮助，不必进性有创性检查。

41例临床诊断为ASD的系列病人，TTE的敏感性为80%，TEE为100%；值得注意的是，8例静脉窦型ASD，TTE仅能观察到2例，而TEE能观察到所有的8例。所有的TEE检查的病例，能清晰的观察到与静脉窦型ASD相关的部分肺静脉异位引流。

高质量的图像可直接测量ASD的大小，这些测量与外科估计缺损的大小相关性良好。初步研究提示缺损的大小与心导管测量的分流率（QP/QS）相关性良好。另外，通过脉冲多普勒及测量缺损的大小能定量估计ASD的分流量。

TEE已成为评价ASD的重要方法，因为TEE不仅能显示房间隔的解剖，缺损的数目及肺静脉连接，也能提供血流动力学信息及房间隔缺损补片的位置。

室间隔缺损

目前的TTE在多个切面可较全面的显示整个室间隔，一般不必用TEE来诊断单纯的VSD，因为TEE并未较TTE提供更多的信息。

双平面TEE的纵切面图像可提供良好的右室流出道切面图像，对肺动脉瓣下VSD的诊断有帮助。检查时在左房中部水平纵切面，探头沿长轴顺时针旋转，使图像平面向右，可获得右室流出道，肺动脉瓣及主肺动脉图像。TEE图像的高分辨力可提高两个以上室间隔缺损口诊断的准确性，TEE可清楚的显示左室流出道，因此可准确的评价VSD与主动脉瓣之间的关系。

动脉导管未闭

在婴幼儿TTE常能直接观察PDA的结构和血流，然而在较大的儿童及成人，由于其结构远离胸壁，加上肺和胸廓的干扰，可能难以观察到PDA。研究显示TEE对心内结构和大血管的检查能增加大量的信息，能清楚的显示PDA的结构和血流动力学。

TEE检查PDA时，先进行系统的检查后，在左房中部探头逆时针旋转，显示降主动脉横切面，小心的将探头逐渐抽出，以显示降主动脉和肺动脉图像，可清楚的显示降主动脉与肺动脉之间的异常交通，多普勒超声心动图可显示异常的血流动力学信息。

TTE与TEE探查PDA的对比研究显示，TTE的敏感性为42%，TEE的敏感性为97%，特异性均为100%。在PDA并Eisenmenger综合症的病人，TTE的敏感性为12%，TEE的敏感性为100%，因此TEE探查PDA高度敏感，对Eisenmenger综合症病人肺高压病因及肺动脉感染性赘生物的探查很有价值。

在儿童及成人中，TEE也能用于估计其他的先天性心脏病，包括大血管转位，永存动 7 脉干，法洛氏四联症，体和肺静脉异位引流，冠状动脉瘘，降主动脉疾病，主动脉瓣异常，主动脉瓣下狭窄，心房矫正术后心房挡板的功能，Fontan术后血循环的监测。TEE能为TTE及心导管增加大量的信息；要获得TEE检查先天性心脏病的价值，应由有经验的精通复杂先天性心脏病的形态和血流动力学特征的超声心动图工作者操作。

术中超声心动图

术中超声心动图作为心脏外科及麻醉科医生的一种新技术，能准确的确定手术解剖，立即评价手术结果，更准确的监测左室功能。术中超声心动图包括经心包和经食道超声心动图，经心包检查的超声窗较多，但干扰手术视野，而术中经食道超声心动图则不干扰手术视野，在心脏外科手术中得到了广泛的应用。

术中经食道超声心动图在评价瓣膜修补及置换术中有重要意义，在病人进行体外循环前进行经食道超声检查，明确瓣膜结构的解剖细节及血流动力学情况，帮助选择适当的手术方法；体外循环结束时再进行检查，外科医生能立即获得有关修补术的反馈信息，指导进一步干预。

进行二尖瓣修补术的病人，不是所有的病人都能取得成功，一些病人可能持续存在二尖瓣反流，而传统的术中评价二尖瓣反流的方法往往不可靠，因此许多中心常规行术中经食道超声心动图检查。

经食道超声心动图也能在术中连续监测左心室及局部室壁功能，用经胃短轴切面乳头肌中部水平监测左室功能。通过探查局部室壁运动异常，经食道超声心动图是心肌缺血敏感的早期显示器。冠状动脉旁路移植术后出现局部室壁运动的异常改变，预示临床后果的逆转。随着经食道超声心动图的探头越来越小型化，在先天性心脏病修补术中，已成为外科决策的重要工具。在224例进行先天性缺损的手术中，经食道超声心动图探查发现24%的病人出现术前未能作出的诊断，47%的病人手术过程有所改变。术中经食道超声心动图对残余室间隔缺损，二尖瓣狭窄，二尖瓣及主动脉瓣关闭不全能提供可靠的信息。

TEE在危重病人中的应用

由于图像质量的限制，TTE在危重病人中常常不能显示满意的图像，在这种情况下，TEE可能有帮助，因为TEE始终能获得高质量的图像，能在病人的床边进行TEE检查，即使病人的血流动力学不稳定也能安全的进行TEE检查。

在心脏辅助循环中，TEE能观察到心腔和大血管内的插管位置是否正常，可以在TEE的指导下调整插管的位置，以免影响瓣膜的功能。同时观察心脏功能，寻求脱离心脏辅助循环的最佳时间。

TEE在球囊导管二尖瓣分离术中的应用

在二尖瓣球囊分离术中，TEE被证明是有用的，因为能更好的观察三维解剖及探查并发症。TEE可探查左房血栓，更好地确定房间隔穿刺点的位置，立即估计新的人工房间隔缺损，二尖瓣压差及反流，探查并发症，如心包填塞等。

篇2：经食道超声心动图(讲稿)

姓名性别年龄病历号

患者因病情需要须行经食道超声心动图检查，检查过程中可能发生以下情况：

（1）食道穿孔，喉痉挛、窒息。

（2）致命性心律失常。

（3）大出血、感染。

（4）血栓脱落栓塞。

篇3：经食道超声心动图检查的护理配合

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院所收治的192例经食道并行超声心动图检查的患者, 其中, 男性患者例数为117, 女性患者例数为75例, 患者的年龄为45~67岁之间。192例患者中, 包含风湿性心脏病患者、冠心病患者及瓣膜疾病患者、先天性心脏病患者等。将其随机平均分为两组。对照组不进行护理, 观察组采用护理配合方法。

1.2 治疗的方法

器械材料:彩超机;型号:GE Vivid 7、GE Vivid E9;厂家:美国通用 (GE) 。将超声探头置入患者的食管中, 并在心脏的后部用三维超声显像显示患者心内结构。下面是其心内结构超声图:

1.2.1 超声检查前的护理

在检查前的6~12 h内, 患者禁食。在检查前20 min, 采用利多卡因局麻药含服, 起到表面局麻的作用。并仔细观察患者药物过敏情况。由于经食道检查具有侵入性, 很多患者有恐惧心理, 对其安全性不信任, 在检查前往往表现出很大的痛苦。所以在检查前应对其进行心理护理, 向其介绍经食道检查的优势, 以消除其顾虑, 并告知患者检查流程, 以便其做好心理准备。跟患者解释检查中出现呕吐等不良反应是正常的现象, 并指导患者进行深呼吸, 还可以根据患者文化程度、年龄等来采取针对性护理。在检查前详细解释检查过程的不适, 并让患者及家属自愿填写检查同意书。

在检查前还应对超声探头进行严格的消毒。可以采用2%的戊二醛将超声探头浸泡0.5 h, 然后采用清水多次进行冲洗。

1.2.2 超声检查过程中的护理

在超声检查中, 应让患者采取左侧卧位, 并微屈双腿, 使用高度合适的枕头, 让患者解松衣物, 在口一侧垫上毛巾, 并放上1个小盆, 检查过程承接患者唾液及呕吐物质。患者头部应稍微前倾, 并内收下脸颊, 减低其脊柱前突水平。如果患者戴活动性假牙, 应将其取下, 配合撑口器, 避免超声探头损伤患者牙齿。

检查中, 操作者手持探头, 在患者右侧前端20 cm的地方, 让患者做深呼吸, 放松全身, 不能移动头部, 当超声探头进入到口腔咽部, 到达食管入口时, 应让患者吞咽, 以确保探头通过咽部。如果在插入探头中遇到阻力, 则不能强制进入, 可以让患者片刻休息之后做吞咽动作, 再慢慢送入。在送入的过程中, 需严密观察患者面色、呼吸情况, 同时还应指导其进行深呼吸, 不能将口水吞下, 让其流入到准备好的容器中。注意轻抚患者背部, 确保其心情的平静, 避免其由于情绪焦虑而脱落血栓。

1.2.3 检查完毕的护理

在检查完毕后, 应嘱咐患者在麻醉药作用发挥后的0.5 h才可以正常进食, 这样能够避免摩擦胃粘膜创伤面, 如果患者检查完毕后出现声音嘶哑、咽部疼痛等不适症状, 应跟其解释在短时间内这些症状会消失, 恢复正常, 让其消除紧张的心理。可以让患者用淡盐水进行含漱, 声音嘶哑者可以含喉片, 观察患者生命体征, 包括血压变化、心率变化等, 并观察其有无出现腹胀腹痛、活动性出血等现象, 及时采取相应的措施进行处理。

1.3 统计方法

该次实验数据采用SPSS15.0软件进行统计学分析, 计数资料对比采用χ2检验。

2 结果

经过护理配合, 观察组治疗总有效率为93.75%, 并发症发生概率为22.39%, 护理的满意程度为98.3%。有11例患者出现恶心呕吐、血痰等, 均治愈出院。对照组上述项目分别为:56.25%、43.14%、85.0%, 并发症例数为31例。两组对比, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

经食管超声心动图 (TEE) 是将超声探头置于食管或胃内, 从心脏后部探测心内结构进行二维超声显像的方法。它不仅给临床常规应用的经胸超声心动图显像不佳的病例提供了新的探测途径, 而且给术中心功能监测及手术疗效的评价提供了新的手段。作为一种微创检查方法, 使心脏病诊断的敏感性与特异性均有提高, 同时由于其独特的优势, 适应证不断扩大, 对临床的指导作用也愈加重要。TEE检查常用并发症较轻, 一般不需要特殊处理, 个别患者可出现严重并发症, 甚至死亡。随着检查者操作水平的提高, 并发症可明显减少甚至完全避免。但其也会引发一定的并发症, 主要包括: (1) 恶心、呕吐或呛咳; (2) 咽部黏膜损伤、血痰; (3) 黏膜麻醉剂过敏反应; (4) 严重心律失常, 如阵发性室上速或室速、室颤、心室停搏等; (5) 食管穿孔、出血或局部血肿; (6) 其他意外, 如心肌梗死、急性心力衰竭、休克或大血出等。

在经食道超声检查中, 由于其侵入性, 很多患者放弃进行该项检查。因此, 在这个过程中, 护理配合是非常重要的, 其有利于确保患者顺利完成经食道超声检查。在护理配合实施中, 可以从检查前对患者展开健康教育护理、心理护理和超声探头消毒处理, 检查过程中采取合适的体位、检查方式和患者放松指导护理, 以及在检查结束后观察患者生命体征, 给予其饮食指导和不良反应处理, 从这3个方面来展开护理。同时, 在护理前应给予患者一定的麻醉药物, 减轻其在检查过程中的痛苦, 并加强对患者并发症的处理, 促进其尽快恢复。

该研究对192例经食道并行超声心动图检查的患者, 检查前护理、检查过程及检查完毕3个环节的护理, 结果显示, 治疗总有效率为93.75%, 护理的满意程度为98.3%。有11例患者出现恶心呕吐、血痰等, 均治愈出院。因此, 对于经食道并行超声心动图检查的患者, 在临床上护理配合效果良好, 能够明显降低并发症发生概率, 提高治疗的总有效率。同时, 在检查之后加强护理配合, 能够促进患者身体的快速恢复, 并消除局部不适。因此, 值得在临床中推广应用。

参考文献

[1]周永昌, 郭万学.超声医学[M].4版.北京:科学技术文献出版社, 2010:683.

[2]Yu Fu jun, Ning Peiyu, Wei Yali, et al.Clinical signif icance ofleft at eial spont an eous echo cont rast[J].Biol Abs t, 2009, 95:170.

篇4：经食道超声心动图检查的护理配合

【关键词】 经食道超声心动图；护理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.444 文章编号：1004-7484（2014）-03-1544-02

经食道超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）是今年超声检查的重要进展，由于TEE不受声窗条件限制，能够克服经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）的不足，在临床上，一般作为经胸超声检查的补充。作为微创检查的方法，相较于经胸检查，经食道检查患者需承受的痛苦较多，因此，在检查时加强对患者的护理，尤其是心理护理，显得尤为重要。为了分析在临床上护理配合的方式及其效果，该研究收集我院自从2010年8月——2013年12月所收治的105例经食道超声心动图检查的患者，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院自2010年8月——2013年12月所收治的105例经食道超声心动图检查的患者，其中，男性患者例数为82，女性患者例数为23，患者的年龄为45-67岁之间。105例患者中，包含先天性心脏病患者、瓣膜疾病患者、心律失常患者及冠心病患者等。

1.2 治疗的方法 采用飞利浦公司Philips IU22彩超仪，多平面经食道探头，频率5.0MHz。将超声探头置于患者的食道中，在心脏后部用二维显像、M型、彩色多普勒、频谱多普勒、三维超声显像等方式综合显示患者心内结构。

2 护 理

2.1 术前护理 患者于检查前6-12小时禁食。了解患者既往镇静麻醉药物使用史，药物过敏史及心肺功能情况，控制期一般情况能耐受该项检查。必要时，检查前建立静脉通道，维持输液通畅。

由于经食道检查具有侵入性，很多患者对其安全性不信任，所以在检查前应对其进行心理护理，主要包括向其介绍经食道检查的优势，告知其及检查流程，并跟患者解释检查中可能出现的不良反应，让患者及家属自愿填写检查同意书。

在检查前还应对经食道探头进行严格消毒，采用2%的戊二醛蒋其浸泡0.5h，然后用流水多次冲洗，晾干备用。

2.2 术中护理 采用2%盐酸利多卡因局麻药含服，以减少插管刺激，并密切观察患者有无药物过敏情况。检查时患者取左侧卧位，微屈双腿，使用高低合适的枕头，将弯盘及毛巾垫于下颌与左肩处，以承接患者唾液及呕吐物。指导患者松解衣物，头部略前倾，稍内收下脸颊，减低脊柱前突水平。如果患者戴活动性假牙，应将其取下，配合开口器，避免患者牙齿损伤超声探头。

检查中，操作者嘱患者深呼吸，放松全身，当超声探头进入到咽部到达食管入口时，让患者做吞咽动作，以确保探头通过咽部，但不能吞口水，让其自然流入弯盘内。如果在插入探头过程中遇到阻力，不能强行插管，可以让患者休息片刻之后做吞咽动作，将探头慢慢送入。在探头送入过程中，需严密观察患者面色、呼吸情况，同时还应注意保持其心情的平静，可轻抚患者背部缓解其紧张情绪，避免其由于情绪因素而导致不稳定血栓的脱落。

2.3 术后护理 检查完后及时作好登记，整理用品，向患者交代术后注意事项：1小时内禁水、2小时内禁食，4小时以后可以进稍软、凉饮食。如果患者检查完毕后出现声音嘶哑、咽部疼痛等不适症状，可以让患者用淡盐水进行含漱，或服用喉片。同時观察患者生命体征变化、有无出现腹胀腹痛、活动性出血等现象，并及时采取相应的措施。

3 讨 论

TEE为近年出现的无创性超声新技术，因可避免胸壁或肺组织对声波的干扰更贴近心脏而可获得更清晰的心脏图像。其中多平面TEE较TTE有更准切的诊断价值和补充作用，对长期发热待诊患者明确诊断、风心病二尖瓣狭窄患者选择球囊扩张手术或胸心外科手术、先心病患者选择介入或胸心外科手术、二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣置换术后感染性心内膜炎等都得到了明确的结果，为临床诊断疾病提供诊断依据。

在实际操作中，通过对TEE检查患者在不同的检查阶段进行不同的心理干预，患者对检查的认知、配合、相关知识的知晓率均有较大的提高。经严密观察病情，医护人员的密切配合，所有检查患者均无并发症出现及意外情况发生，为今后类似患者检查提供参考依据。

我们认为，行TEE检查，首先要常规维持静脉通道，备有心电监护和抢救设施，根据患者病情、个体耐受性的不同，制定针对性的方案，以将不良反应和并发症减至到最低；其次，周密的术前准备及患者的心理疏导，术中密切的护理配合，术后正确的指导对减少或预防并发症的发生是非常重要的，也是提高检查成功率的重要保证。同时，通过对TEE检查患者的护理干预，缩小了医护人员与患者之间的距离，密切了医患关系，以较小的投入取得了较好的效果。

参考文献

[1] 王芳，邹林玲，付彬辉，等.经食道超声心动图检查患者的护理干预.华西医学，2011.02.

篇5：经食道超声心动图(讲稿)

1 资料与方法

1.1 一般资料

挑选2011年4月至2012年4月在本院就诊, 经胸超声心动图诊断为二尖瓣脱垂, 并进行外科手术治疗的20例患者, 男20例, 女5例, 平均 (39±10岁) , 平均体质量 (57.35±9) kg。诊断二尖瓣脱垂的标准:于左室长轴观显示1个或2个瓣叶于收缩期超过二尖瓣连线3 mm以上。诊断二尖瓣健索断裂的标准为: (1) 二尖瓣瓣尖于收缩期进入左房, (2) 二尖瓣瓣体呈“挥鞭”样运动或收缩期可见扑动现象。

1.2 仪器与方法采用飞利浦i E33型彩色多普勒超声诊断仪, RT2D-TEE-, 频率4~7MHz, 配有QLAB.MVQ分析软件。

20例患者均在术前进行经胸二维超声及经食道二维超声检查, 判断脱垂瓣区及并发症情况, 并记录结果, 手术当日, 由麻醉后体外循环建立之前进行经食道超声检查, 由麻醉医师协助插管, 超声医师进行检查, 并针对脱垂瓣区、并发症情况再次作出诊断。手术完成心脏复跳后即刻应用经食道超声检查评价手术疗效。所有超声检查均由具有相同经验且较高年资的超声医师完成。

所有检查均连接同步心电图, TEE探头插入深度距门齿30~40 cm, 采集图像并记录结果。整个检查过程中超声医师和外科医师同时观察图像, 并对超声检查与术中所见进行对照。

在完成二尖瓣成形或人工瓣膜置换, 心脏复跳后再次通过食道超声对手术疗效进行即刻评价, 对于二尖瓣成形术, 有无反流程度进行评价, 对于置换瓣膜要对功能及有无瓣周漏等及时作出诊断, 最后对经胸及经食道二维诊断进行比较及统计学分析。二尖瓣解剖结构的命名采用外科Carpentier命名法。后叶分为p1、p2、p3区, 分别命名为前叶外侧, 中间部和内侧区。前叶分为A1、A2、A3区, 分别命名为前叶外侧, 中间部和内侧区, 前交界为C1, 后交界为C2。

1.3 统计学方法

以术中诊断为标准, 比较经胸及经食道超声在诊断二尖瓣脱垂瓣区的准确率及有无并发症, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

20例患者均获得满意的图像, 术中经食道超声发现PMl脱垂9例, AMl脱垂8例, 前后叶混合3例。与手术相比较, 2D-TEE于2D判断脱垂瓣区准确率分别为85%和70%, 两者差异有统计学意义。诊断合并健索断裂的灵敏性2D-TEE和2D分别为70%和40%。对伴有瓣膜赘生物的评价2D-TEE和2D分别为70%和30%。20例患者中14例成功施行瓣膜成形术, 6例行人工机械瓣置换术, 1例脱垂伴有健索断裂的患者成形术后瓣叶还有中度反流, 又行置换术。

3 讨论

篇6：经食道超声心动图(讲稿)

【摘 要】:通过系统查询国内外相关文献资料并进行分析和总结,综述了超声心动图在经导管Amplatzer封堵器(Amplatzer septal occluder, ASO)关闭小儿房间隔缺损临床应用和研究进展,得出超声心动图在术前筛选患儿､术中指导患儿ASO型号的选择及监测引导ASO 的置入以及术后的随访中均发挥重要作用,是经导管用ASO成功堵闭小儿房间隔缺损的重要保证｡超声心动图不仅对于小儿心脏疾患的诊断具有巨大意义, 而且在介入治疗方面也发挥重要作用,它将促进超声医学的发展｡

【关键词】:超声心动图;小儿;房间隔缺损;封堵器;心脏导管插入术

【中图分类号】R540.4+5;R725.4【文献标识码】 B 【文章编号】1007-8517(2009)01-0098-04

Advances of Clinical application on Echocardiography in TranscatheterClosure of Children's Atrial Septal Defect with Amplatzer septal occluder

HE Wen-ji1,2PANJia-hua1, GU Yun1

1.The First Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming, Yunnan,650032,China;2. People's Hospital of Lincang , Lincang, Yunnan,677000,China

By analysising,generalizing and summarizing the researching documents, we review the Clinical application on Echocardiography in TranscatheterClosure of Children's Atrial Septal Defect with Amplatzer septal occluder. Echocardiography play a very important role in selection of patients and ASO for transcatheter atrial septal defect (TCASD), in the monitoring of deployment of ASO during TCASD, and in patients follow up. Echocardiography, not only have great significance for the diagnosis of heart disease, but also play an important role in TCASD. It will promote the development of ultrasound medical.

Key words:Echocardiography Children Atrial Septal Defect Occluder deviceCardiac Catheterization

先天性心脏病是我国儿童最常见的心脏病,发病率约为0.2%~0.5%｡房间隔缺损(Atrial Septal Defect, ASD)是最常见的先天性心脏病之一,其中继发孔型房间隔缺损(Secundum Atrial Septal Defect,SASD)占所有ASD的60%~70%｡由于ASD时存在房水平左向右分流,右心系统容量负荷增大导致右房､右室明显增大､排血量增大,压力升高,继而会引起肺动脉高压,甚至出现艾森曼格综合症,导致心力衰竭,也相应影响左心室功能｡如果房间隔缺损直径>1.0cm,或右室增大,或年龄在6岁以上的ASD的儿童自然愈合机会很小[1]｡长期以来,外科手术是唯一治疗ASD的方法,成功率很高,但手术需要开胸,体外循环,低温下心脏停博,不仅创伤大,并发症多,术后恢复时间长,而且遗留终生疤痕,给患儿带来较大痛苦｡而在超声心动图引导下,经导管用ASO堵闭小儿房间隔缺损方法简便,创伤较小,患儿恢复较快[2]｡虽然患儿有其复杂性和特殊性,超声心动图配合及导引介入治疗也有其特殊性及复杂性(患儿SASD介入治疗难度远远大于成人),但只要应用超声心动图严格掌握介入治疗适应症,超声导引下介入治疗小儿SASD是安全可靠的,封堵成功率也高[3]｡故经导管用ASO堵闭SASD是治疗小儿SASD的有效手段,它阻止了房水平分流,从根本上纠正了ASD导致的血流动力学异常[4]｡

1 超声心动图对小儿术前病例的筛选

经导管Amplatzer 行小儿ASD 堵闭术,虽然操作简便,适应症广,近期疗效可靠,但要取得较好的疗效和减少并发症,必须要严格掌握适应症,因此采用超声心动图用于患儿初步筛选,非常重要｡目前,国内临床常用经食管二维超声心动图(Transesophageal two-dimensional echocardiography, TEE)和经胸二维超声心动图(Thransthoracic two-dimensional echocardiography, TTE)评价ASD解剖结构,二者属于彩色经多普勒二维超声心动图(CDE)｡

1.1 对患儿适应症筛选 TEE属微创伤性操作,会给患者带来痛苦,尤其小儿难以耐受｡TEE在插入时经常会发生恶心､呛咳､屏气甚至呼吸抑制､青紫及心率下降等,增加风险｡只有少数患儿超声窗透声差(如因肥胖引起)或有大ASD才采用TEE｡与成人相比,大多数小儿胸壁薄, 距心脏近,TTE检查比成人更具优势, 特别是剑下切面距房间隔近可使用高频超声探头, 超声束与房间隔基本垂直能较清晰地显示ASD及其周围关系,提供ASD大小､部位及周围组织关系的信息[5]｡

在年龄≥2岁和体重≥9kg患儿中,术前先用TTE检查确定ASD的大小及数目｡主要观察切面及测量的径线: ①胸骨旁四腔心切面, 在这个切面上主要观察ASD后上缘及前下缘距二尖瓣前叶根部的距离, 确定ASD前下､后上径; ②胸骨旁大动脉短轴切面, 显示ASD缘距主动脉侧缘和后壁缘距离,确定ASD的前后径; ③剑下四腔心切面, 显示ASD缘距上腔静脉距离; ④剑下两房心及下腔静脉切面,显示ASD缘距下腔静脉的距离, 确定ASD上下径, 显示ASD的全貌[4]｡检查时应特别注意非标准剑下腔静脉长轴切面,该切面可显示上､下腔静脉入口处房间隔长短,判断是否为上､下腔型房间隔缺损｡各个切面之间应连续扫描观察,寻找ASD最大径,检查时通常应采用自然组织谐波功能｡

用上述方法筛选出经导管Amplatzer封堵器关闭小儿ASD术适应症:右心容量负荷加重的继发孔型ASD;缺损最大径≤房间隔伸展径-14mm;缺损边缘与二尖瓣距离≥7mm,与上下腔静脉和肺静脉距离≥5mm的患儿｡

1.2 对患儿ASD最大径的测定 对较小的中央型ASD,TTE可以比较准确地显示ASD的大小[5]｡一般用TTE测量患儿ASD直径方法为:通过4个切面测量ASD各方向直径,求出其平均值[6]｡少数患儿由于肥胖超声窗透声差且不能耐受TEE检查的年龄小的患者, 应用回归方程Y=0.9348x+3.9364mm预测球囊测量值(在TTE检测下堵塞成功,也证明此回归方程)[7]｡

1.3 对患儿缺损边缘的评价 通常房间隔缺损周围有足够的边缘(>5mm)是介入性治疗的必备条件,目前广泛使用的Amplatzer及其类似封堵器,它们共同的设计特点是要求ASD周围要有5~7mm的边缘,才可确保封堵器的稳定,同时确保不侵及周边结构的功能[8]｡杜忠东等[9]研究表明对于前､后或下缘其中一边残缘<5mm的ASD仍可以用ASO行封堵术,与有足够边缘的患儿相比较,该组患儿手术即刻完全堵闭率较低,但24h､6个月复查堵闭效果完全与有足够边缘的患儿相同,因而提示对房间隔前､下或后部边径较小的患儿也可以用Amplatzer堵闭器经导管堵闭｡对上部边缘不足或缺损离心脏主要结构较近的患儿,外科手术仍然是更好的选择｡因此术前超声必须测量残存边缘的长短及判断有无支撑力,只有术前超声缺损边缘测量准确,封堵成功率才会提高｡

1.4 对指导患儿ASO型号的选择 患儿一般声窗好,TTE能较精确显示ASD的大小,指导ASO型号的选择[10]｡因患儿各年龄段段房间隔长度不同,ASD的大小也有差异,故选择闭合器的型号要根据患儿的年龄选择[4](见表1)｡

患儿<10岁, 闭合器的直径型号要按表1选择, 以防出现小儿房性心律失常及交界性心律[3-4]｡患儿年龄>10岁以上,且缺损过大,常选择剑下四腔心切面,测ASD的全长,用全长值-14mm作为最大闭合器的型号,以防造成二､三尖瓣关闭不全及房性心律失常[4]｡

2 超声心动图在患儿术中的引导､监测作用

2.1 TTE监视术中导管方向及径路 超声心动图可实时监视术中导管方向及径路,避免在伸入左房的过程中损伤房间隔;监视导管及释放鞘头端的位置,以放置封堵器在肺静脉､左心耳或靠近二尖瓣处打开｡

2.2 TTE 进行术中监测引导封堵器的置入和释放 超声心动图在术中监视是整个关闭过程必不可少的重要手段,由于堵闭器在心内的强回声与心腔无回声暗区形成鲜明对比,可以清楚显示堵闭器在心内的定位,指导操作者对补片的放置｡观察封堵器的形态,观察是否有残余分流,观察瓣膜返流及肺静脉回流受阻等, 确定以上情况无误后释放封堵器｡封堵器释放后,TTE能更清楚地观察封堵器与房间隔的关系,可观察左心房内盘紧贴房间隔(IAS)左心房侧,腰部卡于ASD内,右心房内盘位于IAS右心房侧｡如果观察到封堵器不会影响肺静脉及腔静脉回流和房室瓣活动,即可结束ASD堵闭术｡这些在X线监视下均无法获得上述满意效果[11,12]｡

2.3 超声心动图评估安装堵闭器后的即刻手术效果 即刻手术效果分为:完全,小残余,中残余｡用彩色多普勒显像测量穿隔血流的直径用于评估残余分流的严重程度,分成微量(残余分流束直径<1mm)､小量(分流束直径为1~2mm)､中量(分流束直径>2mm,<4mm)､重度(分流束直径≥4mm)[13]｡

3 超声心动图对患儿术后随访观察

①即刻随访:术后2h作检查,观察封堵器情况及有无心包积液并测定左心室收缩功能(射血分数,ejection fraction,EF;缩短分数,fraction shortening,FS)等｡

②常规随访:24h､1个月､3个月､6个月､12个月进行TTE随访,观察封堵器有否残余分流､右心室大小及其形态变化､功能恢复情况;观察堵闭器位置是否合适､稳定;观察封堵器形态,测量封堵器厚度;观察有无并发症发生｡早期并发症包括封堵器脱落､移位､分离､断裂及残余分流等;远期并发症有封堵器上血栓形成和血管栓塞､细菌性心内膜炎等｡12个月以后再根据情况每半年或1年随访1次[14]｡

4 超声心动图在小儿ASD堵闭术中应用的进展

4.1 二维超声心动图的应用 透声窗条件较好的患儿,应用TTE做术前筛选病例,术中指导封堵器大小的选择及引导封堵器的释放｡Richard等[15]研究表明,与TEE组对比,TTE引导封堵的ASD大小无差异,手术时间､术中X线照射时间､手术技术成功率与术后成功率､手术并发症发生率与对照组一致,且研究组患者年龄更小｡

4.2 心腔内超声(Intracardiac echocardiography,ICE)的应用 心腔内超声能提供更清晰的心脏结构影像,因为心内超声心动图探头位于心内,探头频率高,超声图像清晰度更高,测量也更可靠,ICE监测组放射线暴露时间和手术时间比TEE监测均缩短,同时患儿耐受程度有所提高｡但心内超声心动图探头较贵,不太适于推广[9]｡

4.3 实时三维超声心动图(Real-time 3-dimensional echocardiography, RT-3DE)的应用 CDE需要经验丰富者通过仔细地多切面探查才能判断ASD直径及其与周围组织结构的关系,由于该技术仅显示二维图像,因此在诊断ASD方面同样存在较大局限性,如在上腔静脉型和下腔静脉型ASD在CDE诊断时,会误诊为继发孔型ASD｡实时三维超声心动图(Real-time 3-dimensional echocardiography, RT-3DE)较真实地反映小儿ASD及其周围结构信息,可对CDE诊断做出补充或纠正,对诊断小儿先天性心脏间隔缺损具有重要价值｡黄国英等研究显示,结合额面四腔心立体观多视角观察,有利于对ASD和整体心腔内结构的判断｡RT-3DE能从正面或多侧面观察ASD,直接测量其最大径和最小径､面积､周长,从而提供评价ASD较全面的量化指标;通过三维构建,还使得对ASD与周边的上､下腔静脉､房室瓣､冠状静脉窦和升主动脉等重要结构的关系,有了更为清晰的动态空间概念,有助于ASD分型,为临床医师介入治疗前的患儿初步筛选和术中监测提供重要信息[16,17]｡

吕秀章等研究RT-3DE在Full-Volume 模式下,可以在超声仪上快速显示ASD的完整结构,由于图像的采集迅速､准确､方便,避免了由于儿童患者不配合或检查者的位移导致的检查失败,经研究均获成功,显示清晰的三维图像｡但对于全容量模式下获得的图像,需进行适当切割以显示所需的ASD三维图像,因此需要检查者对房间隔及其周边结构非常熟悉[18]｡

对于声窗不好个别患儿,术前可采用RT-3DE代替TTE来判别房间隔缺损的类型､大小以及与周边组织的关系以确定有无介入治疗指征[14]｡

实时三维超声有其独特的优点, 潜力巨大, 具有广阔的发展前景, 目前正在高速发展阶段｡操作者和临床医师应该密切协作, 深入研究, 改进成像方法,提高声束的分辨力, 获取更高质量的图像, 使之在患儿临床诊断和治疗上发挥更大作用, 像所说的那样使用三维超声, 如同把心脏置于您的手掌之中, 您可以从里到外仔细地观察一个跳动着的心脏的各个结构[19]｡

5 结论

在用ASO封堵小儿SASD中,超声心动图术前可筛选病例,术中精确测量球囊导管大小和监视封堵器的放置位置,术后随访中都起着关键性的作用｡特别随着心脏超声成像领域内重大的技术突破—实时三维超声心动图的出现[20], 它为临床医师提供了一个能无创地观察患儿心脏解剖立体形态的新视窗,它将促进超声医学进一步的发展｡

参考文献

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