缺血性中风高龄患者头痛特点与影响因素分析

头痛是急性中风常见的症状, 尤其是出血性中风, 据报道, 中风相关头痛的发病率7%~65%, 但是, 缺血性中风相关性头痛 (Acuteischemicstroke, AIS) 的发病机制、影响因素以及是否与预后相关性仍有许多争议。本文旨在探讨老年病人AIS相关性头痛的特征以及相关因素。

1 资料与方法

选择2003年10月至2009年1月住院确诊的AIS300例 (脑梗死200例, TIA100例) , 其中男166例, 平均年龄 (68±12.7) 岁, 女134例, 平均年龄 (70±13.9) 岁。选择起病时的头痛病人75例为研究对象, 包括AIS、短暂性脑缺血 (TIA) 。诊断符合1995年全国脑血管病拟定的诊断标准, 并经过头颅MRI证实。中风相关性头痛定义为在AIS发病后72h以内发生的头痛。选择的分析指标包括人院后5~7d评价的NIHHS, 头颅MR。详细询问、记录中风危险因素, 包括高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、颈动脉狭窄、心脏病、腔隙性脑梗死、高同型半胱氨酸血症及偏头痛病史。头痛的问询包括头痛的性质、部位。排除病因、确切部位、头痛, 昏迷、失语及资料不完整的病人。最终纳入分析75例。

2 结果

在300例AIS病人中, 男166例, 占55%, 女134例, 占45%。在发病之初75例 (25%) 病人出现头痛, 其中前循环中风20例, 后循环55例。

从头痛的部位、性质来看, 在75例 (25%) 伴发头痛病人中, 前循环中风20例, 后循环55例, 后循环头痛似较多。其中双侧性头痛43例 (57%) 。33例 (44%) 在左侧, 42例 (56%) 在右侧。在椎基底动脉系统中风的病人中, 左侧头痛发生率53%, 右侧47%, 病灶的位置与头痛发生似乎显着相关, 涉及小脑的缺血性中风病人头痛发生率82%。小脑的梗死有较高头痛发生概率。

从头痛性质来看, 前循环AIS相关性头痛76%为搏动性头痛, 24%为其他性质头痛。后循环AIS, 最常见的性质是钝痛47%, 压迫性头痛29%, 刺痛18%, 少见的头痛灼热性头痛5%, 搏动性头痛8%。

从年龄分析来看, 随着年龄增加, AIS相关性头痛发生率逐渐降低, 年龄<55岁, 52% (42例) 伴发头痛;56~65岁, 占21%;67~75岁, 占16%;>76岁, 占10%。55岁以下比76岁以上的病人易于产生头痛。随着年龄增加, 头痛发病率似乎逐渐降低。

从血压分析来看, 入院时的平均动脉压头痛组和非头痛组大致相当, 在75例AIS伴发头痛的病人中, 收缩压<110mm Hg病人伴发头痛27例, 舒张压<70m Hg的低血压病人伴发头痛48例, 表明低血压病人易于产生头痛。入院时的血压偏低, 尤其是舒张压偏低与AIS相关性头痛关系更密切相关, 发生率增加。

AIS血管性危险因素如高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、颈动脉狭窄、心脏病、腔隙性脑梗死、高同型半胱氨酸血症等与头痛发生似乎无显着相关。

从NIHHS评分, 可能的病因来看, 43例 (14%) 为TIA;52例 (17%) 为轻微中风, 122例 (40%) 为中等程度中风, 83例 (27%) 为严重中风。起病之初AIS相关性头痛与中风的严重性、可能的病因也无明显相关性。

在75例AIS伴发头痛的病人中, 有偏头痛病史或头痛家族史的病人占77% (58例) , 17例无偏头痛病史, 表明先前有偏头痛病史的病人与无偏头痛阳性家族史的病人比较, 有偏头痛病史的病人AIS起病初期更易于产生头痛。

3 讨论

从本组资料可以看出AIS相关性头痛具有如下特征:女性病人多见, 发生在起病初期 (72h内) , 前、循环AIS均可发生, 后循环中风尤其是小脑中风多见。头痛性质前循环AIS以搏动性头痛为主, 后循环AIS以钝痛、压迫性痛多见。随年龄增加, 发生率呈下降趋势。

本组资料表明:AIS起病时头痛的发生与病人年轻化、先前偏头痛病史或头痛家族史有关, 与某些研究结果一致[3]。我们也发现, 女性较男性AIS相关性头痛发生率较高, 可能是因为偏头痛多见于女性。先前有报道认为[4]椎基底动脉支配区域AIS相关性头痛发生率较高, 本组的结果也支持头痛和椎基底动脉系统AIS强烈相关, 尤其是AIS相关性头痛在小脑中风中发生率最高。其中1例女性病人, 先前有28年的偏头痛病史, 临床表现为顽固性后枕部钝痛, 伴眩晕、恶心, 无神经定位体征, 分别于发病后的3d、7d MR检查未见异常, 除头痛症状长时间不能缓解外, 其他症状与先前发作时大致相同, 拟诊椎基底动脉型偏头痛, 于病后第l0天才出现言语不清, 饮水呛咳, 第三次复查MR才确诊小脑后下动脉血栓形成 (Wallenbergg Syndrome) 。因此, 由于后循环支配区域的重要性以及侧支循环的复杂性, 后循环AIS的表现有时很不充分, 不典型, 很容易误诊为复杂性偏头痛, 或偏头痛持续状态。

小脑梗死头痛发生率高的机制可能与下列因素有关: (1) 小脑微血管舒缩障碍引起血液循环的变化。 (2) AIS继发Ca离子内流诱导小脑播散性抑制异常[5]。 (3) 偏头痛反复发作导致小脑结构异常。 (4) 椎基底动脉MS刺激三叉神经[6]。

在本组的资料中值得注意的是AIS血管性危险因素如高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、颈动脉狭窄、心脏病、腔隙性脑梗死、高同型半胱氨酸血症等, 似乎与AIS起病初期头痛无关。笔者发现AIS起病初期头痛与收缩压<115mm Hg或舒张压<75mm Hg相关, 可能与低血压时脑血管自动调节机制障碍有关。经过适当补充血容量、提升血压可以缓解AIS相关性头痛。

值得关注的是中风危险因素似乎与缺血性中风起病初期的头痛无关, 但有研究认为经历中年期视觉先兆性头痛的病人晚年 (头痛报告后25年) 发生皮层和小脑梗死的风险增高, 中年评价的血管危险因素无法解释这种关联性。

4 结语

急性脑血管病病人头痛与可能的病因、预后无关;椎基底动脉系统中风相关性头痛生率高, 主要与小脑中风相关;缺血性中风相关性头痛可能与病人年轻化、先前的偏头痛病史、入院时的血压有关。

因此, 在诊治头痛病人时, 需要详细的病史询问、细致的体格检查, 关注局灶神经体征, 不要误诊为复杂偏头痛发作而忽略后循环缺血性中风。

摘要：目的头痛是急性脑血管疾病中常见的症状, 其发生率各组报道不同, 缺血性中风高龄患者的发病机制更是说法不一, 本文旨在探讨缺血性中风高龄患者头痛的临床特征及相关影响因素。方法收集门急诊和住院无意识障碍的急性缺血性中风病人300例, 其中脑梗死病人200例, TIA100例, 发生头痛的病人有75例, 对发生头痛病人采用回顾性分析方法进行分析。结果300例无意识障碍的急性缺血性中风病人有头痛的75例, 占25%。通过临床分析, 发现缺血性中风初期的头痛与发病时病人年龄、既往偏头痛病史、人院时的血压、受累的循环系统及病灶的位置有关, 而与血管性危险因素、急性缺血性中风 (AIS) 的严重性无关。结论在临床实践中, 对于老年偏头痛病人, 如头痛的性质、部位、持续时间与先前不同, 而无局灶神经功能障碍, 应该进一步详细检查, 避免误诊为复杂性偏头痛, 引发不良后果。

关键词：中风,头痛,缺血性

参考文献

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