医疗卫生机构与医疗保险论文

[摘要]为确保医疗保险制度的改革和正常运行，为了实现公民健康保障权利，为了实现内蒙古自治区各民族的平等团结和维护人们的切实利益，本文通过对内蒙古自治区医疗保险改革确实存在的困难进行分析，探索内蒙古自治区医疗保险统筹发展的有效途径，提出了确保内蒙古医疗保险制度健康运行的建议。今天小编为大家精心挑选了关于《医疗卫生机构与医疗保险论文(精选3篇)》，仅供参考，希望能够帮助到大家。

医疗卫生机构与医疗保险论文 篇1：

医疗保险基金财务管理存在的问题分析及优化措施研究

摘要：作为社会保障体系当中至关重要的一部分，医疗保险不仅关系到广大人民群众的基本生活，同时也在一定程度上关系到和谐社会建设。近年来，参保人群的不断增加，醫疗保险覆盖范围的进一步增大，使得医疗保险基金财务管理开始暴露出一些的问题，在一定程度上制约我国社会医疗保险事业的发展。针对上述问题，本研究系统分析了医疗保险基金特征与医疗保险基金财务管理存在的问题，在此基础上提出几点优化措施与建议，仅供参考与借鉴。

关键词：医疗保险基金;财务管理;问题;对策

社会保险基金主要是为了保障社会保险的资金需求，政府基于立法要求社会统一建立且专项应用于社会保险待遇的资金，包括城乡居民医疗保险基金、城镇职工医疗保险基金、城乡居民养老保险基金等等。医疗保险基金作为社会保险基金当中不可或缺的一部分，医疗保险基金财务管理好坏直接关系到医疗保险事业的发展。随着我国医疗保险事业的持续发展，参保人数的增长与医疗保险覆盖范围的拓展，使得医疗保险基金财务管理面临的工作量、工作难度均有所增长，医疗保险基金财务管理工作开始暴露出诸多问题，如何加强医疗保险基金财务管理就成为社会各界共同关注的焦点。

一、医疗保险基金特征分析

（一）广泛性特征

医疗保险基金本身涉及的范围较为广泛，保障的群体基本覆盖了各个职业的人民群众，包括农民、工人、事业单位工作人员、公务员等，同时保障的范围也基本覆盖了各项医疗服务，所以医疗保险基金具有广泛性特征。

（二）专用性特征

医疗保险基金主要是为了全面保障保险对象医疗服务需求，根据法律法规而筹集的专项资金，除了应用于法律规章制度所明确规定的用途之外，所有地区、单位、部门、个人均不能够挤占挪用医疗保险基金。从上述要求可以看出，专用性也是医疗保险基金的重要特征，通过保障医疗保险基金的专款专用，能够全面提升医疗保险基金的安全性，能够有效提高医疗保险政策的公信力，在一定程度上提高企业、群众缴纳医疗保险基金的能动性。

（三）权利与义务的统一性特征

医疗保险制度在制定的过程中，针对参保人缴费义务、享受权利进行了明确的规定，倘若不能够严格按照规定进行缴费，自然就无法获得医疗保险方面的保障。所以，医疗保险基金本身具有权利与义务的统一性特征。

二、医疗保险基金财务管理存在的问题

（一）医疗保险基金财务管理制度不够完善

众所周知.医疗保险基金主要是根据不同的法律政策及对应的人群，分门别类地进行医疗保险基金的征收，征收方式、征收途径也呈现为多元化的发展趋势。但我国医疗保险基金财务管理制度则并没有跟随医疗保险事业的发展，医疗保险基金财务管理制度诸多方面不够完善。使得医疗保险基金从征缴、管理、发放整个流程中开始暴露出一定程度的问题，同时也在一定程度上影响劳动保障机构、医疗卫生机构的协调性，数据传递效率不够理想，对账难度明显增加。

（二）部分医疗保险基金地方财政补贴不及时

医疗保险参保群体的不断拓展，缴费基数持续调整，再加上宏观经济所造成的干扰，扩面征缴难度开始持续增大，医疗保险基金正在面临一定程度的支付压力。上述背景下，医疗保险基金地方财政补贴资金也呈现为不断增长的态势，而一些地方政府的财力有限，在一定程度上导致医疗保险基金地方财政补贴无法及时到位的情况，在进行年终医疗保险基金财政补贴计算的过程中，则是根据参保人数来进行财政补贴收入的计算，同时根据基金收治缺口来进行财政补贴金额的上报，正是因为部分医疗保险基金地方财政补贴不及时，导致医疗保险基金财务管理面临账表不一致的现象。

（三）医疗保险基金核算信息化建设较为滞后

医疗保险基金核算主要是采用收付实现制，对于基金所进行的核算主要是根据每时每刻基金对应的收支情况。从当前医疗保险基金核算工作来看，其在信息化建设方面存在较大的滞后性，具体的核算方式仍旧依赖手工记账模式。正是因为医疗保险基金核算信息化建设存在滞后性，导致核算过程中的工作量巨大，会计核算人员被完全束缚在繁杂的记账工作中，本身的核算效率不高，且准确性也受到一定程度的影响。与此同时，尽管医疗保险基金征收工作已经建立一套规范的基金系统平台，但当前医疗保险基金的征缴与核算方面并没有进行有效的数据对接，严重制约医疗保险基金核算的效率与质量。

（四）医疗保险基金财务管理队伍素质参差不齐

医疗保险事业近年来的不断发展.各个医疗保险办理部门引入专职人员针对医疗保险基金开展专项财务管理，在一定程度上提升了医疗保险基金财务管理水平。医疗保险基金财务管理工作量、工作难度的增加，对医疗保险基金财务管理队伍提出了更高的要求，不仅需要掌握医疗保险知识、财务管理知识等，同时还需要系统掌握信息化技术、软件使用等。但从现阶段医疗保险基金财务管理队伍现状来看，大部分医疗保险办理部门中仍旧充斥着抽调人员，且部分财务管理人员的年龄偏大，在信息化技术掌握方面面临诸多困难，严重缺乏综合型财务管理人才。

三、优化措施与建议

（一）建立健全医疗保险基金财务管理规章制度

对于当前医疗保险基金财务管理制度不够完善的问题，应当通过以下两个方面的措施，建立健全医疗保险基金财务管理规章制度。一方面，严格按照相关规章制度，针对医疗保险基金财务管理工作进行优化调整，综合参考医疗保险基金财务管理工作的整个流程，同时结合医疗保险基金发展趋势，建立健全对应的规章制度，使得医疗保险基金财务管理工作能够严格按照规章制度来开展，切实提升医疗保险基金财务管理制度的科学性、规范性。另一方面，建立健全医疗保险基金财务管理相关的配套制度包括资金管理、监督管理、收支审批等等，且需要根据医疗保险基金财务管理制度建立岗位责任制，针对医疗保险基金财务管理进程中人为因素所产生的不良影响降到最低，切实保障医疗保险基金财务管理工作有章可循，提升财务管理工作的透明度、规范性。

（二）针对地方财政补贴资金引入权责发生制

《社会保险基金财务制度》明确提出，社会保险基金財务管理、会计核算一般选择收付实现制，基本养老保险基金委托投资等部分经济业务或事项采用权责发生制。其充分证明医疗保险基金会计核算开始全面采用权责发生制，为有效避免部分医疗保险基金地方财政补贴不及时引发医疗保险基金财务管理面临账表不一致的问题，可以尝试针对地方财政补贴资金引入权责发生制进行会计核算，以此来明确地方政府的责任，针对不存在支出压力的社保险种，根据权责发生制来保障会计核算的过程中现行确认，一旦发生支出缺口的情况下，再通过统计财政部门进行针对性的补贴，从而有效保障医疗保险基金财务管理的账表一致。

（三）基于多元措施推进医疗保险基金核算信息化建设

当前社会已经全面进入到“互联网+”时代，信息化建设水平已经成为衡量一项工作，乃至一个企业竞争力的重要指标。对于医疗保险基金核算信息化建设来说，必须要引起高度重视，将医疗保险基金核算信息化建设纳入医疗保险事业发展战略中来，通过持续不断的加大投入力度，保障硬件水平的持续提升。与此同时，对于现阶段财务管理软件本身使用效率不理想的问题，医疗保险部门应当尝试开发针对性的财务管理软件，即通过选择资质、技术过硬的软件企业，根据医疗保险财务管理实际情况定制针对性的财务管理软件、财务管理系统.有效加强票据扫描和上传系统、建设集中报销平台、实现成本大数据化管理。除此之外，管理会计作为当前各个企业发展的重要领域，医疗保险基金财务管理同样需要积极引入管理会计，基于自身发展实际、未来发展战略，选择符合自身需要的管理会计方法。需要注意的是，财务会计作为保障管理会计顺利开展的重要基础，还需要针对医疗保险基金财务会计、管理会计实施有效的协调，基于规章制度的优化调整，针对财务会计、管理会计进行科学合理的分工。此外，还应当大力推进医疗保险基金信息一体化系统平台的建设，使得业务数据能够与财务数据实现有效的对接，保障广大财务人员能够第一时间了解业务前台基金征缴阐述，掌握基金收支进度，推进各项工作的顺利开展。

（四）加强医疗保险基金财务管理队伍培训教育工作

要想加强医疗保险基金财务管理，必然离不开一支专业素质过硬、综合能力突出的财务管理队伍作为支持。综合参考医疗保险基金财务管理队伍实际情况，开展针对性的培训教育工作，综合利用在职培训、委培、专家讲座等方式，提升财务管理队伍的专业能力、综合素质。财务管理队伍培训教育的内容不仅仅包含财务管理专业知识，同时还应当纳入信息化技术，帮助现有财务管理队伍知识体系与时俱进;另一方面，建立健全奖惩体系，针对财务管理队伍实际情况，建立针对性的考核机制与奖惩体系，奖罚分明，在财务管理队伍内容建立良好的交流、竞争氛围，促进财务管理队伍综合素质的共同提升。

四、结语

综上所述，医疗保险基金财务管理是一项系统、动态、复杂的工程，其必然需要密切跟随医疗保险事业的发展进行动态的调整，才能够有效保障医疗保险基金财务管理的最终效果。这就需要我们正视当前医疗保险基金财务管理存在的问题，并基于问题制定针对性的优化措施，基于制度完善、信息化建设、人才培养等多种措施，全面提升医疗保险基金财务管理的效率与质量，为我国医疗保险事业的发展奠定扎实的基础。

参考文献：

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[2]韩书英.浅析社会保险基金管理使用中存在的问题及对策[J].经济研究导刊，2019（19）：114+119.

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[6]孙茂晓.我国社会保险基金中的财务管理策略[J].经贸实践，2017（20）：259-260.

作者简介：

崔新民，山东省无棣县医疗保险服务中心.山东滨州。

作者：崔新民

医疗卫生机构与医疗保险论文 篇2：

关于城乡医保统筹发展的思考

[摘 要] 为确保医疗保险制度的改革和正常运行，为了实现公民健康保障权利，为了实现内蒙古自治区各民族的平等团结和维护人们的切实利益，本文通过对内蒙古自治区医疗保险改革确实存在的困难进行分析，探索内蒙古自治区医疗保险统筹发展的有效途径，提出了确保内蒙古医疗保险制度健康运行的建议。

[关键词] 内蒙古； 医疗保险； 困难； 改革途径； 立法研究； 思考

基本医疗保险法律制度是落实社会公平原则，实现公民健康保障权的核心法律制度，它关系到国家、地区的稳定和经济发展，也关系全体老百姓的身体健康。2013年以来，内蒙古自治区不断完善社会保险制度，进一步扩大社会保险覆盖面，在进行基本医疗保险制度改革的同时，也积极推动多层次医疗保障体系的建设。社会医疗保险法的实施已经取得了良好的效果，但与党的十八大提出的社会医疗保障要求相比，法律制度构建的步伐仍然缓慢，迫切需要进行立法研究，在全区范围内建立一套科学合理的医疗保险法律制度，快速解决全区老百姓“看病很难，看病很贵”等问题。

1 我区医疗保险制度面临的困难

我区实施医疗保险制度改革已多年，经过《保险法》的全面推动，基本医疗保险制度的框架已经在全区城镇普遍建立起来，基本实现了人数的全覆盖，保障了广大职工的基本医疗需求；新的医疗保险制度得到了广大职工和社会各界的广泛认同和支持，基本医疗保险基金实现了收支平衡，从而保证了基本医疗保险制度的平稳运行。但是，医疗改革是一项宏大而复杂的系统工程，改革任务千头万绪，繁杂的困难仍然存在，在医疗保险制度改革取得一定成就的同时，城乡统筹医疗保险举步艰难，发展缓慢。

1.1 覆盖全区的基本医疗保险制度面临多重困难

跟随全国医疗保险制度改革的步伐，我区在基本保障、广泛覆盖、统账结合3个方面进行了探索。但是受经济发展水平的限制，我区基本医疗保险的缴费水平是有限的，所能提供的仅仅是基本医疗。基本医疗保险统筹基金设置了起付线和封顶线，起付线以下、封顶线以上的医疗费用不在基本医疗保险统筹基金的支付范围内，个人账户用完后也要由个人自己承担医疗费用。因此，基本医疗保險并不能满足所有的医疗服务需求。当发生重大疾病时或参保人家庭困难时，普通公民仍然可能面临无力承担个人自付的医疗费用负担的风险。另外，一些经济条件较好的单位和个人对医疗服务有着更高的需求。基本医疗保险的保障水平与人们对医疗服务的现实需求之间存在着很大的差距。如果同全国发达地区居民相比较，我区的医疗保险覆盖面需要进一步扩大。全区城镇就业人口中还有不少人没有纳入基本医疗保险。另外，非公有制企业的就业人员参加基本医疗保险的比例还不高；虽然出台了灵活就业人员参加医疗保险的政策，但许多灵活就业人员实际无法纳入基本医疗保险制度；部分经营困难的国有企业因缴费能力不足而没有参加基本医疗保险；进城就业的农民工基本上没有参加医疗保险。参保职工的家属、特别是未成年子女没有纳入医疗保险，处于无保障状态；相当一部分城镇贫困人群没有任何医疗保障，目前的医疗保险全覆盖状况与我区老百姓要求还存在很大距离。

1.2 医疗保险基金支出风险加大，参保个人负担过重

当前我区医药卫生体制改革相对滞后，药品价格仍然居高不下，加大了医疗保险基金支付风险，同时增加了参保患者的个人负担。相当一部分低收入者、老小病者、大病患者个人自付的负担比较重。农民在参加新农合后个人医疗费用负担还是较重，个人医疗费用负担过重成为各民族群众关注的一个热点问题。要把城镇居民和新农合政府补助标准提高到每人每年300元，总的人均筹资标准达到400元事实上还没有实现；要完成城乡居民参保率100%的目标实际很难实现；要推进按病种、按人头、总额预付等支付方式，探索建立完善医疗救助制度；要探索区内异地就医结算，推进有条件的地区先行试点统筹城乡医保、重特大疾病保障制度，引导商业保险机构参与医疗保险经办服务；要增强基层医疗卫生机构的服务能力，健全基本医疗卫生服务网络，方便基层群众就医；要建立起既能体现公益性，又有利于提高服务效率的医疗卫生体制机制；要明确基层医疗卫生服务体系在健康管理、常见病、多发病诊疗中发挥主体作用，明确提供基本医疗服务和公共卫生服务的功能，强化医保基本的职责；基层政府要把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，并通过提高基层看病报销比例、加强引导等措施，使基层医院成为老百姓看病就医的首选。总之，从基层推进，解决农村农牧区和社区医疗卫生服务相对滞后的矛盾，加强医疗卫生事业发展的薄弱环节，缓解看病难、看病贵问题。

1.3 医疗保险管理能力不足，机制不健全

我区的医疗保险管理能力明显不足，随着参加医疗保险的人数不断增加，医疗保险经办机构管理人员编制和经费不足，不能满足管理工作量日渐增加的需要；管理人员的管理技术水平不高；缺乏医疗服务管理法律规范；作为医疗保险管理重要技术手段的信息系统建设相对滞后，机器设备不足，由于存在这些不足，医疗保险经办机构在确保医疗保险覆盖面、控制医疗费用、监督医疗服务质量、基层医疗机构人事制度、收入分配、绩效管理等方面显得力不从心，不能满足纷繁复杂的医疗保险管理的实际需要。此外，医疗保险资源分布不合理，费用负担不均。医疗保险各分制度板块结构的特点，使政府在分配医疗保险资源上受到很大限制，医疗卫生设施、行业间、城乡间的差别巨大，呼和浩特市等中心城市集中了全区最优秀的医药人才、最先进的诊疗设备，经济落后的农村牧区医疗设施远远满足不了需要。农村牧区的医疗卫生资源严重短缺，供不应求，看病难、吃药难的问题非常普遍，农村牧区这种缺医少药的问题，使一些地方的防病、防疫能力不断下降。以医院床位为例，城市医院病床占全区医院床位的大多数，农村牧区只有一少部分，城乡医疗服务设施分布极不平衡；另外我区医疗保险供给是由劳动者所处的经济组织的性质决定的，医疗费用主要由劳动者所在单位和社会保障部门进行核算，经常出现医疗费用不堪重负的现象，严重影响我区医疗改革的发展。

1.4 失地农民、流动人口、老龄化等问题挑战现行医疗保险制度

近年来，内蒙古经济建设发展迅猛，我区的城市化、工业化步伐不断加快，大量农业人口、外来人口进入我区城镇就业，越来越多的流动人口进城从事临时就业；在土地征用过程中，大批失地农民转为城镇居民，进入城镇生活和就业；小城镇的非农从业人员在不断增加，这些新进入城镇的就业人口迫切需要医疗保险的保护，他们具有一些不同于城镇居民的特点，如就业不稳定、收入低、过去没有参加过医疗保险、医疗保险需求和意愿都比较低等。

随着我国人口的老龄化，我区老龄人口给医疗保险基金带来越来越大的支付压力，老年人口的医疗费用支出往往是就业人口的数倍。目前，我区的养老保险统筹层次低，调剂功能弱，医疗保险改革重要问题没有根本性突破，退休公务员医疗补助政策实施困难，管理手段落后，老年人权益保障法尚未全面推开，“人口老龄化对社会保障构成很大的支付压力。以2010年为例，养老保险费按90%的收缴率测算，全区基金收支相抵缺口10.1亿元，剔除中央补贴7.1亿元后，净缺口3亿元。” 由于退休人员比重增加，保险基金风险随之增加，保险较大的支付缺口没有较强的筹资办法补充。近年来我区当年参保的老年人花费全区医疗基金的比例在增加。要做收支平衡、略有盈余，难度很大，可能会导致医疗保险资金总量下降。为此，如何化解老龄化对医疗保险支付能力的冲击也是内蒙古医疗保险制度改革面临的一个最大挑战。

2 完善我区城乡医保统筹发展的途径

目前，我区的医疗保险的改革发展还是“进展不快、尚存异议”，许多问题亟待解决，温家宝总理在2013年的《政府工作报告》中说，当前的主要任务是“加快健全全民医保体系”。国务院传达的《规划方案》为我们内蒙古地区的医疗保险下一步改革发展指出了明确的方向，我区应当从以下方面完善城乡医保统筹发展的途径。

2.1 依据保险法确实抓好医疗保险的真正“全覆盖”

《社会保险法》概括性地规范了医疗保险关系，规定了医疗保险各方权利与义务，强化了政府责任，明确了社会保险行政部门和经办机构的职责，确定了医疗保险相关各方的法律责任，为把各类从业人员都纳入医疗保险制度，为逐步实现城镇居民人人享有医疗保健，创造了条件。目前，我们已经把有缴费能力的从业人员纳入医疗保险范围，机关事业单位、企業及其职工大多数都已参加医疗保险，问题是在全覆盖框架下的个体、私营企业等非公有制企业，以及灵活就业人员、外来农民工、失地农民、小城镇从业人员等，制度虽然有规定，但适用不大灵活，实行低标准缴费，只建立了大病或住院保险，仅仅解决了大额医疗费用风险；管理上只允许他们以个人身份参保，提供的服务不全面。对于进城的农民工，要逐步将与用人单位形成劳动关系的农民工纳入医疗保险范围，强制其用人单位为他们缴纳基本医疗保险费，但实际与正式职工不能同等对待；从事灵活就业的农民工则参照城镇户籍的灵活就业人员的办法参加医疗保险，但是费用很小；把失地农民纳入医疗保险的关键是在征地补偿费中拿出一笔专项资金用于缴纳社会保险费，包括医疗保险费有限；小城镇从业人员可参照城镇灵活就业人员、个体工商户的做法，只能先建立大病或住院保险。上述情况说明全区人口的医疗保险的全覆盖只是一个框架，实际相差很远。 因此要明确统筹城乡基本医疗保险，必须建立城乡统筹的医疗保险制度体系和管理体制，国务院明确要求，各个地方要依据《社会保险法》的规定，对城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合医保的统筹管理要制定明确的制度，要立足于我区的实际情况，着眼于降低成本，提高效率，致力于人人公平享有基本医疗保障权益的目标，打破参保者的身份界限，通过统一的制度框架和可以选择的保障项目，为城乡基本医疗保险制度的统筹融合创造有利条件。

2.2 加强财政投入，建立社会医疗救助

由于我区农村牧区贫困人群无力参加医疗保险，他们又是最需要医疗保险的救助保护的群体，保护他们的健康是地方政府的重要职能之一，地方政府财政有责任建立社会医疗救助制度，为贫困人群提供最基本的医疗保障。内蒙古各级政府要加强对社会救助制度的财政支持，并通过社会慈善捐助、烟酒等特种税来募集更多的资金，作为社会医疗救助基金。贫困人群的社会医疗救助方式可以多种多样，既可以用社会医疗救助基金为贫困人群支付医疗保险缴费，帮助他们参加医疗保险，也可以用救助基金给贫困人群所发生医疗费用提供一定比例的补贴，也可以把救助基金直接拨给医院，医院在为贫困人群治疗时减免一部分费用。另外.还可以建立专门的救助型医院，贫困人群到救助医院就诊都可以免费或享受一定比例的费用减免。另外，各级财政也要随着贫困老龄人口比重的增加，适当增加对医疗基金的补贴，为化解人口老龄化的压力承担一定责任。当然，除政府责任之外，企业和单位以及退休人员也要承担一定的缴费责任，通过政府、单位和个人三方的共同努力来化解人口老龄化的压力。

2.3 依法完善多层次医疗保障体系建设

基本医疗保险只能提供基本水平的医疗待遇，超过基本医疗的医疗需求以及基本医疗保险之外的疾病风险则需要通过完善多层次医疗保障体系来解决。为解决个人负担过重的问题和满足超出基本医疗之外的更高医疗需求，各级政府要推动有经济能力的企业和单位积极建立各种补充医疗保险，工会组织也可以建立工会领导的工会职工互助保障。针对国家公务员，要尽快建立公务员医疗补助制度。当然，在建设多层次医疗保障体系时，必须统筹考虑基本保险和各类补充保险，保证为个人自付留有一定空间，防止由于过度保障损害对个人的约束机制。参保筹资工作难度大，一方面困难企业缴不起基金，好的企业又不愿按比例缴足基金；另一方面，一些部省属单位要求参加行业保险，不愿参加地方保险。内蒙古要牢牢抓住参保筹资金这个重要环节，明确要求各级各部门领导亲自过问医改工作，狠抓参保筹资率，运用法律的、经济的手段，确保基金征收工作顺利开展，提高、增强基金的抗风险能力，在筹资工作的基础上，制定目标管理责任制度，由各级政府与各主管部门签订筹资目标管理责任状，确保基金筹集工作在目前相当困难的情况下能够月月如期完成任务，首先从中型城市开始，然后逐渐建立统一保障范围、统一缴费标准、统一基金管理的城乡统筹医疗保险法律制度。

2.4 加强医疗保险管理服务，推进医疗保险管理的科学化、规范化

首先，加强医疗保险经办管理。通过规范经办业务流程，简化参保手续，提高经办效率；针对灵活就业人员的特殊性，则要求把服务对象由单位延伸到个人，设置个人服务窗口，方便个人参保。其次，加强基金管理。利用信息管理系统，建立医疗保险基金预警体系和医疗费用监测体系，为防范基金风险、提高基金利用效率、控制医疗费用支出、维护基金平衡提供技术支持。第三，强化医疗服务管理。通过完善医疗费用结算办法和加强医疗服务费用和质量的监控，在有效控制医疗费用的同时提高医疗机构所提供的医疗服务的质量。第四，通过实施区域卫生规划，进一步优化卫生资源配置，控制总量，盘活存量，转岗分流，提高效率。同时进一步调整收入结构，实行医药分开核算，分别管理，建立药品配供中心。进一步加强医疗机构内部管理，完善规章制度，提高医疗质量，改善服务态度，推动医改工作在新的层面上不断发展。还要发挥参保单位作用，健全监控管理机制。今后，我区城乡医疗保险要实行集中统一的管理机制，这对方便老百姓就医、减轻单位工作量、提高管理的社会化程度，有积极作用。但是，由于这一管理机制还不尽完善，监控难以到位。对此我们要及时总结经验，制定规章，除对医保基金使用，要加强监督管理，还采取财政专户储存、定期进行审计和职工监督委员会检查监督等措施，确保基金安全使用外，同时对参保单位基金筹集和支出实行目标管理，在筹足基金的基础上，下达当地医疗费使用额度，并规定基金结余可结转下年继续使用，超支则需承担超出部分一定比例的费用，这样，就把医疗费用支出和单位的经济利益挂起钩来，促进单位参与对基金使用的管理和监控，从而加强对基层醫疗保险基金的管理。

2.5 积极推进医疗机构改革，充分发挥医务人员作用

内蒙古地区要充分发挥卫生行政主管部门的职能作用，不断加强对广大医务人员的培训教育，调动医务人员的积极性、主动性，深化医疗机构内部改革，更好发挥医务人员在医改中的作用。首先，合理提高医务人员技术劳务收费标准，调动医务人员的积极性，降低药品收入比重，增加医院业务收入的“含金量”。其次，进一步完善结算支付办法，把“总量控制、定额结算”更好地结合起来，对医疗机构实行有效的制约，使医疗机构的结算更加科学合理。第三，根据医疗保险管理专业性强的特点，为充分发挥卫生部门行业管理的优势，成立医疗保险管理局，隶属卫生局领导，专门负责对医疗机构医疗费用的结算支付和管理工作，规范医疗行为，提高服务质量，减少医患矛盾。要完善内部管理，加快信息化建设，不断提升医疗保险的管理水平和服务努力。第四，要巩固和完善经办管理服务方式。基本医疗保险制度的实践表明，基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准，定点医疗机构、定点零售药店和医疗费用结算的管理办法对控制医疗服务行为和医疗费用过快增长发挥了重要的作用，这些成熟的管理办法和政策制度要充分体现在《规则》之中，予以坚持巩固。同时，要根据医疗保险制度发展和医药卫生体制改革的推进，进一步细化和完善。在实践中证明有效的谈判机制、医药价格形成机制、复合式的支付方式等，应在法规中作出明确规定，实现医疗保险依法参与对医药服务提供方的监督，依法保障参保人员的基本权益。要强调以改革完善支付制度，将保障范围和待遇水平有机结合起来，增强“保基本”政策的规范性和约束力，通过完善医疗服务管理机制，控制医疗费用的不合理增长，维护医保基金安全，提高保障绩效。

2.6 推动医疗卫生体制和药品生产流通体制改革，为医疗保险改革创造良好的外部条件

近年来，我区同步推进医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革。但是，与医疗保险改革较快推进相比，后两项改革明显滞后，从而制约了医疗保险经办机构控制医疗费用、提高医疗服务质量的成效。首先，必须加快医疗机构的体制改革，引入竞争机制；要深化医疗机构内部的人事、分配制度改革，提高医疗机构的运行效率；要增加政府财政对医疗机构的补偿，调整医疗服务的价格，理顺医疗机构的经济补偿结构；当前，药品价格的不合理，已经成为社会、老百姓关注的焦点，要在药品生产流通领域建立有效的法律运行机制，提高药品生产的效率和质量，通过推动药品配送和连锁经营减少药品流通的环节，通过招标采购提升药品购销活动的公开、透明程度，要努力降低药品价格，是我区医疗保险制度稳健运行的保证。其次，完善医疗费用结算支付办法，更好地把制约机制和补偿机制结合起来，对医疗服务代理方实行制约机制，是医疗保险制度改革中的难点和重点，需要探索出既符合医疗保险需要又符合医疗管理规律的科学合理的结算办法，加强医疗保险付费制度的改革，使医疗费用结算支付办法更加趋于完善，与此同时建立健全政府对医疗机构的补偿机制，在逐年增加对卫生事业投入的基础上，将医疗机构在职人员经费补偿不断提高；另外，要深入细致地开展法治宣传工作，把法律教育贯穿于改革的全过程。

3 关于我区医疗保险改革的法律思考

全面实现我区医疗改革的可持续发展，必须加强法律研究工作，统一设计统筹制度，统一思想认识，尽快制定相关的法律政策。

3.1 完善我区医疗保险法律制度，加强医疗保险的立法研究

《社会保险法》的颁布实施，标志着我国医疗保险制度建设步入法制化轨道。但是，我区社会保险制度改革仍处在不断深化的过程中，社会保险体系有待进一步发展和完善。《社会保险法》体现在医疗保险方面，主要以一些授权性、框架性法律条款为主。贯彻落实《社会保险法》，就必须加快制定医疗保险配套法规、规章和办法。首先，研究制定《内蒙古自治区基本医疗保险规则》，是我区当前医疗保险制度建设最为紧迫的任务。使它成为《社会保险法》的配套性法律文件，又是一部单独的法规。《规则》要具有整体性和系统性，各项内容之间要符合内在逻辑，有机融合，全面完整，形成体系。要围绕“保基本”这一核心要义，研究如何坚持基本医疗保险筹资水平与经济社会发展水平相适应、保障水平与筹资水平相适应、权利与义务相对应等基本原则。要体现社会保险的强制性和灵活性。根据社会医疗保险实行“广覆盖”的本质要求，进一步明确所有社会成员都应参加医疗保险的基本义务。如公民主动进行社会保险登记的义务、缴纳社会保险费的义务、参与医疗服务监督管理的义务、新农村医疗保险三项筹措资金等法律问题。要明确公共财政对困难人群参保进行补助的责任，保证困难人群同样享有基本医疗保障权益。要统筹考虑各项制度之间的关系，防止“福利依赖症”和“养懒汉”现象的发生。要发挥法律的强制性、公平性作用。其次，在法律的制定过程中，对需要研究解决的问题，一定要坚持先深入基层调查研究，把问题研究深、研究透，分析矛盾产生的原因。要把基层在实践中的成功做法，加以总结提炼，把具有普遍意义的探索创新升华到理论层面，转化为体制性、机制性的政策，再转化为法律法规。要以立法的形式建立合理稳定的筹资机制。合理稳定的筹资机制是医疗保障制度基础、核心、关键的机制。将医疗保险筹资水平的确定和调整与经济发展的相关指标紧密联系起来，对政府、企业（社会）、个人（家庭）各方承担的筹资责任做出明确规定，这是建立合理稳定筹资机制的基础和关键。要特别明确政府筹资责任的机制化，法律化。变“领导决定”为“法律决定”，避免盲目性、随意性。第三，为依法推进公正和谐医疗保险，我们必须求真务实开展学术研究，关于医疗保险制度建设，各地都有不少新的探索、新的经验和新的做法，我们法律工作者要深入下去，“访贤问计”。医疗保险制度改革的实践表明，问题发现在基层，解决问题的方法往往也来自基层。但有些重大问题还没有定论，或存在争论，这就需要有长远的眼光、宽阔的视野和创新的理念去分析和研究，得出具有前瞻性的意见和结论，并升华成为理论观点和法律意志。把地方新鲜的、有成效的经验和做法进行分析归纳提升，为《内蒙古医疗保险规则》的研究起草工作提供有益的意见和建议。

3.2 建设保障内蒙古医疗保险可持续发展的法律法规， 确保城乡统筹医疗保险的法律地位不动摇

从内蒙古的实际情况来看， 以往合作医疗的弊病之一， 就是过于强调尊重中央的政策， 地方立法跟不上。应通过立法来保证城乡医疗保障的实施， 通过法律条款来强制城乡人口参加基本医疗。内蒙古城乡医疗保障制度的统一是保障体系完善的重要环节， 地方政府应通过立法具体规定各级政府的职责、管理方式及筹资办法， 而不能仅停留在原来有关部门的条文和规定上。

可持续的基本思想是保持整个制度内部各个环节均衡发展，覆盖面、筹集资金、公平待遇水平等方面都要实现永续发展，要保持居民医疗保险、新型农村合作医疗的统筹发展。目前我区的城乡居民医疗保险制度的法规设置削弱了社会大保险法则下的风险共同承担原则，与可持续发展战略相违背，我们必须走城乡统筹医保之路，统一城乡医疗保险。统筹城乡医疗保险首先涉及的是新型农村合作医疗是否属于医疗保险，以及应当属于什么部门负责等问题，很长时间以来，尽管新农合医保在资金筹备、运行机制、支付待遇等方面都具有了医疗保险的特征，但是与过去计划经济体制下依托集体经济模式建立起来的旧农合有着本质区别，今天，许多相关部门不愿意承认新农合的医疗保险属性，一些地区的领导认为统筹城乡医疗保险就是统筹城乡居民医疗保险，不能充分认识城乡居民医疗保险的本质属性，也不能区分城乡居民医疗保险的主管单位，对于人力与社会保障资源部门、卫生部门的权限划分认识不清，对于卫生部门既管理医院又管新农合医疗保险的制度缺陷认识不足，认为卫生部门既可以管理新农合医疗保险和城乡居民医疗保险，也可以制定相关政策法律，于是我区就出现了一部分地方将城乡居民医疗保险和新农合医疗保险合并，由卫生部门负责管理的现象。可见，要解决统筹医保的思想统一、认识统一问题，就必须建立一套行之有效、可持续发展的法律制度。

3.3 建立和完善城乡统筹的资金监督机制

加强监管， 建立严密的监督机制， 保证专款专用， 防止挪用、滥用、克扣和截留等， 使医疗基金100%用在老百姓身上。医疗统筹资金是由参合人员自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金， 必须按照以收定支、收支平衡、略有结余以及公开、公正的原则进行管理， 做到专款专用， 专户储存。第一， 县、乡两级政府应组建由城乡代表、人大代表、政协委员参加的医疗保险监督委员会， 充分发挥民主监督的功能和作用； 财政、审计、卫生部门应对城乡统筹医疗基金收支和使用情况进行不定期审计， 杜绝新的统筹医疗资金的滥用； 定期向社会公布本地区城乡医疗资金的使用情况， 接受广大群众监督。第二， 城市医疗管理中心要定期向市医疗工作领导小组和市级监督委员会汇报统筹资金的筹集、使用情况， 并通过新闻媒体定期向社会公布， 保证参合人员享有参与权、知情权和监督权。

3.4 建立法定的城乡统筹资金来源渠道，积极探索科学合理的筹资机制

在农牧区的贫困地区， 单纯依靠某一种筹资渠道很难保障合作医疗的可持续发展； 而如果没有城乡合作医疗资金的足额到位， 农牧区合作医疗将失去存在的基础，因此， 要积极探索与当地社会经济发展水平和城乡老百姓经济能力相适应的多渠道合作医疗筹资机制， 同时， 必须凸显政府对合作医疗的公共筹资与管理职能， 规范政府财政筹资的支出与引导作用。这就要求：一方面， 要坚持以县级区域为基础，扩大医疗保障金的规模和增强抵御风险的能力； 要坚持建立城乡家庭医疗保障账户， 提高抵抗疾病风险的能力。另一方面， 要建立面向社会的多元化的医疗卫生投入渠道， 在调整政府健康投资结构与方向的同时， 要建立健全多元化卫生筹资机制体系， 引导社区经济、企业、个人等方面的卫生投入，以充实城乡老百姓健康保障基金，使他们不至于因大病而影响基本生活甚至陷于贫困。因为内蒙古多数地方经济发展水平还不高， 人们整体收入水平普遍低。如果按医疗需求确定筹资标准， 肯定难以做到。

3.5 明確划分统筹城乡医疗保险权限的相关政策法律

目前统筹城乡医保是关系到内蒙古社会保障体系的全局性战略问题，如同其他地方一样，各级卫生部门不愿意放弃对新型农村合作医疗的管理权限，新农合的原卫生主管部门不愿意将业务交给主管医疗保险的人力社会保障部门；有些人对统筹城乡医疗保险采取抵制、反击态度；有的地方卫生部门反对城乡统筹医疗保险，强烈阻挠城乡医疗保险的整合；某些地方卫生部门由于征得当地政府的同意，将城镇居民医疗保险并入新农合，形成由卫生部门主管的城乡医疗保险制度。同时，我区的人力社会保障部门也不愿意接管新农合，这是由于近年来我区的各级人社部门不断增加医疗保险征费的力度，使参加医疗保险的人数猛增；更由于受到财政拨款经费和机构人员编制的限制，各级人力与社会保障部门基层的人员少、任务重、信息管理能力不足，如果将新农合与城镇居民医保工作合并交给人社部门负责统一管理，必将使地方人社部门不堪重负，困难重重。对上述种种矛盾，我区政府应当根据国家的政策，尽快理顺地方性医疗保险法律法规，确保两个部门的权限划分，国务院要尽快出台规范地方的相关法律，以便地方依法调整统筹医疗保险问题，从根本上统一规划我区的城乡医疗保险问题，化解各个部门之间的矛盾，促进内蒙古地区城乡医疗保险统筹工作顺利进行。

综上所述， 内蒙古今后应当重点设计医疗保险保基层、保基本的法律模式，应当着重统筹城乡医疗保险，依法深入进行医疗保障体制改革，这是实现我区基本医疗保险可持续发展基本途径。所以，尽快完善全民性基本医疗保险制度框架，确保各民族同胞的身心健康、生活质量和社会福利水平提高，将社会法律竞争机制引入医疗保险领域，为建设和谐的内蒙古奠定坚实的社会基础。推进医疗保险的法制化建设，将是一个漫长的、艰苦复杂的过程，制定好我区的《医疗保险规则》等配套法规，是这个过程至关重要的一步；我们要把握这一重要的历史机遇，全力以赴，法律和医疗工作者应当以推进医疗保险制度健康发展为己任，坚持求真务实开展学术研究， 根据全区各地经济发展情况，特别是不同社会群体的收入状况和生活水平，设计多种不同的基本医疗保险基金的缴费标准，以便将内蒙古公民的医疗保险都纳入统筹范围当中，从而实现全区基本医疗保险制度的可持续发展，实现健康平等和健康公平目标。

主要参考文献

[1]金聚良.落实各项措施是做好基层医疗工作的关键[J].中华现代医院管理，2005（5）.

[2]薛鑫堂，何孝文，等. 新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险整合的可行性分析——基于财政政策趋同视角[J]. 财政监督，2012（8）.

[3]李鸿，陈永红.关于医疗保障制度存在问题的思考[J].中共长春市委党校学报，2004（4）.

[4]赵曼，吕国营.社会医疗保险中的道德风险[M].北京：中国社会保障出版社，2007.

作者：贾丽

医疗卫生机构与医疗保险论文 篇3：

为什么要全面推进公费医疗制度改革

2009年5月，北京市平谷区启动财政拨款单位进行公费医疗并入基本医疗保险改革的试点。此项改革在首都启动，标志着国家决策层开始考虑将已经在地方实施多年的公费医疗制度改革进一步全面推进的决心。为什么要全面推进公费医疗制度的改革？改革后是否会降低待遇水平？试点效果如何？应当如何进行改革？这些问题都需要进行认真思考与解答。

改革公费医疗制度是由“单位保障”到“社会保障”的需要

公费医疗制度是为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度，即国家通过医疗卫生部门向享受人员实行免费医疗预防的制度。公费医疗的范围包括各级人民政府、党派、工青妇等团体，文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员，革命残疾军人，以及普通大专院校的在校生。医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构，按照各单位编制人数比例分配，统收统支。门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费和住院期间经医师处方的药费由医疗费拨付，住院的膳食费、就医的路费由个人负担。

根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，公费医疗制度在全国建立。此后，国家卫生、财政等部门先后颁布了《关于改进公费医疗管理问题的通知》、《公费医疗管理办法》等一系列政策规定，公费医疗制度不断得到修订和完善。

公费医疗制度在保障国家工作人员身体健康和调动工作人员积极性等方面尽管发挥了重要作用，但“单位保障”的局限性也日趋明显。公费医疗在财政经费来源上属于“人头包干”制，超支的经费大部分要由单位承担，这就是“单位保障”的缘由。由于不同单位的经费充足程度不同，疾病风险不同，就存在着“苦乐不均”的情况。尽管经费充足的单位在公费医疗保障方面可能不存在太大问题，但一些经费不足的基层单位在公费医疗经费保障方面可能存在困难。有的单位曾经出现工资发放困难，又谈何按时足额报销医药费？再加上一些单位的关停并转制等情形，医药费报销上也往往存在诸多问题。因此，為了使国家机关、事业单位等工作人员的医疗待遇得到充分保证，就应走社会保险之路，通过筹集医疗保险基金和实现社会化管理，来有效化解国家机关事业单位工作人员的医疗风险。

改革公费医疗制度是中央政府的既定方针和各地的现行政策

在多年试点的基础上，国务院在1998年发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），该文件规定的基本医疗保险的覆盖范围是：所有机关、事业单位、各种类型企业、社会团体和民办非企业单位的职工和退休人员。根据国务院的文件精神，各地相继出台了职工基本医疗保险规定，这些地方规定中同样将机关事业单位工作人员纳入了基本医疗保险。也就是说，从制度上看，1998年全国很多省市就将机关事业单位工作人员纳入了基本医疗保险的覆盖范围，至今已经实施十多年的时间。那么，为什么要在北京市平谷区启动公费医疗并入基本医疗保险的改革试点？原因可能来自多方面，但主要的原因可能是要将公费医疗制度改革覆盖包括首都乃至中央的各级行政机关及其事业单位，为最终覆盖全国而进行建立必要的制度措施的准备。

就全国来看，绝大部分地区已经将公费医疗并入基本医疗保险制度，并出台相应的实施方案。统计数据显示，2008年参加基本医疗保险的职工1.5亿人，其中机关事业单位人员0.36亿人。根据统计，全国机关事业单位人员大概是0.4亿人，这说明90%的机关事业单位人员已经参加了职工基本医疗保险，只有10%的机关事业单位工作人员仍然在实行公费医疗制度，而这10%的机关事业单位工作人员主要集中在北京及设在北京的中央国家机关和相应的事业单位。因此，建立覆盖全国财政拨款单位的基本医疗保险制度已经是大势所趋。

改革公费医疗制度并不是要降低待遇水平

将公费医疗制度改为基本医疗保险制度是否会降低待遇水平？这是人们普遍关心的问题。公费医疗个人不缴费，没有起付线和封顶线，报销比例通常为80%左右；基本医疗保险需要个人缴费，有起付线和封顶线，目录内报销比例平均在85%左右。如果没有其他补充保险措施，将公费医疗直接转换成基本医疗保险制度，在待遇水平上可能有一定降低。

经验表明，社会福利具有刚性，改革的目标不是也不应当是降低待遇，而应是对参保人有更加充分的保障，这既是改革的原则，也是改革的目标。为了确保改革后职工医疗待遇不降低，国家实行多层次的医疗保险制度。在基本医疗保险制度的基础上，还有大额医疗互助费用制度、公务员医疗补助制度、单位补充医疗保险制度等。通过实行多层次的医疗保险制度，可以有效化解多种医疗风险，使职工享有更加充分的医疗保障。

根据调查，北京市平谷区公费医疗并轨基本医疗保险后，医疗保障水平并没有降低。按照北京市医疗保险规定，参保人及单位每月各按照职工缴费工资的2%和10%缴纳相关费用，职工缴纳金额直接进入个人账户，单位缴纳金额则按照职工年龄不同，分比例划入职工个人账户和统筹基金账户。在报销比例方面，根据实行方案，则由以前的最高80%提高到目前最高99.1%，并且建立了大额费用互助金和退休人员补充保险以提高参保人的待遇水平。并轨后，参保人员门、急诊费用通过个人账户支付，超过起付线1800元的费用按50%～80%比例报销，年限额2万元，其中退休人员个人负担部分再通过补充保险报销50%。住院费用根据医院等级按85%～99.1%比例报销，年限额17万元；17万元以上部分由大额互助金支付70%，年限额10万元，总计每年门诊、急诊与住院最高支付额累计为29万元。另外，长期居外的公费医疗人员可异地就医，同样享受公费医疗并入基本医疗保险政策。以上分析表明，改革后公务员及事业单位人员的实际福利程度并未降低。

改革公费医疗制度有利于健全医疗保障体系

公费医疗制度除了抗风险能力不强的局限性外，在服务质量等方面存在诸多问题，影响了机关事业单位工作人员的待遇水平。就当前来看，公费医疗只能到指定的一两家医院看病，排队现象严重，服务质量不尽如人意，看病难问题比较突出；再就是医疗费需要垫付后再报销， 报销的周期长，审批的环节多，引起了社会的强烈反响。同时，公费医疗下的大处方现象严重，带来了医疗资源的浪费，加大了医疗费用的不合理开支。

从试点看，将公费医疗与基本医疗保险并轨后，有利于健全医疗保障体系。以北京市平谷区为例，公费医疗时只能选择一两家指定医院，参加基本医疗保险后参保人可选择4家定点医院和1家社区卫生服务站，并能够直接到全北京市19家A类医院、52家中医医院和111家专科定点医院看病就医，方便了参保人员的就医。在报销结算方面，公费医疗是事后报销，即患者先把钱垫上，再拿单据去报销，这样可能会拖上数月甚至更久的时间，效率十分低下。参加基本医疗保险后，参保人只需交纳自付的部分，报销部分由医疗服务机构与医疗保险机构结算，既方便了患者，也减轻了医院的后顾之忧。由于基本医疗保险有起付线、封顶线等门槛，有利于控制医疗费用的不合理增长。

总之，全面推进公费医疗制度改革是利益关系的重新调整，可能遇到来自不同方面的阻力。因此，应当加大政策的宣传力度，消除误解，为实现覆盖全国的公费医疗全面并入医疗保险制度改革打好思想基础。

作者：褚福灵