Graves病合并多系统脏器功能损害的131I治疗临床分析

Graves病 (Graves Disease, GD) 的发生与自身免疫有关, 属于器官特异性自身免疫病[1], 可引起全身多系统脏器功能损害。多系统脏器功能损害是指心血管系统、消化系统、血液系统、运动系统和中枢神经系统等同时或在短时间内先后发生2个或2个以上系统脏器功能损害。GD主要对心血管系统, 引起甲亢性心脏病, 消化系统引起肝损害, 肌肉骨骼系统引起甲状腺毒性周期性瘫痪 (Thyrotoxic Periodic Paralysis, TPP) , 造血系统引起白细胞总数降低, 可伴血小板减少性紫癜等。它的治疗是一个棘手的问题, 该类患者预后差, 死亡率高为特点。为探讨Graves病并发多器官损害的临床表现及131I治疗转归, 提高临床诊治水平, 该研究对该院2009年1月—2011年6月收治的47例Graves病合并多系统脏器功能损害的患者进行131I治疗临床分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 患者资料

资料来源于该院核医学科131I治疗的Graves病合并多系统脏器功能损害47例患者。纳入标准:服用131I治疗, Graves病诊断成立, 同时伴有甲亢性心脏病, 肝损害, 白细胞降低患者。排除标准:Graves病不同时伴有甲亢性心脏病, 肝损害, 白细胞降低患者。见表1。

1.1.2 诊断标准

符合Graves病诊断标准[1]。

甲亢性肝损害诊断标准[2]: (1) 甲亢诊断成立。 (2) 肝功能检查具备下列一项或以上者:①谷丙转氨酶 (ALT) 及谷草转氨酶 (AST) 升高;②碱性磷酸酶 (ALP) 升高;③谷氨酰转肽酶 (γ-GT) 升高;④血清胆红素升高;⑤血浆白蛋白降低;⑥肝肿大。 (3) 排除甲亢伴病毒性肝炎与药物性肝损害。 (4) 甲亢控制后, 肝功能及肝肿大恢复正常。

甲亢性心脏病的诊断标准[3]: (1) 甲亢诊断明确。 (2) 有下列心脏病变表现的一项或多项:①心脏增大;②严重心律失常:持续性或阵发性房颤、房扑, 频发性房早、室早, Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞;③心力衰竭;④心绞痛或心肌梗死。 (3) 除外其他原因的心脏病, 如风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠心病、肺心病等。 (4) 甲亢控制后心脏病变改善。

甲亢伴白细胞降低诊断标准[1]。

1.1.3 分级方案

采用美国心脏病学会 (NYHA) 分级方案, 主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级:心功能I级9例, II级12例, III级23例, IV级3例。肝功能损害轻度患者11例, 中度损害32例, 重度损害4例, 出现黄疸5例。白细胞总数<2.5×109患者7例, 2.5~3.0×10915例, 3.0~3.5×10919例3.5~4.0×1096例。有TPP5例, 有精神症状1例。农村患者39例, 城市患者8例。曾用抗甲状腺药物 (ATD) 治疗患者31例, 未用抗甲状腺药物 (ATD) 治疗患者16例。

1.1.4 正确诊治

Graves病合并多系统脏器功能损害, 达到治根, 治本, 迅速控制甲亢, 明显降低此类患者死亡率。

1.2 方法

1.2.1 检查方法

甲状腺功能测定, ADVIA centaur XP immunoassay system全自动化学发光免疫分析仪及专用药盒测定游离三碘甲状腺原氨酸 (Free Triiodothyronine, FT3) 、游离甲状腺素 (Free Thyroxin, FT4) 、促甲状腺激素刺激激素 (Thyrotropic-Stimulating Hormone, TSH) 。该院甲功结果参考值FT3 (2.3~4.2) pg/m L, FT4 (0.89~1.8) μg/d L, TSH (0.55~4.78) u Iu/m L。全自动生化仪测定血常规, 血钾, 肝功能。心电图仪做心电图 (ECG) 检查, 彩色B超做心脏彩超。6个月后复查FT3、FT4、h-TSH、心脏彩超、ECG、血常规、肝功能。

1.2.2 治疗方法

甲亢131I治疗疗效标准见《临床医疗指南》核医学分册[3], 甲低归为治愈。所有患者于131I治疗后均服抗心律失常药物, 根据病情分别给予β受体阻滞剂 (如康欣) 和 (或) 强心药物对症处理。肝功能轻中度损害者不用保肝药物, 肝功能重度损害者在消化内科开保肝药物治疗, 特别严重者住院治疗。白细胞总数低于2.5×109用服用升白细胞药物, 高于2.5×109不用升白细胞药物。治疗前交待此病严重性以及注意事项, 家属及患者同时签字认可以配合治疗。131I剂量采用一次性口服, 服131I后短期给予碳酸锂片、氯化钾缓释片、强的松片等, 于首次服131I后3个月、6个月复查血常规、甲功、心电图、肝功, 曾有低血钾者复查血钾。观察甲亢性心脏病、肝功能、白细胞总数恢复情况。服131I后3个月及6个月根据甲状腺功能及甲状腺肿大程度对未治愈的患者进行重复131I治疗。

1.3 统计方法

采用SPSS13.0软件对数据进行统计学处理, 计资料采用t检验。

2 结果

47例Graves病合并多系统脏器功能损害的131I治疗后3月复查治愈23例 (48.94%) , 其中甲低3例 (6.38%) 。6个月后治愈42例 (89.36%) , 其中甲低11例 (23.40%) 。5例 (10.64%) 患者未愈, 但肝功、心功能都明显改善, 白细胞总数升高, 其中2例 (4.26%) 继续观察, 3例 (6.38%) 进行二次治疗。白细胞总数有所升高, 未见发生粒细胞缺乏患者, 无一例发生甲状腺危象。见表2。甲亢治愈 (包括甲低) 患者肝功均正常, 彩超及心电图达到正常。Graves病合并多脏器损害治疗前其肝功能、心功能、白细胞总数与治疗后3个月, 6个月其P值均为P<0.05, 差异有统计学意义。未用ATD治疗与曾服用ATD治疗患者白细胞总数治疗前与治疗后P<0.05, 差异有统计学意义。

3 讨论

Graves病治疗主要有抗甲状腺药物治疗, 外科手术治疗和131I治疗。Graves病合并多脏器损害患者重点在于掌握此病的临床特点及适当的实验室和影像学检查是提高诊断率的关键。早期诊断是治疗甲亢的关键, 这样可以避免心脏、肝脏、造血系统长期受到甲状腺激素的毒性作用, 减少心力衰竭、肝细胞坏死、白细胞总数继续下降等的发生。因肝功明显异常, 白细胞降低、心功能差, 而抗甲状腺药物治疗本身杀白细胞而引起粒细胞缺乏症, 同时可造成药物性肝损害, 进一步加重肝功能损害, 严重的引起肝细胞坏死而引起死亡。手术治疗因患者心功能差, 肝功能差而受到限制。131I治疗因131I在体内主要蓄积在甲状腺内, 对甲状腺外的脏器, 例如心脏、肝脏、血液系统等不造成急性辐射损伤, 可以比较安全地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢患者。有学者认为此类患者需要首先使心功能改善后, 服用保肝药物, 使肝功能明显好转后, 服用升白细胞药物使白细胞升高之后再采用131I治疗。然而此类患者甲亢没有得到有效控制, 心功能, 肝功能不能得到很好改善, 从而加重多系统器官损害, 延误病情, 加重患者经济负担, 心里负担, 严重的造成患者直接死亡。

该组资料发现Graves病合并多脏器损害的临床表现复杂多变, 症状不典型, 无明显高代谢症状。此类多见于老年病人, 男性为主, 其甲亢病程长、年龄大而病情较重, 又长期未得到合理的治疗的病例。该类病人主要分布在农村, 因为家庭经济条件和医疗条件限制以及病人对甲亢的认识不足, 甲亢病人在长期得不到诊治、不规则治疗或不能坚持服药而逐渐演变为多脏器损害, 其表现不是很明显, 常因心房纤颤误诊为冠心病, 因严重肝损害误诊为自身免疫性肝炎, 因纳差、腹痛、腹泻误诊为慢性肠炎, 因返酸、上腹痛误诊为消化性溃疡, 因白细胞总数降低误诊为血液性疾病, 延误甲亢治疗, 甲亢未得到控制, 从而加重甲亢病情, 引起多脏器损害。47例Graves病合并多系统脏器功能损害的131I治疗后, 并辅以辅助药物治疗, 其损害的多系统脏器器官都获得了明显改善, 甚至完全恢复正常。131I治疗后的并发症是甲减, 发生甲减后及时补充甲状腺激素, 未见肝功能、心功能及血液系统发生异常, 甲低患者肝功能, 心功能达到正常, 白细胞总数明显升高。

综上所述, 131I治疗对Graves病合并多系统脏器功能损害是理想的方法, 131I治疗不仅Graves病治愈快, 也可终止发生对多系统脏器功能损害, 是一个安全, 有效和可靠的治疗, 应广泛推广。

摘要：目的 探讨Graves病并发多器官损害的临床表现及131I治疗转归, 提高临床诊治水平。方法 回顾性分析47例Graves病并发多器官损害患者的临床资料, 对临床诊断和治疗进行分析。结果 131I治疗后6个月复查, 甲亢治愈42例 (89.36%) , 其中甲低11例 (23.40%) ;5例 (10.64%) 患者缓解, 其中2例 (4.26%) 继续观察, 3例 (6.38%) 进行二次治疗。甲亢治愈患者肝功、彩超及心电图恢复正常, 白细胞总数明显上升。未见发生粒细胞缺乏患者, 无发生甲状腺危象者。结论 131I治疗甲亢安全有效, 对于甲亢伴发多系统脏器功能损害者应作为首选治疗。

关键词：Graves病,多系统脏器功能损害,131I治疗

参考文献

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