中医辨证分型治疗糖尿病肾病效果的临床探讨

糖尿病是危害我国人民健康的重要公共卫生问题。 糖尿病肾病是糖尿病全身微血管并发症之一, 如果没有得到积极治疗晚期表现为肾功能衰竭的发生,严重影响糖尿病患者身心健康, 是重要的病死原因。 随着糖尿病治疗药物和方法的进一步发展, 大大降低了糖尿病急性并发症的病死率,这延长了患者的寿命, 提高了患者的生活质量, 但包括肾病在内的糖尿病慢性并发症的发生率在逐年提高。 这需要在治疗糖尿病的同时,更要阻止肾脏病变的进一步发展甚或恢复肾脏功能,提高患者的生存质量。 为此,以近年来该院收治的、具有可比性的对照组和中医治疗组供给80例糖尿病肾病患者为研究对象, 对照组40例患者给予常规治疗,中医治疗组40例患者在对照组的基础上进行中医辨证分型治疗,经过2个疗程的治疗,结果表明中医治疗组的疗效优于对照组,值得临床推广研究和应用,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

以近年来该院收治的、符合病例选择标准的、具有可比性的对照组和中医治疗组各40例糖尿病肾病患者为研究对象,所有患者均符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准,并符合《中药新药临床研究指导原则(试行)》[1]糖尿病肾病诊断标准,并进行辨证分型。

对照组40例患者中,男性28例,女性22例;年龄范围介于35~54岁之间 , 平均 ( 中位 ) 年龄为45岁 ; 病程范围在1~3年之间,平均病程为(1.3±0.8)年。 观察组40例患者中年龄范围介于36~55岁之间 ,平均 (中位 )年龄为44岁 ;病程范围介于1~2年之间,平均病程为(1.4±1.1)年。 两组患者糖尿病病史均在6~10年之间。 两组患者的性别构成、中位年龄、平均糖尿病和肾病病程、 血糖和尿蛋白水平、 中医辨证分型比例等一般资料的差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2病例选择标准

纳入标准:1确诊为糖尿病肾病;2辨证属肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚、阳虚水泛证型;3排除其他微血管病变;4同意该组治疗方案并签署知情同意书。

排除标准:1伴有其他泌尿系统感染;2出现继发性高血压。

1.3中医辨证分型和治疗方法

根据患者实际给予严格的饮食治疗, 注意调整和培养良好的行为生活方式,调动医务人员和家属的力量调整患者心态,使患者积极应对疾病,树立战胜疾病的信心和勇气。

对照组40例患者给予25 mg开博通,一日2~3次。 同时,根据患者血糖监测结果,应用适当的口服降糖药物或胰岛素,控制血糖在适当范围;针对患者出现的其他表现,给予积极的对症治疗。 观察组在对照组的基础上给予中医辨证分型治疗。

肝肾阴虚型:患者表现为尿频量多,有泡沫,味甜,伴头昏耳鸣,腰酸膝软,遗精多梦,口渴喜饮,舌红少苔,脉细数。 治法:补肝肾,益阴精。方选六味地黄汤加减。中药组成包括:干地黄20 g, 山萸肉6 g,泽泻15 g,知母10 g,丝瓜络6 g,淮山药20 g,白茯苓15 g,红花6 g,杜仲10 g。

气阴两虚:患者表现为尿有泡沫、味甜,伴口渴喜饮,腰酸疲乏,或晨起面浮,傍晚跗肿,舌红苔薄,脉象细数无力。 治法:益气养阴,固肾摄精。 方选生脉散加减。 中药组成包括:西洋参5 g,麦冬10 g,五味子12 g,杜仲12 g,丹参12 g,益母草15 g。

阴阳两虚:患者表现为小便频数,夜尿增多,夜尿量多于日尿,尿有泡沫,面浮肢肿无华,伴腰膝酸软,口舌干燥,舌暗淡,苔白而干,脉沉细无力。 治法:育阴扶阳,固涩肾精。 方选金匮肾气汤加减。 中药组成包括:淡附子6 g,淮山药30 g,白茯苓30 g,炒萸肉6 g,煨益智仁6 g,肉桂3 g,熟地15 g,泽泻30 g,丹皮10 g。

阳虚水泛:患者表现为面浮身肿,腰以下为甚,按之凹陷不起。 伴头晕腰酸,心悸气促,尿量减少,或肠鸣便溏,口淡不渴,舌淡胖苔白,脉沉细。 治法:温肾健脾,化气行水。 方选真武汤加味。 中药组成包括:生黄芪30 g,制附子6 g,苍术10 g,白术10 g,白茯苓30 g,仙灵脾10 g,红参10 g,桂枝6 g,丹参12 g,桃仁10 g, 红花6 g。 以上各方诸药水煎400 m L,分早晚两次服用,每日1剂。 两组均治疗2个疗程,之后按照标准判定疗效。

1.4疗效判定标准

治疗结束后,按照以下标准判定疗效。 疗效分为三个等级: 1水肿消退,蛋白尿消失,患者自觉症状明显好转,此类患者判定为治愈;2水肿、蛋白尿症状在一定程度上减轻,患者自觉症状有所好转,此类患者判定为有效;3水肿、蛋白尿等症状无明显改善甚或恶化,此类患者判定为无效。

1.5统计方法

数值变量资料应用(±s)或中位数表示,用t检验或秩和检验比较两组平均数之间的差异是否具有统计学意义。 分类变量资料应用绝对数和相对数表示,其中总有效率=(痊愈例数+有效例数)/组内观察例数×100%, 应用 χ2检验比较组内构成比和总有效率之间的差异是否具有统计学意义,应用秩和检验比较两组疗效之间的差异是否具有统计学意义。

2结果

两组患者均完成2个疗程的治疗, 按照标准判定的疗效结果为: 对照组40例患者中,16例符合治愈标准,11例符合有效标准,13例符合无效标准,总有效率为67.50%;中医治疗组40例患者中,23例符合治愈标准,10例符合有效标准,7例符合无效标准,总有效率为82.50%,见表1。

秩和检验表明, 两组患者疗效之间的差异具有统计学意义 (P< 0.05),中医治疗组的疗效优于对照组 ; 卡方检验表明 , 两组患者总有效率之间的差异具有统计学意义(P<0.05),中医治疗组总有效率高于对照组。

3讨论

糖尿病肾病的早中期与中医学描述的消渴病的下消或肾消相似,后期则属水肿、虚劳、关格等病的范畴。 本病的形成多由禀赋不足,脏精亏虚,阴虚质燥;过食肥甘,醇酒厚味,中焦积热;情志所伤,过违其度,肝火暴张以及 房事不节 ,阴精妄耗 ,肾亏液损,以致阴精亏损,燥热偏盛,其肺受燥热薰灼,则不能敷布津液以致水液直趋下行,随小便排出体外,故口渴而小便多;脾胃为燥热所伤,则胃火炽盛,脾阴不足,胃热则消谷,脾虚则不能转输水谷精微,以致口渴多饮,多食易饥,小便味甘;肾为燥热所伤, 以致水亏火旺,煎熬脏腑,上燔心肺则烦渴多饮,中灼脾胃则消谷善饥,下扰肾关以致固摄无权,精微外溢则尿多而甜或浓如脂膏。 日久则阴伤及气,气损及阳而出现气阴两亏,阴阳两虚的临床证候;病程中每多出现因虚致实的病理机转,如气伤阳弱则导致脾胃运化无权,肾关开阖失常,三焦决渎失职,以致水湿内聚而引发水肿、胀满、尿浊等变证;或因阴虚血少而粘,气虚血行迟缓,阳虚血寒而凝以及水湿停积,水病及血等,导致血脉瘀阻,而出现肢体经脉不畅,肾络或脑脉瘀滞等病变;病至后期,每因脏腑至虚、功能衰败,肾失开阖而浊邪内聚,脾失运化而升降逆乱, 从而出现肾劳、溺毒、关格等危重病候。 其病变发生、发展的不同阶段,其病位虽与五脏相关,但主要在肺、脾、肾三脏,而尤以肾为重。

上述分析表明,本病的脏腑定位,虽与五脏皆有关系,但重点在肺、脾、肾三脏,其中尤为以肾为主。 本病的病机,本于阴虚, 标在燥热,病初以阴虚燥热为主,随着病程的延长,有阴虚燥热向阴阳两虚致水湿溺毒内留的发展趋向和规律, 其间多夹气血病变,而络脉瘀阻则始终贯穿于其中[2,3]。

西医认为,高血糖是导致糖尿病肾病的主要因素,美国糖尿病控制与合并症试验研究 (DCCT) 和英国前瞻性糖尿病研究 (UKPDS)结果均表明严格控制高血糖能够降低糖尿病肾病的发生。 糖尿病病人出现肾脏损害应考虑糖尿病肾病,家族中有肾脏病者、明显高血压、胰岛素抵抗,GFR明显过高或伴严重高血压者为发生糖尿病肾病的高危因素。 微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志,也是临床诊断早期糖尿病肾病的主要线索。 目前美国糖尿病协会建议,1型糖尿病病人发病5年后要进行尿微量白蛋白的筛查;2型糖尿病在确诊时应同时检查。 但一次检查阳性, 还不能确诊为持续微量白蛋白尿,需要在3~6个月内复查,如果3次检查中2次阳性 ,则可确诊 ;如为阴性 ,则应每年检查1次 。

糖尿病肾病尚无特效疗法。 平时应注意糖尿病早期诊断和早期治疗, 控制好血糖 (糖基化血红蛋白应尽量控制在7.0%以下),防止糖尿病肾病发生。 一旦尿常规检出蛋白,其肾损害已不可逆转,故在糖尿病Ⅲ期以前,如能严格地控制血糖和控制高血压等,可以减慢其发展速度,甚至逆转病情。

在糖尿病肾病中医临床治疗过程中,应着重强调:1重视早期诊断和恰当治疗,这是提高疗效的关键;2力倡四大病机,守机施治。 临床上治疗糖尿病肾病应紧扣虚、湿、瘀、浊之病机,分清虚、实之主次,恰当立法、遣方和用药。 虚多实少者以补虚为主,兼顾其实;实多虚少者以祛邪为先,扶正为次。 在用药上,主张养阴不宜滋腻,扶阳而不温燥,祛湿不忘运脾,降浊当须通达肠腑,常以酒军推陈致新;因络脉瘀阻始终贯穿其中,故重在活血化瘀、祛瘀通络,多以虫蚁搜剔,常用地龙、全蝎祛瘀通络。 对于肝肾阴虚者,用六味地黄汤滋补肝肾之阴;气阴两虚者,用生脉散益气养阴; 阴阳两虚者用金匮肾气丸育阴扶阳; 阳虚水泛者,用真武汤化气行水。 针对不同证型辨证施药,疗效较为显著。 既往研究表明[4],中医治疗糖尿病肾病具有效果明显,不需要长期服药,无依赖性;完全有效防治各类糖尿病的慢性并发症;整体辩证,个体施治,驱邪扶正,提升胰岛细胞再生能力;使人体脏器调和、阴阳平衡,恢复良性循环;消除胰岛素抵抗,是自体分泌的胰岛素或者外源补给性胰岛素充分利用到最大化等特点。

该研究以该院收治的、 具有可比性的对照组和中医治疗组各40例糖尿病肾病患者为研究对象, 对照组给予常规治疗,中医治疗组中医辨证分为肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚、阳虚水泛4种类型, 在对照组治疗基础上分别给予六味地黄汤、 生脉散、金匮肾气汤、真武汤加减治疗。 经过2个疗程的治疗,对照组40例患者中16例符合治愈标准 ,11例符合有效标准 ,13例符合无效标准,总有效率为67.50%;中医治疗组40例患者中23例符合治愈标准,10例符合有效标准,7例符合无效标准, 总有效率为82.50%, 两组疗效和总有效率之间的差异有统计学意义 (P< 0.05),中医治疗组均优于对照组 。 可见中医辨证治疗糖尿病肾病因人制宜,标本兼治,疗效较为满意,值得临床推广研究和应用。

摘要：目的 探讨中医辨证分型治疗糖尿病肾病的效果。方法 以近年来该院收治的、具有可比性的对照组和中医治疗组各40例糖尿病肾病患者为研究对象,对照组给予常规治疗,中医治疗组中医辨证分为肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚、阳虚水泛4种类型,在对照组治疗基础上分别给予六味地黄汤、生脉散、金匮肾气汤、真武汤加减治疗,经过2个疗程的治疗,按照标准判定疗效并比较两组疗效和有效率之间的差异是否具有统计学意义。结果 对照组40例患者中,16例符合治愈标准,11例符合有效标准,13例符合无效标准,总有效率为67.50%;中医治疗组40例患者中,23例符合治愈标准,10例符合有效标准,7例符合无效标准,总有效率为82.50%,两组疗效和总有效率之间的差异均具有统计学意义(P<0.05),中医治疗组均优于对照组。结论 中医辨证治疗糖尿病肾病因人制宜,标本兼治,疗效较为满意,值得临床推广研究和应用。

关键词：辨证论治,糖尿病肾病,中药方剂,疗效观察