妊娠高血压指南解读

第一篇：妊娠高血压指南解读

妊娠期高血压疾病不良妊娠结局的相关因素

【摘要】妊娠期高血压疾病是妊娠期所特有的一种疾病，妊娠期高血压疾病的产生给产妇对身体带来了极大的负面影响，同时也严重影响着婴儿的健康。随着科学技术的不断发展，虽然医疗技术也取得了很大的进步，但是当前，妊娠期高血压仍是造成产妇和婴儿发病和死亡的重要原因之一。如何使孕妇在孕期尽可能的减少不良的妊娠反应，是每个家庭和妇科医生不可忽视的问题，因此研究妊娠期高血压疾病等不良妊娠结局的相关因素是非常必要的。本文主要概述了妊娠期高血压，分析了妊娠期高血压疾病程度对不良妊娠结局的影响，并根据其影响分析了妊娠期高血压疾病不良妊娠结局的相关因素。

【关键词】妊娠期;高血压;不良妊娠结局;影响

一、妊娠期高血压

1.妊娠高血压的含义。

妊娠高血压疾病是很常见的一种疾病，又因常合并产科出血、感染、抽搐等，是孕产妇及围生儿死亡的主要原因。目前按国际有关分类，妊娠期高血压疾病包括：妊娠期高血压、先兆子痫、子痫、原发高血压并妊娠、及因肾病、肾上腺疾病等继发高血压并妊娠等。我国过去将先兆子痫、子痫统称为妊娠高血压综合征。

2、妊娠高血压的病因。

妊娠高血压是妊娠期所特有的一种疾病，它的病因存在着方方面面的因素，其主要的病因机制现在尚未十分明确，但其主要的相关因素有：

1)年龄较小或者年龄较大的初孕妇。一般来说年龄小于20岁或者年龄大于35岁的初孕妇患妊娠高血压的几率要相对大于其他年龄层的孕妇。

2)种族差异。根据科学研究发现，妊娠高血压疾病的患病率的大小也与种族有着莫大的联系，相比较而言，美国非洲裔的孕妇患病的几率相对较大于白人的患病几率。

3)遗传因素。遗传因素也是妊娠高血压疾病患病的主要原因之一，具有家族高血压病史的孕妇相对与没有家族高血压病史的孕妇的患病率更高一些。

4)有过病史。曾有过高血压疾病病史的孕妇在妊娠期更易患得高血压疾病。

5)体重过胖。体重也是影响妊娠期高血压的主要因素之一。体型矮胖的孕妇相较于一般的孕妇来说，患得妊娠期高血压疾病的几率更大一些。

6)其他因素。除了以上的一些因素外，还有其他的因素也是导致妊娠期高血压疾病发生的原因。如营养不良、精神过分紧张或者是怀有双胞胎的孕妇更易在妊娠期患得妊娠期高血压疾病。

3、妊娠期高血压的症状体征。

妊娠期高血压的症状体征主要出现在孕期20周以后，主要表现有以下几个方面：

1)高血压：测血压如有升高，需休息0.5～1h后再测。WHO专家认为血压升高需持续4h以上才能诊断，但在紧急分娩或低压>110mmHg时，虽休息不足4h也可诊断。过去以血压130/90mmHg为升高，现改为140/90mmHg以便与国际接轨。同时，对血压较基础血压升高30/15mmHg但仍低于140/90mmHg者均不做异常诊断。因为North等(1999)及Levine(2000)做的5700例以上前瞻性研究证实血压上升但仍低于140/90mmHg者，母儿结局无异常，故现已不列为诊断标准。

2)蛋白尿：应留清洁中段尿检查，如24h尿蛋白≥0.3g，则为异常。

3)水肿：妊娠期可有生理性水肿。如经休息后未消失者，为病理性水肿。踝及小腿有可凹性水肿，以“1+”表示;水肿延至大腿以“2+”表示;水肿延及外阴及腹壁，以“3+”表示;“4+”系全身水肿或伴腹水者。如水肿不明显，但每周体重增加超过0.5kg者应注意有无隐性水肿。由于引起妊娠水肿的因素多，发生率高，没有特异性，故现国际上已不作为诊断先兆子痫的特征。

二、妊娠期高血压疾病程度对不良妊娠结局的影响

妊娠期高血压的并发症。

妊娠期高血压的并发症主要包括对孕妇的伤害和对婴儿的伤害，主要有：

1)对孕产妇的危害 我国先兆子痫孕产妇病死率为7.5/10万(1989)，占孕产妇死亡原因第2位。重度先兆子痫合并胎盘早剥、凝血障碍、HELLP综合征、肝被膜破裂、脑血管病变、肺水肿、心、肾功能衰竭，手术产及产后出血均增加孕产妇发病率及病死率。子痫的孕产妇病死率在1%～20%，并HELLP综合征者2%～4%。

2)对胎儿的危害 重度先兆子痫对由于胎盘供血不足、胎儿窘迫、FGR、早产、低出生体重、死胎、新生儿死亡的发生率增加，围生儿死亡率可高达150‰～300‰。

3)孕妇因抽搐可出现窒息、骨折、自伤。可发生肺水肿、急性心力衰竭、急性肾功能不全、脑疝、脑血管意外、吸入性肺炎、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎死宫内等并发症。

三、妊娠期高血压疾病不良妊娠结局的相关因素。

妊娠期高血压疾病不良妊娠结局的相关因素主要可以分为以下几点：

1、母亲不良妊娠结局的相关因素。

在妊娠期高血压疾病不良妊娠结局的相关因素中，母亲不良妊娠结局的相关因素主要有：疾病程度、尿蛋白程度、发病以及分娩的孕周。

婴儿的不良妊娠结局相关的因素主要有：疾病程度、尿蛋白程度、发病、分娩的孕周以及分娩的方式等。

新生儿不良妊娠结局相关的因素主要有：疾病程度、尿蛋白程度、发病、分娩的孕周以及胎数。

四、妊娠期高血压疾病的预防工作。

妊娠期高血压疾病对孕妇以及婴儿的健康危害很大，因此做好妊娠期高血压疾病的预防工作对孕妇和婴儿的生命健康起着非常重要的作用。起主要的预防工作有：

1、做好孕期保健及产前检查工作。

各级的妇幼保健机构应该做好孕期保健工作的宣传工作，加强孕妇孕期保健意识和相关的保健知识，通过此种方式使得广大孕妇了解到妊娠期高血压疾病对孕妇和婴儿的危害，以引起广泛的认识。

2、注意孕妇营养。

孕妇在孕期要多注意自身的营养的搭配，增加富含蛋白质、维生素、铁、钙和其他微量元素的食品的吸收，一避免因缺乏营养儿造成的妊娠期高血压疾病的发生，从而保证孕妇在孕期的健康工作。

3、开展妊高征的预测。

其主要的预测的方法有：

(1)平均动脉压。一般在妊娠20-28周进行MAP测定。计算公式为：(收缩压+舒张压x2)/3，当MAP>85mmHg为预测妊高征的分界线，表明孕妇有发生妊娠高血压的危险。

(2)翻身试验。一般在妊娠26-30周进行测定。孕妇左侧卧位时测血压。待舒张压稳定后，翻身仰卧5分钟再测血压。若仰卧位舒张压较左侧卧位>20mmHg为阳性，提示孕妇有发生妊高征倾向。

(3)血液流变学试验：低血容量(血细胞比容>0.35)及血液粘度高(全血粘度比值>3.6;血浆粘度比值>1.6)者，提示孕妇有发生妊高征倾向。

【参考文献】

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[2]曾改鸿，余志惠，彭履冰，何锋云，钟丽红. 高龄孕妇妊娠期高血压疾病的围生结局分析[J]. 中国医药导报. 2010(01)

[3]张瑞青. 体重因素对妊娠期高血压疾病发病的影响[D]. 郑州大学 2012

[4]张曼. 妊娠期高血压疾病病例分析[D]. 河北医科大学 2012

第二篇：妊娠高血压疾病护理查房

妊娠高血压疾病观察护理

一、责任护士杨静作病情介绍：

43床、何素琼，女，40岁，已婚，因“停经38+周，腹痛10+小时，加重4+小时”于2016年9月4日21:10入院，入院生命体征“T:37.0℃、P：114次/分、R:22次/分，血压153/97mmhg” 无头痛、头晕、阴道未流血。孕妇诉有气管炎病史，未定期产检，孕晚期有心累、气促、头昏、眼花等症状，于20+天前因高血压在蓝天医院住院治疗，具体诊治不详。专科查体：宫高34㎝，腹围115㎝，头先露，半衔接，纵产式，胎心145次/分，胎膜未破，宫口未开，先露-1位。水肿(++)医生诊断：

1、G6P3 38+5周孕头位活胎

2、妊娠高血压疾病

孕妇定于9月4日22:00在腰麻下行剖宫产术，术中于23:46剖出一女活婴，体重3300g,母婴术毕返回病房，产妇生命体征“T:36.8℃、P：100_114次/分、R:19_22次/分，血压150—170/90—100mmhg”，未诉头昏眼花，子宫收缩好，阴道出血少，给予一级护理，持续心电监护，密切观察生命体征，母乳喂养，按剖宫产护理常规进行护理，遵医嘱给予维C、肌苷、林格氏液、缩宫素补液、维持宫缩等治疗，，二通道给予5%GS500ML+硫酸镁30ML，静脉泵入，调滴数25滴/分。9月5日术后第一天，产妇半卧位休息，呼吸深大、诉心累气紧，未诉头昏眼花，水肿(++)生命体征“T:36.9℃、P：102_116次/分、R:19_22次/分，血压145/96mmhg”，子宫收缩好，阴道出血少，乳汁量少，膝反射微弱。给予急查电解质：“ 镁离子1.45mmol/L”，遵医嘱暂停输入硫酸镁。并遵医嘱请呼吸内科、心内科医生会诊，医生会诊后无特殊专科处理，建议密切观察生命体征。术后第二天，产妇半卧位休息，呼吸平稳、诉心累气紧缓解，生命体征“T：36.8℃、P：90——100次/分、R：19—21次/分、BP：135—146/80_96mmhg”，未诉头昏眼花，切口敷料干燥、会阴清洁、腹胀、保留尿管通畅、肛门未排气。遵医嘱为产妇拔出尿管，协助产妇下床解小便，鼓励产妇适当下床活动。

护士长梁英：根据杨静的病情介绍，该患者入院诊断为妊娠高血压疾病，首先请谢乔媛介绍妊娠高血压疾病的临床表现及分类

二、谢乔媛介绍妊娠高血压疾病临床表现：

妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。本病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿发病和死亡的主要原因之一。临床表现为：妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿。轻者可无症状或轻度头晕，血压轻度升高，伴水肿或轻度蛋白尿;重者头痛、眼花、恶心、呕吐、持续性右上腹痛等，血压升高明显，蛋白尿增多，水肿明显，甚至昏迷、抽搐。

梁英：该产妇术后第一天，根据责任护士对病情的介绍，请大家提出护理诊断及护理措施

三、谭小莉介绍护理诊断及护理措施：

1、潜在并发症—子痫：与血压升高，病情进一步发展有关。 护理措施：

①积极治疗原发病，遵医嘱正确及时地应用解痉、降压、镇静、利尿等药物。

②尽量安排病人住单间、光线稍暗的病室，保持室内空气流通，减少声、光刺激，限制亲友的控视。

③治疗及护理操作尽量轻柔，相对集中，以减少对病人的干扰。如产妇患者持续升高，可考虑暂停母乳喂养 ④嘱病人绝对卧床休息，加强落实生活护理。

⑤为防受伤床边加护栏，备好急救用物，如压舌板、开口器、吸痰器等。 ⑥密切观察生命体征，每天测4-6次，严格记录出入量。 2.焦虑: 与担心高血压对母儿造成的危害有关 护理措施：

①护士应理解病人的感受，耐心倾听病人的诉说。

②介绍与病人有关的医护人员，介绍环境、同室病友，以减轻病人的陌生感。

③对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感。

④在治疗过程中，给予病人适当的信息：如病情得到控制、血压稳定，使其对病情有所了解，增加信任感。 ⑤必要时遵医嘱使用镇静剂，

3.体液过多：与妊娠子宫压迫下腔静脉血液回流受阻，蛋白丢失有关 护理措施：

①密切观察病情，评估水肿程度

②待肛门排气后，指导产妇进食高蛋白，高维生素饮食，补充铁，钙剂，适当限制食盐摄入

③每天或隔天测体重，观察水肿消退情况，注意有无隐性水肿 ④遵医嘱测尿蛋白，24小时尿蛋白定量，记录24小时出入量 ⑤遵医嘱补充蛋白，利尿，消肿药物

4.有跌倒、坠床的危险：与高血压可能引起的血压升高、头晕、眼花、视物模糊、甚至抽搐等有关 护理措施：

①解释可能发生意外的危险因素及预防措施 ②加强安全防护：产妇下床活动，入厕有人陪同. ③产妇起床，改变体位时动作要缓慢 ④.严密监测生命体征，询问有无头痛，眼花等自觉症状 梁英：请唐六菊补充

5、疼痛：与手术创伤，剖宫产术后麻醉消失有关 护理措施：

①.协助采取舒适卧位， ②及时系腹带，减轻伤口张力。

③做好疼痛评估，必要时遵医嘱给予止痛剂。

④护理操作应轻柔、集中，减少移动病人将尿管和输液管固定好，以防活动时牵拉疼痛。

⑤教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口。

6、自理能力缺陷：与手术引起疼痛，术后安置尿管、输液管有关 护理措施：

①协助病人进食、洗漱和穿着，及时更换会阴垫纸，保持床单整洁、舒适。

②将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。

③密切观察伤口有无渗血及阴道流血情况，保持输液管及导尿管的通畅。

④待病人双下肢恢复知觉后，协助翻身或侧卧。

⑤待病情稳定后，及时遵医嘱拔出尿管。鼓励产妇下床活动，扶行入厕。

7、气体交换不足：与气管炎病史有关 护理措施：

① 给予产妇舒适的体位

② 保持病房内环境舒适、空气清新、适宜的温湿度

③ 教会病人掌握有效的呼吸技巧，如指导病人作慢而深的呼吸 ④ 保持口腔清洁，合理补充水分，湿化呼吸道 ⑤ 必要时帮助产妇咳嗽拍谭，保持呼吸道通畅 ⑥ 遵医嘱给予氧气吸入。

护士长梁英：刚刚责任护士在介绍病情时提到了产妇膝反射弱，可能是什么引起的，我们应该怎样处理?

五、郭玉娇介绍硫酸镁的作用及注意事项：

硫酸镁为解痉的首选药物，每日用量在15—25g,滴数以1—2g/小时为宜，应每日监测血镁浓度，若血清镁离子浓度超过3mmol/L,即可发生镁中毒，中毒现象首先表现为膝反射减弱或消失，继而可能出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重则心搏可突然停止。在使用硫酸镁前及过程中，除评估孕妇血压外还应注意，膝腱反射必须存在;呼吸每分钟>16次;尿量不少于600ML/24小时或25ml/小时;以上项目常规每2小时观察一次。备10%葡萄糖酸钙，发现中毒反应时，用10%葡萄糖酸钙10ML静脉推注，速度宜慢，必要时1小时后重复一次。

护士长梁英：以上各位老师都说的很好，那么该产妇术后第二天，腹胀、遵医嘱拔出尿管后，我们护理上还应注意哪些问题?

六、秦涵介绍该产妇术后第二天主要护理问题及护理措施

1、有跌倒坠床的风险：与术后拔出尿管，需下床活动有关 护理措施：

① 责任护士做好跌倒坠床风险评估

② 高风险患者床旁挂警示牌，并向家属及产妇讲解警示牌的意义 ③ 责任护士向患者及家属做好跌倒坠床健康宣教 ④ 产妇下床时给予合脚、防滑的鞋子

2、腹胀：与术后卧床活动量少有关 护理措施

① 病情稳定的情况下，鼓励产妇下床活动，促进肠蠕动是缓解腹胀最有效的方法

② 指导产妇适当按摩腹部 ③ 必要时给予开塞露或灌肠

3、知识缺乏：缺乏母乳喂养方面的知识 护理措施：

病情稳定后，责任护士应及时给予母乳喂养的知识宣教和指导，教会产妇正确的喂奶姿势和技巧。

护士长梁英：通过这次查房，大家又熟悉了一遍妊娠高血压疾病的治疗和护理常规。能准确的根据患者病情提出护理问题，并提出解决措施。针对该产妇，责任护士目前做好各项护理措施的同时，仍然要继续监测生命体征，防止产后子痫的发生，此外还要重视母乳喂养的宣教，防止乳胀。希望大家在对待今后的患者，都能像今天这样准确的提出护理问题，采取护理措施，给患者提供舒适、安全的护理服务，谢谢大家。

第三篇：妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病是产科常见疾患，占全部妊娠的5%～10%，所造成的孕产妇死亡约占妊娠相关的死亡总数的10%～16%，是孕产妇死亡的第二大原因。其主要症状有高血压、蛋白尿、水肿等。妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后。

1.滋养细胞侵袭异常

可能是子痫前期发病的重要因素。患者滋养细胞侵入螺旋小动脉不全，子宫肌层螺旋小动脉未发生重铸，异常狭窄的螺旋动脉使得胎盘灌注减少和缺氧，最终导致子痫前期的发生。

2.免疫调节功能异常

母体对于父亲来源的胎盘和胎儿抗原的免疫耐受缺失或者失调，是子痫前期病因的重要组成部分。

3.血管内皮损伤

氧化应激、抗血管生成和代谢性因素，以及其他炎症介质可导致血管内皮损伤而引发子痫前期。

4.遗传因素 子痫前期是一种多因素多基因疾病，有家族遗传倾向：患子痫前期的母亲其女儿子痫前期发病率为20%～40%;患子痫前期的妇女其姐妹子痫前期发病率为11%～37%;双胞胎中患子痫前期的妇女其姐妹子痫前期发病率为22%～47%。但至今为止，其遗传模式尚不清楚。

5.营养因素

缺乏维生素C可增加子痫前期-子痫发病的危险性。

临床表现

1.多发群体

孕妇年龄≥40岁，子痫前期病史，抗磷脂抗体阳性，高血压病史，肾脏病史，糖尿病史，初次产检时BMI≥28g/㎡，子痫前期家族史(母亲或姐妹)，多胎妊娠，本次妊娠为首次怀孕，妊娠间隔时间≥10年，孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg。其他易发生妊娠期高血压疾病的人群还有：易栓症，孕前血甘油三酯升高，社会经济地位低，心血管疾病家族史，药物滥用(可卡因/甲基苯丙胺)，妊娠间隔时间7.4L/分，孕妇血尿酸升高等。

2.症状 (1)高血压血压升高≥140/90mmHg是妊娠期高血压疾病的临床表现特点。血压缓慢升高时患者多无自觉症状，于体检时发现血压增高，或在精神紧张、情绪激动、劳累后，感头晕、头痛等;血压急骤升高时，患者可出现剧烈头痛、视力模糊，心悸气促，可引起心脑血管意外。重度子痫前期患者血压继续升高，出现严重高血压≥160/110mmHg。

(2)蛋白尿尿蛋白可随着血管痉挛的变化在每一天中有所变化。重度子痫前期患者尿蛋白继续增加，出现大量蛋白尿，尿蛋白定性≥(++)，或24小时尿蛋白定量≥2g。

(3)水肿可表现为显性水肿和隐性水肿。显性水肿多发生于踝部及下肢，也可表现为全身水肿。特点为休息后不消失，或突然出现，迅速波及全身甚至出现包括腹腔、胸腔、心包腔的浆膜腔积液。隐性水肿是指液体潴留于组织间隙，主要表现是体重的异常增加。

诊断

目前国内外对于妊娠期高血压疾病的分类及诊断已有明确的和被广泛接受的标准。按发病基础、脏器损害程度将妊娠期高血压疾病分为五类，即妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压伴子痫前期、慢性高血压。

1.妊娠期高血压

妊娠期首次出现高血压，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常。尿蛋白阴性。产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。

2.子痫前期

轻度：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24小时或随机尿蛋白≥(+)。

重度：子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;②蛋白尿≥2.0g/24小时或随机蛋白尿≥(++);③血清肌酐≥1.2mg/dL除非已知之前就已升高;④血小板<100×109/L;⑤微血管病性溶血—LDH升高;⑥血清转氨酶水平升高—ALT或AS;，⑦持续头痛或其他大脑或视觉障碍;⑧持续上腹部疼痛。

3.子痫

子痫前期妇女发生不能用其他原因解释的抽搐。 4.妊娠合并慢性高血压 妊娠前BP≥140/90mmHg或妊娠20周之前不是因为妊娠期滋养细胞疾病而诊断为高血压，或高血压在妊娠20周之后诊断并一直持续到产后12周以后。

5.慢性高血压并发子痫前期

妊娠20周之前没有蛋白尿的高血压妇女新出现蛋白尿≥300mg/24h，妊娠20周之前有高血压和蛋白尿的孕妇出现蛋白尿或血压的突然增加，或血小板计数<100×109/L。

治疗

1.治疗目的

妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后。治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。

(1)妊娠期高血压休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗; (2)子痫前期镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠;

(3)子痫控制抽搐，病情稳定后终止妊娠; (4)妊娠合并慢性高血压以降压治疗为主，注意子痫前期的发生。

(5)慢性高血压并发子痫前期同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。

2.评估和监测

妊娠高血压疾病病情复杂、变化快，监测和评估的目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理治疗。

3.检查项目

(1)基本检查了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状，检查血压、尿常规、体重、尿量、胎心、胎动、胎心监护。

(2)孕妇特殊检查包括眼底检查、凝血功能、心肝肾功能等检查。

(3)胎儿的特殊检查包括胎儿发育情况、B超监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等。

4.一般治疗

应注意休息，并取侧卧位。保证摄入充足的蛋白质和热量。不建议限制食盐摄入。为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮(安定)2.5～5mg。 5.降压治疗

血压≥160/110mmHg的重度高血压孕妇应降压治疗;血压≥140/90mmHg的非重度高血压患者可使用降压治疗。血压应平稳下降，且不应低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌

6.硫酸镁防治子痫

硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。对于非重度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。

7.扩容疗法

扩容疗法可能导致肺水肿、脑水肿等严重并发症。因此，除非有严重的液体丢失(如呕吐、腹泻、分娩失血)，一般不推荐扩容治疗。

8.镇静药物的应用

可以缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，预防并控制子痫。

9.分娩时机和方式

子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是惟一有效的治疗措施。

10.子痫的处理 子痫发作时的紧急处理包括一般急诊处理，控制抽搐，控制血压，预防子痫复发及适时终止妊娠等。需要与其他抽搐性疾病(如癔病、癫痫、颅脑病变等)进行鉴别。同时，应监测心、肝、肾、中枢神经系统等重要脏器功能、凝血功能和水电解质酸碱平衡。

(1)一般急诊处理：子痫发作时需保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量(应留置导尿管监测)等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。

(2)控制抽搐：硫酸镁用法及注意事项参见“硫酸镁防治子痫”。当患者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐。子痫患者产后需继续应用硫酸镁24～48小时，至少住院密切观察4天。

(3)控制血压。 (4)适时终止妊娠。 11.产后处理

(1)产褥期处理(产后6周内)重度子痫前期产后应继续使用硫酸镁24～48小时预防产后子痫。子痫前期患者产后3～6天，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重，如血压≥160/110mmHg应继续给予降压治疗。子痫前期患者产前卧床休息时间超过4天或剖宫产术后24小时，可酌情使用阿司匹林、低分子肝素或者中草药如丹参等抗凝药物以预防血栓形成。

(2)远期随访(产后6周后)患者产后6周血压仍未恢复正常应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压

妊娠高血压疾病( HDCP )包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并

慢性高血压，其中前三种是妊娠期特有的疾病。本病多发生于妊娠 20 周以后，以高血压、 蛋白尿为主要特

征，可伴全身多器官功能损害或功能衰竭;同时胎儿会因胎盘功能减退而出现发育迟缓，导致早产和未成

熟儿，严重者胎死宫内。如何预防和早期诊断格外重要。

妊娠期高血压疾病的好发因素

初产妇尤其年龄超过 35 岁的初产妇、双胎妊娠、体态矮胖、营养不良、精神较易紧张、运动过度、工

作强度大;有高血压家族史、母亲曾患妊娠高血压者;本人曾经怀孕时患过高血压;本次妊娠前患有慢性

高血压、糖尿病、肾炎、自身免疫病、血液病、多囊卵巢综合征、打鼾或有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综

合征者。本病的发生与气候变化密切，冬季及初冬寒冷季节和气压升高情况下易于发病。

防治妊娠期高血压疾病的注意事项

①

怀孕期间要保持积极乐观的心态。

②

孕期要加强营养并适当休息： 睡眠时取左侧卧位，至少保证每天睡眠 8-10 小时;孕期增加营养尤其是

高蛋白质、维生素、叶酸、钙、铁及其他微量元素的摄入，减少脂肪和盐的摄入，限制甜食的摄入，水果 的摄入不宜过多(每天 2-3 两的苹果或其它相当量的水果)。自妊娠 20 周开始每天补充钙剂 2g 可降低妊

高征的发生;每天补充维生素 E 100-200mg 也有利于减少

好在怀孕前监测血压了解血压的基础水平，有体重超重(体重指数=体重kg/身高m2 18-24kg/m2视为标准体重)者最好在妊娠前先减肥。正常情况下，在妊娠的早期、中期可1月产检1次;进入28周后每2周产检1次;36周后每周产检1次;超过预产期者每2-3天产检1次。如果有高危因素者或者已经诊断HDCP者应该遵医师嘱托增加产检次数。④关注妊娠期体重的增加：每次产检时测体重，有条件者或者已经诊断HDCP者，可自行在家监测晨起空腹排空膀胱后的体重并记录下来，就诊时将数据带来;最好每周测1次，如果诊断了高血压者，可3天测1次，一般每周体重增加不超过0.5kg，若超过0.5kg则有存在水肿的可能性。在妊娠晚期尽量避免长时间站立，休息及睡眠时抬高下肢，促进下肢静脉回流，可减少水肿的发生。如果体重增加过快，或有头晕、头疼、视物模糊、胸闷、憋气、上腹部不适、恶心呕吐、下腹疼痛、阴道出血或流液、尿量减少或尿色呈咖啡色或酱油样尿，或者已有血压升高应及时就医。⑤每次产检测血压时应在休息10-15分钟平静后再测血压：一旦在产检时发现血压超过140/90mmHg,就考虑有高血压存在的可能性;或者血压超过130/80mmHg,视为临界高血压，则需要在家自行监测血压(最好使用台式水银柱血压计，电子血压计测量数值一般偏低)，有条件的话最好测量晨起、2pm及8pm的血压并记录在册。如果有头晕、眼花见第④条所述的症状，不管血压水平均应马上就诊。如果无上述症状，但自测血压超过150/100mmHg,也应该及时就医，必要时加服或者调整降压药。⑥关注胎儿在宫内的安危，这是准妈妈的一项任务：

首先会数胎动，一般妊娠16-20周可觉察到胎动，最初胎动每小时约3-5次，随着妊娠进展，胎动次数逐渐增加，在怀孕28-32周时达到高峰;至怀孕38周后又逐渐减少。胎动也有昼夜变化规律，通常上午8-12时胎动均匀，以后逐渐减少;下午2-3时，胎动最少;至晚上8-11时胎动频繁。每位孕妇根据自己的观察、自然而然会摸出一个常数，以此为标准来自行监测胎儿在宫内的安危。具体方法：在每天早、中、晚固定一个最方便的时间，数3次胎动，每次1小时，将3次胎动数相加，乘以4即得12小时的胎动数，一般胎动>30次/12h。一旦发现胎动减少，应立即就诊。

同时警惕高血压并发症之一胎盘早剥的发生：

指胎儿娩出前胎盘部分或全部从子宫剥离，由于此时胎儿的血液循环部分或全部中断，因而会造成胎儿宫内窘迫甚至死亡，若不及时就诊，孕妇会出现大出血、休克、血不凝等并发症，危及准妈妈生命。因此妊娠晚期睡眠时应左侧卧位，避免腹部被撞击或外伤，避免腹部被顶压(如以往使用搓衣板洗衣房等活动)，一旦出现腹部疼痛或伴阴道出血或胎动异常，务必马上就诊。

第四篇：妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders of pregnancy，HDPs)，发病率3%~10%，每年约导致460000孕产妇死亡,99%的死亡发生在不发达国家。每年发生的260万例死胎中妊娠期高血压因素占16%，11%死于慢性高血压，5%为先兆子痫或子痫。

HDPs于孕20周以后出现，并于产后3月内消失，首诊孕周<34周时先兆子痫几率为35%，一般在初诊高血压5周左右出现症状，罹患小于胎龄儿的风险较高，预后较差，而足月出现的先兆子痫常并发巨大儿。英国伦敦圣乔治大学妇产科的Dadelszen学者对妊高症进行了综述，并发表在Best Practice&Research Clinical Obstetrics&Gynaecology杂志上。 诊断要点

孕妇每次产检都应测量血压，HDPs是指收缩压(SBP)>140 mmHg和/或舒张压(DBP)>90 mmHg。重度高血压是指收缩压>160 mmHg，收缩压可反应脑卒中的风险。重复测量至少三次可确诊，每次间隔时间至少15 min，第一次测量值忽略不计，以第二次和第三次测量均值作为最终血压值。

建议每次产检均行尿液筛查，尿蛋白检测方法有尿蛋白试纸、尿蛋白/肌酐比值(PrCr)或24小时尿蛋白。尿蛋白试纸示++且PrCr 30 g/mol表示尿蛋白超过0.3 g/d，多胎妊娠时界值定为40 g/mol。若疑诊先兆子痫建议行PrCr或者24小时尿蛋白定量尿蛋白。因为尿蛋白试纸小于++的假阴性率较高。 产科的金标准24小时尿蛋白测量对于计算蛋白和肌酐清除率而言往往是不准确的。目前一项针对使用尿蛋白试纸和PrCr对比24小时尿蛋白检测方法的mata分析显示，前者取界值30 g/mol可以有效检测尿蛋白阳性(0.3 g/d)。队列研究显示，尿蛋白试纸测量尿蛋白可以指导判断临床预后，我们推荐对于以下任意一项检测显示尿蛋白强阳性患者(尿蛋白试纸≥++，PrCr比或者24小时尿蛋白显示强阳性)，无需进一步行其他尿蛋白检查，而是直接检测血清肌酐评估肾脏功能，预测先兆子痫发病风险。 饮食因素

调查显示身高低于164 cm的女性患有先兆子痫的风险增高，而早期营养不良是导致身高过矮的主要原因。在欠发达国家，喂养模式偏向于优先满足男性儿童的营养需求。控制年龄、种族、收入、教育、婚姻状况与子女数这些协变量以后，结果显示食物贫乏家庭的女性罹患肥胖的风险是富裕家庭女性的三倍。而对于20-~24岁的女性而言，肥胖女性罹患先兆子痫和子痫的风险是正常BMI女性的四倍。妊娠以后，来自食物供给不足家庭的孕妇比食物富足家庭的孕妇平均增加1.9 kg的体重。孕前低体重的孕妇早产风险增加32%，而孕前肥胖者罹患先兆子痫和妊娠期糖尿病的风险增加2倍以上。 微量元素

补充叶酸可以预防69%的复发神经管畸形，复合微量元素补充可以降低先天畸形发生率和先兆子痫风险。而补充维生素C和E并不能降低先兆子痫的风险，摄入足量的富含抗氧化剂的食物可以降低妊娠期高血压疾病的发生率。 儿童期或孕期未摄入足量钙元素者，容易罹患高血压和先兆子痫，可经饮食调节和保健品补充。对于既往罹患重度子痫前期的孕妇，予以钙替代治疗(500 mg/d逐渐替代为总量1 g/d)可以平均降低2.6 mmHg的舒张压。

一项针对39657名15~49岁女性的研究显示，予以补充足量叶酸和铁剂可以降低35%先兆子痫症状的发生。每年因孕妇营养不良导致的新生儿死亡高达80万，而生长发育迟缓、消瘦和微量营养素缺乏进一步导致每年近100万儿童的死亡。通过社区教育鼓励女性参与教育和就业，提供社会支持和保障有利于改善母婴营养不良现状，降低死亡率。 晚婚晚育

欠发达国家的女性通常早婚早孕，需要改良社会对于女性的认知以改善现状。芬兰的青少年怀孕几率得到很好的控制而且他们的围产期护理工作较为完善，根据芬兰的统计数据显示，13~15岁的青少年孕妇罹患子痫的几率是20~24岁女性的4倍。与20岁孕妇相比，青少年孕妇易罹患妊娠期高血压(11.4%:2.2%)、先兆子痫(4.3%:0.6%)和子痫(4.9%:0.6%)。对应地，新生儿容易发生低出生体重儿(50.4%：32.3%)、早产(51.8%：17.5%)和死胎(1.9%：0.3%)。新生儿发病率(窒息1.9%：11.7%、黄疸5.7%：1.2%、呼吸窘迫1.9%：0.3%)和新生儿死亡率(3.8%比0.5%)同样增高。

有证据显示，长期暴露于父系抗原可以降低先兆子痫风险，抑制母亲接触丈夫精液的生育习俗增加先兆子痫风险。阴道接触精液比率超过90%百分位者与不足15%者相比，先兆子痫风险降低70%。这可能与天然免疫影响滋养细胞侵袭功能有关。 生育间隔

发达国家的文献显示，生育间隔过短(不足2年)或过长(大于10年)均增加孕妇先兆子痫的风险。

因此，风险因素主要有孕妇年龄过低、高血压、肥胖、先兆子痫或冠心病家族史、孕妇自身为低出生体重、孕早期先兆流产病史、性伙伴关系时间过短。妊娠中晚期通过测量胎盘血流信号、母体心输出量、周身血管阻力、孕妇肾功能、血管内皮功能评估胎盘灌注功能。由于尚缺乏单一的敏感指标评估发病风险，根据临床症状和实验室指标建造的疾病模型尚在研究中。 预防 钙剂补充

研究显示，对于钙剂摄入不足的女性，补充钙剂(1~2 g/d)可以降低64%的先兆子痫发病风险，同时可以降低早产、低出生体重儿与死产风险。一项随机对照试验显示，钙剂替代治疗(<1 g/d)可以降低62%的先兆子痫发病率。一项针对60名孕妇的试验显示，妊娠8~12周开始予以钙剂替代联合抗氧化剂可以降低90%的流产风险。 抗血小板药物

Lassi等人的研究显示小剂量阿司匹林可以减少17%的先兆子痫和8%的早产(34周)。我们建议对于先兆子痫高风险者或妊娠期高血压的孕妇使用这类药物。 加强监测

孕28周前每四周孕检一次，其后每两周一次直到36周，然后每周一次直到分娩，这样的孕检策略可以早期诊断妊高症患者。半自动的血压测量仪可以减少人工测量误差，便于社区医师进行围产期管理。

大部分专家认为无应激试验(NST)仅用于高危孕妇人群，尚无证据支持此项建议，且具体试验次数无统一参考数值。权威意见是轻度先兆子痫患者予以每周一次的NST检查，重度患者每周两次。

对于高危患者行胎儿脐动脉Doppler超声检查可以减少29%的围产期死亡和10%的剖宫产。大脑中动脉收缩期峰值和静脉导管反向血流信号提示围产期死亡风险增加10倍。对于合并胎儿宫内生长受限的先兆子痫患者需要结合Doppler超声、NST和羊水评估决策结束分娩的时间。 治疗 需要注意的是，分娩并不能治愈先兆子痫，这只是机体康复的开始，也是治疗此病的唯一方法。

一项多中心随机对照试验显示，对于血压160/100mm Hg的患者，予以严格的血压管理(舒张压85 mm Hg)可以降低脑卒中发生率。因此，对于随访困难、医疗资源有限的患者，予以严格的血压管理至关重要，甲基多巴是较好的选择。禁用血管紧张素转换酶抑制剂(如卡托普利)和血管紧张素受体拮抗剂，以免引起死胎。重度妊高症使用硝苯地平，与拉贝洛尔、肼屈嗪相比，其效果稳定，不容易诱发药源性高血压。 子痫发作的控制

子痫发作和预防首选硫酸镁，常方案有1.14 g(4 g iv初始剂量，10 g im);2.4 g iv初始剂量+5 g/h im;3.10 g im;4.(4 g iv初始剂量+1 g/h iv);5.(4 g iv初始剂量+2 g/h iv)。若初始方案治疗后仍发作子痫，额外予以2 g，肌注或者静脉注射皆可。研究显示，发作时予以初始剂量治疗后可以减少78%的重复子痫发作。 新生儿神经保护

对于34周内的早产儿而言，母亲使用硫酸镁治疗孕期高血压和先兆子痫可以降低新生儿脑性瘫痪风险。 产前糖皮质激素的使用问题

对于35周以内的孕周，产前予以糖皮质激素可以促进胎儿肺成熟，最迟出生前4小时内予以激素可发挥保护作用。对于早产的先兆子痫患者而言(通常不足34周)，保守治疗通常可以延长2周，由于个体动产时间有差异，若予以首次剂量后超过1周仍未动产，可予以补充剂量一次，仅重复一次。 补液

对于健康孕妇的研究显示，剖宫产术前常规补充500~1000 ml的晶体液并不能避免术后发生低血压，对于HDPs尚无研究。术前预防性补充血容量可能诱发肺水肿，高血压患者应该予以降压治疗。

少尿(<15 ml/h)对于先兆子痫而言是常见的，尤其见于产后患者。若术前检查未见肾功能异常，少尿可观察，避免过量补液诱发肺水肿。 分娩时间

先兆子痫孕妇可根据孕周和产科并发症选择顺产或剖宫产结束妊娠。对于足月妊娠，若无蛋白尿最好予以引产，慢性高血压孕妇在38~40周引产受益最大。对于34~37周的孕妇而言，引产对母体无益且增加新生儿呼吸窘迫的风险。约50%孕周不足34周的孕妇从出现症状到分娩的时间超过48 h，予以激素和积极的保胎治疗至关重要。对于孕24周前即出现重度先兆子痫症状者，建议引产结束妊娠。 知识点总结

育龄期女性(而不是青少年)应该在营养状态良好的情况下备孕，参与HDPs筛查;2.妊高症患者需行个体化发病风险评估;3.孕期和产后均应该积极治疗重度高血压;4.非重度高血压者应控制血压在正常范围;5.硫酸镁是预防和治疗子痫的主要药物，同时可以保护新生儿脑功能;6.根据孕周选择分娩方式，优先考虑经阴道分娩;7.妊高症患者及其后代罹患心血管疾病风险增加。

第五篇：妊娠高血压疾病的防治

妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿症状，分娩后即随之消失。该病严重影响母婴健康，是导致孕产妇和围生儿发病和死亡的主要原因。

一、妊娠高血压疾病的预防

调查发现，妊娠期高血压疾病的发生与下列因素相关：

1、初产妇、孕妇年龄过小或大于35岁。

2、体型矮胖，体重指数>24;或营养不良、特别是中重度贫血者。

3、双胎、或孕期诊断羊水过多、葡萄胎等。

4、妊娠期高血压病史及家族史或有慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合症、糖尿病等病史者。

5、气候寒冷。

根据以上因素，可采取相应措施，积极预防妊娠期高血压疾病。

1、加强基层妇幼保健组织，普遍进行产前检查，做好孕期保健工作：首次产前检查的时间应从确诊早孕时开始。确定孕妇和胎儿的健康情况，估计孕期及胎龄。首次产检应测量基础血压，检查心肺，测尿蛋白和尿糖，未发现异常者应于妊娠20到36周、每四周检查一次。每次检查均测量血压、体重、有无水肿及其他异常。一般孕妇在孕36周时复查一次尿蛋白。如果在产前检查时发现有血压、体重的异常或有头痛、眼花、浮肿等异常者应及时增加检查次数，严密监测有无蛋白尿。

2、加强宣传教育，减少早婚早育。改善营养，注意孕期饮食，增加蛋白质、维生素及叶酸的摄入，多吃鱼肉、蛋、奶、新鲜蔬菜、补充铁和钙剂。减少脂肪和盐的摄入，避免所有含盐量高的食品以及腌制品、熏干制品、罐头制品和油炸食品。孕期适当休息，避免过度劳累。寒冷季节注意保暖。

3、对于双胎、或孕期诊断羊水过多、葡萄胎等;有妊娠期高血压病史及家族史或有慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合症、糖尿病等病史者，应特别加强孕期监护和管理。严格定期进行产前检查，每次产检重点观察血压、体重，询问有无头痛、眼花等自觉症状，仔细检查有无浮肿及心肺功能异常。如果发现有任何异常，应及时处理，病情复杂者及时转诊上级医院。

4、美国发表了关于小剂量阿司匹林预防子痫前期的临床指南，指南推荐了在其孕12—28周时开始服用小剂量阿司匹林(60—150mg/d)，能够降低子痫前期、早产、宫内发育受限的几率。

二、妊娠高血压疾病的诊断

1、分类标准 目前妊娠期高血压疾病分类标准如下：

分

类

临 床 表 现

妊娠期高血压

Bp≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并与产后12周恢复正常;尿蛋白(-);患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。

子痫前期

轻度

Bp≥ 140/90mmHg，孕20周以后出现;尿蛋白≥300mg/24h或(+)。可伴有上腹部不适、头痛等症状。

重度

Bp≥ 160/110mmHg;尿蛋白≥2.0g24h或(++);血肌酐>106umol/L;血小板<100×109/L;微血管病性溶血(血LDH升高);血清ALT或AST升高;持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍;持续性上腹部不适。

子痫

子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。

慢性高血压并

高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白 ≥300mg/24h;

发子痫前期

高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板<100

×109/L。

妊娠合并慢性

Bp ≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血

高血压

压并持续到产后20周后。

•妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，不能作为诊断标准或分类依据

•血压较基础血压升高30/15mmHg，但<140/90mmHg时，不作为诊断依据，须严密观

察。

•重度子痫前期是血压更高、或有明显尿蛋白、或肾、脑、肝和心血管系统等受累引起的临床症状。

各类特征如下：

(1)妊娠高血压：是指一过性的血压增高，即不发展为先兆子痫，在产后12周内能恢复正常，此诊断只能在产后得到。只要有血压增高就可能对母体及胎儿有损害。如果出现头痛、上腹部疼痛和血小板减少则需按先兆子痫监测。

(2)先兆子痫：是继发于血管痉挛和内皮激活妊娠特异的综合征，表现为各器官灌注减少。分为轻度先兆子痫和重度先兆子痫。

轻度先兆子痫和重度先兆子痫鉴别诊断

轻度

重度

舒张压

小于100mmHg

110mmHg或更高 尿蛋白

小于1+

持续2+或2+以上 头痛

无

有 视觉异常

无

有 上腹部疼痛

无

有 少尿

无

有 抽搐

无

有(子痫) 血浆肌酐

正常

升高 血小板减少

无

持续 肝酶升高

无或轻度

明显 胎儿宫内生长受限

无

明显 肺水肿

无

持续

(3)子痫：子痫为严重妊娠期高血压疾病时，全身小血管痉挛加重脑部病变的表现。典型表现：全身小肌肉痉挛强直性抽搐。

根据第一次抽搐发生的时间可分为：产前子痫，即在妊娠晚期或临产前发生;产时子痫，在临产后或分娩过程中发生;产后子痫，在胎儿胎盘娩出后至产后7天内发生。产前发生子痫后，往往产程自然发动;在产程中发生的子痫，由于宫缩的刺激，发作频率和强度均增加，因此必须缩短产程，抽搐后胎心往往减慢，但可在3~5分钟内恢复，如果持续超过10分钟，可能存在其他合并症如胎盘早剥等。产后子痫较为少见，绝大多数在产后48小时内发生。

子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷;随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1~1.5分钟，其间患者无呼吸动作;此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。

抽搐后昏迷的时间可长可短，当抽搐发生不频繁时，患者通常在每次抽搐后不同程度的恢复意识，而在频繁发作的患者，昏迷可长时间持续至下次抽搐时，甚至未及清醒即可死亡。抽搐后呼吸频率增加，可达每分钟50次或更多，可能是组织缺氧、乳酸堆积后引起的代偿反应，如果抽搐时有呕吐发生胃内容物吸入性肺炎，或有心功能衰竭而输液过快则可能发生肺水肿。严重病例可发生发绀。抽搐后发热并不常见，超过39度往往提示有脑出血。抽搐后常出现尿量减少或少尿。在产后，尿量增多是病情好转的早期信号，蛋白尿和水肿可在一周内小时，血压一般可在数天到2周内恢复正常。

抽搐后短期内死亡往往是由于大面积的脑出血，最多见于有慢性高血压疾病的患者，少数可见于脑动脉瘤破裂和脑血管畸形。大约有10%的患者抽搐后发生失明，可能是由于不同程度的视网膜剥脱或大脑枕叶的缺血、梗死或水肿，一般预后良好，多可于一周内恢复。

(4)慢性高血压并发子痫前期：患有慢性高血压的妇女，当其妊娠后易发展为重度的先兆子痫或子痫，特别是在妊娠24周后，较早发展为重度的先兆子痫，易发生胎盘早剥和胎儿宫内生长受限。

(5)慢性高血压：慢性高血压可导致心室肥大、心功能失代偿、脑血管意外、肾功能受损等。由于胎盘缺血，而发生胎儿生长受限和胎盘早剥。

2、妊娠期高血压疾病的病史、临床表现及辅助检查

(1)病史 详细询问患者于妊娠20周前有无高血压、蛋白尿等征象，既往病史中有无慢性高血压、慢性肾炎和糖尿病等，有无异常家族史，此次妊娠经过，出现异常症状的时间、病情的发展过程等。

(2)临床表现

① 高血压

高血压的定义是持续血压升高至收缩压≧140mmHg或舒张压≧90mmHg。舒张压不随患者情绪变化而剧烈变化是妊娠期高血压诊断和评估预后的一个重要指标。若间隔4小时或4小时以上安静状态下两次测量舒张压≧90mmHg，可诊断高血压。为确保测量准确性，袖带应使用加宽袖带。

② 尿蛋白

尿蛋白的定义是指24小时内尿液中蛋白含量≧300mg或相隔6小时的两次随机尿液蛋白浓度为30mg/L(定性+)。蛋白尿在24小时内有明显波动，应留取24小时尿作定量检查。避免阴道分泌物或羊水污染尿液。泌尿系统感染、严重贫血、心力衰竭和难产均可导致蛋白尿。尿蛋白时先兆子痫最重要的标志。

③ 水肿

体重异常增加时多数患者的首发症状，孕妇体重突然增加≧0.9kg/周，或2.7kg/4周是子痫前期的信号。水肿特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息后不缓解。水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“++”，延及外阴及腹壁为“+++”，全身水肿或伴有腹水为“++++”。

(3)辅助检查

① 血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能，根据病情轻重可反复检查。 ② 肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比例倒置。肾功能受损时，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，因此可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断。重度子痫前期与子痫应测定电解质与二氧化碳结合力，以早期发现酸中毒并纠正。

③ 尿液检查：应测定尿比重、尿常规，当尿比重≧1.020时说明尿液浓缩，尿蛋白(+)时尿蛋白含量300mg/24h，当尿蛋白(++++)时尿蛋白含量5g/24h。尿蛋白检查在重度子痫前期患者应每日一次。

④ 眼底检查：视网膜小动脉的痉挛程度反应全身小血管痉挛之程度，可反映本病的严重程度。通常眼底检查可见视网膜小动脉痉挛、视网膜水肿、絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。患者可出现视力模糊或失明。

⑤ 其他：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等，视病情而定。

(4)鉴别诊断

子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖相鉴别。

三

妊娠期高血压疾病的治疗

治疗目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后能够存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。

1、妊娠期高血压的治疗

①休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位，休息不少于10小时。左侧卧位可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。

②镇静：对于精神紧张、焦虑或睡眠欠佳期者可予镇静剂，如地西泮2.5～5mg,每日三次,或5mg睡前口服。

③密切监护母儿状态：询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状。嘱患者每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。定期监测血液、胎儿发育状况和胎盘功能，血压继续增高，按轻度子痫前期处理。

④间断吸氧：可增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。

⑤饮食：包括充足的蛋白质、热量，不限盐和液体，但对于全身水肿者应适当限盐的摄入。

2、子痫前期的治疗

应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。 ①休息：同妊娠期高血压

②镇静：适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状有及预防子痫发作的作用。

⑴地西泮：FDA分类：B类。具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松驰作用，对胎儿及新生儿影响较小。1小时用药超过30mg可能发生呼吸抑制，24小时总量不超过100mg。用法：2.5～5mg口服，每日3次;或10mg肌内注射或静脉缓慢推入(>2分钟)。必要时可间隔15分钟后重复给药。

⑵冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。①哌替啶50mg,异丙嗪25mg肌内注射，间隔12小时可重复使用，若估计6小时内分娩者禁用。②哌替啶100mg,氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg加入10%葡萄糖500ml内静脉滴注;紧急情况下，可将1/3量加入25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注(>5分钟)，余2/3量加入10%葡萄糖250ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急骤下降，导致肾及子宫胎盘血供减少，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害作用，现仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。

⑶其他镇静药物：苯巴比妥钠、异戊巴比妥钠、吗啡等具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用，可用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。由于该药可致胎儿呼吸抑制，分娩6小时前宜慎重。

③解痉治疗：硫酸镁常作为首选用药。对妊娠期高血压和轻度子痫前期预防性应用硫酸镁不能预防子痫的发生，大量研究证明硫酸镁治疗重度子痫和子痫疗效显著。

(1)作用机制:有中枢性镇静作用,能降低中枢神经兴奋性,控制子痫抽搐(镁能使ATP酶激活,以利钠泵运转,减少细胞内钠离子潴留);作用于周围血管使血管扩张,降低血压;作用于神经肌肉交接处,抑制运动神经末梢,释放乙酰胆碱,乙酰胆碱释放减少,从而阻断神经和肌肉的传导,并减弱运动终板对该介质的敏感性,使骨骼肌松弛;解除脑血管痉挛,减轻脑水肿降低脑压。

(2)用药指征：控制子痫抽搐及再抽搐;防止重度子痫前期进展成子痫; 防止重度子痫前期临产后抽搐。

(3)用药方案：静脉给药结合肌内注射。静脉给药：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加入10%葡萄糖注射液100ml中，30分钟滴完;继之25%硫酸镁40ml加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，滴速为1～2g/h;根据血压情况，决定是否加用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多可因2ml,臀肌深部注射，每日1～2次。每日总量为25～30g，用药过程中监测血镁离子浓度。

(4) 治疗剂量的血中镁离子浓度:正常孕妇血中镁离子质量浓度为0.75～1.00mmol /L;治疗剂量的血中镁离子质量浓度为2.0～3.5mmol/L;中毒剂量的血中镁离子质量浓度为>5.0mmol/L。首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸停止、心跳骤停，危及生命。

(5)用药前及用药过程中注意事项：定时检查膝健反射减弱或消失;呼吸不少于16次/分;尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml;硫酸镁治疗时，需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml,1g葡萄糖酸钙静脉推注可以逆转轻至中度呼吸抑制;肾功能不全时减量或停用硫酸镁;监测血镁变化;产后24～48小时停药。

④降压药物：

降压的目的：主要是预防脑血管意外,因此治疗妊娠期高血压疾病是以解痉为主,辅以镇静,必要时降压。对于血压≥160/110mmHg,或舒张压≥100mmHg或平均动脉压≥140mmHg,以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，需应用降压药物。降压的目标是收缩压至140～155mmHg,舒张压90～105mmHg。如果存在终末器官(如心脏、肾脏以及眼睛)受损的证据，应将血压控制至140/80mmHg。

(1)使用降压药的特点 降压药可使血压下降,但同时也降低重要器官的血流量,特别是子宫胎盘血流量,对胎儿有一定危害。因此,必须合理应用。

(2)选择降压药的原则：不影响心脏排血量; 不影响肾血流量; 不影响胎盘灌注; 对胎儿无害。

(3)常用降压药物： 一线降压药物：

Ⅰ 肼屈嗪: FDA分类：C类。直接作用于小动脉，能扩张周围小动脉，降低外周阻力，从而降低血压;并能增加心排出量、肾血流量、子宫胎盘血流量。降压作用快，舒张压下降较显著。用法：每15～20分钟给药5～10mg,直到出现满意反应(舒张压控制在90～100mmHg);或10～20mg,每日2～3次口服;或40mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注。有妊娠期高血压疾病性心脏病心力衰竭者，不宜应用此药。妊娠早期慎用。副反应为头痛、心率加快、潮热等。

Ⅱ硝苯地平: FDA分类：C类。为钙通道阻滞剂, 可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张, 降低血压, 因其降压作用快，目前不主张舌下含化。用法：10mg口服，每日3次，24小时总量不超过60mg,其副反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。

Ⅲ拉贝洛尔：FDA分类：C类。为α、β肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可抑制血小板聚集,促胎肺成熟。其显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。用法：100mg口服，2次/日，最大量240mg/d,或盐酸拉贝洛尔20mg静脉注射，10分钟后剂量加倍，最大单次剂量80mg，直到血压被控制。每日最大总剂量220mg。副反应为头皮刺痛及呕吐。

Ⅳ甲基多巴,它能兴奋延髓血管运动中枢的α受体,从而抑制外周交感神经,使血压下降。对肾性高血压效果较好。妊娠期使用效果好。用法:250～500mg ,每日3次,口服。副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓。

Ⅴ尼莫地平:它对脑血管及神经组织具有较强选择性,既扩张血管又能影响神经细胞钙离子转运,对神经组织有双重保护作用。用法:尼莫地平20mg+50%葡萄糖500mL静脉滴注,开始每小时1mg,相当每分钟8滴,20min 后如无副反应增至每小时2mg。亦可30mg日4～6 次口服。 二线用药：

硝普钠:它属紧急情况下使用的降压药,有速效、强效、短效之称,既能扩张阻力血管又能扩张容量血管,不影响子宫收缩。静脉注入2min 后即可产生明显的降压效果。停药5min 后降压作用消失。由于能明显降低心脏前后负荷,常用于治疗高血压危象,伴充血性心力衰竭者。用法：25mg+ 5%葡萄糖500mL静脉滴注，缓慢静脉滴注。用药注意:必须现用现配且要避光,一般用黑布或黑纸将滴流瓶及胶管罩上,以免药物受光线照射产生氰化物,导致中毒。临床只能短期应用,不宜超过72h。用药期间，密切监测血压及心率。 妊娠期禁用药：

血管紧张素转化酶抑制剂：能抑制血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ,故而扩张小动脉,降低体循环阻力,是治疗心衰时最有效的扩血管药。可导致胎儿生长受限、胎儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿早发性高血压。妊娠期禁用。

⑤扩容：一般不主张使用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血清蛋白、血浆、血清等。

⑥利尿药物：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容 量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等。

⑦适时终止妊娠：

终止妊娠是目前治疗重度妊娠高血压疾病的有效方法。但酌情适时终止妊娠至关重要。应在密切监测病情的变化、观察治疗的效果、全面估计胎儿的胎龄、胎儿的大小及成熟度等多方面的结果下才能做出决定。一旦发生危险先兆,就应立即采取措施,确保母儿安全。

(1)终止妊娠指征：①子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者;②子痫前期患者孕周已超过34周;③子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者;④子痫前期患者，孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠;⑤子痫控制后2小时。

(2)终止妊娠方式：①引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者;②剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫者。

(3)延长妊娠的指征：①孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周。②孕龄32～34周，24小时蛋白定量<5g;轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好;羊水轻度过少，彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉返流;重度子痫前期经治疗后血压下降;无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。

3、子痫的处理： 子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段，是妊娠期高血压疾病所致母儿死亡的最主要原因，应积极处理。立即左侧卧位减少误吸，开放呼吸道，建立静脉通道。

处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。

(1)控制抽搐：①25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml静脉推注(>5分钟),继之以2～3g/h静脉滴注，维持血药浓度。②静脉注射安定:安定具有镇静、松弛肌肉和抗惊厥作用,对胎儿和新生儿影响小,且可减少体内儿茶酚胺分泌,有助于子宫收缩和宫颈口扩张,对产前及产时子痫尤为适用。方法:安定10mg+ 25%葡萄糖10mL静脉缓慢推注,可有效控制抽搐。如再次抽搐可重复用药。静脉推注后,为维持疗效可以安定40mg+ 5%葡萄糖500mL于24h内滴完。③用甘露醇脱水治疗:甘露醇能减轻脑水肿,降低颅内压。20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅内压。

(2)血压过高时给予降压药。

(3)纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧，根据二氧化碳结合力及尿素氮值给予适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。

(4)终止妊娠：抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发性子痫前期治疗效果较好者，可适当延长孕周，但须严密监护孕妇和胎儿。

护理：保持环境安静，避免声光刺激;吸氧，防止口舌咬伤;防止窒息;防止坠地受伤;密切观察生命体征及神志、尿量等。密切观察病情变化：及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾衰竭、DIC等并发症，并积极处理。

四 并发症的处理 HELLP综合征

HELLP综合征是子痫前期的一种严重并发症,以溶血、肝酶升高、血小析减少为特点，占重度子痫前期的10%～20% ,如不及时诊治,对母婴预后有严重影响。HELLP 综合征患者的病情变化快,易出现DIC、胎盘早剥、急性肾衰、肺水肿、肝被膜下出血等并发症。常见的围生儿并发症有胎儿生长受限(FGR)、新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、感染、动脉导管未闭、坏死性肠炎等。一旦发生HELLP综合征,孕妇病死率为3.4%～24.2%,围生儿死亡发生率为7.7%～60.0%。高危因素有：多产妇，>25岁和既往有不良妊娠史者。

1、临床表现

临床表现无特殊,多数HELLP综合征可以出现乏力、右上腹疼痛不适及呕吐。少数可出现黄疸、上消化道出血、便血、血尿以及视力模糊。子痫患者中1/3并发HELLP综 合征。HELLP综合征最终诊断需依据及时的实验室检查。

2、诊断标准：

(1) 血管内溶血：血红蛋白60～90g/L,外周血涂片见碎片红细胞、球形红细胞。血清总胆红素>20.5μmol/L,以间接胆红素为主,血细胞比容<0.30,网织红细胞>0.015。 (2)肝酶升高：血清丙氨酸转氨酶、门冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶(LDH)均升高,其中乳酸脱氢酶升高最早。

(3)血小析减少：血小板计数<100×10/L。根据血小板减少程度，将HELLP综合征为分3级：Ⅰ级：血小板≦<50×10/L;Ⅱ级：血小板>50×10/L，<100×10/L;Ⅲ级：血小板>100×10/L，<150×10/L。

3、治疗原则与方法

治疗原则:积极治疗子痫前期或子痫,解痉、降压、补充血制品提高胶体渗透压。静脉应用糖皮质激素提高血小板稳定病情,同时,积极纠正凝血障碍,尽快终止妊娠。 孕周小于34周且病情稳定者可短期内期待。

(1)解痉、降压治疗 HELLP综合征孕妇母儿情况常常突然发生恶化,因此患者一旦诊断尽量要安排在单间病房监护治疗,首先静脉给予硫酸镁,预防子痫发作,抗高血压药使血压维持在150/100mmHg以下,降压治疗期间监测、评估母胎情况。推荐的硫酸镁负荷量为5g, 20min以上静推,并以2g/h静滴,持续应用到产后24h。评价胎儿状况,明确是否立即终止妊娠。

(2)糖皮质激素：

可降低毛细血管的通透性,保护细胞溶酶体及减少血小板在脾脏、内皮系统的破坏,并有免疫抑制因子的作用,对于水肿严重患者,可防止钠水潴留。可用氢化可的松200mg+葡萄糖静脉滴注,或甲泼尼龙(甲基强的松龙)40mg+葡萄糖液20mL静脉缓慢注6h或8h 1次,地塞米松10mg静推,每日2次,地塞米松总量可用至20～30mg,逐渐减为每日5mg,直至病情平稳。产后应继续应用3次，以免出现血小板再次降低、肝功恶化、少尿等危险。

糖皮质激素治疗并不能治愈该病,只是在减缓孕妇病情,终止妊娠才是唯一有效的治疗,除了孕妇病情很稳定,且妊娠小于34周,为促进胎儿肺成熟外,不拟期待治疗。期待过程中严密监测母儿的状况。如果药物治疗8～12h后,其临床症状和实验室指标无改善或病情恶化,应尽快终止妊娠。

(3)纠正贫血,控制出血

1)输新鲜血液 应当是全血,既可补充血容量又可补充凝血因子;

2)成分输血 血小板20×10/L以下时,输血小板悬液,最好是新鲜的血小板,紧急情况下先输注冰冻的血小板也可以;在血小板≥50×10/L时输血小板无益,因血小板寿命短,输入后很快破坏,反可促使血栓形成。但预防性输血小板不能预防产后出血的发生。

3)抗血小板聚集：

新鲜冻干血浆 含有丰富的凝血因子,尤其是抗凝血酶静脉滴注,可以发生血浆置换,减少凝血因子消耗,降低血小板聚集。

低分子右旋糖酐 输入后可以保护血管内皮细胞,使血管内膜光滑,减少血小板凝集,也可扩

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(4)终止妊娠

终止妊娠时机:(1)对于孕龄≥32周或胎肺已成熟;(2)胎儿窘迫;(3)病情恶化或出现先兆肝破裂。病情稳定、妊娠<32周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者，应考虑对症处理、延长孕周，通常在期待治疗4日内终止妊娠。

终止妊娠方式：HELLP综合征不是剖宫产指征，阴道分娩或剖宫产的选择应基于母儿状况: (1) 宫颈成熟度。(2)胎心监护或生物物理评分。(3) 脐动脉血流测定。因HELLP综合征患者发病时通常孕周小、病情重、常伴发FGR和超声异常,阴道分娩成功率很低。故一旦确诊,须立即终止妊娠,多采取剖宫产终止妊娠。

麻醉选择：因血小板减少,有局部出血的危险,多选择局部或全身麻醉下剖宫产,阴道分娩采用局部浸润麻醉，阴部阻滞和硬膜外麻醉禁忌。

妊娠期高血压疾病性心脏病

妊娠期高血压疾病性孕妇，既往无心脏病症状及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病。这是由于妊娠期高血压疾病时冠状动脉痉挛，心肌缺血，周围小动脉阻力增加，水、钠潴留及血粘度增加等因素所诱发的急性心功能衰竭。妊娠期高血压疾病合并中、重度贫血时更易发生心肌受累。妊娠期高血压疾病性心脏病在发生心力衰竭之前，常有干咳，夜间明显，易被误认为上呼吸道感染或支气管炎而延误诊疗时机。诊断及时，治疗得当，常能渡过妊娠及分娩，产后病因消除，病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病变。因此：妊娠期高血压疾病患者伴有：①中、量度贫血而又体重增加明显;⑦浮肿加剧并有尿蛋白增多。在上述两种情况下，如再出现呛咳.切勿盲目判断为上呼吸道感染.而实为心哀、肺水肿的先兆，必须细胞检查和正确处理。

早期心衰的症状与体征：(1)轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。(2)休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。(3)夜间常因胸闷而坐起呼吸，或至窗口呼吸新鲜空气。(4)肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。

急性左心衰竭和肺水肿的表现：(1)劳力性、夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红色泡沫状痰;紫绀;交替脉;(2)叩诊左心室扩大，心率增快;(3)心前区舒张早期奔马律;(4)肺动脉瓣第二心音亢进;(5)两肺底湿罗音(伴或不伴有哮鸣音);(6)心电图表现 窦性心动过速、T波低平或倒置、ST段抬高或压低等。 (7)超声心动图 可见左室壁肥厚、左房增大及心包积液。

妊娠期高血压疾病性心脏病处理

1、积极纠正心衰：

①一般治疗：吸氧、镇静、限制水钠摄入。 ②强心:以洋地黄类为代表。用强心药物时需注意，孕妇血液稀释、血容量增加及肾小球滤过率增强，同样剂量的药物在孕妇血中浓度相对偏低。但孕妇对洋地黄类药物的耐受差，需注意毒性反应。故多数学者不主张用到饱和量,亦不主张预防性给药,而是根据病人的情况给予负荷量达到最佳的疗效。其指标为:以心率减慢至80～90/min,尿量增多,呼吸困难好转,肺啰音减少为原则[6]。首选去乙酰毛花甙(西地兰-D)。一般主张手术前24～48h 停用洋地黄类药,一方面可避免由于术中出现低钾血症而发生洋地黄毒性反应,另一方面利于术中、术后根据病情需要给予快速洋地黄类药。

③利尿: 常用呋塞米(速尿)20～40mg溶于葡萄糖液静脉注射,必要时可重复使用。 ④扩张血管:代表药物有:α2肾上腺受体阻滞剂- 酚妥拉明、硝酸甘油、拉贝洛尔等。 ⑤纠正酸碱平衡及电解质失调：尤其是血钾浓度,术前纠正因使用利尿剂而造成的低钾血症,有可能时手术前停用利尿药2～3天。

2、终止妊娠：妊娠晚期发生心力衰竭,原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。妊娠期高血压疾病性心脏病心力衰竭治疗后，需行剖宫产的注意事项

(1)麻醉选择 剖宫产时以不加肾上腺素的硬膜外麻醉为首选,它对术时血流动力学变化影响较小, 止痛效果可靠，而且对胎儿呼吸、循环无明显抑制,同时由于阻滞区域的血管扩张作用,可使回心血量减少,心脏负荷减轻。为防止仰卧位低血压综合征，可采取左侧卧位15度，上半身抬高30度。采用小剂量(3～4ml)局麻药分次注入硬膜外腔, 平面不宜过高,以防止低血压引起的心排出量减少。

(2)术中注意事项：手术由有经验的医师施行，术中操作应该准、稳、轻，尽量缩短手术时间，最好由心内科医师监护。

术中监测生命体征，连续心电监护、血压、脉搏、呼吸、尿量、血SPO2 、PaCO2 监测,必要时行中心静脉压监测。氧疗作为治疗心衰的重要措施,可提高动脉血氧分压和血氧饱和度,增加氧的传输能力,改善由于肺水肿或心排血量减少所造成的外周组织和胎儿的缺氧状态,应常规面罩吸纯氧。

术中输液要适量,可根据血压、中心静脉压和尿量的变化及时调整,既要纠正由于麻醉及术中出血引起的血压降低,又要避免因输液过多而加重心脏负担。术中应根据病情并结合术前用药情况恰当使用强心剂、利尿剂,积极防治心衰。

胎儿娩出后腹部应加压沙袋，以防腹压骤降，回心血量减少，诱发心力衰竭。

产后3日内，尤其是产后24小时内仍是发生心力衰竭的危险时期，产妇须充分休息且密切监护。应用广谱抗生素预防感染，直至产后1周左右无感染征象时停药。产后出血、感染和血栓栓塞是严重的并发症，极易诱发心力衰竭，应重点预防。心功能III级及以上者，不宜哺乳。术后适当限制液体入量,产后不宜过劳,避免情绪激动。

胎盘早剥

妊娠期高血压疾病与胎盘早剥关系密切。胎盘早剥的真正发病机制尚未阐明，妊娠期高血压疾病是胎盘早剥的主要诱因。国内外报道中并发率为29%～69%。妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥母婴预后差，是产科急重症的主要类型。

妊娠期高血压疾病患者由于子宫胎盘血流灌注不良，可导致不同程度的梗塞、坏死，易于发生胎盘早剥。典型病例诊断不难但必需注意附着于子宫后壁的胎盘早剥。当在中、重度妊娠期高血压疾病患者无羊水过多亦非双胎，但有子宫张力高或轻度腹痛者虽然可无阴道出血或仅有极少出血者，尽管胎心尚在正常范围之内，仍应警惕附着于子宫后壁的胎盘发生的早期剥离。故应立即B超检查有无胎盘后血肿，另需行胎儿监护测定脐动脉血流S/D比值及生物物理指标监测等，结合临床体征进行诊断和治疗。

妊娠期高血压疾病合并胎盘早剥严重威胁到母儿的健康，因此，妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥一旦确诊，应尽快终止妊娠，争取在胎盘早剥症状发生6小时内娩出胎儿，及早剖宫产是抢救胎盘早剥母婴生命的有效措施。妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥的病情更加危重，诊断及时，处理迅速、果断，才能降低孕产妇、围产儿病死率。近年来，因妊娠期高血压疾病合并胎盘早剥的孕产妇死亡已明显减少，这是因为处理DIC及急性肾功能衰竭上的进步而致，但中度或重度妊娠期高血压疾病的围产儿死亡，胎盘早剥仍是十分重要的原因，在治疗上应该注意以下几点。

1、纠正休克 处于休克状态者，应积极补充血容量，尽量用鲜血，以补充血容量及凝血因子。

2、及时终止妊娠 胎盘早剥患者及其胎儿的预后与诊断的迟早、处理是否及时有密切关系。在胎儿未娩出前，由于子宫不能充分收缩，胎盘继续剥离，难以控制出血，距分娩时间越久，病情越趋严重，并发凝血功能障碍等并发症的机会也越多。因

此，一旦确诊后，应及时终止妊娠。终止妊娠的方式可按患者的具体情况选择。

(1)阴道分娩 经产妇一般情况较好或初产妇轻度胎盘早剥、宫口已开大、估计短时间内能迅速分娩者可以经阴道分娩。先行破膜，使羊水徐徐流出，缩减子宫容积，压迫胎盘使之不再继续剥离，并可促进子宫收缩，诱发或加速分娩。破膜后用腹带包裹腹部，密切观察患者的血压、脉搏、宫底高度、宫体压痛、阴道出血及胎心音等变化，必要时还可以用静脉滴注催产素，以缩短产程。

(2)剖宫产 重型胎盘早剥，尤其是初产妇，不能在短时间内结束分娩者;轻型胎盘早剥，胎儿存活，但有宫内窘迫，需要抢救胎儿者;或破膜后产程无进展，产妇情况恶化(不论胎儿存亡)，均应及时行剖宫产术。术中发现子宫胎盘卒中，多数不影响宫缩。若取出胎儿、胎盘后，宫缩不佳，应用大量宫缩剂，按摩子宫或(和) 在宫壁内注射子宫收缩剂，大多数经过积极处理，宫缩好转，流血自止;若子宫仍不收缩或出血多，血液不凝，出血不能控制，则应在输入新鲜血的同时作子宫切除术。

3、防止产后出血 胎盘早剥患者常易发生产后出血，故在分娩后及时使用子宫收缩剂如催产素、麦角新碱等。如经各种措施仍未能控制出血，子宫收缩不佳，须及时作子宫切除术。如大量出血且无凝血块应考虑凝血功能障碍，按凝血障碍处理。

4、凝血功能障碍的处理重点是去除病因，即终止妊娠，及时切除子宫;输新鲜血，补充凝血因子，慎用肝素。

总之，加强妊娠期高血压疾病的防治是预防胎盘早剥发生的关键。因此要加强围产保健宣教工作，按时产检，及早发现和治疗妊娠期高血压疾病，预防并发症的出现。

脑血管意外

妊娠期高血压疾病引起的脑血管意外临床上并不多见, 但病死率甚高, 是妊娠期高血压疾病患者死亡的主要原因。

妊娠期高血压疾病并发脑血管意外可分为梗塞性和出血性两种, 前者指并发上矢状窦静脉血栓形成、脑动脉血栓形成和短暂性脑血管痉挛, 后者指并发脑出血和蛛网膜下腔出血。两种可互相转化, 而合并出现, 则为混合性中风。如上矢状窦血栓形成可继发广泛性脑部小灶性或大块性脑出血, 而蛛网膜下腔出血亦可继发脑血管痉挛甚至脑梗塞。

1、发生机制

由于孕期心搏出量及血容量的增加, 周围循环、内分泌及新陈代谢的改变使脑实质及脑表面毛细血管增多和扩张, 毛细血管床扩大, 通透性显著升高, 液体通过量较非孕期增高约25%, 故孕妇脑血管病变比非孕妇明显升高。当孕妇并发妊娠期高血压疾病时, 全身小动脉痉挛, 小动脉呈节段性挛缩与扩张, 毛细血管可因收缩导致暂时性血流中断, 血管壁的营养与循环受到不同程度的影响, 导致血管壁损伤, 组织缺氧, 局部二氧化碳积蓄,又可使血管壁扩张, 通透性增高。在此病理基础上, 若平均动脉压超过130.2 mmHg, 血管自身调节功能失常, 可导致脑血管意外发生, 尤其是脑出血。因此子痫是妊娠期颅内出血最常见的产科原因。

由于妊娠晚期和分娩期(特别是妊娠期高血压疾病患者) 血液处于高凝状态, 再者妊娠期高血压疾病患者由于全身小动脉痉挛致血流淤滞, 同时引起血管内皮细胞缺氧和损伤, 亦促发血栓形成, 导致该血管分布区的脑组织缺血或梗塞, 梗塞可以是单发的或多发的。

2、临床表现

脑血管意外的症状与梗塞或出血部位密切相关。一般脑梗塞发病呈亚急性或慢性, 意识障碍不明显, 可有头痛、头晕、恶心、呕吐等颅内压增高症状, 依栓塞部位不同可出现突然失明、或局限性抽搐或抽搐大发作、偏瘫等。而脑出血者发病急剧, 患者常突然眩晕、头痛或头部发紧, 迅速进入昏迷状态, 并伴呕吐、大小便失禁、呼吸深沉、鼾声大、唾液外流、血压升高、脉强而迟缓, 瞳孔缩小或两侧不等大, 对光反射消失, 四肢瘫痪或偏瘫。

根据上述临床表现, 诊断并不困难, 但如何早期发现非常重要。脑出血的病例常在发病前数小时或数天有下列某些前驱症状: 头痛、眩晕或昏厥、倦怠、运动或感觉障碍、视力障碍。当平均动脉压≥140 mmHg时, 脑血管自身调节功能丧失, 以致脑出血, 故凡平均动脉压≥140mmHg 者应高度警惕。一旦出现上述前驱症状, 应做仔细的神经系统、眼底检查及颅脑超声检查, 必要时做脑CT 检查或腰穿以明确诊断。

3 诊 断

根据临床症状, 疑有脑血管病时可小心地行腰椎穿刺(在病人未发生脑疝时) , 了解颅内压及脑脊液中红细胞计数, 可鉴别脑梗塞和脑出血。有条件的医院应立即行CT或MRI检查,脑出血的确诊率达90%～100% , 并可对出血范围、血肿大小、部位及有无破入侧脑室等作出明确诊断。另外, 颅脑超声、眼底检查亦有助于诊断。

由于子痫和脑血管意外的早期均可出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状, 且子痫应用镇静剂后出现嗜睡状态使两者难鉴别, 以下几点有助于区别: ①一般子痫发作时双瞳孔散大, 应用大剂量镇静剂后瞳孔缩小, 如果双瞳孔不对称, 一侧明显散大,应考虑脑血管意外。②脑血管意外者可出现颈部抵抗, 病理反射阳性, 偏瘫等。③子痫者脑CT或MRI表现为脑缺血、水肿,而脑血管意外者表现为出血、梗塞。

另外, 妊娠期高血压疾病患者剖宫产术后发生脑血管意外也应引起重视, 文献报道, 产褥期脑出血的发病率为118% , 剖宫产术后应注意密切观察病情, 特别注意鉴别脑血管意外所致的昏迷状态与术后镇静剂引起的嗜睡, 以便及时识别和处理脑血管意外。

4 处 理

妊娠期高血压疾病并发脑血管意外, 无论脑梗塞或脑出血, 一经确诊, 应在紧急处理后迅速剖宫产终止妊娠, 麻醉方法以连续硬膜外麻醉为首选, 可减轻母体血流动力学变化。

(1)绝对卧床休息, 给予镇静、解痉等对症治疗, 在娩出胎儿前呼吸抑制剂如吗啡、哌替啶应慎用。

(2)降低颅内压, 预防脑疝。颅内压升高可引起脑疝, 是死亡的主要原因, 故需积极治疗脑水肿。心肺功能良好者首选20%甘露醇250ml, 30分钟内静脉滴注, 必要时重复。心肺功能不良者可选用呋塞米(速尿)40mg或50%葡萄糖液静脉滴注, 必要时加用肾上腺皮质激素。脱水利尿过程中应注意电解质平衡, 不宜过度补充钾盐。

(3)保护脑细胞方面, 应立即于头部置冰帽或在两侧颈动脉部位和头部放置冰袋, 同时可用适量冬眠药物。

(4)降血压。血压过高及波动大者容易继续出血, 降压时血压下降幅度不宜太大, 以不超过平均动脉压的20%～25%为宜。降压药可选用肼屈嗪、哌唑嗪、酚妥拉明、甲基多巴、拉贝洛尔等药物。不宜使用强交感神经阻滞剂如氯丙嗪等类药物, 因血 压过低可使脑供血不足, 且可影响胎盘血循环对胎儿不利。

(5)止血治疗 并发脑出血者, 可选用氨甲环酸、氨甲苯酸、6-氨基己酸、酚磺乙胺(止血敏)、立止血等药物止血治疗。

(6)手术治疗。若颅内血肿> 30 ml, 应在解痉、降压、脱水治疗的同时立即开颅, 消除血肿。可以与剖宫产同时进行, 也可以在剖宫产术后由脑外科医生决定手术。发生脑疝时是否开颅,目前意见尚不一致, 颅内压升高、脑疝形成原则上应手术治疗,但有人认为妊娠期高血压疾病引起的脑组织弥漫性水肿, 不是局灶病变,应以综合抢救为宜, 不主张开颅或穿刺。

(7)脑梗塞的治疗。妊娠期高血压疾病并发脑梗塞与脑出血的治疗方案不同, 前者均为皮质下单发或多发小梗塞灶, 而颈内动脉、大脑中动脉等主干阻塞少见, 一般脑水肿不严重, 除解痉、镇静、抗炎治疗外, 可应用低分子右旋糖酐500ml静脉滴注, 每日1次, 两周为1疗程, 进行扩容治疗。同时可口服川芎嗪50mg,每日3次, 扩张血管治疗, 1个月为1疗程。颅内压不高, 不必用甘露醇脱水治疗, 更不必行开颅减压手术。

5 预 防

(1)加强围产期保健, 及时发现和治疗妊娠期高血压疾病, 防止发展到重度妊娠期高血压疾病和出现严重并发症。

(2)重度妊娠期高血压疾病患者舒张压超过110mmHg时, 若解痉治疗无效, 应配合降压治疗, 监测胎儿, 胎儿一旦成熟, 应及时终止妊娠。

(3)既往有蛛网膜下腔出血、脑血管畸形、先天性脑动脉瘤者, 胎儿成熟后应择期行剖宫产。

(4)由于妊娠期高血压疾病患者, 特别是子痫有颅内压增高及弥散性血管内凝血者易致脑血管意外, 产后禁用麦角新碱, 缩宫素也不宜使用。

弥漫性血管内凝血

妊娠期高血压疾病具有激活内源性凝血系统的条件,患者全身小动脉痉挛性收缩,损伤血管内皮，导致了凝血与纤溶的失衡,胎盘滋养细胞的肝素表达增强，出现慢性弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)。另外,全身小动脉痉挛性收缩,还可以引起胎盘缺血缺氧;使大量的破碎绒毛进入母体循环，这种滋养细胞在经过肺循环时被溶解后可以释放出大量凝血活酶,而导致凝血功能的障碍，如果再并发胎盘早剥、出血性休克等，则发展为急性DIC。DIC是由致病因素激活凝血系统导致全身微血栓形成及继发性纤溶亢进的一种获得性出血综合征。

诊断

1、临床表现 (1) 出血：多部位出血,亦有表现为严重产后出血,血液不凝。(2) 休克：主要表现为皮肤紫绀,肢端湿冷,血压下降等微循环灌注不足表现,休克严重程度与出血量不成正比。(3) 溶血：微血管性溶血,临床表现黄疸、血红蛋白尿和进行性贫血。(4) 栓塞：微血管内广泛而散在的栓塞,可以导致多脏器功能损害。如皮肤受累,皮肤黏膜有点状出血,并可联成较大的淤癍;肺受累可以出现呼吸困难、紫绀、咳嗽;肾脏受累则出现少尿、无尿;肝脏受累,出现黄疸、肝功能障碍;消化道受累,出现消化道出血;脑受累,出现神志模糊,意识障碍、抽搐、昏迷等。

2、查体

可见阴道流出大量不凝血、手术切口出血或渗血、针眼渗血、皮下淤血或出血点、血尿、呼吸困难、消化道出血。

3、辅助检查

目前DIC的诊断主要依靠临床结合实验室检查

(1)DIC常规检测项目 包括凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血活酶时间(APTT)、血小板计数(PLT)、纤维蛋白原含量测定(FIB)、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(3P)等前4个指标常作为筛选指标，而3P试验则用于DIC的确诊。

(2)其他检查 纤维蛋白衍生物包括交联纤维蛋白降解产物如D-二聚体(DD)、可溶性纤维蛋白单体(SFM)、纤维蛋白原定量。

(3)DI实验室检查特点：

Ⅰ、高凝期 ①试管法凝血时间缩短;②APTT缩短;③PT缩短。

Ⅱ、消耗性低凝期 ①PLT< 100 x 109 /L; ②PT延长3s以上; ③纤维蛋白原定量< 1. 5 g/L;④试管法凝血时间>30min不凝，纤维蛋白原<1. 0 g/L;⑤APTT延长l0s以上。

Ⅲ、纤溶亢进期 ①3P试验阳性;② FDP > 20 mg/L;③D-二聚体>500 µg/L;PT延长3s以上;⑤优球蛋白溶解时间缩短;⑥乳胶絮凝反应抑制试验阳性(大于等于1:16)

4、诊断依据

诊断DIC指标要求下列3项以上异常:①血小板计数<100x109/L，或进行性下降;②血浆纤维蛋白原<1.5g/L，或进行性下降;③血浆硫酸鱼精蛋白副凝固时间(3P)试验阳性，或血浆中纤维蛋白降解产物(FDP)>20mg/ L，或血浆中纤维蛋白裂解产物(D-二聚体)阳性;④凝血酶原时间延长3s以上，或呈动态变化，APTT延长10s以上或缩短5s以上;⑤纤溶酶原减低。

治疗

治疗原则积极消除病因，治疗原发病;补充血容量，改善微循环，纠正休克;补充凝血因子，及时输人纤维蛋白原、冰冻血浆或冷沉淀，选择性使用抗凝剂;必要时切除子宫。

1、消除病因及原发病的治疗

治疗原发病是DIC治疗的根本措施，控制DIC诱发因素是防治DIC的重要方面。由于DIC是一种由多种疾病引起的获得性出血综合征,所以临床应尽早祛除病因,在治疗妊娠期高血压疾病的同时积极治疗DIC。

2、补充血容量，积极改善微循环

尽快补充血容量，先输入晶体液，充盈微血管，后补充血浆、低分子右旋糖酐等胶体液，同时颈静脉插管，监测中心静脉压(CVP)。

急性DIC患者均有严重的微血管痉挛和微血栓形成。要有效治疗DIC，就必须积极改善微循环。山莨菪碱、东莨菪碱、酚苄明等有解除微动脉痉挛的功能;血小板解聚剂可减少血小板聚集;低分子右旋酐可降低血液粘滞度且可减少血小板的粘附性和聚集力。

3、肝素的使用

肝素通过是抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)的激活剂，应用肝素有效治疗DIC，主要是阻止凝血活性和防止微血栓形成。产科DIC应用肝素的原则应早在患者高凝期，多在发病后短期内使用，或病因未消除时用。须注意的是肝素虽对DIC高凝期作用效果显著，但对已形成的微血栓无效。肝素25～50mg(1mg=125U)加入生理盐水或5%葡萄糖液100ml内静滴1小时，4～6小时后可重复给药一次，50mg加入250ml 5%葡萄糖液中缓慢滴注。用药过程中可用试管法测定凝血时间，控制在20～25分钟左右。肝素24小时总量可达150～200mg。肝素过量(凝血时间超过30分钟)有出血倾向(伤口渗血，产后出血，血肿或颅内出血)可用鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白对抗肝素100U。

4、抗血小板凝集剂药物的使用

双嘧达莫400～600mg口服或静脉注射有对抗血小板聚集和粘附作用，副作用少，安全，病情严重者可配合肝素使用。

5、补充凝血因子

应输注全血或新鲜冷冻血浆以补充消耗的凝血因子。但应在肝素治疗的基础上进行。单独输注血浆或凝血因子，提供血液凝固的基质，反而有加重血管内凝血，促进DIC的发展而导致更严重的出血或器官功能障碍的可能。

6、抗纤溶药物

处于纤溶亢进时用氨基已酸(4～6g)、氨甲苯酸(100～300mg)、氨甲环酸(0.5～1g)加入生理盐水或5%葡萄糖液20～100mL静脉滴注对抗或抑制纤溶激活酶，使纤溶酶原不被激活，从而抑制纤维蛋白的溶解。补充凝血因子I(纤维蛋白原)2～4g/次，达1.5g/L为好。

产科处理

产科并发症多发生于妊娠晚期,病情加重也多在妊娠晚期,一旦子宫出血即凶险甚至危及产妇生命。所以临床处理应尽快结束分娩,阻断导致DIC的病因,当病因祛除后对病情的缓解将起到积极作用。对DIC患者经保守治疗仍达不到完全止血者,应行子宫切除术,不失时机地抢救产妇生命。

急性肾功能衰竭 发病机制

妊娠期高血压疾病并发的肾功能衰竭为肾前性或(和)肾性急性肾功能衰竭。

1、肾前性肾功能衰竭 妊娠期高血压疾病患者由于明显的血管痉挛和血液浓缩,使血管内有效血容量严重不足,从而导致肾的有效循环量减少,出现肾缺血;妊娠期高血压疾病患者与正常妊娠妇女相比,其肾脏更容易受到体内液体量改变的影响,因而这些患者在限盐饮食、产前、产时或产后出血时,肾脏更容易遭受损害。

2、肾性肾功能衰竭 妊娠期高血压疾病时,肾小动脉痉挛,直接导致肾血流减少,肾小球滤过率下降,肾小球缺血,肾小管坏死;肾小球内皮增生,使肾小球明显的肿胀和扭曲,肾小球基底膜C3及免疫复合物沉积,使肾小球滤过率明显减少。以上这些改变均可直接导致ARF。 表1 功能性肾功能衰竭与急性肾小管坏死鉴别

尿渗透浓病史体征 尿相对

密度

度(mmolPL) 病程早,失水、失功能性肾功能衰竭 血病史及体征,无休克或休克时间较短 发病后较长时急性肾小管坏死 间,失水、失血病史及体征,有休克且休克时间较长

治疗

1、功能性肾功能衰竭

应首先补充血容量,解除血管痉挛。当血容量已补足,而尿量不增多时应给予利尿剂。目前,临床应用较多的利尿药物仍为呋塞米,用量可达60～200mg/d,同时可给予酚妥拉明或氨茶碱,以降低血压,扩张血管增加肾血流量。渗透性利尿剂甘露醇的使用尚有争议,可以用20%甘露醇100～200mL静脉滴注,若1h内尿量仍无增加或已确诊为急性肾小管坏死的少尿(无尿)患者应停止使用甘露醇,以免血容量过多,诱发心衰、急性肺水肿。此外,甘露醇过量偶可以引起急性肾功能衰竭。

2 器质性肾功能衰竭少尿期的治疗

2.1 积极治疗原发病 尽快去除病因,包括积极有效的解痉、镇静、降压等针对妊娠期高

<1.015

<350

颗粒管型、肾小管细胞碎片、红白细胞

>40

不明显

>1.020

>500

无明显异常

<20

明显

尿沉渣

尿钠(mmolPL)

甘露醇利尿 血压疾病的治疗,改善一般情况后,立即终止妊娠,为进行下一步治疗创造条件。

2.2 饮食护理 能进食者尽量利用胃肠道补充营养,给予清淡流质或半流质食物为主。酌情限制水分、钠盐和钾盐。早期应限制蛋白质(每日高生物效价蛋白质0.5g/kg) 。

2.3 维持水平衡 严格计算24h出入水量。24h补液量为显性失液量及不显性失液量之和减去内生水量。不显性失液量系指每日从呼气失去水分(约400～500mL)和从皮

肤蒸发失去水分(约300～400mL) ,可按每日12mL/kg计算,并考虑体温、气温和湿度等因素,如发热者体温每升高1℃,应增加入水量0.1mL/(kg·h) 。内生水系指24h内体内组织代谢、食物氧化和补液中葡萄糖氧化所生成的水总和。由于内生水的计算常被忽略,不显性失水量计算常属估计量,致使补液的准确性受到影响。应采用“量出为入,宁少勿多”的补液原则,每日进入体内的总液体量一般不超过前日总排出量再加500mL,但必须注意有无血容量不足因素,以免过分限制补液量,加重缺血性肾损害,延长少尿期。以下几点可作为观察补液量适中的指标: ( 1)皮下无脱水或水肿现象。(2)每日体重不增加。( 3)血清钠浓度正常。(4)中心静脉压在6～10mmH2O之间。 5)胸片血管影正常。如果出现心率快、呼吸频速、血压升高,若无感染征象,应怀疑体液过多。

2.4 处理高钾血症 ( 1)重在预防:包括限制含高钾食物、控制感染、纠正酸中毒、不输库存血,早期发现和处理消化道出血等。(2)治疗方案包括: ①10%葡萄糖酸钙10～20mL 静注(高钾心脏毒性时首选);② 25%葡萄糖液200mL加胰岛素16～20U静脉滴注,可促使葡萄糖和钾离子转移至细胞内合成糖原;③钠型或钙型离子交换树脂1g 可交换钾0.8～1.0mmol/L, 15～20g加入25%山梨醇溶液100mL口服,每日3～4次可有效降低血钾,但作用较慢,不能作为紧急降低血钾的治疗措施;④最有效的方法为血液透析或腹膜透析,若有严重高钾血症或高分解代谢状态,以血液透析为宜。

2.5 纠正代谢性酸中毒 如二氧化碳结合力<13mmol/L或血气分析提示代谢性酸中毒者,应予以5%碳酸氢钠250mL静脉滴注,根据心功能情况控制滴速,并动态随访监测血气分析。有时每日需补充500mL。纠酸同时静注10%葡萄糖酸钙10～20mL以防低钙性抽搐。

2.6 防治感染 患者由于机体消耗严重,抵抗力显著减退。应加强无菌技术,尽量不做侵袭性检查和治疗,但不主张预防性使用抗生素。当感染已经存在时,宜应做到早发现早治疗,选用无肾毒性或肾毒性较小的抗菌药物,如头孢三代、大环内酯类、青霉素,并注意药物的剂量。不宜用氨基糖苷类、四环素族及磺胺药等。

2.7 营养补充 营养补充可提供足够热量,减少体内蛋白分解,从而减慢血氮质升高速度,增加机体抵抗力,降低少尿期病死率,并可能减少透析次数。每日补充热卡应>6280kJ (1500kcal) ,可按30～35 kcal/(kg·d)计算(1kcal =4.1868J ) ,可用50%70%葡萄糖液及10%～20%脂肪乳剂(糖、脂热卡比为2 :1) 。最初48～72h应限制蛋白质进入量,以后渐进补充,可以血制品和必需及非必需氨基酸作为氮质补充(以必需氨基酸为主) ,热卡(kcal):氮(g)为100～150:1。应随访血糖浓度,并观察血电解质,对无高分解代谢状态的患者,治疗数天后常见血钾、血磷降低,应适当补充。另外应特别注意容量过多性心力衰竭。

2.8 透析疗法 是抢救急性肾功衰的最有效措施,可减少急性肾衰发生感染、出血和昏迷等并发症,缩短病程、降低围生期死亡率。紧急透析指征: (1)急性肺水肿,或充血性心力衰竭。(2)严重高钾血症,血钾> 6.5mmol/L,或心电图已出现明显异位心律,伴QRS波增宽。一般透析指征:(1)少尿或无尿2d以上。( 2)已出现尿毒症症状如呕吐、神智淡漠、烦躁或嗜睡。(3)高分解状态。(4)出现体液潴留现象。(5)血pH <7.25,实际重碳酸氢盐<15mmol/L或二氧化碳结合力< 13mmol/L, (6)血尿素氮> 17.8mmol/L(50mg/L),除外单纯肾外因素引起,或血肌酐> 442μmol/L(50mg/L) 。(7)对非少尿患者出现体液过多、眼结膜水肿、心奔马律或中心静脉压高于正常;血钾> 5.5mmol/L;心电图疑有高钾图形等任何一种情况者,亦应透析治疗。 参考文献：

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