抗血小板药专家共识

第一篇：抗血小板药专家共识

(2012)中国颅脑手术后抗癫痫药物应用专家共识

中国抗癫痫协会专家组

《中华神经外科杂志》2012,28(7):751-754

癫痫发作是颅脑疾病较常见的伴随症状，在颅脑外科手术后，3-40%的患者出现癫痫发作。如何在颅脑疾病手术 前后应用抗癫痫药物，避免癫痫发作的产生或使发作得到有 效控制，将癫痫发作给患者带来的危害降到最低程度，是神经外科医生的重要责任,由于术后患者也会就诊于神经内科 或儿科，所以从事癫痫专业的神经内科和儿科医师，也需注 意此问题。2010年由中国抗癫痫协会主持发表了《癫痫手 术前后抗癫痫药物应用共识》，为从事癫痫手术的临床医生 提供了非常重要的理论和实践指导。但该《共识》未能涵盖其他颅脑疾病手术后抗癫痫药物规范化应用问题，为此，中 国抗痗痫协会再次组织国内从事瘭痫专业的神经外科及神 经内科和儿科专家对国内外文献进行了复习和分析总结，参照循证医学证据，结合抗癫痫药物目前已有的研究证据、药 物特性、国内已批准的适应症等因素，对各种颅脑疾病、特别 是术前未诊断“癫痫”的患者手术后抗癫痫药物的应用达成如下共识,相信会对从事各类颅脑疾病诊治的神经外科及内 科、儿科医生的相关临床医疗实践有所裨益。

一、颅脑疾病术后癫痫发作

颅脑外科手术后的癫痫发作，根据发生时间分为即刻 (≤24小时)、早期(>24小时，≤2周)和晚期癫痫发作(>2 周)三类。手术后的癫痫发作通常发生在幕上开颅手术后，而幕下开颅手术(牵拉或血管原因造成大脑损伤者除外)术 后癫痫发作出现率很低。术后出现癫痫发作，是否诊断为 “癫痫”,应参照《临床诊疗指南.癫痫病分册》(以下简称《指 南》)的相关诊断标准做出。颅脑疾病手术后如有癫痫发作，可能产生颅内出血、脑水肿等诸多危害，而抗癫痫药物也存 在高敏反应、肝功损害和药物间相互作用等潜在风险，所以 应当有甄别地根据患者具体情况，选择适当的抗癫痫药物，以有效控制癫痫发作。如果癫痫发作反复或频繁出现，可以 确定“癫痫“诊断者，则应按照《指南》进行积极治疗。

二、对术前无癫痫发作的颅脑疾病患者，术后预防性应用抗癫痫药物的规则。

(一)术后预期可能出现癫痫发作者

1、病例选择(通常指幕上手术)

有癫痫易感性者或遇下列情况，可以预防性应用抗癫痫药物。

(1)颅脑外伤手术后，有以下情况者可以考虑应用抗癫痫药。 A.改良格拉斯哥昏迷评分(Glasgow ComaScale, GCS) <10; B.广泛脑挫伤或颅骨凹陷性骨折;

C.颅内血肿(包括脑内血肿、硬膜下血肿和硬膜外血肿); D.开放性颅脑损伤;

E.外伤后长时间(>24小时)的昏迷或记忆缺失

(2)幕上脑肿瘤术后，不建议常规预防性应用抗癫痫药 物，但有下列情况者可以综合评估后，考虑应用抗癫痫药物：

A.颞叶病灶 B.神经节细胞瘤、胚胎残基肿瘤 C.手术时间长(皮质暴露时间>4小时) D.恶性肿瘤手术局部放置缓释化疗药物

E.病灶侵犯皮质或手术切除过程中损伤皮质严重者 F.复发恶性肿瘤手术并损伤皮质严重者

G.术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显 脑水肿或皮质脑梗死

(3)幕上血管性病变术后，不建议常规预防性应用抗癫痫药物，但有下列情况者可以综合评估后，考虑应用抗癫痫药物：

A.近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形(尤其是颞叶) B.动脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤 C.自发性脑内血肿

D.术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死

(4)其他颅脑外科手术，有下列情况可以考虑应用抗癫痫药物:

【注:按此规则用药能否有效预防术后癫痫发作的出 现，尚尤确切证据，是根据目前临床实践经验制定的，可以在 今后做进一步观察、研究。】

A.颅骨缺损成形术后

B.脑脓肿或颅内寄生虫(尤其是病灶位于颞、顶叶或开颅手术引起广泛脑皮质损伤者)

2、抗癫痫药物应用的时机

抗癫痫药物应当在麻醉药物停止时开始应用.以防止即 刻癫痫发作;由于目前尚无证据证明抗癫痫药物可以减少晚 期癫痫发作的发生，预防性应用抗癫痫药物通常应当在手术后2周后逐渐停止使用。如果出现即刻或早期癫痫发作者 参见下节《术后出现癫痫发作时的药物应用》处理;出现颅内 感染或术后形成脑内血肿者，可以适当延长抗癫痫药物应用 时间。

3、抗癫痫药物的用法

(1)选药原则:对意识影响较小、副作用少、起效较快、药 物间相互作用小。后期用药可与初始静脉用药相同或者 不间。

(2)方法:首先应用静脉注射抗癫痫药物,恢复胃肠道进 食后，改为口服抗癫痫药物,换药过程中有12 -24小时的时 间重叠，应注意药物过量及中毒问题:预防件应用抗癫痫药 物需达到治疗剂最,必要时进行血药浓度监测。

(3)常用药物:静脉注射药物可选:丙戊酸钠、苯巴比妥 钠;口服药物可选：奥卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸钠和卡马西平。

(二)术后出现癫痫发作时的抗癫痫药物应用

1.适应证

对颅脑疾病手术后已经出现癫痫发作，除对原疾病的治疗外，应选择合适的抗癫痫药物进行正规治疗。

2.用药时间

术后早期(2周内)出现癫痫发作(视具体情况，尚未确 定“癫痫”诊断)者，如已预防性使用抗癫痫药,应遵循《指南》的基本原则，加大药物用量,或选择添加其他药物治疗; 如果无预防性用药，则应遵循《指南》的基本原则，选择抗癫痫药物治疗。如正规服用抗瘫痫药后再无癫痫发作,建议结 合脑电图等相关证据3个月后停药。

如果手术2周后癫痫发作未得到有效控制或2周后出现反复的癫痫发作，结合其它诊断依据,可以确定“癫痫”的 诊断,应遵循《指南》的基本原则进行治疗。如果2周后出现 单次发作，首先选择单药治疗,必要时监测血药浓度调整治 疗剂量。由于颅脑外科的病种及手术切除的程度等因素差异较大，此类患者在正规治疗下癫痫发作得到完全控制后， 何时减药或停药,应根据患者具体情况，慎重做出决定。

3.药物选择

药物的选择应当根据癫痫分类并遵循《指南》的基本原则。术后常用抗癍痫药物：卡马西平(CBZ)、奥卡西平 (OXC)、左乙拉西坦(LEV)、丙戊酸钠(VPA)、拉莫三嗪(LTG)和托吡酯(TPM)。

三、术前有癫痫发作的患者术后抗癫痫药物应用原则

(一)适应症:

这里主要指的是神经外科临床经常遇到的下列情况： 1.患者因其它颅脑疾病就诊，术前有过癫痫发作，但没有诊断“癫痫”,或者此次就医才追问出癫痫发作史;而此次 颅脑手术，是作为治疗其它颅脑疾病的手段，并非以治疗药物难治性癫痫为目的。

2、术前有与病灶相关的癫痫发作,手术目的是行病灶切 除术者。 3.术前虽已诊断“癫痫”,但此次手术目的与癫痫灶切除 无直接关系。

(二) 药物应用与调整原则

1、术前的药物应用

(1)手术前应该详细了解患者的病史和诊疔过程.病史 询问应该既包括对癫痫病史的询问，也包括对原发病的病史 询问如有无颅内压增高、局灶性神经功能障碍等。

(2)对于正在服用抗癫痫药物的患者，全面了解服用抗癫痫药物的种类及剂量、服药是否规律、对各种抗癫痫药物 的反应及药物的副作用等。对于服药后无发作的患者建议 术前继续原有的药物治疗方案：对于服药后仍有发作的患 者，建议根据患者的发作类型调整药物种类.选择对患者疗 效最确切的药物;尽量选择起效快、服用方法简单的药物;尽 可能单药治疗;如对于部分性发作或继发全面性发作，药物 调整的时候可选择卡马西平或奥卡西平。

(3)对于手术前服药不正规或未服药的患者，可根据《指南》选择合理抗癫痫药物治疗。

(4)术前需要接受EEG等电生理学检査,调整抗癫痫药 物方法，参照"癫痫手术前后抗癫痫药应用共识"。

2、术后抗癫痫药物应用方法与调整，参照“癫痫手术前后抗癫痫药物应用的共识”。

3、术后抗癫痫药物的减量和停药：

(1)此次手术为与癫痫尤关的手术时，术后应当继续进行药物的治疗，停药根据《指南》进行;

(2)此次手术为癫痫相关病灶切除时，一般认为手术后 2年(含)以上无发作(包括无先兆发作)可考虑在医生指导 下逐渐减少及停止服用抗癫痫药物。建议停药前复査长程 脑电图，作为评估停药后复发风险的参考，当脑电图仍有明显的痫样放电时，不建议停药。单药治疗者减药过程持续6 个月或更长时间;多药治疗者每次只减停种药物，每种药 物的减药过程至少持续6个月以上。

(3)此次手术为癫痫相关病灶全切除，且术前廉痫病程少于6个月，癫痫发作次数较少(<5次)，且病灶不是恶性 肿瘤者;由于其作为病因的器质性病变去除，多数患者癫痫 发作可能在术后得以完全控制。如果术后6个月无癫痫发作，则可以考虑减、停药物，减药过程为6个月。当然，还应 根据每个患者具体情况，慎重决定。

(4)有以下情况者需要延长服药时间：

①如脑电图仍有明显的痫样放电者，停药要慎重。

②海绵状血管瘤体积较大，病史超过1年，手术未完全 切除周围的含铁血黄索沉积组织。 ③良性病变或低级别肿瘤.如患者的病程较长，术前 EEG上存在远隔部位的痫样放电，术前抗癫痫药物控制效果不佳，病灶未达到全切除或术后出现术区明显水肿。

④恶性肿瘤或肿瘤复发者。

4、复发的处理:

在减、停抗癫痫药物的过程中或停药后 短期内出现癫痫复发，应立即进行影像学检杳，明确有无原 发病的复发。复发一次，如为非诱因发作，即应恢复药物治疗和随访。

5、颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用流程(图1)。

四、颅脑外科手术后癫痫发作的紧急处理

1.强直、阵挛或强直-阵挛发作

颅脑外科术后出现强直、阵挛或强直-阵挛发作时，应 首先观察意识、瞳孔及生命体征变化;发作过程中应保持头 部向一侧偏斜，维持呼吸道通畅，避免室息及误吸。必要时行相关辅助检査，排除低血糖及低血钙等非癫痫性发作。如 发作持续时间超过5分钟按“癫痫持续状态”处理。 发作终止后应根据原发病变性质、部位，选择行头颅 CT、MRI及脑血管造影等检査，明确是否存在颅内出血、梗 死、水肿加重等诱发癫痫样发作的因素存在,如有以上情况需采取相应治疗措施。

2.惊厥性癫痫持续状态

癫痫持续状态以惊厥性持续状态后果最为严重,需要紧 急处理，处理原则包括三个方面：终止发怍;对症处理;寻找 病因(急诊检查)。

第二篇：中国用药错误管理专家共识

合理用药国际网络(INRUD)中国中心组临床安全用药组

中国药理学会药源性疾病学专业委员会 中国药学会医院药学专业委员会

药物不良反应杂志社

用药安全是关乎人类健康和民生的重要问题。用药错误( medication error)管理是用药安全的一个重要组成部分。调查发现，医疗失误中用药错误所占的比率在美国为24. 7%，英国为22. 2%，荷兰为21. 4%，澳大利亚为19. 70%，加拿大为17. 3%，新西兰为9. 1%。美国医疗机构每年因用药错误死亡的患者达数千例，对患者造成严重损害，每年增加医疗机构成本费用达几十亿美元。合理用药国际网络( International Network for the Rational Use of Drugs，INRUD)中国中心组临床安全用药组成立2年来共收到来自全国的5 000余例用药错误报告，绝大部分错误属于B级及以下(用药错误分级见1.3)。这些数据显示，在我国医疗机构内，用药错误可发生于处方、调剂、使用等多个环节，音似形似药品是引发用药错误的首要因素，占所有用药错误的21%。

用药错误与医疗技术水平、科学管理水平有关，也涉及文化、伦理、心理和法律等诸多学科领域。各国政府均高度重视用药错误的管理与防范，美国、英国、加拿大和澳大利亚等发达国家已建立了较成熟的用药错误报告系统，在用药错误的报告、监测、评价和防范等方面已有系列工具和措施出台。我国政府也高度重视用药安全，201 1年卫生部颁布的《医疗机构药事管理规定》中明确定义了用药错误，并提出医疗机构应当建立用药错误监测报告制度。2012年卫生部颁发的《三级综合医疗机构评审标准实施细则》中要求医疗机构应实施用药错误报告制度、建立调查处理程序和采取整改措施。

完善的用药错误管理体系包括监测、报告、评价及防范等多个环节。为更好地落实《医疗机构药事管理办法》等法规，推进各级医疗机构用药错误监测报告体系的构建，最大程度地减少用药错误、保障患者用药安全，INRUD中国中心组临床安全用药组、中国药理学会药源性疾病学专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会汇集临床医学、药学、护理学、循证医学/流行病学、管理学及法学等多学科专业人士，历经数次专家论证，达成此版《中国用药错误管理专家共识》(以下简称共识)。本共识旨在通过对用药错误定义与分级等基本概念的阐释以及监测报告方法的说明，指导医疗机构建立用药错误管理体系，鼓励医务人员主动报告、评价与研究，并通过制定防范策略，最终达到减少用药错误、保障患者用药安全及降低医务人员执业风险的目的。

本共识发布之后，将陆续推出用药错误识别与防范系列技术规范，既包含医、护、药、患4个主要环节，亦将涵盖老人、儿童、妊娠及哺乳期妇女等特殊人群，同时涉及医疗机构信息系统、电子药柜及自动摆药机等新技术、新设施、新系统带来的新问题，为各级医疗机构用药错误监测报告体系的构建提供技术指导。 1 1.1 用药错误的定义、类型、分级及风险因素 用药错误的定义

用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。

用药错误可发生于处方(医嘱)开具与传递;药品储存、调剂与分发;药品使用与监测;用药指导及药品管理、信息技术等多个环节。其发生可能与专业医疗行为、医疗产品(药品、给药装置等)和工作流程与系统有关。

药物不良反应( adverse drug reaction，ADR)是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。ADR和用药错误同样会导致患者伤害，二者是药物不良事件( adverse drug events)的重要组成部分。

用药错误和ADR的区别在于，ADR是药品的自然属性，一般而言，医务人员报告ADR无需承担相关责任，国家法规亦明确规定不得以ADR为理由提起医疗诉讼;而用药错误属于人为疏失，当事人常需承担一定的责任。二者的主要区别见表1。

表

1药物不良反应与用药错误的区别

药物不良反应 危害程度：轻~严重 隐匿程度：低 发生频率：高 责任关联：低 文化关联：低 制度保障：有 报告系统：较完善

用药错误

危害程度：轻~严重 隐匿程度：高 发生频率：尚不明确 责任关联：高 文化关联：高 制度保障：无 报告系统：尚不完善

1.2 用药错误的环节和类型

用药错误涉及多个环节和类型，详见表2。

1.3 用药错误的分级

根据用药错误造成后果的严重程度，参考国际标准，可将用药错误分为以下9级。A级：客观环境或条件可能引发错误(错误隐患);B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用;C级：患者已使用，但未造成伤害;D级：患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害;E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施;F级：错误对患者的伤害导致患者住院或延长患者住院时间;G级：错误导致患者永久性伤害;H级：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施(如心肺复苏、除颤、插管等);I级：错误导致患者死亡。

上述9级可归纳为以下4个层级。第一层级：错误未发生(错误隐患)，包括A级;第二层级：发生错误，但未造成患者伤害，包括B、C、D级;第三层级：发生错误，且造成患者伤害，包括E、F、G、H级;第四层级：发生错误，造成患者死亡，包括I级。

表2 用药错误的环节和类型 错误环节

技术环节

错误类型 释义

药物选择[基于适应证、禁忌证、已知过敏反应、现有药物治疗情况、相互作用(包

括中西药及食物药物相互作用)、重复给药及其他因素]不当，剂量、剂型、数量、

疗程不当，给药途径、时间、频次、速率不当，溶媒、浓度不当，处方潦草导致辨认

错误等

处方传递过程中出现的错误。例如：护士转抄错误;收费处转抄错误;医生口头医

嘱未再次确认等

药物品种、规格、剂型、剂量、数量等与处方规定不符 未能正确配制药物(包括分装、溶解、稀释、混合及研碎等) 在药袋、瓶签等包装上标注患者姓名、药品名称、规格及用法用量等时写错或书写

不清 将患者甲的药物给了患者乙

给药时使用的程序或技术不当。例如：给药途径错误;给药途径正确，但位置错误;给药速度不适宜;溶媒不适宜等 未按规定的给药时间间隔或特定的给药时机给药 给药顺序不当导致错误

未能将医嘱药物提供给患者，或者患者漏服药物 患者未按要求进行治疗，用药行为与医嘱不一致 监测缺失、监测方法不适宜、监测数据评估不适宜 医生、药师、护士指导患者用药不正确或未指导 药品没有按照标准储存条件储存，导致变质失效 药品摆放不合理导致调配、给药错误 药品信息系统设计和维护错误 处方(医嘱)处方错误 开具与传递

管理环节

药品调剂与分发

给药与监测

用药指导 药品管理

信息技术 处方传递错误 调剂错误 药物配制错误 书写错误 患者身份识别错误 给药技术错误 用药时间/时机错误 给药顺序错误 遗漏错误 用药依从性错误 监测错误 用药指导错误 药品储存不当 药品摆放错误 程序错误、系统错误

1.4 1.4.1 用药错误的风险因素

管理因素：(1)国家相关法规或医疗机构管理制度落实不够;(2)管理部门监管不到位，缺少专职的管理机构和人员;(3)监测网不统一;(4)未建立健康的安全用药文化。 1.4.2 流程因素：(1)医疗机构内部缺乏有效沟通，诸多用药环节衔接不畅，如换班及口头医嘱等环节;(2)从处方到用药整个过程中的信息系统错误。 1.4.3 环境因素：(1)工作环境欠佳，如光线不适、噪音过强、工作被频繁打断等;(2)工作空间狭小，药品或给药装置等摆放混乱。 1.4.4 设备因素：(1)信息系统落后，不能发挥基本的用药错误识别和防范功能;(2)设备老化，易出故障;(3)新型设备应用不熟练，程序配置错误，医务人员未能及时识别并采取相应措施。 1.4.5 人员因素：(1)知识不足;(2)未遵守规章制度或标准操作规程;(3)培训缺失或培训内容欠妥、陈旧甚至错误;(4)人力资源不足。 1.4.6 药品因素：(1)药品名称、标签、包装等外观或读音相近;(2)特定剂型、特殊用法(如鞘内注射);(3)给药剂量计算复杂;(4)药品储存条件特殊。 2 2.1 用药错误的处置、报告、监测与信息利用 用药错误的处置

用药错误一旦发生，医务人员应积极实施处置措施。E级及以上的错误，医务人员应迅速展开

临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。A～D级用药错误虽未对患者造成伤害，但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。

医疗机构应建立用药错误紧急处理预案以及院内的紧急报告制度。对于涉及群体和多发的用药错误事件，应建立有效的紧急响应流程。 2.2 用药错误的报告

发生用药错误，鼓励自愿报告。国家卫生和计划生育委员会(以下简称卫计委)于2012年成立INRUD中国中心组临床安全用药组，并建立全国临床安全用药监测网，接收各级医疗机构的用药错误报告。监测网在卫计委医政医管局和各省市卫生厅(局)的指导下，设立国家级、省市级和医疗机构级三级结构，由药物不良反应杂志社和首都医科大学宣武医院负责具体工作。用药错误采取网络实时报告，网址为http：//inrud. cdidin. com，采用用户名和密码登陆。监测网具备数据统计和分析功能。报告内容应真实、完整、准确。用药错误报告内容详见表3。 2.3 用药错误的监测

用药错误的发生率或严重程度很难预测。由于医疗机构规模和类型、患者类型、药物使用及用药错误定义等的不同，用药错误的发生数量及对其严重程度的评估差异极大。用药错误的监测方法有多种，包括自愿报告、病历审查、计算机监测和直接观察等方法。推荐医疗机构采用自愿报告法进行日常医疗安全工作的监管。应用自愿报告法获得的数据虽不能完全反映用药错误的实际发生率，但对于识别错误来源，如特定药物、剂量、剂型和给药途径等具有重要价值，且容易实施。鼓励医务人员报告已经明确的用药错误，具体报告方法见“2.2用药错误的报告”。

在条件具备时，病历审查法、计算机监测法及直接观察法也可用于用药错误的实践和研究。 2.4 用药错误的信息利用

医疗机构应建立用药错误信息分析、评价、分享、反馈及教育培训的长效机制，充分利用用药错误报告数据，及时发布预警信息;采用简报、培训等途径对医务人员进行培训教育，提高他们的辨识和防范能力;挖掘用药错误数据资源，改善医疗机构信息系统，有效提升防范水平。医疗机构应通过适当途径向卫生和药品行政管理部门提出政策建议，促使药品生产及流通企业优化系统和流程，减少因药品包装、标签等原因引起的用药错误。

在用药错误报告和监测过程中获取的患者和报告者信息、个人隐私和商业信息应予保密。用药错误报告的内容和统计资料是保障用药安全的依据，不应作为医疗事故、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。 3 3.1 用药错误的防范策略 技术策略

用药错误技术策略主要包括以下4个方面，按其有效性由强到弱分为4级。第1级，实施强制和约束策略，包括执行国家对于医疗机构药品一品两规的规定，使用药物通用名，预混、预配，计算机系统限定用法、用量、给药途径，暂停使用，医疗机构药品品种数量限定，抗菌药物的分级使用限制，以及抗肿瘤药物的分级使用限制等。第2级，实施自动化和信息化，包括计算机医嘱系统、电子处方、单剂量自动分包机、整包装发药系统、条形码等。第3级，制定标准化的标识和流程，包括高危药品标识，音似形似药品标识，药品多规格标识，标准操作流程，以及指南、共识、技术规范等。第4级，审核项目清单和复核系统，包括处方审核，对高危药品和细胞毒药物配置加强核对，以及使用两种不同方法确认患者身份和药品等。 3.2 3.2.1 管理策略

建立用药安全相关法规及管理组织。国家相关部门应尽快出台用药错误监测报告管理办法，并完善用药安全相关法律法规，统一报告监测途径，实现医师、药师、护士等信息共享，打破行业壁垒，加强横向联合。医疗机构应该设立内部的用药安全管理组织。建议在药事管理与药物治疗学委员会领导下，成立医疗、护理和药学等部门共同参加的工作小组，建立本医疗机构用药错误监测与报告管理体系，并纳入医疗机构质量管理体系。医疗机构应建立健全用药安全相关规章制度和技术操作规范并实施，包括药师“四查十对”的管理规定、护士“三查七对”的管理规定、超说明书用药规定、自备药管理制度、高危药品管理制度、毒麻精放药品管理制度以及临床试验用药管理制度等。 3.2.2 倡导健康的用药安全文化。医疗机构应倡导非惩罚性用药安全文化，应让每一位医务人员都认识到用药错误监测与报告是一项保障患者用药安全、提高医疗质量、降低执业风险的积极而有意义的工作。鼓励临床医生、护士和药师等人员主动参与用药错误的监测报告。医疗机构应制定有效措施保障落实，保护当事人、报告人和患者的信息。 3.2.3 配备充足的人力资源。医疗机构应配备充足的人力资源，减少或避免医务人员因工作负担过重引发疲倦、注意力不集中等人为因素造成的用药错误。 3.2.4 加强基于岗位胜任力的专业技能培训。医疗机构应加强医务人员基于岗位胜任力的专业技能培训，将用药错误的识别和防范作为培训内容之一。做好新职工的岗位培训，加强专业技能考核，实现理论到实践的转变，减少因专业知识及技能欠缺而引起的用药错误，及时分享用药错误案例，防患于未然。 3.2.5 提供必要的工作空间和自动化/信息化设备。医疗机构应改善医务人员的工作环境，尽可能提供足够的工作空间和适宜的工作环境;配备自动化设备，加强信息化建设，减少不必要的人工操作。 3.2.6 建立合理、简明、顺畅、严谨的工作流程。医疗机构的用药过程是一个涉及内部多个部门、多个岗位，需协调多个环节共同完成的过程。科学、简明且可追溯的流程，清晰、严谨且可操作的岗位职责.有利于提高质量，提高效率，保证患者安全;而冗长、繁杂的流程，往往是产生用药错误的重要原因之一。在构建了适宜的组织管理系统和医疗安全文化、恰当的人员配备和培训之后，还需要借助适宜的信息化设备和顺畅合理的标准操作流程，提高工作效率和保障患者用药安全。 4 用药错误管理中医务人员的职责

用药错误的发生涉及处方、转抄、调剂、给药及监测等多个环节，涉及医生、药师、护士及患者等每个与用药相关的人员。医务人员应树立用药安全理念，掌握不同环节的防范措施及应急方法，熟悉用药错误报告方法，并主动报告。同时，医务人员应查找错误发生的系统原因，优化系统和流程，最大限度地减少用药错误的发生。总之，无论从人的自然及社会属性还是从医疗系统的高风险特性来看，用药错误可以预防，但是难以彻底避免。因此，建立完善的规章制度、合理设计工作流程、改善工作环境、合理配置专业技术人员、加强学习培训、加强信息化/自动化系统的建设等，可有效降低用药错误发生的概率，提升患者用药安全水平。

(李晓玲 张青霞 王雅葳 执笔)

编写组成员(以姓氏笔画为序)

王力红、王大猷、王育琴、王雅葳、朱珠、闫素英、孙路路、李玉珍、李幼平、李晓玲、杨莉、邹和建、张伶俐、张青霞、张晓乐、梅丹、甄健存、詹思延、蔡皓东、翟所迪、燕鸣

志谢 以下专家在本共识撰写中给予宝贵意见(以姓氏笔画为序)：王凯戎(北京市言采律师事务所)、王岳(北京大学医学部医学伦理与法律研究中心)、杜淑英(首都医科大学宣武医院医务社会工作部)、李小莹(首都医科大学宣武医院医务处)、李庆印(中国医学科学院阜外心血管病医院护理部)、杨莘(首都医科大学宣武医院护理部)、杨跃辉(中国医科大学附属盛京医院药剂科)、岳小林(北京市卫生与计划生育委员会药械处) 参考文献 略

《药物不良反应杂志》2014年12月第16卷第6期

第三篇：抗寄生虫药教案

第三章

抗寄生虫药

第1节

概述

一、概念：凡能驱除或杀灭畜禽体内、外寄生虫的药物称为抗寄生虫药。

二、病原性寄生虫分类：

蠕虫：线虫、吸虫、绦虫、棘头虫。

原虫：焦虫、鞭毛(锥虫、毛滴虫、黑色组织滴虫等)、孢子虫(球虫、弓形体等)。

蜘蛛昆虫：螨、虻、蛆、蝇等。

三、抗寄生虫药的合理使用(注意事项)

抗寄生虫药不仅有驱去、杀死寄生虫的作用，还对机体产生毒性作用。

(1)准确选药。尽量选择广谱、高效、低毒、便于投药、价格便宜、无残留或低残留、不易产生耐药性的药物;

(2)准确掌握剂量和给药时间。有时要间隔用药或轮换使用，避免耐药性的产生。

(3)混饮投药前，应禁水，混饲投药前，应禁食，药浴前应多饮水等; (4)大规模用药时应作安全试验;

(5)停药后要经过一定的休药期，产品才能上市; (6) 必要时可用联合用药;

(7)严格执行休药期，控制药物在动物组织中的最高残留。

第2节

抗蠕虫药

主要分为：抗线虫、吸虫和绦虫药。

抗虫机理：

1、影响虫体内的酶。使虫体的神经肌肉痉挛麻痹，或能量缺乏。

2、作用虫体内的受体。如噻嘧啶。

3、干扰虫体的代谢。如三氮脒。

4、影响虫体内离子平衡或转运。如聚醚类抗球虫药与K、Na、Ca离子结合形成亲脂性复合物，能自由穿过细胞膜，破坏细胞内离子平衡。

一、驱线虫药

驱肠道线虫药：敌百虫、左咪唑、丙硫苯咪唑、哌嗪、伊维菌素等 驱肺线虫药：氰乙酰肼、左咪唑、丙硫咪唑、伊维菌素

(一)有机磷酸酯类

-敌百虫

性状：精制的敌百虫为白色结晶粉末，有氯醛气味，水溶液呈酸性，在碱性溶液中可水解成毒性更强的敌敌畏。为有机磷中的低毒，本品广谱、高效、价廉、易得、给药方便。

体内过程：各种方法易吸收，由尿排出，残留少。

作用：抑制虫体内胆碱酯酶的活性，使虫体内Ach蓄积，虫体兴奋痉挛麻痹死亡。

应用：

1、驱肠道线虫：内服，肌注可驱去大多数线虫、蛔虫、鞭虫、钩虫、毛道线虫、线虫等。

2、某些吸虫：少数吸虫，姜片吸虫等。对血吸虫，有一定疗效。

3、杀虫药：外用可驱去螨、蝇和吸血昆虫(蜱、虻、蚊、蚤等)。

中毒反应：本品为有机磷类的低毒药，碱性，剂量过大，易引起中毒，出现胆碱能神经过度兴奋的中毒症状，敏感性为禽—牛—羊—猪马，禽最敏感。表现为：流涎、厌食、腹痛、腹泻、囗吐白沫，呼吸困难，局部肌肉振颤，步态不稳等，一般4-6小时可自然恢复，严重时会死亡。

解救：轻度时，用阿托品对抗中毒症状。重度时，先用阿托品，再反复用解磷定解救至症状消失。根据情况，给予强心(安钠咖)，镇静(氯丙嗪)等药。

(二)咪唑并噻咪唑类

盐酸左旋咪唑(左咪唑，左噻咪唑)

性状：本品为高效、广谱、低毒的抗线虫药

机理：抑制虫体延胡素酸还原后，可干扰糖代谢过程，使ATP缺乏 作用： (1)驱线虫。

(2)增强机体的免疫能力。

应用：(1)抗线虫药。如蛔虫、蛲虫、钩虫等70多种肠道线虫、肺线虫病。

(2)作为奶牛隐性乳房炎的预防药。

不良反应：安全范围大，马、骆驼敏感，不宜用。剂量过大，会引起类似胆碱能过度兴奋的症状，一般可迅速缓解。

注意事项：(1)泌乳牛禁用(休药期);(2)马 骆驼慎用。

(三)苯骈咪唑类

甲苯咪唑

应用：驱杀肠道线虫，如蛆虫、蛲虫、钩虫等。家禽呼吸道线虫，如气管交合线虫。人、畜的多种绦虫及幼虫。

不良反应：安全、不良反应少，母畜妊娠期内忌用，以防畸胎。

丙硫咪唑(阿苯达唑、抗蠕敏)

应用：驱肠道线虫、绦虫、和多数吸虫。对常见的肠道线虫、肺线虫、绦虫猪囊虫及肝片吸虫等，对猪、牛囊尾蚴有一定疗效。

(五)抗生素类

伊维菌素(艾佛菌素、灭虫丁)：

作用与应用：为新型、广谱、高效、低毒的大环内酯类抗生素驱虫药。内服、皮注均易吸收。主要用于驱外寄生虫(螨、虱、蝇等)和线虫(肠道、肺部)成虫及幼虫。

注意事项：休药期猪28天、羊21天、羊奶28天。注射给药，通常一次即可，严重螨病家畜，每隔7-9天，再用药2-3次。

阿维菌素

机理：抑制r-氨基丁酸

抑制性IU递质(r-GABA)释放 应用：(1)线虫病 ;(2)螨虫病和其它昆虫病。 注意事项(1)泌乳牛、羊禁用;(2)牧羊犬慎用。

越霉素(得利肥素)

应用：驱虫(猪禽蛔虫)抗菌(G+ G-霉菌)促生长

潮霉素B(效高素)

应用：驱虫(蛔虫，鞭虫)

(六)其它类

哌嗪(驱蛔灵)

作用：对抗虫体内Ach的作用，使虫体的肌肉驰缓，失去附着能力，而由肠蠕动随粪便排出。本品特点：虫体麻痹前有兴奋现象，不会引起胆道、肠管的梗塞，安全。

应用：驱畜禽蛔虫。

氰乙酰肼

作用与应用：对牛、羊、猪肺线虫成虫均有效，使虫体失去活力，然后被呼吸道粘膜上皮的纤毛运动送到气管上部，经咳嗽吞入消化道内被消灭。

二、驱绦虫药：

绦虫是人畜共患的寄生虫。成虫在肠道内(人或犬)，幼虫分布的部位则不同。

成虫(终未宿主)

部位

幼虫(中间宿)

部位 无钩绦虫

人肠

牛囊尾幼，牛囊虫

肌肉 有钩绦虫

人肠

猪囊尾幼，猪囊虫

肌肉 细粒棘球绦虫

犬等肉食动物小肠

棘球蚴、包虫(哺乳动物)

肝等任何脏器

泡状带绦虫

犬等肉食动物小肠

细颈囊尾蚴(家畜) 肝浆膜、网膜、肠系膜

人畜(成虫)——粪便——牛、猪等(幼虫)——人、犬食肉感染——成虫——卵。

绦虫的终末宿主和中间宿主之间形成链状感染，故在驱绦虫时，应加强人畜粪便的管理及肉品检验。

常用药物有：氯硝柳胺(灭绦灵)(血防-67)、鹤草酚、硫双二氯酚、吡喹酮、丙硫苯咪唑等。

氯硝柳胺(灭绦灵、血防-67)

作用：抑制了虫体的葡萄糖的吸收，并破坏其氧化过程，使虫体内乳酸大量蓄积而死。

低毒高效，(1)绦虫;(2)前后吸盘吸虫;(3)钉螺。

应用：(1)治疗畜禽各种绦虫病。(2)治疗牛、羊前后盘吸虫。(3)杀灭钉螺(日本血吸虫的中间宿主)。

鹤草酚

作用：驱绦虫。

应用：驱去人体绦虫(有钩或无钩绦虫)。内服后2小时，加服MgSO4导泻。

硫双二氯酚(别丁)

作用：抑制虫体内的能量代谢，降低虫体糖分解和氧化过程，使虫体能量(ATP)缺乏，而引起肌肉麻痹死亡。本品对动物有类似M样作用和腹泻等。

应用： (1)驱吸虫。

如肝片吸虫，前后吸盘吸虫，姜片吸虫等

(2)驱绦虫。

如牛、羊、犬多种绦虫，但对童虫效果差，需增加药量。

不良反应：剂量大时，会出现厌食、沉郁、腹泻，泌乳量、产蛋量下降，一般数日可恢复，家禽中，鸭敏感。

氢溴酸槟榔碱

作用与应用：使虫体肌肉麻痹，并增强肠蠕动，排出虫体。用于驱除犬细粒棘球绦虫和带属绦虫，及禽的绦虫。

丁萘脒

应用：常用其盐酸盐，驱犬、猫、羊、鸡绦虫。

三、驱吸虫药

血吸虫是吸虫中的分体吸虫。

驱吸虫：硫双二氯酚(别丁)、硝氯酚(拜耳9015)、吡喹酮、敌百虫、丙硫咪唑等。

驱血吸虫：吡喹硐、硝柳氰胺、硝柳氰醚、硝硫苯酯、锑剂(内用)、敌百虫、氯硝抑胺(灭螺药)等。

吡喹硐

作用与应用：

(1)驱血吸虫。使虫体对葡萄糖的摄入减少，而且使体内的糖从被皮渗虫，而使能量供应不足被驱杀，能使(成虫、幼虫)虫体痉挛收缩，不能附着血管壁，且不能逆血流运动，而随血液运送至肝脏，最后被吞唑细胞消灭。

本品是目前治疗人、畜血吸虫病同步化疗的首选药物，另外还能杀死血吸虫的毛蚴和尾蚴。(2)驱吸虫。如猪的姜片吸虫、羊阔盘吸虫等，因价格较贵而不作为首选药物。

(3)驱绦虫。对畜、禽的多种绦虫的成虫和童虫，疗效都很高。

硝氯酚(拜耳9015)

作用：影响虫体能量代谢，能量耗尽，麻痹而死。 应用：主治牛、羊肝片吸虫(对童虫)。

本品高效低毒，羊敏感，若中毒，可用强心药及葡萄糖解救。

双酸胺氧醚(地芬尼泰)

应用：驱羊肝片吸虫(急性)

幼虫>成虫。

三氮苯咪唑(肝蛭净) 应用：驱牛羊鹿肝片吸虫,巨片吸虫,前后盘吸虫。

四、抗血吸虫药

血吸虫为分体吸虫(寄生在血管内)门静脉、肠系膜静脉。主要有锑剂及非锑剂，锑剂毒性较大，现使用较少。

非锑制剂：吡喹酮、硝硫氢胺、双酰胺氧醚、硝硫氰醚、硝硫苯酯(灭螺药)等。

硝硫氢胺

作用：影响虫体的能量代谢，使虫体收缩，吸盘无力，被血流带至肝脏被消灭。

一般用药后2周，虫体开始死亡，一个月后几乎全部死亡，本品对童虫的作用较差。

应用：(1)驱各种类型的血吸虫。

(2)对丝虫、钩虫、蛔虫及圆形线虫有效。

五、抗蠕虫药的合理选用

第3节 抗原虫药

一、抗球虫药

球虫常寄生于肠道、胆管上皮(艾美耳多)能引起下痢、便血、贫血、消瘦，爆发时，引起大批死亡，对雏鸡、兔、幼畜危害很大。 常用的抗球虫的药物有：抗生素、磺胺药、抗菌增效剂、呋喃类及抗球虫专用药(氯丙啉、球痢灵、莫能菌素、可爱丹等)。

(一)专用抗球虫药(防治球虫病)

氯苯胍(双氯苄氨胍)

本品抗球虫作用优于其它药。第一无性周期，1~2天

作用与应用：影响虫体的蛋白质代谢和抑制虫体的三磷酸腺苷酶。对球虫的裂殖体、配子体、孢子体及成虫都有抑制和杀灭作用，不影响鸡对球虫产生自动免疫力。

特点：(1)广谱、高效、低毒、适应性好;(2)峰期为感染后第三天;(3)长期高浓度度使用，只有异味;(4)鸡的产蛋期禁用，休药期鸡5天

兔7天。

应用：(1)畜禽球虫病，在感染后第3天，即第一次出现血便时使用为好。

(2)畜禽弓形体病。 注意：本品耐药性产生较快。本品排泄慢，肉鸡须在停药6-7天后方可上市，产蛋鸡不宜使用。以免肉、蛋有异味。本品与SM2等联用，可提高药效，减少异味。

盐酸安丙啉(安保乐)

作用：本品化学结构与硫胺(VB1)相似，在虫体代谢中可取代硫胺而发挥抗虫作用，主要用于球虫的无性生殖的第一代裂殖体，对配子体和子孢子有一定的抑制作用。

应用：治疗艾美耳球虫(蛋鸡和肉鸡)。在感染后第三天用药效果最好。不影响鸡对球虫产生自动免疫力，不易产生耐药性。第二无性周期，峰期在3~4天，适宜作治疗药。

注意事项：(1)给药浓度过高，会导致雏鸡VB1的缺乏;(2)饲料的VB1含量高于10mg/kg，会影响药效，磺胺喹噁啉0.018%，氨丙啉0.024%混合饮水，效果更好。(3)常与SQ混用。

特点：(1)峰期为3天

(2)对鸡柔嫩堆型，其它作用弱常于乙氧酰胺苯甲酯，SQ等并用

(3)VB1起量，影响药效，大计量连续使用会引起VB1缺乏 (4)不易产生耐药性

(5)产蛋鸡禁用，休药期肉鸡7天。

球痢灵(二硝苯甲酰胺、二硝托胺)

应用：预防、治疗鸡、火鸡的球虫病。感染后第三天用药效果最好。

特点：(1)不影响免疫力(可用于产蛋鸡和肉用种鸡);(2)耐药性产生的慢;(3)与呋喃类药物有交叉耐药性;(4)峰期第三天(5)产蛋鸡禁用，休药期3天。

尼卡巴嗪(力更生，福落定)

特点：(1)峰期第4天，感染后48h用药好，能安全抑制;(2)使用中爆发，改用磺胺药;(3)产蛋鸡(种鸡)禁用，高温季节禁用，休药9(4)天。

氯羟吡啶(克球粉、可爱丹、球落)

特点：(1)广谱;(2)峰期在第1天，应于感染前后给药;(3)抑制鸡对球虫的免疫力，产蛋鸡和肉用种鸡不宜作用;(4)长期使用易产生耐药性(5)休药期7天。

常山酮(速丹) 治疗球虫病。无残留、毒性小、无交叉耐药性，适用于其他抗球虫药已呈现药效明显下降的养鸡地区。但抑制鹅鸭的生长，禁用。峰期3~4天，对鹅、鸭易中毒死亡。

特点：(1)新型、广谱、高效、无残留;(2)与其它药无交差耐药性;(3)产蛋鸡、珍珠鸡敏感、水禽禁用。

地克珠利(杀球灵)

特点：有效浓度低，拌料均匀药效期短，常连续用药。

(二)聚醚类抗生素：

抗虫、抗菌、粗生长、剂量小

莫能菌素(钠)(牧宁菌素)

作用：抑制球虫的第一代裂殖体，并能阻止孢子体进宿主细胞。

应用：治疗肉鸡的球虫病(感染后第二天用药好)，及犊牛、羔羊的球虫病。

特点：①广谱，不易产生耐药性。

②峰期第2天。

③促生长(肉牛、猪)。

④产蛋期的鸡、马属动物禁用，休药期3天。

⑤禁与泰妙灵、泰乐霉素等合用，忌与眼、皮肤接触。

马杜霉素(铵)(加福)

特点：同上，安全范围窄，拌料均匀，作用强，毒性大，预防球虫病。 注意：(1)只用于肉鸡 ;(2)拌料均匀;(3)休药期5天;(4)用药后的鸡粪不宜作猪、牛、羊饲料。

盐霉素(钠)

特点：抗球虫、抗菌促生长、峰期第一天、预防用药。

海南霉素

特点：畜禽专用，抗球虫、抗菌促生长、产蛋鸡禁用。

(三)磺胺类

1、SQ：抗虫、抗菌

2、SQ+DVD

3、磺胺氯吡嗪钠，抗菌作用比SQ更强，用于球虫、大肠、巴氏作添加剂，长期使用。

(四)呋喃类： 呋喃喹酮

(五)氟喹诺酮类：福旺(烟酸)

福达(乳酸诺氟沙星)

二、抗球虫药的合理使用

1、抗球虫药物的选择应用。

2、防止球虫产生耐药性。可用几种药物交替使用或根据不同发育阶段更换药物。

3、注意药物抑制机体对球虫免疫力的产生。球虫在第4-5天具有刺激机体产生免疫力的作用。

4、注意药物对产蛋的影响，防止药物的残留(休药期)。

5、加强饲养管理。

二、抗焦虫药

(梨形虫 血孢子虫)

焦虫是雪孢子虫的一种,主寄生于网状C,红C,白C.蜱

常发生于马牛。

常用药物有：三氮眯(贝尼尔

血虫净)、硫酸喹啉脲(阿卡普林)、黄色素(锥黄素)、台盼兰(锥兰素)、盐酸咪唑苯脲(双脒苯脲)等。

三氮脒 (贝尼尔

血虫净) 作用：抑制虫体的DNA的合成,影响其生长繁殖.。 应用：(1)杀灭焦虫 泰勒 巴贝斯 双芽焦虫等;

(2)杀灭锥虫;

(3)防治边缘边虫(血孢子虫病)。

不良反应：(1)剂量不足,焦虫 锥虫可产生耐药性;

(2)安全范围小,治疗量时可产生一些副作用,如频频排尿 排粪,起卧不安,流涎,腹痛 心跳 呼吸加快等,一般3~4天可自行恢复,水牛较敏感,骆驼很敏感,而不宜用;

(3)刺激性大,注射部疼痛 肿胀,十几天后会消失,故宜深层分点注射。

三、抗锥虫药

锥虫常寄生于血液和组织细胞间

如马伊氏锥虫

常用药物：萘磺苯酰脲(那加诺

拜耳205)、喹嘧胺(安锥赛)、三氮脒(尼尔 血虫净)。

萘磺苯酰脲(拜耳205 那加诺)

作用 ：抑制虫体糖代谢过程，使正常的同化作用受到影响，导致虫体分裂受阻溶解死亡。

应用 ：(1)杀灭锥虫

(2)预防锥虫，发病季节用药，可预防。 不良反应：体弱的黄牛敏感，用阿托品解救。

喹嘧胺(安锥赛)

作用：抑制虫体的代谢，影响虫体C分裂。

应用：预防 治疗治疗锥虫病，剂量不足，锥虫易产生耐药性。

四、抗组织滴虫：甲硝咪唑

地美硝唑

第4节

杀虫药

一、有机磷类杀虫药

1、敌敌畏

2、敌百虫

3、蝇毒磷

4、倍硫磷

5、二嗪农(净螨)

6、蝇必净(甲基吡啶磷)

二、拟除虫菊酯类杀虫药

1、氯菊酯(除虫精)

2、休氰菊酯(敌杀死)

3、氰戊菊酯(速灭杀丁)

4、菊酯有氯(二氯苯醚菊酯、除虫精)、溴氰菊酯(敌杀死)

三、抗生素：伊维菌素/阿维菌素

四、其它类化合物

双甲脒(特敌克)、升华硫

第四篇：新生儿窒息诊断的专家共识

新生儿窒息诊断的专家共识 2016/09/24 06:32:37 儿科助手

新生儿窒息诊断的专家共识

新生儿窒息(asphyxia)是指由于分娩过程中的各种原因使新生儿出生后不能建立正常呼吸〃引起缺氧、酸中毒〃严重时可导致全身多脏器损害的一种病理生理状况〃是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一〃正确复苏是降低新生儿窒息死亡率和伤残率的主要手段。目前〃国内新生儿窒息诊断大多仍单独使用Apgar评分〃国内已有学者提出重新认识新生儿窒息的诊断问题及应正确认识Apgar评分对新生儿窒息诊断的价值。

一、关于新生儿窒息诊断的变迁 1.Apgar评分的应用

Apgar评分是由Dr.VirginiaApgar在1953年提出来的用于快速评估新生儿生后一般状况的方法。Apgar评分由5项体征组成〃5项体征中的每一项授予分值0、1或2〃然后将5项分值相加〃即为Apgar评分的分值。Apgar评分作为评估新生儿出生时生命状况和复苏效果是一种简捷实用的初筛指标。

但是〃近20余年人们对Apgar评分的诊断价值不断提出质疑：(1)Apgar评分虽可识别新生儿有无抑制〃但不能区别抑制的病因;(2)低Apgar评分并不等同于窒息〃低评分的原因可能不是宫内缺氧;(3)早产儿由于肌张力弱和对刺激反应差〃其Apgar评分可低于正常;(4)没有突出呼吸抑制〃把相同的分值赋予了重要性并不相等的5个成分;(5)1minApgar评分与患儿远期预后无明显相关性〃5mim低评分与预后相关性更强;(6)主要不足之处在于敏感度高而特异度低〃常导致窒息诊断扩大化。而且〃国内部分医疗单位及个人不能正确执行评分〃个体主观影响较大〃降低了评分的可靠性。

Apgar评分低的原因可能不一定是宫内缺氧〃5minApgar评分0～3分的新生儿中仅38%、5min4～6分者仅8%存在胎心监护异常〃单用Apgar评分诊断窒息显然是不妥的。此外〃美国新生儿复苏指南指出〃Apgar评分可评价窒息的严重程度和复苏的效果〃但不能指导复苏〃因为它不能决定何时应开始复苏〃也不能对复苏过程提供决策。评分是生后1min完成的〃但窒息新生儿不能等1min后再进行复苏。 2.关于脐动脉血气

近10年来〃有研究认为应增加脐动脉血气作为新生儿窒息的诊断标准。脐动脉血气代表新生儿在产程中血气变化的结局〃能揭示有无缺氧、酸中毒及其严重程度〃反映窒息的病理生理本质〃被认为比Apgar评分更客观、更具有特征性。新生儿窒息的本质是由于胎盘/胎儿血流气体交换障碍导致低氧血症、高碳酸血症及代谢性酸中毒。发生严重酸中毒和窒息且pH<7的新生儿其主动脉最大血流和主动脉舒张压明显降低〃甚至不能测出〃致冠状动脉血流灌注下降而加重心肌缺血缺氧〃但经合适心肺复苏及使用肾上腺素〃主动脉舒张压(正常为20mmHg)上升〃从而使冠状动脉血流灌注增加。加强心肺复苏应该将纠正低氧血症及增加冠状动脉灌注作为重点。近年来国内外均提出〃Apgar评分对诊断新生儿窒息的敏感度高〃特异度较低〃而脐动脉血气(pH和碱剩余)指标特异度高〃敏感度较低〃两者结合可增加其准确性。

(注：1.脐动脉血流由胎儿流出〃反映胎儿的情况;脐静脉血流由胎盘流向胎儿〃能反映孕母酸碱平衡和胎盘的功能〃条件允许可以留取动静脉两份标本对照。2.脐动脉血标本的留取：分娩后立即用2把血管钳夹胎儿侧的脐带〃另2把血管钳夹胎盘侧〃留取的脐带应长10-20cm〃用肝素化的注射器抽取后针尖密封〃即刻送检。) 3.国内外对新生儿窒息诊断标准的探讨

1996年美国儿科学会联合美国妇产科医师学会更改了新生儿窒息的诊断标准〃即必须同时具备以下4条：(1)生后严重代谢性酸中毒(脐动脉血pH<7;(2)Apgar评分0～3分持续>5min;(3)有神经系统症状如惊厥、昏迷及肌张力低下等;(4)有多器官损害。并明确指出：低Apgar评分并不等同于窒息〃如将Apgar评分作为诊断窒息的唯一标准〃则是对Apgar评分的误解和滥用。

但也有研究认为该诊断标准太苛刻。该研究纳入292例缺氧缺血性脑病患儿〃其中47例符合上述标准〃但符合全部4条标准的只有10例(21%)〃诊断缺氧缺血性脑病的漏诊率竟高达79%。结合我国国情考虑〃以上诊断标准太过严格〃不适合我国推广。

2013年中国医师协会新生儿专业委员会制定了新生儿窒息诊断和分度标准建议：(1)产前具有可能导致窒息的高危因素;(2)1或5minApgar评分≤7分〃仍未建立有效自主呼吸;(3)脐动脉血pH<7.15;(4)排除其他引起低Apgar评分的病因。以上(2)～(4)为必要条件〃(1)为参考指标。

二、关于我国新生儿窒息诊断的几点专家共识 1.关于Apgar评分的应用

Apgar评分在国际上已用了半个世纪〃目前我国也还在应用〃尽管有不少问题和缺陷〃但仍不失为新生儿出生时最简捷实用的初筛评估方法〃但是要注意如下问题：

(1)由于Apgar评分的缺陷〃单纯用Apgar评分诊断新生儿窒息〃有一定局限性〃不能将Apgar评分作为诊断窒息的唯一标准。

(2)Apgar评分可作为评价窒息严重程度和复苏效果的部分手段〃但不能完全指导复苏〃因为它不能决定何时应开始复苏〃也不能对复苏过程提供决策。复苏程序要按照新生儿复苏指南流程图的要求进行。因为复苏措施是改变Apgar评分的要素〃因此在评分时应用的复苏措施也应同时记录。

2.关于脐动脉血气分析

如上所述〃Apgar评分敏感度较高而特异度较低〃脐动脉血气(pH和碱剩余)特异度较高而敏感度较低〃两者结合可增加准确性。因此建议〃在二级及以上或有条件的医院〃对出生后怀疑有窒息的新生儿〃应常规做脐动脉血pH检查〃Apgar评分要结合脐动脉血pH的结果作出窒息的诊断。单纯Apgar评分低但pH正常〃不诊断新生儿窒息〃可诊断“低Apgar评分”。在无条件做脐动脉血气分析的医院〃仅Apgar评分异常〃也可称之为“低Apgar评分”。但考虑到目前国际、国内的疾病诊断编码的现状〃对于“低Apgar评分”〃目前仍可列入新生儿窒息的诊断。

关于脐动脉血气诊断窒息的标准值〃国内外都做了不少研究〃国外将脐动脉血pH<7.0作为新生儿窒息不良预后最高危因素。窒息缺氧新生儿需心肺复苏者若脐血pH<7.0〃83.3%预后不良;若脐血pH>7〃10.8%预后不良〃诊断新生儿窒息的敏感度为86%〃特异性度92%〃阳性预测值为89%。Nelson Textbook of Pediatrics(2011年〃19版)已将新生儿窒息最高危因素改为pH<6.7〃碱剩余>-25mmol/L。

2008年3月～2009年9月〃我国新生儿脐动脉血气指标研究协作组组织5省6家医院进行脐动脉血气指标诊断新生儿窒息的多中心临床研究;2012年12月至2015年全国新生儿窒息多器官损害临床诊断多中心研究纳入111例具有生后脐动脉血pH及碱剩余值的新生儿〃结果显示pH<7及碱剩余<-16mmol/L特异度及阳性预测值更高。参照以上研究〃建议pH<7及碱剩余<-14～-16mmol/L可作为诊断新生儿窒息的标准。

3.关于国际新生儿窒息的诊断标准

关于国际上用的必须同时具备4条的诊断标准〃对于目前我国情况来说太苛刻〃全部符合此4条标准者〃实际已是缺氧缺血性脑病(应属于严重窒息)。如严格按此4条诊断〃会造成部分漏诊〃故结合目前国情在我国尚不能推广。但是如果此4条皆具备〃可肯定为重度窒息。

中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组组织相关专家讨论〃提出关于结合Apgar评分及脐动脉血气pH诊断新生儿窒息的具体方案如下：

(1)新生儿生后仍做Apgar评分〃在二级及以上或有条件的医院生后即刻应做脐动脉血气分析〃Apgar评分要结合血气结果作出窒息的诊断。 ①轻度窒息：Apgar评分1min≤7分或5min≤7分〃伴脐动脉血pH<7.2; ②重度窒息：Apgar评分1min≤3分或5min≤5分〃伴脐动脉血pH<7.0。

(2)未取得脐动脉血气分析结果的〃Apgar评分异常〃可称之为“低Apgar评分”。考虑到目前国际、国内的疾病诊断编码的现状〃对于“低Apgar评分”的病例〃Apgar评分≤3分列入严重新生儿窒息;Apgar评分≤7分列入轻或中度新生儿窒息的诊断。

需要说明的是〃本共识推荐的新生儿窒息诊断方案为双轨制〃“低Apgar评分”并未取得相关的国内外编码。因此建议在具体实行过程中〃具体病例的诊断包括病历封面仍应该采用轻或中度窒息、重度窒息〃以避免病例诊断和统计的困难。“低Apgar评分”在做临床流行病学和比较研究时可以应用〃以方便国际交流和科研论文发表。

(3)应重视围产期缺氧病史〃尤其强调胎儿窘迫及胎心率异常〃在有条件的医院常规定时做胎心监护〃呈现不同程度胎心减慢、可变减速、晚期减速、胎心变异消失等〃可作为新生儿窒息的辅助诊断标准〃尤其是对于没有条件做脐动脉血气的单位〃可作为诊断的辅助条件。 资料来源：

中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组〄新生儿窒息诊断的专家共识〄中华围产医学杂志〄2016〃19(1)：3-6〄

第五篇：2017中国住院患者血糖管理专家共识

2017中国住院患者血糖管理专家共识2017-02-15 MediEndo周讯院内高血糖是指血糖水平>7.8 mmol/L，若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗。中国医师协会内分泌代谢科医师分会联合中国住院患者血糖管理专家组共同制定了《中国住院患者血糖管理专家共识》。共识主要包括以下内容：住院患者的血糖控制目标住院患者的血糖管理内分泌科糖尿病患者的住院标准糖尿病患者有以下情况建议住院：· 新诊断1型糖尿病;· 新诊断2型糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估，或血糖较高需考虑胰岛素强化治疗;· 新诊断的糖尿病患者，不能明确分型，需入院进一步明确分型;· 糖尿病妊娠或妊娠糖尿病(详见“糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理”部分);· 糖尿病合并急性并发症如糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高血糖高渗状态和乳酸酸中毒伴高血糖等;· 糖尿病血糖控制差或不稳定，经门诊调整治疗不达标;· 病程长的糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估;· 糖尿病合并各种应激状态如心脑血管意外、创伤、感染和手术等;· 糖尿病患者围手术期血糖不达标者;· 糖尿病合并各种严重慢性并发症如各种神经病变、视网膜病变、肾病、糖尿病足溃疡伴或不伴感染等;· 糖尿病合并多脏器功能不全如肝肾心肺功能不全等;· 特殊类型糖尿病;· 糖尿病患者在门诊治疗过程中，出现严重低血糖或经常出现低血糖症状者;· 需要安装胰岛素泵治疗的患者;· 糖尿病患者需要接受胰岛细胞移植或干细胞治疗者。糖尿病患者在经住院短期优化血糖控制，完善相关检查和缓解应激状态和病情之后，可在出院前修改为出院可维持的方案或维持住院治疗的方案门诊治疗。内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理为了进一步规范内分泌科住院成人糖尿病患者的血糖管理，制定本共识。管理流程见图1，就其中血糖管理部分阐述如下。1管理对象内分泌科住院的成人糖尿病患者。2血糖管理①合并急危重症(a)合并急性并发症：DKA、高血糖高渗状态、乳酸酸中毒伴高血糖。严重糖代谢紊乱伴水、电解质、酸碱平衡紊乱时的降糖治疗：此时患者处于急性糖代谢严重紊乱状态，合并脱水、电解质紊乱甚至酸中毒，危及生命。补液和胰岛素的应用有利于最大限度地逆转病情。在积极补液，有效改善组织灌注的同时，给予小剂量短效胰岛素静脉滴注，开始时按每小时每千克体重计算胰岛素的剂量0.1 U·kg-1·h-1，每1小时监测血糖。之后根据血糖下降速度调整胰岛素剂量，血糖下降速度一般控制在每小时降低3.9～6.1 mmol/L为宜。如第1个小时血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍。当血糖降至13.9 mmol/L时，胰岛素剂量减至0.05～0.1 U·kg-1·h-1，使血糖稳定在8.0～13.9 mmol/L。观察病情，临床症状缓解，消化道症状基本消失，能少量进食后，需皮下注射基础胰岛素1～2 h后，方可停止胰岛素静脉滴注。静脉输注胰岛素转皮下胰岛素注射时，可选择每日多次胰岛素皮下注射(MDI)或持续皮下胰岛素输注(CSII)。不能正常进食者，可仅给予基础胰岛素，或CSII的基础量，每4～6 h监测血糖。患者病情稳定，血糖控制满意后，调整为院外降糖方案，并至少监测1天的7次血糖。院外降糖方案可依据患者具体情况，选择MDI、CSII、预混胰岛素或预混胰岛素类似物2～3次皮下注射，加用或不加用二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂。(b)低血糖昏迷：停止全部降糖治疗药物。静脉推注50%葡萄糖液60 ml，继而5%～10%葡萄糖液持续静脉滴注，至意识恢复并保持。监测血糖，至少观察3 d。通常血糖在3～7 d后逐渐增高，依据血糖水平和病情及本次低血糖昏迷的诱发因素综合分析，重新选择较为安全的降糖策略。(c)合并感染：包括糖尿病足或不明原因发热。感染可导致难以控制的高血糖，高血糖不利于感染的控制，如患者存在糖尿病足或不明原因发热，严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选，如无严重糖代谢紊乱伴水、电解质酸碱平衡紊乱，应采用CSII或MDI治疗。基础胰岛素剂量可参照患者院外基础胰岛素剂量，如果院外没有使用胰岛素者，可按0.2 U·kg-1·d-1计算。三餐前餐时胰岛素或餐前大剂量视患者进餐情况并参照院外胰岛素剂量，同时监测7次血糖，每2～3天调整1次胰岛素剂量，逐渐控制血糖达到住院糖尿病患者控制目标。观察病情，临床症状缓解，过渡至皮下胰岛素注射，应避免低血糖发生。存在严重感染时禁用二甲双胍治疗。②血糖控制差且非急危重症(a)第1类患者糖代谢紊乱严重，尚未危及生命，但持续高血糖状态可促使病情进展，应积极逆转，是胰岛素治疗的指征。降糖治疗需应用胰岛素，可相对短的时间静脉输注改善高糖毒性，缓解临床症状后改皮下注射。开始时胰岛素剂量0.05 U·kg-1·d-1，且静脉滴注时间相对短。患者血糖稳定在8.0～11.1 mmol/L后2～4 h，可改为多次胰岛素(基础—餐时)皮下注射或胰岛素泵治疗。同时改每小时监测血糖为每天检测7次血糖或4～6个监测点，必要时加测夜间血糖。依据血糖调整胰岛素剂量，逐渐控制血糖达到住院糖尿病患者控制目标后调整为院外降糖方案。(b)第

2、3类患者均为胰岛素治疗的指征。降糖治疗亦应用胰岛素，最好采用胰岛素强化治疗方案，包括：基础加餐时胰岛素的MDI、CSII、预混胰岛素类似物每日3次皮下注射，优选前两种。胰岛素强化治疗时，胰岛素起始剂量选择可按0.4～0.5 U·kg-1·d-1。对于院外已用胰岛素血糖较高且无低血糖者，可直接采用原剂量;对于院外已用胰岛素血糖接近达标或有低血糖者，可采用原剂量的70%～80%。监测7次血糖，必要时加测夜间血糖。依据血糖调整胰岛素用量，逐渐控制血糖达到住院糖尿病患者控制目标后调整为院外降糖方案。根据病情可选择加用或不加用口服降糖药及胰升糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂。需要关注患者心肝肾功能，尤其是否存在慢性肾脏疾病，以及评估患者的估算肾小球滤过率(eGFR)。二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物等的应用有利于减少胰岛素的用量与血糖的波动。因采用胰岛素强化治疗方案，原则上不联用胰岛素促泌剂。(c)第4类患者相对病情轻。对于胰岛素缺乏为主的患者仍应胰岛素治疗，可以基础胰岛素联合口服降糖药治疗，或预混胰岛素2次皮下注射，必要时也可胰岛素强化治疗。每天1次基础或预混胰岛素注射时，胰岛素起始剂量选择0.2 U·kg-1·d-1。每天2次预混胰岛素注射时，胰岛素起始剂量选择可按0.2～0.4 U·kg-1·d-1，按照1∶1比例分配于早晚餐前。对于院外已用胰岛素血糖较高且无低血糖者，可直接采用原剂量;对于院外已用胰岛素血糖接近达标或有低血糖者，可采用原剂量的70%～80%。监测7次血糖，或监测FPG、早餐后2 h血糖、晚餐前及餐后2 h血糖和睡前血糖。必要时加测夜间血糖。(d)对所有患者都应进行生活方式教育和管理及对症治疗。3住院期间①根据院内血糖监测情况、年龄，及入院后完善的检查，包括HbA1C、胰岛功能及其相关抗体、肝肾功能、慢性并发症情况、心血管系统及其相关代谢指标等健康状态评估后确定院内血糖控制目标。②根据上述情况及糖尿病分型完善降糖及综合治疗方案。③制订并实施饮食、运动治疗方案。④全程糖尿病健康指导，包括：饮食、运动、血糖监测、胰岛素注射技术、预防低血糖和糖尿病急性并发症、足保护、体重管理等。4出院前准备①制订院外降糖及综合治疗方案。院外降糖方案在住院期间逐步形成，或胰岛素强化治疗转为院外非胰岛素强化治疗方案时需要至少监测1天的7次血糖，以评估治疗方案的有效性和安全性。②告知血糖监测频率和控制目标。③制订体重管理与生活方式计划。④告知随访时间和内容。非内分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的血糖管理对非内分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的管理流程同样参见图1，如下详细阐述了其中血糖管理部分。1管理对象 非内分泌科住院的成人糖尿病或高血糖患者。包括既往明确诊断的糖尿病患者和既往无糖尿病史，在住院期间出现高血糖的患者。2入院时病情评估(1)既往无糖尿病史患者，入院后出现血糖水平持续并显著高于7.8 mmol/L，则需重新评估，制订诊治方案;HbA1C≥6.5%，提示入院前已存在高糖状态。(2)既往有糖尿病史患者，既往3个月内如未行HbA1C检测，入院后则需进行HbA1C检测;(3)糖尿病患者，询问既往有无低血糖事件，评判发生低血糖的风险程度。(4)原发疾病的病情评估：年龄、预期寿命、是否存在器官功能不全、精神或智力障碍、心脑血管疾病既往史或风险程度、是否需重症监护、是否需进行手术、手术的类型(急症、择期、整形等精细手术、或器官移植手术);患者的营养状态、进食情况(禁食、正常摄食，或胃肠外营养)等。3血糖管理措施(1)对血糖控制未达标的非内分泌科住院高血糖患者，尤其在合并有糖尿病酮症、DKA和糖尿病高渗状态等急性并发症的患者，建议邀请内分泌专科医生协同诊治。(2)对于大多数的非内分泌科住院高血糖患者而言，胰岛素是控制血糖的首选治疗方法。(3)对于急危重症患者，推荐采用持续静脉胰岛素输注，根据血糖波动情况随时调整胰岛素剂量;在打算改用胰岛素皮下注射时，需在停止胰岛素静脉输注前1～2 h接受皮下注射。同时，每日减少大约20%～40%的胰岛素总量。(4)对于非急危重症患者，可考虑皮下胰岛素注射。胰岛素注射剂量根据进餐和睡眠时间进行设定;如未进食或有持续肠内或肠外营养，每4～6 h皮下注射短效或速效胰岛素。对于进食差，或无法正常进食的患者，可考虑以基础胰岛素为主，辅以临时短效或速效胰岛素注射;营养摄入充足患者，则推荐基础—餐时胰岛素治疗方案以及必要时临时补充短效或速效胰岛素，有条件的也可考虑胰岛素泵治疗。推荐餐前进行床旁血糖监测。(5)在胰岛素制剂的选择上，有短效或速效胰岛素、预混胰岛素、中效或长效胰岛素。速效胰岛素类似物联合长效胰岛素类似物进行基础—餐时胰岛素治疗或者速效胰岛素类似物用于胰岛素泵治疗能够带来更好的血糖控制，降低低血糖的发生风险，血糖达标时间更短，有助于缩短手术前准备时间和住院时间。速效胰岛素类似物可以餐前即刻或餐后立即注射的灵活特点也使其能够更好地满足进食不规律的住院患者的治疗需求。而且，速效胰岛素类似物堵管的发生风险较低，更适合于胰岛素泵治疗。对于入院前应用预混胰岛素且血糖控制良好的患者，入院后可考虑继续应用预混胰岛素治疗。(6)口服降糖药物，包括二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和GLP-1受体激动剂在住院高血糖患者的使用证据较少。如果患者的临床状况比较稳定、进食规律并且没有使用这些药物的禁忌证，则在入院后可以考虑继续应用其入院前已经使用的口服降糖药物或GLP-1受体激动剂。4特殊情况的处理(1)肠内或肠外营养：①持续肠内营养，每日1次或2次基础胰岛素;同时，每4 h给予短效或速效胰岛素皮下注射;②分次肠内营养，维持原基础胰岛素治疗方案;如初始治疗，给予10 U基础胰岛素。同时，在每次进行肠内营养时，给予短效或速效胰岛素皮下注射;③肠外营养，全胃肠外静脉营养液中添加短效或速效胰岛素;同时，每4 h给予短效或速效胰岛素皮下注射。(2)糖皮质激素的使用：糖皮质激素在使用时需考虑其在体内作用时间对高血糖的影响。可使用中效或长效胰岛素控制血糖。同样床旁血糖监测非常重要，根据血糖监测结果调整胰岛素的使用。(3)围手术期：①对于缺血性心脏病高风险患者，存在自主神经病变或肾功能衰竭患者需慎重评估围手术期低血糖风险;②根据患者的血糖情况、一般状况及手术的类型决定是否需要停用之前的口服降糖药物以及是否需要胰岛素治疗。对于需要禁食的手术，在进行手术当日早上，停用口服降糖药物，给予半剂量中性低精蛋白锌胰岛素(NPH)，或全剂量长效胰岛素类似物，或全剂量胰岛素泵基础量。③在禁食期间，每4～6 h进行血糖检测，超过血糖控制目标时给予短效或速效胰岛素。(4)DKA和糖尿病高渗状态：处理目标包括：纠正血容量、改善组织灌注、纠正高血糖、血电解质紊乱和酮症等。寻找相关诱因非常重要。小剂量胰岛素静脉、肌肉或皮下注射是治疗DKA和高渗状态的安全有效措施。5出院随访(1)完整的出院小结信息有助于患者在出院后方便安全地在门诊随访或至当地或基层医疗机构就诊。相关信息包括高血糖的病因信息、相关并发症与合并症、推荐的后继治疗方案等。(2)出院时向患者及家属交代清楚治疗方案，确保新处方的安全性;正确使用并处置胰岛素皮下注射针头和注射器;提供购买相关医疗设备或耗材的信息;对药物的服用方法、药品的管理、血糖监测、高低血糖的识别、预防和应急处理进行宣传教育。(3)建议所有糖尿病或高血糖患者在出院1个月后接受内分泌专科医生的评估。糖尿病患者根据出院后的血糖水平，由内分泌专科医生进行降糖方案的调整并制订长期随访方案。对于住院新发现的高血糖患者更有必要在出院后重新进行糖代谢状态的评估。糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理妊娠期间高血糖包括糖尿病妊娠与妊娠糖尿病(GDM)，不论是哪种类型高血糖，均可能导致不良妊娠结局，需要进行住院血糖管理。1计划妊娠的糖尿病患者住院血糖管理糖尿病患者从计划妊娠至整个孕期，都应进行严格的血糖管理，以减少不良妊娠结局的发生。计划妊娠的糖尿病患者因血糖控制不良或合并严重急、慢性并发症入院时，需要进行以下管理：(1)糖尿病病情评估系统评价血糖控制状况，监测全天血糖谱(三餐前后、睡前血糖)及HbA1C，必要时可进行动态血糖监测系统(CGMS);全面评估糖尿病慢性并发症状况如糖尿病视网膜病变(DR)、糖尿病肾脏病变(DKD)及糖尿病周围神经病变等，评估可能加重或促使DR、DKD进展的危险因素;根据White分级(表3)评估糖尿病病情与妊娠风险，White分级在F级以下的患者，妊娠后胎儿存活率不到5%，因而应避免妊娠。(2)血糖控制目标和治疗方案计划妊娠的糖尿病患者应严格控制血糖，餐前血糖控制在3.9～6.5 mmol/L，餐后血糖<8.5 mmol/L，在避免低血糖的情况下尽量控制HbA1C<6.5%，用胰岛素治疗者控制HbA1C<7.0%。目前我国口服降糖药物均未纳入妊娠期使用适应证，因此孕前正在使用口服降糖药物的2型糖尿病患者应适时停用，并转换为胰岛素控制血糖。(3)制订妊娠计划与患者教育住院期间，应对计划妊娠的糖尿病患者及其家属进行教育，帮助患者及其家属明确糖尿病与妊娠间的相互影响，帮助患者制订以家庭为单位的妊娠计划，并制定完善的孕期随访计划。2妊娠期间的住院血糖管理妊娠期间进行住院血糖管理内容包括：(1)病情监测与控制目标血糖控制不良或不稳定时，应每日监测全天血糖谱(三餐前后、睡前血糖)，必要时可进行CGMS。当孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时还应及时监测尿酮体，必要时行血气分析。妊娠期间血糖控制目标根据糖尿病类型不同有所不同(表4)。(2)管理方案①饮食与运动方案：饮食与运动干预是妊娠期高血糖管理的基础，在孕妇身体条件允许的情况下，住院期间也应进行合理的饮食、运动干预。饮食应控制总能量摄入，并保证营养均衡，可请营养科进行指导。②胰岛素治疗方案：糖尿病患者妊娠时，血糖水平波动较大，血糖较难控制，均需要使用胰岛素控制血糖。而通过生活方式干预血糖不能达标的GDM孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。妊娠期常用的胰岛素制剂类型包括短效人胰岛素、中效人胰岛素(表5)。临床上最符合生理要求的胰岛素治疗方案为基础—餐时胰岛素治疗和CSII，两种方案均可根据血糖监测情况进行灵活的个体化调整。(3)急、危重症的处理①妊娠期低血糖：常见诱因包括：早孕反应(如晨起恶心)引起的摄食异常;运动量过大;胰岛素剂量过大;围产期能量消耗过大。治疗原则：迅速给予糖水或碳水化合物食物;重症者需用50%葡萄糖静脉注射;如需要，可为糖尿病孕妇提供胰升糖素;寻找诱因，及时调整药物治疗。②妊娠期DKA：孕期血糖控制不良容易并发酮症甚至DKA，常见诱因包括：妊娠期间漏诊、未及时诊断或治疗的糖尿病;胰岛素治疗不规范;饮食控制不合理;产程中和手术前后应激状态;合并感染;使用糖皮质激素等。治疗原则：给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善血液循环、去除诱因。(4)分娩及产科、儿科处理住院期间如出现母儿并发症，应及时联合产科进病情评估，根据病情决定终止妊娠时机及分娩方式。新生儿出生后易发生低血糖，严密监测其血糖变化及时发现低血糖，提早喂糖水、开奶，必要时进行静脉葡萄糖滴注。档案建立及远期随访：所有因糖尿病住院的孕妇都应常规建立随访档案，制订随访计划，定期到内分泌门诊随访血糖状况。推荐所有GDM妇女在产后6～12周进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检查，明确有无糖代谢异常，以后每3年随访1次。同时，建议对糖尿病患者的子代进行生长发育状况的随访，并进行健康生活方式的指导。由 MediCool 医库软件 内分泌团队编辑摘选自《中国住院患者血糖管理专家共识》欢迎加入“医库群-内分泌医生”，高品质内分泌专业交流平台(长按二维码识别，添加管理好友，备注“内分泌医生”，即可加入)↓↓↓ 点击"阅读原文" 即可查看原文，瞬间即可!阅读原文阅读 12702投诉写留言