气管导管拔管的专家共识

气管导管拔管的专家共识（共9篇）

篇1：气管导管拔管的专家共识

气管导管拔管的专家共识（2014）

2015-02-11 07:18 来源：编辑：麻晓点击: 534 气管导管拔管的专家共识

马武华，邓小明，左明章，田鸣（负责人），刘进，张富军、易杰、姜虹、高学（执笔人）、鲍红光、薛张纲

气管导管的拔管是麻醉过程中一个非常关键的阶段，尽管拔管相关并发症大多较轻微，但有些并发症可造成严重后果甚至致死，麻醉医生需要面临巨大的挑战。过去20余年，由于各国困难气道管理指南的发布和普及以及多种气道管理工具的不断出现与更新，气管插管相关并发症和死亡率得到明显降低。然而，同时期气管拔管相关严重并发症的发生率并无明显改变。由于询证依据的缺乏，气管拔管指南的制定和普及相对滞后。与困难气管插管的识别和处理相比，麻醉医生对气管拔管重要性的认识常常不足。缺乏有效的气管拔管策略、对气管拔管的困难程度和风险评估不足以及气管拔管方案的失败是造成气管拔管相关并发症的常见原因。因此，必须规范气管拔管的策略和方法以降低气管拔管并发症，提高的安全性。

一、初步计划气管拔管主要包括四个阶段：①初步计划；②拔管准备；③实施拔管；④拔管后处理（图1）。

初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拔管前时刻保持关注。该计划包括对气道和危险因素的评估。大体上气管拔管分为“低风险”和“高风险”两大类。

1.气道拔管危险因素的评估

（1）气道危险因素

A.困难气道病人：诱导期间已预料的和未预料的，以及手术过程中可能会加剧的困难气道。包括病态肥胖、阻塞性睡眠暂停综合征以及饱胃的病人等。

B.围术期气道恶化：插管时气道正常，但在围手术期发生变化。例如，解剖结构的改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以及其他非手术因素。甲状腺手术、颈动脉剥离术、口腔颌面外科手术、颈深部感染、颈椎手术、血管性水肿、后颅窝手术、气管切除术以及长期气管插管的病人需要特别注意，因为拔管后再次气管插管往往比第一次插管更加困难，且常常合并面罩通气困难。

C.气道操作受限制：插管时气道在可操作范围内，术后因为各种固定装置导致气道操作困难或无法进行，如与外科共用气道、头部或颈部活动受限（下颌骨金属丝固定、植入物固定和颈椎固定等）。

（2）一般危险因素：病人的整体情况也需要引起关注，它们可能使拔管过程变得复杂，甚至延迟拔管。包括呼吸功能受损、循环系统不稳定、神经或神经肌肉接头功能受损、低温或高温、凝血功能障碍、酸碱失衡以及电解质紊乱。

（3）手术的特殊要求：部分手术要求病人平稳苏醒，避免呛咳和躁动。咳嗽和躁动可以使静脉压升高而形成血肿、气道受压和伤口裂开；眼内压和颅内压的升高可破坏手术的效果甚至造成手术失败；心血管系统的改变可导致严重的心肌缺血。

（4）人为因素：工具准备不充分、缺乏经验或助手以及与病人沟通障碍等。

2.气管拔管的分类根据气管拔管危险因素的评估结果，可将气管拔管分为“低风险”和“高风险”拔管。（1）“低风险”拔管：指常规拔管操作，病人的气道在诱导期间无特殊，手术过程中气道保持正常，如拔管后需要再次气管插管容易，病人常规禁食且不存在一般危险因素。

（2）“高风险”拔管：指病人存在术前为困难气道、术中气道恶化、术后插管受限、饱胃、合并一般风险因素等一项或多项气管拔管危险因素，拔管后常需要再次插管且再次插管困难的情况。

二、拔管准备

拔管准备是检查并优化气管拔管条件，选择气道和全身情况的最佳时机，以降低气管拔管风险，减少并发症。

1.评价并优化气道情况：手术结束拔管前需要重新评估并优化气道情况，并制定拔管失败情况下的补救措施以及重新插管计划。

（1）上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，故拔管前需要考虑面罩通气的可行性。可以使用普通喉镜、可视喉镜或纤支镜检查有无水肿、出血、血凝块、外伤或气道扭曲。但是需要注意，气道水肿可在气管拔管后快速进展而造成严重的上呼吸道梗阻，因此不可盲目依赖评估结果。

（2）喉：套囊放气试验可以用来评估声门下口径，判断有无气道水肿。以套囊放气后可听到明显的漏气声为标准，如果合适的导管型号下听不到漏气的声音，常常需要推迟拔管。如果有临床症状提示存在气道水肿，即便套囊放气后能听到声音，也需要警惕。

（3）下呼吸道：下呼吸道因素也会限制拔管的实施。例如下呼吸道外伤、水肿、感染、气管软化以及大量分泌物等。如果术中氧合不满意，胸片有助于排除支气管插管、肺炎、肺气肿或其它肺疾病。纤支镜可评估喉部、气管和支气管的解剖及功能状况。

（4）胃胀气：胃胀气可能压迫膈肌而影响呼吸，在实施面罩正压通气或声门上通气时，经鼻或经口胃管减压是明智的。

2.评估并优化病人的一般情况：拔管前，肌肉松弛药的作用必须被完全拮抗以最大限度地保证足够的通气，并使病人的气道保护性反射完全恢复，便于排出气道的分泌物。维持血流动力学稳定及适当的有效循环血量，调节病人的体温、电解质、酸碱平衡及凝血功能至正常范围，提供良好的术后镇痛，防止气道不良反射的发生。

3.评估并优化拔管的物质准备：拔管操作与气管插管具有同样的风险，所以在拔管时应准备与插管时相同水平的监护、设备及助手。另外，与外科医师及手术团队的充分沟通也是拔管安全的重要保障。

三、实施拔管

气管拔管是一个选择性过程，拔管前的评估和准备是非常重要的。拔管后的目标是保证病人维持有效的通气，避免气道刺激。气管拔管可以理解为气道管理逻辑上的延伸，拔管前麻醉医生要制定一套方案来应对拔管失败的突发情况，拔管时准备与插管时相同水平的监护、设备与人员，确保在最短的时间内对病人进行有效通气或再插管，保证拔管时的安全。方案的制定要依据手术、病人情况以及麻醉医师的技术和经验综合判断。目前没有一个标准化的拔管策略可应对所有的情况，拔管执行者需要根据具体的情况做出具体分析。理想的气管拔管方法应该是待病人自主呼吸完全恢复，在可控、分步且可逆的前提下拔除气管导管。

1.拔管需要注意的问题：所有的拔管操作都应该尽量避免干扰肺通气，保证氧供。以下问题对于“低风险”拔管和“高风险”拔管均需要注意。

（1）氧储备：拔管前需建立充分的氧储备，以维持拔管后呼吸暂停时机体的氧摄取，同时可以为进一步气道处理争取时间。

（2）体位：尚无证据表明某一种体位适合所有的病人，目前主要倾向于头高脚低位和半侧卧位。头高脚底位尤其适用于肥胖病人，左侧卧头低位常用于饱胃病人。

（3）吸引：口咽部非直视下吸引可能会引起软组织损伤，理想情况应该在足够麻醉深度下使用喉镜辅助吸引，特别是那些口咽部存在分泌物、血液及手术碎片污染的病人。对于气道内存在血液的病人，因存在凝血块阻塞气道的可能性，吸引时应更加小心。进行下呼吸道吸引时，可使用细的支气管内吸痰管。

（4）肺复张措施：保持一定的呼气末正压（PEEP）及肺活量呼吸等肺复张措施可暂时性地减少肺不张的发生，但对术后改善肺不张作用不大。在吸气高峰同时放松气管导管套囊并随着发生的正压呼气拔出气管导管可产生一个正压的呼气，有利于分泌物的排出，并减少喉痉挛和屏气的发生率。（5）牙垫：牙垫可防止麻醉中病人咬合气管导管导致气道梗阻。在气管导管阻塞的情况下，用力吸气可迅速导致肺水肿。一旦发生咬合，迅速将气管导管或喉罩套囊泄气，因气体可从导管周围流出，避免了气道内极度负压的产生，可能有助于防止梗阻后肺水肿的发生。（6）拔管时机：根据拔管时机可将气管拔管分为清醒拔管和深麻醉下拔管。清醒拔管总体上来说更安全，病人的气道反射和自主呼吸已经恢复。深麻醉拔管能减少呛咳以及血流动力学的波动，但是可增加上呼吸道梗阻的机率。深麻醉拔管是一种更高级的技术，常应用于气道容易管理且误吸风险较低的病人。

2.“低风险”拔管：尽管所有的拔管都有风险，但是对于那些二次插管没有困难的病人，可以选择常规拔管。“低风险”病人可选择清醒（表1）或深麻醉下（表2）拔管。

3.“高风险”拔管：“高风险”拔管主要用于已证实存在气道或全身危险因素，以致无法保证拔管后维持充分自主通气的病人。“高风险”拔管的关键在于拔管后病人是否能保证安全，如果考虑能安全拔管，清醒拔管或其他高级技术可以克服绝大多数困难；如果考虑无法安全拔管，则应延迟拔管或实施气管切开。任何技术都可能存在风险，熟练程度和经验至关重要。

（1）相对安全拔管 A.清醒拔管：“高风险”病人的清醒拔管在技术上同“低风险”病人没有差别，而且适用于绝大多数的“高风险”病人，例如有误吸风险、肥胖以及绝大多数困难气道病人。但是在某些情况下，以下一种或多种技术可能对病人更有利。

B.瑞芬太尼输注技术：气管导管的存在可能引发呛咳、躁动以及血流动力学的波动。对于颅脑手术、颌面手术、整形手术以及严重心脑血管疾病的病人，应避免这些反应的发生。输注超短效阿片类药物瑞芬太尼可减少这些刺激反应，并能使病人在耐管的情况下，意识完全清醒且能遵循指令（表3）。瑞芬太尼的输注主要有两种方式：延续术中继续使用或拔管时即刻使用。成功的关键在于拔管前其他镇静药物（吸入药及丙泊酚）已经充分代谢，调整瑞芬太尼的剂量使既能避免呛咳又能避免清醒延迟及呼吸暂停。

C.喉罩替换技术：使用喉罩替换气管导管，可以建立一个生理稳定的非刺激气道，并能阻止来自口腔的分泌物和血液对气道的污染（表4）。该技术既可用于清醒拔管也可用于深麻醉拔管，主要适用于气管导管引起的心血管系统刺激可能影响手术修复效果的病人，同时对于吸烟、哮喘等其他气道高敏病人可能更有好处，然而对于饱胃风险的病人不适用。该技术需要反复的练习和谨慎的态度，足够的麻醉深度是避免喉痉挛的关键。插管型喉罩亦可应用于气管拔管，纤支镜定位和引导再插管更容易。当问题发生在声门水平或声门下，喉罩也不一定能保证建立通畅气道。D.气道交换导管（Airway exchange catheter，AEC）辅助技术：当立即重新插管的把握不大时，可在拔管前把气道交换导管、插管探条、硬质胃管或者纤支镜等工具置入气管内（表5），使气道可以在需要时快速重建（表6）。气道交换导管（如Cook气道交换导管、Frova插管引导器等）是一种内径很细的中空半硬质导管，国内亦有“换管器”的称呼。常用于气管拔管的Cook气道交换导管长83 cm，有外径3.7 mm和4.7 mm两种规格。导管可以连接麻醉机或喷射呼吸机，既可以作为重新插管的导引，也可以作为吸氧和通气的通道（如喷射通气）。麻醉医生有更多的时间来评估重新插管的必要性。AEC辅助重新插管的成功率非常高，但是应以良好的监护设施、训练有素的操作者及充足的器械准备为前提。需要强调的是这些装置并不能保证成功导引气管插管，仍应常备其他方案。使用时必须小心使导管尖端在任何时间均位于气管的中部。

（2）不安全拔管

A.延迟拔管：当气道损害严重时，往往需要延迟气管拔管。延迟拔管几小时或几天待气道水肿消退后再拔管可增加拔管的成功率。如果病人在24小时内有再回到手术室的可能，明智的做法是保留气管导管。特殊情况下当自身技术和周围条件不足时也可以延迟拔管，例如在深夜里人员不足而病人又是困难气道则建议延迟拔管。

B.气管切开：当病人由于预先存在的气道问题、手术（如游离皮瓣重建术）、肿瘤、水肿以及出血可能在较长的一段时间内无法保持气道通畅时，应考虑行气管切开。麻醉医生应该与外科医生共同讨论，主要依据以下四点：①手术结束时气道受累的程度；②术后气道进一步恶化的可能性；③是否具备重建气道的能力；④气道明显受累可能的持续时间。气管切开可减少长期使用气管导管造成的声门损伤，尤其当病人发生喉头水肿或者气道问题短期内无法解决时。

四、拔管后处理

拔管后可能导致生命危险的并发症并不只局限发生于气管拔管后即刻，拔管后仍应持续管理、监测，注意以下几方面问题。

1.人员配置和交流：病人气道反射恢复、生理情况稳定前需要专人持续护理，比例最好是1：1，并且恢复室内不得少于两人。保证随时能联系到有经验的麻醉医生。良好的沟通是十分重要的，麻醉医生应在手术结束前与手术医生就麻醉恢复问题进行交流。回恢复室或ICU时，必须保证清楚的口头或书面交接。

2.监测和预警信号：术后监测包括意识、呼吸频率、心率、血压、末梢血氧饱和度、体温和疼痛程度。使用特制的CO2监测面罩能早期发现气道梗阻。脉搏血氧饱和度并不适合作为通气监测的唯一指标，它容易受到周围环境的影响。预警信号包括一些早期气道问题和手术问题的征象，如喘鸣、阻塞性通气症状和躁动常提示气道问题，而引流量、游离皮瓣血供、气道出血和血肿形成常提示手术方面问题。

3.设备：困难气道抢救车应该随手可得，配置标准监护仪和CO2监护设备。4.转运：所有的气管拔管均应由麻醉医生执行，“高风险”拔管应该在手术室内执行。存在气道风险的病人运送至恢复室或ICU时，途中应有麻醉医生陪同。

5.气道损害病人的呼吸管理：存在气道损害的病人应该给予湿化的氧气，同时监测呼气末CO2。鼓励病人深吸气或者咳出分泌物，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人最好保留气管导管进入ICU监护。术后第1个24小时内，应高度警惕创面的出血和呼吸道的梗阻，术后第2天拔管是较安全的选择。拔管后，鼻咽通气道可改善上呼吸道梗阻；头高位或半坐位能减轻膈肌上抬所致的功能残气量降低；皮质激素能减轻气道损伤所致的炎症性水肿，但是对于颈部血肿等机械性梗阻无效。

6.镇痛：良好的镇痛可促进术后呼吸功能的恢复，但是要避免或谨慎使用镇静药物。同时抗呕吐的药物是十分必要的。

中华医学会麻醉学分会刘进、邓小明等学会领导田鸣（执笔）左明章（执笔）马武华（执笔）高学（执笔）

参考文献

1.Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway.Anesthesiology, 2003, 98(5):1269-77.2.Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, et al.Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway.Anesthesiology, 2013, 118:251-70.3.Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group, Popat M, Mitchell V, et al.Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation.Anaesthesia, 2012, 67:318-40.4.Cook TM, Woodall N, Frerk C;Fourth National Audit Project.Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society.Part 1: anaesthesia.Br J Anaesth, 2011, 106:617–31.5.Cavallone LF, Vannucci A.Review article: Extubation of the difficult airway and extubation failure.AnesthAnalg, 2013, 116:368-83.

篇2：气管导管拔管的专家共识

中华医学会麻醉学分会

马武华 邓小明 左明章 田呜（负责人）刘进 张富军 易杰 姜虹

高学（执笔人）鲍红光

目 录

一、初步计划

二、拨管准备

三、实施拨管

四、拨管后处理

气管导管的拨管是麻醉过程中的一个非常关健的阶段，尽管拨管相关并发症大多较轻微，但有些并发症可造成严重后果甚至致死，麻醉医生需要面临巨大的挑战。过去20余年，由于各国困难气道管理指南的发布和普及以及多种气道管理工具的不断出现与更新，气管插管相关并发症和死亡率得到明显降低。然而，同时期气管拨管相关严重并发症的发生率并无明显改变。由于循证依据的缺乏，气管拨管指南的制定和普及相对滞后。与困难气管插管的识别和处理相比，麻醉医生对气管拨管重要性的认识常常不足。缺乏有效的气管插管策略、对气管拨管的困难程度和风险评估不足以及气管方案的失败是造成气管拨管相关并发症的常见原因。因此必须规范气管拨管的策略和方法以降低气管并发症，提高其安全性。

气管拨管主要包括四个阶段：①初步计划②；拨管准备；③实施拨管；④拨管后处理（图21-1）

一、初步计划

初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拨管前时刻保持关注。该计划包括对气道和危险因素的评估。大体上气管拨管分为“低风险”和“高风险”两大类。

1、气道拨管危险因素的评估（1）气道危险因素

A、困难气道患者：诱导期间已预料的和未预料的，以及手术过程中可能会加剧的困难气道包括病态肥胖、阻塞性睡眠暂停综合征以及饱胃的患者等。

B、围手术期气道恶化：例如，解剖结构的改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以及其他非手术因素。甲状腺手术、颈动脉剥离术、口腔颌面外科手术、颈深部感染、颈椎手术、血管性水肿、后颅窝手术、气管切除术以及长期气管插管的患者需要特别注意，因为拨管后再次气管插管往往比第一次插管理更加困难，且常常合并面罩通气困难。

C、气道操作受限制：插管时气道在可操作范围内，术后因为各种固定装置导致气道操作困难或无法进行，如与外科共用气道、头部或颈部活动受限（下颌骨金属丝固定、植入物固定和颈椎固定等）。

（2）一般危险因素：患者的整体情况也需要引起关注，它们可能使拔管过程变得复杂，甚至延迟拔管。包括呼吸功能受损、循环系统不稳定、神经或神经肌肉接头功能受损、低温或高温、凝血功能障碍、酸碱失衡以及电解质紊乱。

（3）手术的特殊要求：部分手术要求患者平稳苏醒，避免呛咳和躁动。咳嗽和躁动可以使静脉压升高而形成血肿、气道受压和伤口裂开；眠内压和颅内压的升高可破坏手术的效果甚至造成手术失败；心血管系统的改变可导致严重的心肌缺血。

（4）人为因素：工具准备不充分、缺乏经验或助拖累以及与患者沟通障碍等。

2、气管拔管的分类

根据气管拔管危险的因素的评估结果，可将气拔管分为“低风险”和“高风险”拔管。

（1）“低风险“拔管：指常规拔拔管操作，患者的气道在诱导期间无特殊，手术过程中气道保持正常，如拔管后需再次气管插管容易，患者常规禁食且不存在一般危险因素。

（2）“高风险“拔管：指患者存在术前为困难气道、术中气道恶化、术后插管受限、饱胃、合并一般风险因素等一项或多项气管拔管风险因素，拔管后常需要再次插管且再次插管困难的情况。

二、拔管准备

拔管准备是检查并优化气管拔管条件，选择气道和全身情况的最佳时机，以降低气管拔管风险，减少并发症。

1、评价并优化气道情况 手术结束拔管前需要重新评估并优化气道情况，并制定拔管失败情况下的补救措施以及重新插管计划。（1）上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，故拔管前需要考虑面罩通气的可行性。可以使用普通喉镜、可视喉镜或纤支镜检查有无水肿、出血、血凝决、外伤或气道扭曲。但是需要注意，气道水肿可在气管拔管后快速进展而造成亚重的上呼吸道梗阻，因此不可盲目依赖评估结果。

（2）喉：套囊放气试验驵可以用来评估声门下口径，判断有无气道水肿。以套囊放气后可听到明显的漏气声为标准，如果合适的导管型号下听不到漏气的声音，常常需要推迟拔管。如果有监床症状提示存在气道水肿，即便套囊放气后能听到声音，也需要警惕。

（3）下呼吸道：下呼吸道因素也会限制拔管的实施。例如下呼吸道外伤、水肿、感染、气管软化以及大量分物等。如果术中氧合不满意，胸片有助于排除支气管插管、肺炎、肺气肿或其它肺疾病。

（4）胃胀气：胃胀气可能压迫膈肌而影响呼吸，在实施面罩正压通气或声门上通气时，经鼻或经口胃管减压是明智的。

2、评估并优化患者的一般情况 拔管前，肌肉松驰药的作用必须被完全拮抗以最大限度地保证足够的通气，并使患者的气道保护性反射完全恢复，便于排出气道的分泌物。维持血流动力学稳定及适当的有效循环血量，调节患者的体温、电解质、酸碱平衡及凝血功能至正常范围，提供良好的术后镇痛，防止气道不良反射的发生。

3、评估并优化拔管的物质准备 拔管操作与气管插管具有同样的风险，所以在拔管时应准备与插管时相同水平的监护、设备及助手。另外，与外科医师及手术团队的充分沟通也是拔管安全的重要保障。

三、实施拔管

气管拔管是一个选择过程，拔管前的评估和准备是非常重要的。拔管后的目标是保证患者维持有效的通气，避免气道刺激。气管拔管可以理解为气道管理逻辑上的延促，拔管前麻醉医生要制定一套方案来应对拔管失败的突发性况，拔管时准备与插管时相同水平的监护、设备与人员，确保在最短的时间内对患者进行有效通气或再插管，保证拔管时的安全。方案的制定要依据手术、患者情况以及麻醉医师的技术和经验综合判断。目前没有一个标准化的拔管策略可应对所有的情况，拔管执行者需要根据具体的情况做出内体分析。理想的气管拔管方法应该是待患者自主呼吸完全恢复，在可控、分步且可逆的前提下拔除气管导管。

1、拔管需要注意的问题 所有的拔管操作都应该尽量避免干扰肺通气，保证氧供。以下问题对于“低风险”拔管和“高风险”拔管需要注意。

（1）氧储备：拔管前需建立充分的氧储备，以维持拔管后呼吸暂停时机体的氧摄取，同时可以为进一步气道处理争时间。

（2）体位：尚无证据表明某一种体位适合所有的患者，目前主要倾向于头高脚低位和半侧卧位。头高脚低位位尤其适用于肥胖患者，左侧卧位头低位常用于饱胃患者。（3）吸引：口咽部非直视下吸引可能会引起软组织损伤，理想情况应该在足够麻醉深度下使用喉镜辅助吸引，特别是那些口咽部存在分泌物、血液及手术碎片污染的患者。对于气道内存在血液的患者，因存在凝血块阻塞气道的可能性，吸引时应更加小心。进行下呼吸道吸引时，可使用细的支气管内吸痰管。

（4）肺复张措施：保持一定的呼气末正压（PEEP）及肺活量呼吸等肺复张措施可暂时性地减少减少肺不张的发生，但对术后改善肺不张作用不大。在吸气高峰同时放松气管导管套囊并随着发生的正压呼气拨出气管怕管可产生一个正压的呼气，有利于分泌物的排出，并减少喉痉挛和屏气的发生率。

（5）牙垫：牙垫可防止麻醉中患者咬合气管导管导致气道梗阻。在气管导管阻塞的情况下，用力吸气可迅速导致肺水肿。一旦发生咬合，迅速将气管导管或喉罩套囊泄气，因气体可从导管周围流出，避免了气道内极度负压的产生，可能有助于防止梗阻后肺水肿的发生。

（6）拨管时机：根据拨管时机可将气管拨管分为清醒和深麻醉下拨管。清醒拨管总体上来说更安全，患者的气道反射和自主呼吸已经恢复。深麻醉拨管能减少呛咳以及血流动力学的波动，但是可增加上呼吸道梗阻的机率。深麻醉拨管是一种更高级的技术，常应用于气道容易管理且误吸风险较低的患者。

2、“低风险”拨管 尽管所有的拨管都有风险，但是对于那些二次插管没有困难的患 者，可以选 择常规拨管。“低风险”患者可选择清醒（表21-1）或深麻醉下（表21-2）拨管。

3、“高风险”拨管 “高风险”拨管主要用于已证实存在气道或全身危险因素，以致无法保证拨管后维持充分自主通气的患者。“高风险”拨管的关键在于拨管后患者是否能保证安全，如果考虑能安全拨管，清醒拨管或其他高级技术可以克服绝大多数困难；如果考虑无法安全拨管，则应延迟拨管或实施气管切开。任何技术都可能存在风险，熟练程度和经验至关重要。

（1）相对安全拨管

A、清醒拨管：“高风险”患者的清醒拨管在技术上同“低风险”患者没有差别，而且适用于绝大多数的“高风险”患者，例如有误吸风险、肥胖以及绝大多数困难气道患者。但是在某些情况下，以下一种或多种技术可能对患者更有利。

B、瑞芬太尼输注技术：气管导管的存在可能引发呛咳、躁动以及血流动力学的波动。对于颅脑手术、颌面手术、整形手术以及严重心脑血管疾病的患者，应避免这些反应的发生。输注超短效阿片类药物瑞芬太尼可减少这些刺激反应，并能使患者在耐管的情况下，意识完全清醒且能遵循指令（表21-3）。瑞芬太尼的输注主要有两种方式：延续术中继续使用或拨管时即刻使用。成功的关键在于拨管前其他镇静药物（吸入药及丙泊酚）已经充分代谢，调整瑞芬太尼的剂量使既能避免呛咳又能避免清醒延迟及呼吸暂停。

C、喉罩替换枝术：使用喉罩替换气管导管，可以建立一个生理稳定的非刺激气道，并能阻止来自口腔的分泌物和血液对气道的污染（表21-4）。该技术既可用于清醒拨管也可用于深麻醉拨管，主要适用于气管导管引起的心血管系统刺激可能影响手术修复效果的患者，同时对于吸烟、哮喘等其他气道高敏患者可能更有好处，然而对于饱胃风险的患者不适用。该技术需要反复的练习和谨慎的态度，足够的麻醉深度是避免喉痉挛的关键。插管型喉罩亦可应用于气管拨管，纤支镜定位和引导再插管更容易。当问题发生在声门水平或声门下，喉罩也不一定能保证建立通畅气道。

D、气道交换导管（airway exchange catheter,AEC）辅肋技术：当立即重新插管的把握不大时，可在拨管前把气道交换导管、插管探条、硬质胃管或者纤支镜等工具置入气管内（表21-5），使气道可以在需要时快速重建（表21-6）。气道交换导管（如COOK气道交换导管、Frova插管引导器等）是一种内径很细的中空半硬质导管，国内亦有“换管器”的称呼。常用于气管拨管的Cook气道交换导管长83cm，有外径3.7mm和4.7mm两种规格。导管可以连接麻醉机或喷射呼吸机，既可以作为重新插管的导引，也可以作为吸氧和通气的通道（如喷射通气）。麻醉医生有更多的时间来评估重新插管的必要性。AEC辅助重新插管的成功率非常高，但是应以良好的监护设施、训练有素的操作者及充足的器械准备为前提。需要强调的是这些装置并不能保证成功导引气管插管，仍应常备其他方案。使用时必须小心使导管尖端在任何时间均位于气管的中部。

(2)不安全拨管

A、延迟拨管：当气道损害严重时，往往需要延迟气管拨管。延迟拨管几小时或几天待气道水肿消退后再拨管可增加拨管的成功率。如果患者在24小时内有再回到手术室的可能，明智的做法是保留气管插管。特殊情况下当自身技术和周围条件不足时也可以延迟拨管，例如在深夜人员不足而患者又是困难气道则建议延迟拨管。

B、气管切开：当患者由于预先存在的气道问题、手术（如游离皮瓣重建 术）、肿瘤、水肿以及出血可能在较长的一段时间内无法保持气道通畅时，应考虑行气管切开。麻醉医生应该与外科医生共同讨论，主要依据以下四点：手术结束时气道受累的程度；术后气道进一步恶化的可能性；是否具备重建气道的能力；气道明显受累可能的持续时间。气管切开可减少长期使用气管导管造成的声门损伤，尤其当患者发生喉头水肿或者气道问题短期内无法解决时。

四、拨管后处理

拨管后可能导致生命危险的并发症并不只局限发生于气管拨管后即刻，拨管后仍应持续管理测，注意以下几方面问题。

1、人员配置和交流 患者气道反射恢复、生理情况稳定前需要专人持续护理，比例最好是1：1，并且恢复室内不得少于两人。保证随时能联系到有经验的麻醉医生。良好的沟通是十分重要的，麻醉医生应在手术结束前与手术医生就麻醉恢复问题进行交流。回恢复室或ICU时，必须保证清楚的口头或书面交接。

2、监测和预警信号 术后监测意识、呼吸频率、心率、血压、末稍血氧饱和度、体温和疼痛程度。使用特制的CO2监测面罩能早期发现气道梗阻。脉搏血氧饱和度并不适合作为通气监测的唯一指标，它容易受到周围环境的影响。预警信号包括一些早期气道问题和手术问题的征象，如喘呜、阻塞性通气症状和躁动常提示气道问题，而引流量、游离皮瓣血供、气道出血和血肿形成常提示手术方面问题。

3、设备 困难气道抢救车应该随手可得，配置标准监护仪和CO2临护设备。

4、转运

所有的气管拨管均应由麻醉医生执行，“高风险’拨管应该在手术室内执行。存在气道风险的患者运送至恢复室或ICU时，途中应有麻醉医生陪同。

5、气道损害患者的呼吸管理 存在气道损害的患者应该给予湿化的氧气，同时监测呼气末CO2。鼔励患者深吸气或者咳出分泌物，阻塞性睡眼呼吸暂停综合征患者最好保留气管导管进入ICU监护。术后第1个24小时内，应高度警惕创面的出血和呼吸道的梗阻，术后第2天拨管是较安全的选择。拨管后，鼻咽通气道可改善上呼吸道梗阻；头高位或半坐位能减轻膈肌上抬所致的功能残气量降低；皮质激素能减轻气道损伤所致的炎症性水肿，但是对于颈部血肿等机械性梗阻无效。

6、镇痛

良好的镇痛可促进术后呼吸功能的恢复，但是要避免或谨慎使用镇静药物。同时抗呕吐的药物是十分必要的。

篇3：气管导管拔管的专家共识

关键词：危重患者,全麻,拔管时机

危重患者术后发生合并症中以低氧血症引起的全身炎性反应综合征 (SIRS) 继而引起多脏器功能障碍综合征 (MODS) 为多见。全麻术后早期呼吸道是否通畅或呼吸功能状态是否正常是低氧血症最主要的诱因。对此随机选择30例患者进行对比观察。

1 资料与方法

术文30例患者男20例、女10例;年龄16~78岁, 平均体质量35~96kg。主要手术病种:胃癌根治术12例、胆囊结合并感染11例、腹部复合伤4例、腹部复合伤合并股骨干骨折3例。合并疾病有:确诊冠心病12例、心律失常14例、高血压病 (II期以上) 13例、脓毒败血症例、低血容量性休克8例。围术期无昏迷等意识障碍、无严重脑、肝肾及肺疾病。8例不同程度休克者术中基本纠正。均应用异丙酚、瑞芬和顺阿曲库铵维持麻醉。手术时间120~260min。组间手术时间与麻醉药用量无差异。以10例无严重合并症患者为正常对照组 (A组) ;余20例患者随机分为达拔管指征后拔管组 (B组) 和具备拔管指征后静注咪唑安定0.1mg/kg, 待患者再次完全清醒后拔管 (C组) 。

所有患者均以SIRS诊断并参照血压和无创脉搏血氧饱和度 (SpO2) 制定判断标准:1~4分分级法) 。应用EXCEL软件进行相关统计处理, P<0.05为意义。

2 结果

三组30例患者术后30min时B、C两组结果相近, 其分值显著高于A组 (P<0.01) , 但8h和24h时C组虽高于A组但已无统计学意义;而B组分值仍显著高于A、C两组 (P<0.05) 。此外, B组在术后2h内5例出现阵发性室性早博;4例血压>28/14kPa。4例SpO2短暂性下降<80%, 须紧闭面罩吸氧纠正。72h后B组仍有6例符合SIRS诊断标准, 其中2例心功能障碍、1例化脓性胆管炎患者诊断MODS。

3 讨论

全麻术后麻醉药体内残留出现的二次分布是术后出现不同程度呼吸抑制而发生低氧血症的主要原因, 而保持呼吸道通畅和有效的吸氧、避免拔管期循环指标的波动等是重要的预防措施[1]。本文B组拔除气管导管后72h后仍存在SIRS, 其中1例发生MODS。而C组3例与此病例病种与手术相同, 术前病情相近或更重未发生SIRS或MODS。因而认为预防术后低氧血症的发生是防治SIRS或MODS的首要措施[2]。

危重患者术后延迟拔管有助于避免或减少术后低氧血症的发生, 从而避免或减少SIRS或MODS的发生[3]。

参考文献

[1]庄心良, 曾因明.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社, 2003:1829-1836.

[2]岳云, 黄宇光.气道管理学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2009:312-313.

篇4：神经外科病人气管安全拔管的护理

【摘要】论文总结神经外科气管套管病人安全拔管的时机和拔管前后护理的方法。带管时间在1个月以内的患者用软胶塞封闭套管外口的1/2，论文观察呼吸24h无异常即予拔管；带管时间在1个月以上的患者采取逐步更换细管的办法，病人呼吸平稳，经完全堵管24h-48h无异常即可拔管。结果：48例成功拔管后出院，7例死亡或带管出院， 5例于拔管后10min-10d再次置管。结论：选择适当的拔管时机以增加病人的安全系数，早切开，早拔除，减少并发症的发生及病人的住院天数，使病人早日康复。

气管切开术是抢救病人生命、治疗疾病的一种重要手段，在神经外科领域应用非常广泛。神经外科病人病情重，尤其是伴有后组颅神经损伤时，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，患者不能有效清除呼吸道分泌物，气管切开是保持呼吸道通畅、降低肺部感染的重要治疗手段，但长期留管同样存在肺部感染、气管黏膜损伤、瘢痕形成甚至大出血的风险。据报道，气管套管留置的时间越长，其合并症越多，拔管失败的风险也越大。因此，当导致气管切开的原发病因被解除，应积极创造条件尽早拔管，可减少并发症的发生。护士作为人工气道的主要维护者，在保证病人尽早拔管、安全拔管上起着重要的作用。现将我科2011年6月以来60例气管切开患者的拔管前后护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年6月-2012年10月在我科住院的气管切开病人60例，其中男36例，女24例，年龄20-60岁，平均年龄42岁。其中脑外伤42例，脑血管例18例。带管时间15-50天，平均45天。

1.2 拔管时间：患者病情稳定，体温正常，呼吸平稳，痰量明显减少、稀薄2d以上，咳嗽、吞咽反射好，无明显肺部感染迹象。

拔管方法：带管时间在1个月以内的患者，拔管前先试行不全堵管，用软胶管封闭套管外口的1/2，观察呼吸无异常24-48h后改为完全堵管，继续观察24h无异常即予拔管。带管时间在1个月以上的患者，采取逐步更换细管的办法，每次换小1个型号的套管，持续1周后再进行第2次换管，通过1-2次换管，病人呼吸平稳，经完全堵管24-48h无异常即可拔管。

2 结果

48例成功拔管后出院，7例死亡或带管出院，5例于拔管后10min-10d再次置管。

3 体会

3.1 拔管前的护理

3.1.1 充分湿化气道、鼓励咳嗽、彻底吸痰：指导清醒患者行深吸气后咳嗽训练，以利深部痰液的咳出，每天至少3次，每次5-6下，昏迷病人则刺激咽喉令其咳嗽。掌握正确的吸痰手法，调节合适的负压，防止氣道粘膜损伤和小血管破裂出血，同时严格无菌操作，避免感染或及时控制感染，从而缩短带管时间。

3.1.2 妥善固定气管套管，减少局部机械刺激：套管绳松紧适宜，为病人更换气管垫、取放内套管时动作轻柔，翻身时避免颈部扭曲，以免套管对气道内壁及切口处的机械摩擦，导致切口组织缺血坏死、气管粘膜水肿、瘢痕形成及刺激肉芽增生。

3.1.3 经鼻胃管进食的患者每次鼻饲前先抬高床头45-60，彻底吸尽痰液：将气管套管气囊充气；进食后30min内尽量避免吸痰刺激，以防呛咳、返流引起肺部感染；在满足饮食摄入的前提下，尽可能使用小号且柔软度高的硅胶鼻管，以减少胃管对会厌及食道粘膜的压迫。

3.1.4 加强口腔护理：70-75%的危重患者入院48h后，口腔即有细菌定居；而气管切开的病人往往经鼻胃管进食，口腔环境更有利于细菌定植及下行至下呼吸道。根据口腔PH值选择合适的口腔护理液每日早晚进行口腔护理，同时每日数次使用温开水湿润口腔黏膜，可起到较好的口腔清洁效果。

3.2 拔管后的护理

3.2.1 密切观察呼吸机及血氧饱和度：气管黏膜水肿以及会厌皲裂水肿等均可在拔出气管套管后造成上呼吸道梗阻；此外，长期带管后形成呼吸依赖，一旦拔管，可因紧张诱发气管痉挛。因此，拔管后24h内应严密观察病人的呼吸及血氧饱和度情况，床旁备气管切开包和比原套管小一号的气管套管，一旦患者出现呼吸急促、哮鸣音、发绀等症状，应立即报告医生查找原因及对症处理，同时做好再次置管的准备。

篇5：气管导管拔管的专家共识

气管导管患者非计划性拔管发生率

一、非计划性拔管的定义

非计划性拔管（UEX）又称意外拔管（AE）是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非医护人员计划范畴内的拔管。非计划性拔管通常包括以下情况：①未经医护人员同意患者自行拔除的导管；②各种原因导致的管路滑脱；③因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管。

非计划性拔管通常以“非计划拔管发生率”来 描述，即计算统计周期内住院患者发生的某导管UEX例数占该周期内某导管留置日数的比例，或者是占该周期内导管置管总例数的比例。

患者带管的类别众多，气管导管发生UEX后会导致患者生命危险或病情加重，监测气管导管UEX是护理质量监测的重中之重，绝大部分ICU都在监测，您算对了吗？

二、测量方法

1、计算方法1：

UEX发生率=(同期某导管UEX例次数/统计周期内该导管留置总日数)×1000‰

2、计算方法2：

UEX发生率=(同期某导管UEX例次数/统计周期内该导管留置总例数)×100%

3、说明：①如果同一患者气管导管多次发生UEX，则按频次计算拔管例数；②计算方法1中，统计周期内该导管的留置总日数为该周期内气管导管每天带管病例之和，例如：记录9月1日-9月30日每日某ICU带气管导管的患者数，然后将这30天内每天的带气管导管患者数进行求和，便得到9月份该ICU的气管导管的留置总日数；③计算方法2中，统计周期内该导管置管总例数，包括周期内原有置管例数和新增置管例数。拔管后重新置管以及常规更换的导管均纳入新增置管例数中。

第一种计算方法是目前国内外比较普遍的计算方法，主要特点是考虑了住院日对UEX发生率和特征有差别，通过进一步分析可以得出UEX的高发时期，从而进行针对性干预。第二种计算方法比较简单，但是不足之处在于未考虑置管日数对其影响，且结果数值波动范围较大。

（二）经验交流

计算UEX发生率涉及信息包括统计周期内各类导管的患者数量、患者带管的日数，以及发生UEX的例数。

篇6：气管导管拔管的专家共识

1 资料与方法

1.1 一般资料

统计我院2010年1~10月全麻术后带气管导管进入PACU的患者1185例, 男608例, 女577例, 年龄10个月~78 (52.88±15.17) 岁, 所有患者术前无明显的心血管系统、肝、肾、内分泌系统的疾病和支气管哮喘史。按照美国麻醉医师学会 (American Society of Anesthesiologisits, ASA) 分级为Ⅰ~Ⅱ级[2]。在PACU留置气管导管的时间为25~140 (63.26±15.43) min, 在PACU停滞时间30~240 (83.71±37.26) min。

1.2 麻醉方式

患者均采用咪达唑仑0.1mg/kg, 维库溴铵 (0.1~0.12) mg/kg静脉滴注快诱导3~5min后, 经口腔气管插管, 插管成功后接Grager Fabius型麻醉机进行机械通气。潮气量 (8~10) ml/kg, 呼吸频率 (10~12) 次/min, 吸呼比设为1:2, 氧流量 (1~2) L/min。术中吸入1.5%~2%的异氟醚 (Isofl urane) , 微量泵持续静脉输注异丙酚 (3~5) mg/kg·h和瑞芬太尼 (0.1~0.2) μg/kg·min, 间断静脉注射芬太尼和维库溴铵维持麻醉, 手术结束时关闭异氟醚挥发罐。

1.3 资料采集

分别收集患者手术前 (A) 、手术结束时 (B) 、拔出气管插管前 (C) 、拔管时 (D) 、拔管后5min (E) 、10min (F) 时的心率 (P) 、平均动脉压 (Bp) 、呼吸 (HR) 、脉搏血氧饱和度 (Sp O2) 。

1.4 统计学处理

所采集的数据用均数±标准差 (x±s) 表示, 应用SPSS分析软件进行统计学处理, 计量资料采用t检验。

2 结果

全麻术后带气管导管进入PACU患者的心率 (P) 、平均动脉压 (Bp) 、呼吸 (HR) 、脉搏血氧饱和度 (SpO2) 的变化数值结果, 并与手术前 (A) 进行比较, 见表1。从表1可以看出, 手术结束时与术前各项指标变化比较, 差异无显著意义 (P>0.05) , 而在拔管过程中除脉搏血氧饱和度的指标变化差异无显著性意义 (P>0.05) 外, 心率、血压、呼吸差异均有显著意义 (P<0.01;P<0.05) , 在拔管10min后基本恢复术前水平 (P>0.05) 。

3 讨论

3.1 麻醉恢复期是指从麻醉用药停止到患者自主呼吸、意识、肌肉张力恢复这段时间。此阶段, 因为麻醉深度逐渐变浅或消失, 患者自我保护性反应逐渐加强, 血液动力学、呼吸方面的一些不良反应易发生在此阶段。对有心血管疾病的患者可以带来一定的生命威胁[3]。任何外界的刺激都可引起患者剧烈的应急反应, 甚至威胁生命。因此, 全麻术后恢复患者气管导管拔管期的管理极为重要。

3.2 接到患者即将进入PACU时, 根据麻醉医师的医嘱, 设定各项呼吸机的参数, 使呼吸机处于待机状态随时准备迎接复苏患者;准备负压吸引瓶, 吸痰管, 铺无菌吸痰盘。患者进入恢复室后迅速连接呼吸机, 再次核对呼吸的各项参数, 并根据患者的苏醒程度随时调整呼吸机参数, 尽量减少对患者的刺激。

3.3 手术结束后一段时间内, 麻醉药、肌松药仍然发挥作用, 各种保护性的反射尚未恢复, 易发生各种并发症。

低氧血症是全麻术后最常见的并发症之一[4]。对意识已完全清醒、自主呼吸、肌肉力量恢复的患者, 应积极主动的沟通, 使患者的舒适感得以提高, 能安静配合治疗。能够完成指令性动作, 脱氧吸入空气15min后SpO2值大于等于术前时可考虑把出气管导管。拔管时备好呼吸面罩, 口咽通气道。给患者吸纯氧使SpO2值达到95%以上, 吸净口腔内分泌物, 气囊放气后将吸痰管放入气管导管内, 边吸痰边拔除气管导管。拔管后再次清理患者口腔内的分泌物, 并用呼吸面罩吸纯氧。

3.4 手术后患者通常切口疼痛, 气管插管对咽喉部黏膜的刺激、压迫, 留置尿管的刺激不适, 使患者难以耐受、烦躁不安。遵医嘱给予使用术后镇痛泵, 或根据患者麻醉药物残留的情况使用镇静剂, 如咪唑安定、丙泊酚等以减轻疼痛不适。为减少呼吸肌做功, 使用呼吸机辅助呼吸。密切观察镇静止痛效果, 及时清理口腔及气管内的分泌物。

3.5 随着医学技术的不断发展, 手术难度、风险加大。在全麻患者复苏期间, 存在许多潜在护理风险[5]。尤其是气管导管拔管期风险也随之增加, 从而增加了术后恢复患者管理的难度。加强气管导管拔管期的管理对确保患者的生命安全1和提高麻醉质量、复苏期护理质量有重要意义。

参考文献

[2]黎彩玲, 钟爱玲, 詹翠萍, 等.麻醉恢复室规范化护理管理模式[J].护理学报, 32009;16 (2A) :40～42

[3]庄心良.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社.2003, 792

[4]李英, 张忠山, 张灿英, 等.全身麻醉苏醒期拔管时心血管的反应及防治[J].海南5医学, 2005;16 (2) :108～109

[5]钟泰迪.麻醉苏醒期病人的管理[M].北京:人民卫生出版社.2003, 80～82

篇7：气管导管拔管的专家共识

【关键词】 危重病人治疗；气管插管；意外拔管

ICU中的危重病人，一般以合并肺部感染性为主，从前经气管取痰，一般很难避免由于不确切的采样位置、污染等造成的假阴性和假阳性，这给医院的临床实践带来了误导。选取321例ICU气管插管意外拔管患者，对其具体研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年2月到2011年2月在我院收治的ICU气管插管意外拨管患者，一共321例，其中，男性210例，女性111例。年龄在37至74岁之间，年龄平均为48岁。其在ICU有平均10天的住院时间。意外拔管时还需进行气管插管的有265例病人，占总数82%；而在拔管之后，有需马上再插管的有56例，占20%。所有病人都是经口进行气管插管病人。

1.2 方法 对在我院收治的321例ICU意外拔管的病人进行回顾性分析。此次调查内容有：病人的基本情况以及有关影响原因调查。其中，基本情况有：年龄、性别以及在进入ICU之前的身体体征等。而影响原因有：病人心理的状况、医护人员原因以及使用的身体约束带等。

1.3 统计学方法 所得数据均采用SPSS13.0统计学软件，计数资料采用X2检验和t检验，P<0.05差异有统计学意义，P<0.01有显著性差异。

2 结 果

通过对患者进行密切观察、实施急救护理、常规护理以及饮食护理和心理护理等方面的护理之后，我院收治的321例患者治愈出院314例，病情出现好转之后即出院的患者有5例，有1例患者转到外科接受治疗，1例患者死亡。

3 讨 论

经过此次研究，现将发生ICU病房患者气管插管意外拔管的分析及护理对策总结如下。

3.1 意外拨管的原因

3.1.1 病人方面 当病人处于意识模糊时，或者是在浅昏迷以及麻醉苏醒的前期，一般会出现一定躁动不安的现象，这会使其在受到刺激，敏感性将会增强，又加上其难以忍受被动体位、人工气道通气、疼痛难忍以及长时间压迫等的影响，很容易脱管行为的发生。

3.1.2 操作因素 在对病人进行搬运、吸痰以及整理导线时，极有可能把导管牵拉，甚至拔除。意外拔管极易出现在午夜，经有研究表明，有43%的意外拔管出现在夜间，而有77%是出现在护士不在期间，这和护理人员的疲劳以及责任心不强有关，进而造成意外拔管的发生有关。

3.1.3 所使用的导管因素 有的气管插管没有太强的固定行，有些病人的皮脂腺发生过多的分泌，而出汗、呕吐物、分泌物以及血液会把固定的导管胶布污染侵蚀，进而使得胶布粘性消失，最后没有起到固定的效果。

3.2 对策

3.2.1 紧急处理 当发生意外拔管时，应马上进行面罩吸氧或是鼻导管吸氧，并对病人的皮膚颜色以及血氧饱和度进行检测，从以避免因低氧血症造成的一系列并发症的发生。还应立即将痰吸出，病人如果不配合，就在其嘴边放上牙垫，从而防止病人咬伤自己，并快速将上呼吸道的分泌物吸取，避免因痰液吸入，造成误吸现象。如果病人在意外拔管之后，发生肺不张、通气量不足以及肺水肿等，就应尽快重新进行气管插管措施。

3.2.2 心理护理 观察病人插管的反应，并关注其情感体验，和插管病人用写字、点头以及体语等方式进行交流互动。允许病人表达其内心的情感和需求，并向清醒病人解释进行插管通气的作用以及意义。

3.2.3 在护理中规范操作 设置意外拔管的报警制度、相关交接班的制度以及气管插管的监查制度等。在为病人进行搬运、翻身、以及吸痰时，需要有专人将导管进行固定，而在翻身或搬运病人时，需先将其头位摆正，然后再进行翻身，但不能用力过猛。

3.2.4 对气管插管进行妥善的固定 每天，都应用胶布进行固定，使用力学原理，对病人两侧的水平分力进行调整。若出现潮湿，就应及时更换掉，护理人员应班班交接，并记录检查。在高危时段，应加强巡视，并严密观察病人的呼吸状况以及血氧饱的和度改变。

3.5 对患者的肢体进行及时有效约束 当病人发生不合作、烦躁以及意识恍惚时，应适当的实施腕部的约束措施。每两小时松解其约束带一次，还需协助其做些被动的活动。在病情允许的情况下，可依照医嘱，选用镇静剂，例如异丙酚以及咪唑安定等药物。

综上所述，对于那些外科重症病人，当出现意外性拔管是，应进行有效的机械通气，这能极大的降低治疗费用、再置管率以及死亡率。在临床上，为了避免机械通气病人出现意外脱管率，护理人员应在常规的护理操作之中，加强其责任心，落实好ICU病房中的气管插管病人的护理以及监护工作，深化认识出现意外气管拔管的危险性，从而采取相应的护理方法，降低气管插管意外拔管率，保障病人的生命安全，进而避免发生医疗护理纠纷现象，从而实现提高护理质量的目的。

参考文献

[1] 肖峰，冉坤足，肖坤莲.1 例ICU 非计划T 管拔管的原因分析及护理对策[J].护理实践与研究，2010，7（22）：145-146.

[2] 陈爱萍，蔡虻.ICU 患者非计划性拔管及相关研究进展.中华护理杂志，2007，42（10）：934-937.

[3] 林蕾蕾，颜美琼.气管插管患者非计划性拔管的护理进展.上海护理，2008，8（5）：69-71.

[4] 刘晓瑜，赵学霞.ICU 患者发生非计划性拔除气管插管的原因及护理对策[J].2010，05（31）：203-204.

篇8：气管导管拔管的专家共识

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年1月—12月在我院进行气管拔管的全身麻醉患者共计80例, 年龄26岁~54岁, 平均年龄 (35.1±7.2) 岁;患者体重41~78 kg。将80例患者平均分为对照组与观察组, 每组各40例。

在年龄方面:对照组患者年龄26岁~53岁, 平均年龄 (36.2±7.1) 岁;观察组患者年龄27岁~54岁, 平均年龄 (36.8±6.4) 岁。性别方面:对照组40例患者中, 男22例, 女18例;观察组40例患者中, 男21例, 女19例。在体质量方面:对照组患者的体质量41~77 kg, 平均 (61±5.7) kg;观察组患者体质量42~78 kg, 平均 (60.9±6.4) kg;在身高方面:对照组患者身高158 cm~184 cm, 平均身高 (172±2.7) cm;观察组患者身高156 cm~186 cm, 平均身高 (173±2.1) cm。2组患者在使用麻药的总量等方面相近。

1.2方法

由护理人员对2组患者进行优质护理, 保证2组患者在除气管拔管时所采取的操作不同外, 其他方面的临床治疗与护理均具有一致性, 如2组患者在手术中主导医生的手术技术不存在差异, 2组患者病房的通风环境、清洁状况等方面均不存在差异[1]。

对照组患者采用我院常规的方法, 在患者进行气管拔管中使用生理盐水, 在患者手术完毕前的30 min左右, 微泵等速率将等剂量的生理盐水泵入患者的气管道中, 并将管拔出, 由护理人员对患者的反应情况进行观察并记录。观察组患者则使用艾贝宁应用于全身麻醉患者的气管拔管操作之中, 在患者手术完毕前的30 min左右, 微泵将艾贝宁溶液泵入患者的管道中, 将艾贝宁融入约48 m L的生理盐水之中, 浓度为4μg/m L[2]。

2结果

2.1对照组与观察组患者在各个时间点收缩压的变化情况

由护理人员对患者的收缩压情况进行定时观察并记录, 对照组与观察组患者在进行麻醉前, 进行吸痰拔管时, 拔管过后的1 min、3 min、5 min以及10 min时的收缩压变化情况见表1。

通过表1可知, 将艾贝宁应用于全身麻醉患者气管拔管的观察组患者收缩压的变化情况要明显低于采用常规方法的对照组患者, 以拔管后1 min时其表现最为明显。

2.2对照组与观察组患者在心率变化方面的对比

由护理人员对患者的心率变化情况进行定时观察并记录, 对照组与观察组患者在进行麻醉前, 进行吸痰拔管时, 拔管过后的1 min、3 min、5 min以及10 min时的心率变化情况见表2。

通过表2可知, 将艾贝宁应用于全身麻醉患者气管拔管的观察组患者心率的变化情况要明显低于采用常规方法对照组患者, 以进行拔管时与拔管后1 min时其表现最为明显。

3讨论

在骨科手术中, 全身麻醉是一种十分常见的麻醉方式, 以其可靠无痛、较好的手术操作效果、较高的安全与舒适程度、较强的可控性等优点被广泛使用。使用气管插管, 可以保证患者在进行手术的过程中呼吸道通畅与氧气的充足供应, 以保证患者正常的生理活动;还能够避免患者出现窒息与误吸的现象, 临床应用效果极强[3]。

但是气管导管会对患者的咽后壁产生局部的压迫与刺激, 若没有较好的气管拔管方法, 极易使患者产生较为难以忍耐的生理不适以及恐惧心理, 导致血压升高、心率加快等问题的出现, 甚至对患者生命安全造成一定的威胁[4]。我院通过对80例全身麻醉的患者进行气管拔管临床实践, 取得了较为理想的效果, 结果表明, 在对全身麻醉的患者进行气管拔管中应用艾贝宁, 能够在极大程度上减轻甚至避免患者血压升高、心率加快等现象的出现。笔者认为, 在临床中将艾贝宁应用于全身麻醉患者的气管拔管中, 有着显著的临床效果, 值得对其进行大力推广[5]。

摘要：目的 将艾贝宁应用于临床全身麻醉患者气管拔管过程中, 对其临床效果进行观察与分析。方法 选取自2014年1月—12月在我院进行气管拔管的全身麻醉患者80例, 随机分为对照组与观察组2组, 对照组患者选择我院常规使用的生理盐水, 观察组患者则采用艾贝宁应用于气管拔管过程中, 观察2组的应用效果。结果 观察组患者收缩压的变化情况相对较小, 观察组患者心率波动低于对照组患者。结论 在对全身麻醉患者进行气管拔管操作的过程中应用艾贝宁, 能够十分明显地减轻血压的波动程度, 并且在保证患者心率正常, 减轻咳嗽症状以及躁动程度方面也有着显著的应用效果。

关键词：全身麻醉患者,气管拔管,艾贝宁,临床效果

参考文献

[1]张磊.右美托咪定用于学龄儿童扁桃体腺样体切除全麻中的观察[J].中国实用医药, 2012, 7 (16) :13-15.

[2]夏晓东, 郑吉卫, 尹泓, 等.右美托咪定用于高血压患者全麻气管拔管的临床研究[J].医药论坛杂志, 2011, 32 (19) :172-175.

[3]陈仲群, 柯纬琪.老年患者气管拔管后通气障碍的危险因素分析[J].中国基层医药, 2011, 18 (18) :2469-2470.

[4]王文辉.曲马多复合瑞芬太尼用于全身麻醉气管拔管期间镇痛效果的影响[J].实用临床医学, 2010, 11 (9) :56-57.

篇9：气管导管拔管的专家共识

气管插管意外拔管是指气管导管滑脱或未经医护人员同意患者将插管拔除，包括医护人员操作不当引起[2]。分为自主拔管和事故拔管[2]。意外拔管被认为是IC中最常见的气道不良事件[3]。它能引起上呼吸道损伤，误吸，心律失常，导致缺氧、呼吸功能衰竭，延长患者的住院时间甚至死亡[4]。因此，预防意外拔管是ICU的一个重要课题。特别对于新毕业护士，工作经验少，应对能力低。笔者对我院18名新入职ICU护士关于意外拔管认知、知识及行为等内容的调查， 制定一个针对新入职护士的培训计划，以期能切实指导护士日常护理工作，降低意外拔管的发生率。其总结如下。

1 培训方式

在护士长的带领下，由一名专科护师担任培训组长，四至五名护士（护师以上职称）担任培训者，成立气管插管安全维护小组，其中医生担任咨询者和合作者 的角色，采用理论授课与临床实践相结合的形式进行培训。

2 培训内容

2.1 第一阶段（时间6学时）： 采用理论授课形式统一讲授：呼吸系统生理解剖及相关病理生理学、气管插管的适应症及禁忌症、气管插管的护理及注意事项、药物约束的使用、各种临床评估、意外拔管的概念、危险因素的分析及意外拔管的处理等理论知识。

2.2 第二阶段技能方面（时间6学时）： 采用临床实践方式由各个培训者对受训同事进行一对一的临床带教培訓，实地演示ETT的固定、气囊测压、身体约束等，如果受训人员多于培训人员则使用工作坊形式，由培训人员在工作坊中现场演示如上培训内容。

3 培训重点

3.1 评估： 评估为预防意外拔管的重要内容之一，主要包括病人状态的评估：如GCS、镇静评分等的综合评估；导管方面的评估：如导管是否固定良好、管道是否有牵拉、堵塞等；学会使用气管插管病人观察记录表，随时根据评估结果调整干预措施。

3.2 与患者以及家属有效沟通： 教会患者使用非语言沟通技巧，如眼神、手势、点头示意和书写等，还可使用辅助工具（如：图片、画板）进行交流。向患者耐心解释 置管的必要性、暂时性和自行拔管的危险性以及气管插管后会出现暂时性失语。让患者了解呼吸机的使用及安全性，消除患者恐惧和紧张心理。告知入住ICU期间会有专人24小时守护，随时观察病情变化，不必担心因不能讲话而发生意外。做好对探视家属的解释工作，说明对患者实施各种护理措施的必要性，取得家属的理解及配合。

3.3 气管插管有效固定： 包括掌握固定材料的选择、正确的固定手法及明确其注意事项。昏迷及配合患者选择胶布、牙垫固定方法；躁动、面部及口腔分泌物多者选择胶布、牙垫、扁带一同固定方法。必须保证稳固而妥善的固定，以导管无法移动为宜。扁带固定时松紧以容纳1指为宜[5]。每班记录插管外露刻度以及测量气囊压力并记录，气囊压力应维持在1.96Kpa-2.94 Kpa[6]（约20-30cmH2O）。因为气囊压力不足时导管容易脱出，过高时会导致患者不适。进行口腔护理，更换胶布、边带以及过床、翻身等护理操作时要有专人固定气管插管。吸痰应动作轻柔，避免牵拉管道。避免呼吸机管道对气管插管的过度牵拉，可用毛巾卷成团放在两管道连接处支撑管道。

3.4 药物： 包括明确药物约束的目的、学会灵活运用疼痛评分及镇静评分对患者进行镇静、镇痛管理。对于因疼痛引起不适的患者遵医嘱使用止痛药物，并可根据疼痛评分进行调节给药剂量及频率。对于躁动不安的患者，通过评估排除因疼痛、环境引起不适的情况下，遵医嘱使用镇静药物，并根据镇静评分调节药物种类及剂量。最佳镇静评分目标为：07am-08pm为4分，08pm-07am为3分。

3.5 身体约束：

包括明确身体约束的目的及使用的注意事项。对于使用药物约束仍存在意外拔管风险的患者，利用约束带及安全背心等限制患者的自主及非自主活动以预防意外事件发生、维护患者安全。有效的约束要保证患者双手距离导管至少20cm。要使患者肢体可活动，但不能碰到呼吸机管路及气管插管。每2h检查约束带的松紧情况，做好约束观察记录[7]。避免过松起不到约束效果，过紧造成患者不适或引起约束部位循环障碍。

3.6 避免机械通气模式不合理及不必要的拔管延迟： 明确不合理通气是导致意外拔管的一个危险因素，学会观察通气效果及撤机标准。若支持通气不合理，可造成患者过度烦躁而发生自行拔管，此外，带机时间或脱机时间过长，可造成患者不耐烦而自行拔管[8]。观察机械通气效果，为医生转换呼吸机模式提供依据。及时评估患者，为医生撤机、拔管提供建议，避免不必要拔管延迟。撤机标准：呼吸频率<25次/分，最大吸气压>-20cmH2O，自主呼吸潮气量>5ml/kg，PaO2>8KPa，PaCO2<8KPa，Vd/Vt<0.6[9]。当患者可耐受撤机，无低氧征象，存在咳嗽吞咽反射时可尝试拔管。

参考文献

[1]段摄霞，王红艳，郭秀茹等.ICU气管插管病人发生意外性拔管的前瞻性研究.国外医学护理学分册，1999，18.

[2] Christie JM，Dethlefsen M，Cane RD.Unplanned endotracheal extubation in the intensive care unit.J Clin Anesth，1996，8.

[3] Carmen Bouza，Eva Carcia，Maria Diaz，et al.Unplanned extubation in orally intubated medical patients in the intensive care unit： a prospective cohort study.Heart Lung，2007，36.

[4] Philip Moons，Marion Boriau and Patrick Ferdinande.Self-extubation risk assessment tool： predictive validity in a real-life setting.British Association of Critical Care Nurses，Nursing in Critical Care，2008，13.

[5] 赖玉莲，倪茹芝.防止气管插管移位的固定方法.中国实用护理杂志，2007，23.

[6] 赵静月，赵向琴.重症监护病房人工气道气囊压力连续监测的方法探究.护士进修杂志，2007，22.

[7] 沈犁.气管插管患者非计划性拔管的研究进展.中华护理杂志，2006，41.

[8] 谢彩娟.气管插管患者意外拔管的原因分析及对策.护士进修杂志，2007，22（6）： 556-557