血糖管理专家共识

血糖管理专家共识（通用6篇）

篇1：血糖管理专家共识

2017中国住院患者血糖管理专家共识

2017中国住院患者血糖管理专家共识2017-02-15 MediEndo周讯院内高血糖是指血糖水平>7.8 mmol/L，若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗。中国医师协会内分泌代谢科医师分会联合中国住院患者血糖管理专家组共同制定了《中国住院患者血糖管理专家共识》。共识主要包括以下内容：住院患者的血糖控制目标住院患者的血糖管理内分泌科糖尿病患者的住院标准糖尿病患者有以下情况建议住院：· 新诊断1型糖尿病；· 新诊断2型糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估，或血糖较高需考虑胰岛素强化治疗；· 新诊断的糖尿病患者，不能明确分型，需入院进一步明确分型；· 糖尿病妊娠或妊娠糖尿病（详见“糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理”部分）；· 糖尿病合并急性并发症如糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态和乳酸酸中毒伴高血糖等；· 糖尿病血糖控制差或不稳定，经门诊调整治疗不达标；· 病程长的糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估；· 糖尿病合并各种应激状态如心脑血管意外、创伤、感染和手术等；· 糖尿病患者围手术期血糖不达标者；· 糖尿病合并各种严重慢性并发症如各种神经病变、视网膜病变、肾病、糖尿病足溃疡伴或不伴感染等；· 糖尿病合并多脏器功能不全如肝肾心肺功能不全等；· 特殊类型糖尿病；· 糖尿病患者在门诊治疗过程中，出现严重低血糖或经常出现低血糖症状者；· 需要安装胰岛素泵治疗的患者；· 糖尿病患者需要接受胰岛细胞移植或干细胞治疗者。糖尿病患者在经住院短期优化血糖控制，完善相关检查和缓解应激状态和病情之后，可在出院前修改为出院可维持的方案或维持住院治疗的方案门诊治疗。内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理为了进一步规范内分泌科住院成人糖尿病患者的血糖管理，制定本共识。管理流程见图1，就其中血糖管理部分阐述如下。1管理对象内分泌科住院的成人糖尿病患者。2血糖管理①合并急危重症（a）合并急性并发症：DKA、高血糖高渗状态、乳酸酸中毒伴高血糖。严重糖代谢紊乱伴水、电解质、酸碱平衡紊乱时的降糖治疗：此时患者处于急性糖代谢严重紊乱状态，合并脱水、电解质紊乱甚至酸中毒，危及生命。补液和胰岛素的应用有利于最大限度地逆转病情。在积极补液，有效改善组织灌注的同时，给予小剂量短效胰岛素静脉滴注，开始时按每小时每千克体重计算胰岛素的剂量0.1 U·kg-1·h-1，每1小时监测血糖。之后根据血糖下降速度调整胰岛素剂量，血糖下降速度一般控制在每小时降低3.9～6.1 mmol/L为宜。如第1个小时血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍。当血糖降至13.9 mmol/L时，胰岛素剂量减至0.05～0.1 U·kg-1·h-1，使血糖稳定在8.0～13.9 mmol/L。观察病情，临床症状缓解，消化道症状基本消失，能少量进食后，需皮下注射基础胰岛素1～2 h后，方可停止胰岛素静脉滴注。静脉输注胰岛素转皮下胰岛素注射时，可选择每日多次胰岛素皮下注射（MDI）或持续皮下胰岛素输注（CSII）。不能正常进食者，可仅给予基础胰岛素，或CSII的基础量，每4～6 h监测血糖。患者病情稳定，血糖控制满意后，调整为院外降糖方案，并至少监测1天的7次血糖。院外降糖方案可依据患者具体情况，选择MDI、CSII、预混胰岛素或预混胰岛素类似物2～3次皮下注射，加用或不加用二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂。（b）低血糖昏迷：停止全部降糖治疗药物。静脉推注50%葡萄糖液60 ml，继而5%～10%葡萄糖液持续静脉滴注，至意识恢复并保持。监测血糖，至少观察3 d。通常血糖在3～7 d后逐渐增高，依据血糖水平和病情及本次低血糖昏迷的诱发因素综合分析，重新选择较为安全的降糖策略。（c）合并感染：包括糖尿病足或不明原因发热。感染可导致难以控制的高血糖，高血糖不利于感染的控制，如患者存在糖尿病足或不明原因发热，严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选，如无严重糖代谢紊乱伴水、电解质酸碱平衡紊乱，应采用CSII或MDI治疗。基础胰岛素剂量可参照患者院外基础胰岛素剂量，如果院外没有使用胰岛素者，可按0.2 U·kg-1·d-1计算。三餐前餐时胰岛素或餐前大剂量视患者进餐情况并参照院外胰岛素剂量，同时监测7次血糖，每2～3天调整1次胰岛素剂量，逐渐控制血糖达到住院糖尿病患者控制目标。观察病情，临床症状缓解，过渡至皮下胰岛素注射，应避免低血糖发生。存在严重感染时禁用二甲双胍治疗。②血糖控制差且非急危重症（a）第1类患者糖代谢紊乱严重，尚未危及生命，但持续高血糖状态可促使病情进展，应积极逆转，是胰岛素治疗的指征。降糖治疗需应用胰岛素，可相对短的时间静脉输注改善高糖毒性，缓解临床症状后改皮下注射。开始时胰岛素剂量0.05 U·kg-1·d-1，且静脉滴注时间相对短。患者血糖稳定在8.0～11.1 mmol/L后2～4 h，可改为多次胰岛素（基础—餐时）皮下注射或胰岛素泵治疗。同时改每小时监测血糖为每天检测7次血糖或4～6个监测点，必要时加测夜间血糖。依据血糖调整胰岛素剂量，逐渐控制血糖达到住院糖尿病患者控制目标后调整为院外降糖方案。（b）第2、3类患者均为胰岛素治疗的指征。降糖治疗亦应用胰岛素，最好采用胰岛素强化治疗方案，包括：基础加餐时胰岛素的MDI、CSII、预混胰岛素类似物每日3次皮下注射，优选前两种。胰岛素强化治疗时，胰岛素起始剂量选择可按0.4～0.5 U·kg-1·d-1。对于院外已用胰岛素血糖较高且无低血糖者，可直接采用原剂量；对于院外已用胰岛素血糖接近达标或有低血糖者，可采用原剂量的70%～80%。监测7次血糖，必要时加测夜间血糖。依据血糖调整胰岛素用量，逐渐控制血糖达到住院糖尿病患者控制目标后调整为院外降糖方案。根据病情可选择加用或不加用口服降糖药及胰升糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂。需要关注患者心肝肾功能，尤其是否存在慢性肾脏疾病，以及评估患者的估算肾小球滤过率（eGFR）。二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物等的应用有利于减少胰岛素的用量与血糖的波动。因采用胰岛素强化治疗方案，原则上不联用胰岛素促泌剂。（c）第4类患者相对病情轻。对于胰岛素缺乏为主的患者仍应胰岛素治疗，可以基础胰岛素联合口服降糖药治疗，或预混胰岛素2次皮下注射，必要时也可胰岛素强化治疗。每天1次基础或预混胰岛素注射时，胰岛素起始剂量选择0.2 U·kg-1·d-1。每天2次预混胰岛素注射时，胰岛素起始剂量选择可按0.2～0.4 U·kg-1·d-1，按照1∶1比例分配于早晚餐前。对于院外已用胰岛素血糖较高且无低血糖者，可直接采用原剂量；对于院外已用胰岛素血糖接近达标或有低血糖者，可采用原剂量的70%～80%。监测7次血糖，或监测FPG、早餐后2 h血糖、晚餐前及餐后2 h血糖和睡前血糖。必要时加测夜间血糖。（d）对所有患者都应进行生活方式教育和管理及对症治疗。3住院期间①根据院内血糖监测情况、年龄，及入院后完善的检查，包括HbA1C、胰岛功能及其相关抗体、肝肾功能、慢性并发症情况、心血管系统及其相关代谢指标等健康状态评估后确定院内血糖控制目标。②根据上述情况及糖尿病分型完善降糖及综合治疗方案。③制订并实施饮食、运动治疗方案。④全程糖尿病健康指导，包括：饮食、运动、血糖监测、胰岛素注射技术、预防低血糖和糖尿病急性并发症、足保护、体重管理等。4出院前准备①制订院外降糖及综合治疗方案。院外降糖方案在住院期间逐步形成，或胰岛素强化治疗转为院外非胰岛素强化治疗方案时需要至少监测1天的7次血糖，以评估治疗方案的有效性和安全性。②告知血糖监测频率和控制目标。③制订体重管理与生活方式计划。④告知随访时间和内容。非内分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的血糖管理对非内分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的管理流程同样参见图1，如下详细阐述了其中血糖管理部分。1管理对象 非内分泌科住院的成人糖尿病或高血糖患者。包括既往明确诊断的糖尿病患者和既往无糖尿病史，在住院期间出现高血糖的患者。2入院时病情评估（1）既往无糖尿病史患者，入院后出现血糖水平持续并显著高于7.8 mmol/L，则需重新评估，制订诊治方案；HbA1C≥6.5%，提示入院前已存在高糖状态。（2）既往有糖尿病史患者，既往3个月内如未行HbA1C检测，入院后则需进行HbA1C检测；（3）糖尿病患者，询问既往有无低血糖事件，评判发生低血糖的风险程度。（4）原发疾病的病情评估：年龄、预期寿命、是否存在器官功能不全、精神或智力障碍、心脑血管疾病既往史或风险程度、是否需重症监护、是否需进行手术、手术的类型（急症、择期、整形等精细手术、或器官移植手术）；患者的营养状态、进食情况（禁食、正常摄食，或胃肠外营养）等。3血糖管理措施（1）对血糖控制未达标的非内分泌科住院高血糖患者，尤其在合并有糖尿病酮症、DKA和糖尿病高渗状态等急性并发症的患者，建议邀请内分泌专科医生协同诊治。（2）对于大多数的非内分泌科住院高血糖患者而言，胰岛素是控制血糖的首选治疗方法。（3）对于急危重症患者，推荐采用持续静脉胰岛素输注，根据血糖波动情况随时调整胰岛素剂量；在打算改用胰岛素皮下注射时，需在停止胰岛素静脉输注前1～2 h接受皮下注射。同时，每日减少大约20%～40%的胰岛素总量。（4）对于非急危重症患者，可考虑皮下胰岛素注射。胰岛素注射剂量根据进餐和睡眠时间进行设定；如未进食或有持续肠内或肠外营养，每4～6 h皮下注射短效或速效胰岛素。对于进食差，或无法正常进食的患者，可考虑以基础胰岛素为主，辅以临时短效或速效胰岛素注射；营养摄入充足患者，则推荐基础—餐时胰岛素治疗方案以及必要时临时补充短效或速效胰岛素，有条件的也可考虑胰岛素泵治疗。推荐餐前进行床旁血糖监测。（5）在胰岛素制剂的选择上，有短效或速效胰岛素、预混胰岛素、中效或长效胰岛素。速效胰岛素类似物联合长效胰岛素类似物进行基础—餐时胰岛素治疗或者速效胰岛素类似物用于胰岛素泵治疗能够带来更好的血糖控制，降低低血糖的发生风险，血糖达标时间更短，有助于缩短手术前准备时间和住院时间。速效胰岛素类似物可以餐前即刻或餐后立即注射的灵活特点也使其能够更好地满足进食不规律的住院患者的治疗需求。而且，速效胰岛素类似物堵管的发生风险较低，更适合于胰岛素泵治疗。对于入院前应用预混胰岛素且血糖控制良好的患者，入院后可考虑继续应用预混胰岛素治疗。（6）口服降糖药物，包括二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂和GLP-1受体激动剂在住院高血糖患者的使用证据较少。如果患者的临床状况比较稳定、进食规律并且没有使用这些药物的禁忌证，则在入院后可以考虑继续应用其入院前已经使用的口服降糖药物或GLP-1受体激动剂。4特殊情况的处理（1）肠内或肠外营养：①持续肠内营养，每日1次或2次基础胰岛素；同时，每4 h给予短效或速效胰岛素皮下注射；②分次肠内营养，维持原基础胰岛素治疗方案；如初始治疗，给予10 U基础胰岛素。同时，在每次进行肠内营养时，给予短效或速效胰岛素皮下注射；③肠外营养，全胃肠外静脉营养液中添加短效或速效胰岛素；同时，每4 h给予短效或速效胰岛素皮下注射。（2）糖皮质激素的使用：糖皮质激素在使用时需考虑其在体内作用时间对高血糖的影响。可使用中效或长效胰岛素控制血糖。同样床旁血糖监测非常重要，根据血糖监测结果调整胰岛素的使用。（3）围手术期：①对于缺血性心脏病高风险患者，存在自主神经病变或肾功能衰竭患者需慎重评估围手术期低血糖风险；②根据患者的血糖情况、一般状况及手术的类型决定是否需要停用之前的口服降糖药物以及是否需要胰岛素治疗。对于需要禁食的手术，在进行手术当日早上，停用口服降糖药物，给予半剂量中性低精蛋白锌胰岛素（NPH），或全剂量长效胰岛素类似物，或全剂量胰岛素泵基础量。③在禁食期间，每4～6 h进行血糖检测，超过血糖控制目标时给予短效或速效胰岛素。（4）DKA和糖尿病高渗状态：处理目标包括：纠正血容量、改善组织灌注、纠正高血糖、血电解质紊乱和酮症等。寻找相关诱因非常重要。小剂量胰岛素静脉、肌肉或皮下注射是治疗DKA和高渗状态的安全有效措施。5出院随访（1）完整的出院小结信息有助于患者在出院后方便安全地在门诊随访或至当地或基层医疗机构就诊。相关信息包括高血糖的病因信息、相关并发症与合并症、推荐的后继治疗方案等。（2）出院时向患者及家属交代清楚治疗方案，确保新处方的安全性；正确使用并处置胰岛素皮下注射针头和注射器；提供购买相关医疗设备或耗材的信息；对药物的服用方法、药品的管理、血糖监测、高低血糖的识别、预防和应急处理进行宣传教育。（3）建议所有糖尿病或高血糖患者在出院1个月后接受内分泌专科医生的评估。糖尿病患者根据出院后的血糖水平，由内分泌专科医生进行降糖方案的调整并制订长期随访方案。对于住院新发现的高血糖患者更有必要在出院后重新进行糖代谢状态的评估。糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理妊娠期间高血糖包括糖尿病妊娠与妊娠糖尿病（GDM），不论是哪种类型高血糖，均可能导致不良妊娠结局，需要进行住院血糖管理。1计划妊娠的糖尿病患者住院血糖管理糖尿病患者从计划妊娠至整个孕期，都应进行严格的血糖管理，以减少不良妊娠结局的发生。计划妊娠的糖尿病患者因血糖控制不良或合并严重急、慢性并发症入院时，需要进行以下管理：（1）糖尿病病情评估系统评价血糖控制状况，监测全天血糖谱（三餐前后、睡前血糖）及HbA1C，必要时可进行动态血糖监测系统（CGMS）；全面评估糖尿病慢性并发症状况如糖尿病视网膜病变（DR）、糖尿病肾脏病变（DKD）及糖尿病周围神经病变等，评估可能加重或促使DR、DKD进展的危险因素；根据White分级（表3）评估糖尿病病情与妊娠风险，White分级在F级以下的患者，妊娠后胎儿存活率不到5%，因而应避免妊娠。（2）血糖控制目标和治疗方案计划妊娠的糖尿病患者应严格控制血糖，餐前血糖控制在3.9～6.5 mmol/L，餐后血糖<8.5 mmol/L，在避免低血糖的情况下尽量控制HbA1C<6.5%，用胰岛素治疗者控制HbA1C<7.0%。目前我国口服降糖药物均未纳入妊娠期使用适应证，因此孕前正在使用口服降糖药物的2型糖尿病患者应适时停用，并转换为胰岛素控制血糖。（3）制订妊娠计划与患者教育住院期间，应对计划妊娠的糖尿病患者及其家属进行教育，帮助患者及其家属明确糖尿病与妊娠间的相互影响，帮助患者制订以家庭为单位的妊娠计划，并制定完善的孕期随访计划。2妊娠期间的住院血糖管理妊娠期间进行住院血糖管理内容包括：（1）病情监测与控制目标血糖控制不良或不稳定时，应每日监测全天血糖谱（三餐前后、睡前血糖），必要时可进行CGMS。当孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时还应及时监测尿酮体，必要时行血气分析。妊娠期间血糖控制目标根据糖尿病类型不同有所不同（表4）。（2）管理方案①饮食与运动方案：饮食与运动干预是妊娠期高血糖管理的基础，在孕妇身体条件允许的情况下，住院期间也应进行合理的饮食、运动干预。饮食应控制总能量摄入，并保证营养均衡，可请营养科进行指导。②胰岛素治疗方案：糖尿病患者妊娠时，血糖水平波动较大，血糖较难控制，均需要使用胰岛素控制血糖。而通过生活方式干预血糖不能达标的GDM孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。妊娠期常用的胰岛素制剂类型包括短效人胰岛素、中效人胰岛素（表5）。临床上最符合生理要求的胰岛素治疗方案为基础—餐时胰岛素治疗和CSII，两种方案均可根据血糖监测情况进行灵活的个体化调整。（3）急、危重症的处理①妊娠期低血糖：常见诱因包括：早孕反应（如晨起恶心）引起的摄食异常；运动量过大；胰岛素剂量过大；围产期能量消耗过大。治疗原则：迅速给予糖水或碳水化合物食物；重症者需用50%葡萄糖静脉注射；如需要，可为糖尿病孕妇提供胰升糖素；寻找诱因，及时调整药物治疗。②妊娠期DKA：孕期血糖控制不良容易并发酮症甚至DKA，常见诱因包括：妊娠期间漏诊、未及时诊断或治疗的糖尿病；胰岛素治疗不规范；饮食控制不合理；产程中和手术前后应激状态；合并感染；使用糖皮质激素等。治疗原则：给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善血液循环、去除诱因。（4）分娩及产科、儿科处理住院期间如出现母儿并发症，应及时联合产科进病情评估，根据病情决定终止妊娠时机及分娩方式。新生儿出生后易发生低血糖，严密监测其血糖变化及时发现低血糖，提早喂糖水、开奶，必要时进行静脉葡萄糖滴注。档案建立及远期随访：所有因糖尿病住院的孕妇都应常规建立随访档案，制订随访计划，定期到内分泌门诊随访血糖状况。推荐所有GDM妇女在产后6～12周进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检查，明确有无糖代谢异常，以后每3年随访1次。同时，建议对糖尿病患者的子代进行生长发育状况的随访，并进行健康生活方式的指导。由 MediCool 医库软件 内分泌团队编辑摘选自《中国住院患者血糖管理专家共识》欢迎加入“医库群-内分泌医生”，高品质内分泌专业交流平台（长按二维码识别，添加管理好友，备注“内分泌医生”，即可加入）↓↓↓ 点击“阅读原文” 即可查看原文，瞬间即可！阅读原文阅读 12702投诉写留言

篇2：血糖管理专家共识

中华医学会麻醉学分会

血糖异常增高是围术期的常见问题。一方面，手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等胰岛素拮抗因子，促使血糖增高。另一方面，合并糖尿病、代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高血糖。另外，围术期经常使用的激素、含糖营养液等进一步增加了高血糖的风险。值得注意的是，长时间禁食和不恰当的降糖治疗也有引起患者低血糖和血糖剧烈波动的可能。

大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。据此，中华医学会麻醉学分会于 2014 年组织专家组起草和制订了《围术期血糖管理专家共识》，本文是在此基础上进一步修订的 2015 年快捷版本。

围术期血糖管理的基本原则

识别围术期血糖异常的高危人群

围术期血糖异常以高血糖为主，可分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类（stress-induced hyperglycemia）。一般手术围术期高血糖以合并糖尿病者居多。目前我国糖尿病患病率逐年增高，合并糖尿病的外科手术患者也日趋增多，其中相当比例的患者术前并未得到正确诊断和有效控制。有国外研究报道，择期手术中 10％ 以上的患者合并隐匿性糖尿病。与普通人群相比，合并糖尿病尤其是未发现、未治疗的糖尿病患者血糖升高更加显著，围术期死亡率和并发症发生率更高，应当在术前加以识别。而单纯由于应激导致血糖显著增高者往往提示手术应激很强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。

合理的血糖控制目标

大量循证医学证据表明，血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，但控制过于严格（如降至“正常”范围）则增加低血糖风险，对降低总死亡率并无益处。尽管目前的结论主要来源于对 ICU 重症患者以及体外循环心脏手术患者的研究，对一般外科手术患者的理想血糖值尚缺乏高级别的研究证据，但采用适当宽松的血糖控制目标已得到了广泛的共识。

围术期血糖管理的要点

围术期血糖管理的要点在于控制高血糖，同时避免发生低血糖，维持血糖平稳。因禁食、降糖方案未及时调整或降糖治疗中断等因素造成的围术期血糖波动比稳定的高血糖危害更大。严密的血糖监测、及时调整降糖治疗方案是保持围术期血糖平稳的关键。应根据患者术前血糖水平、治疗方案、有无并发症、手术类型等进行全面评估，制定个体化的管理方案。

血糖术前评估与术前准备

术前评估

1．糖化血红蛋白（HbA1c）反映采血前三个月的平均血糖水平，可用于术前筛查糖尿病和评价血糖控制效果。对既往无糖尿病病史者，如果年龄 ≥45岁或体重（BMI）指数≥25kg/m2，同时合并血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者，推荐术前筛查 HbA1c； HbA1c≥6．5％ 即可诊断糖尿病。既往已有明确糖尿病病史的患者，HbA1c≤7％ 提示血糖控制满意，围术期风险较低； HbA1c＞8.5％ 者建议考虑推迟择期手术。单纯应激性高血糖者 HbA1c正常。注意贫血、近期输血等因素可能干扰 HbA1c测量的准确性。

2． 对合并糖尿病的患者，术前还应了解糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、低血糖发作情况，特别是有无糖尿病并发症。合并糖尿病酮症酸中毒、高渗综合征、是非急诊手术的禁忌。病程长的糖尿病患者可能并发冠心病等心脑血管疾病，且心肌缺血症状往往不典型、容易漏诊，应引起警惕。

3．手术类型与围术期高血糖风险相关。手术越大、应激越强，血糖增高越明显。与区域麻醉比较，全身麻醉特别是吸入性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著，但目前并没有证据证明糖尿病患者必须首选区域麻醉。

术前准备

胰岛素是围术期唯一安全的降糖药物。术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素，并根据禁食情况减去控制餐后血糖的胰岛素剂量。

1．糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类口服降糖药可能造成低血糖，术前应停用至少 24 小时；二甲双胍有引起乳酸酸中毒的风险，肾功能不全者术前停用24～48小时。停药期间监测血糖，使用常规胰岛素控制血糖水平。术前住院时间超过 3 天的患者可在入院后即换用短效胰岛素皮下注射控制血糖，术前调整到适合的剂量。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。2． 入院前长期胰岛素治疗者，方案多为控制基础血糖的中长效胰岛素联合控制餐后血糖的短效胰岛素皮下注射。长时间大手术、术后无法恢复进食的糖尿病患者，手术日换用短效胰岛素持续静脉泵注控制血糖。短小门诊手术者，手术当日可保留中长效胰岛素，剂量不变或减少1 / 3～1 / 2，停用餐前短效胰岛素。

3．术前控制餐前血糖 ≤140mg/dl（7.8mmol/L），餐后血糖 ≤180mg/dl（10.0mmol/L）。手术风险越高，术前血糖控制达标的重要性越强。另一方面，术前血糖长期显著增高者，围术期血糖不宜下降过快。因此，应当综合评估风险，合理选择手术时机，可适当放宽术前血糖目标上限至空腹 ≤180mg/dl（10mmol/L），随机或餐后2小时 ≤216mg/dl（12mmol/L）。

4．避免术前不必要的长时间禁食，糖尿病患者择期手术应安排在当日第一台进行。禁食期间注意血糖监测，必要时输注含糖液体。由于术前精神紧张应激，手术患者发生低血糖的风险低于普通住院患者。

围术期血糖监测和控制目标

围术期血糖测量方法

床旁快速血糖仪测量指血（毛细血管血）血糖用于血流动力学稳定的患者。血糖仪需定期校准。严重低血糖时血糖仪所测得的数值可能偏高，应与中心实验室测量的静脉血结果进行对照。动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症等代谢异常的情况下，指血血糖准确性下降，应使用动脉血气监测血糖。生理情况下，动脉血糖较毛细血管血糖高 0.3mmol/L。围术期血糖监测频率

正常饮食的患者监测空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每 4～6 小时监测一次血糖。术中血糖波动风险高，低血糖表现难以发现，应 1～2小时监测一次血糖。危重患者、大手术或持续静脉输注胰岛素的患者，每 0.5～1 小时监测一次。体外循环手术中，降温复温期间血糖波动大，每 15 分钟监测一次。血糖 ≤70 mg/dl（3．9mmol/L）时每 5～15 分钟监测一次直至低血糖得到纠正。病情稳定的门诊手术患者，如手术时间 ≤2 小时，在入院后和离院前分别监测一次血糖。

围术期血糖控制目标

1．推荐围术期血糖控制在140mg/dl（7.8 mmol/L）～180mg/dl（10.0mmol/L），不建议控制过严。正常饮食的患者控制餐前血糖 ≤140mg/dl（7.8mmol/L），餐后血糖 ≤180mg/dl（10.0mmol/L）。

2． 术后 ICU 住院时间 ≥3d的危重患者，推荐血糖目标值 ≤150mg/dl（8．4mmol/L）。

3．根据患者手术类型、术前血糖水平、脏器功能，建立围术期血糖控制的个体化目标。整形手术对伤口愈合要求高，血糖目标降低至 108mg/dl（6.0mmol/L）～144mg/dl（8.0mmol/L）有利于减少术后伤口感染。脑血管疾病患者对低血糖耐受差，血糖目标值可适当放宽至≤214 mg/dl（12.0mmol/L）。高龄、有严重合并症、频繁发作低血糖的患者，血糖目标值也可适当放宽。原则上血糖最高不宜超过250mg/dl（13.9mmol/L）。

血糖管理实施方案 高血糖

1．糖尿病患者围术期需要输注葡萄糖者，建议液体中按糖（g）：胰岛 素（U）＝3～4∶1的比例加用胰岛素中和。肠内外营养的患者应注意营养液中的糖负荷，选用糖尿病专用 型制剂，适当降低糖与脂肪的比例，缓慢输注，通过降低糖类总量、减慢吸收速度，降低血糖峰值，减少血糖波动。

2．尽量避免引起血糖升高的其他因素。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、儿茶酚胺类药物、生长抑素和免疫抑制剂也可能造成血糖增高。

3．血糖 ＞180 mg/dl（10.0 mmol/L）开始胰岛素治疗。静脉给胰岛素起效快，方便滴定剂量，术中和术后ICU 期间适宜静脉给药。持续静脉泵注胰岛素有利于减少血糖波动，糖尿病患者以及术前已经使用静脉胰岛素的患者术中首选持续静脉泵注胰岛素。应激性高血糖的患者可选择单次或间断静脉推注胰岛素，如血糖仍高，则予持续泵注。

通常使用短效胰岛素加入生理盐水，浓度1U/ml配泵，参照患者的血糖水平、术前胰岛素用量、手术刺激大小等因素来确定胰岛素的用量，密切监测，根据血糖升降适当调整泵速，注意个体化给药，避免发生低血糖。胰岛素皮下注射适合病情稳定的非重症患者，常用于术前术后过渡；注意避免短时间内反复给药造成降糖药效叠加。

4． 严重高血糖可能造成渗透性利尿，引起高渗性脱水和低钾血症，应注意维持水电解质平衡。术中由于多数患者血糖水平增高，一般输注无糖液体。术后和过长时间的手术当中，为了减少酮体合成和酸中毒风险，在血糖＜250mg/dl（13.9mmol/L）的前提下，静脉泵注胰岛素的同时可泵注加入中和比例胰岛素的含糖液体，根据测得的血糖水平调节泵速。胰岛素 ＋ 糖双泵同时输注有利于减少血糖波动，但可能促使钾向细胞内转移，进一步加重低钾血症。因此，持续静脉泵注胰岛素时应注意监测血钾，可预防性补钾。

低血糖

1． 低血糖的危害超过高血糖。血糖 ≤50 mg/dl（2.8mmol/L）时出现认知功能障碍，长时间 ≤40 mg/dl（2.2mmol/L）的严重低血糖可造成脑死亡。发生一次低血糖围术期死亡率即可增加。

2．低血糖重在预防和及时发现。衰弱、严重感染、肝肾功能不全的患者低血糖风险增加。长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反应。脑损伤患者难以耐受 100mg/dl（5.6mmol/L）以下的血糖水平。需要警惕的是，全麻镇静患者的低血糖症状可能被掩盖，不易及时发现。

3． 静脉输注胰岛素的患者血糖 ≤100 mg/dl（5.6mmol/L）应重新评估，调整泵速。血糖 ≤70 mg/dl（3.9mmol/L）立即停用胰岛素，开始升血糖处理。可进食的清醒患者立即口服10～25g 快速吸收的碳水化合物（如含糖饮料），不能口服的静脉推注 50％ 葡萄糖 20～50ml，之后持续静脉点滴5％或10％葡萄糖维持血糖，每5～15分钟监测一次直至血糖 ≥100mg/dl（5.6mmol/L）。仔细筛查引起低血糖的可能原因。

血糖术后管理

术后早期管理 1．术后因疼痛应激、感染、肠内外营养液输注，是血糖波动的高危时期，也是血糖管理的重要时期。

2．术中持续静脉泵注胰岛素者，建议术后继续泵注24小时以上。机械通气和应用血管活性药物的ICU 患者容易出现血糖波动，胰岛素应静脉泵注。

3．病情稳定后过渡到皮下注射胰岛素。根据过渡前静脉泵速推算皮下胰岛素剂量。皮下注射和静脉泵注应有2小时左右的重叠，便于平稳过渡。积极预防术后恶心呕吐，尽早恢复正常饮食，根据进食情况逐步增加餐前短效胰岛素剂量。

出院前准备

1．长期胰岛素治疗的患者在出院前1～2天恢复原有方案。

2． 饮食正常规律、器官功能稳定后，如无禁忌证，可恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功能稳定后加用，并且不早于术后 48 小时。

3． 对于围术期新发现的糖尿病患者以及调整了治疗方案的患者，应进行出院前宣教，安排内分泌科随诊。

4． 门诊手术术后监测直至排除低血糖风险后方可离院。皮下注射速效胰岛素 1.5 小时内、常规胰岛素 3～4 小时内有发生低血糖的危险。离院途中应随身携带含糖饮料。常规降糖治疗需推迟到恢复正常饮食以后。

小

结 围术期血糖管理对于减少血糖异常相关的并发症、促进患者术后快速康复、改善手术患者预后具有重要意义。术前筛查糖化血红蛋白有助于识别围术期高血糖相关不良事件的高危人群。“合理、有效、安全”是血糖管理的宗旨，围术期血糖目标值定为 140mg/dl（7.8mmol/L）～180mg/dl（10.0mmol/L）兼顾了血糖管理的有效性和安全性，较为合理。血糖 ＞180mg/dl（10.0mmol/L）即可启动胰岛素治疗，短效胰岛素持续静脉泵注便于及时调整剂量，减少血糖波动，是高危患者围术期血糖控制的首选方案。严密监测血糖，个体化管理，方可实现围术期平稳过渡。

中华医学会麻醉学分会专家组成员：黄宇光（通信作者，中国医学科学院北京协和医院麻醉科）、高卉（执笔者，中国医学科学院北京协和医院麻醉科）、郭向阳（北京大学第三医院麻醉科）、郭政（山西医科大学）、王国林（天津医科大学总医院麻醉科）、王国年（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院麻醉科）、马正良（南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科）、徐世元（南方医科大学附属珠江医院麻醉科）、郑宏（新疆医科大学第一附属医院麻醉科）

参考文献（略）

篇3：调脂治疗 我国专家达成共识

研究资料, 并根据已有的循证医学证据提出了合理应用胆固醇吸收抑制剂的指导建议, 其全面而实用的内容将有助于推动临床医生进行规范化的调脂治疗。

据记者了解, 人体血循环中的胆固醇主要来自于两种途径, 即体内 (肝脏与外周组织) 生物合成和肠道吸收。他汀类药物通过抑制HMG-CoA还原酶而减少内源性胆固醇的合成, 但肠道胆固醇的吸收可代偿性增加, 从而抵消一部分他汀类药物的作用;而胆固醇吸收抑制剂则主要通过减少肠道内胆固醇的吸收而发挥作用, 但与此同时, 肝脏合成胆固醇的数量可代偿性增加, 故他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂合用, 二者作用机制具有互补性, 可更好地发挥降低胆固醇的作用。依折麦布是目前已经上市的唯一一种胆固醇吸收抑制剂。研究表明, 在他汀治疗基础上加用依折麦布, 可使LDL-C水平进一步降低18%～25%, 其不良反应发生率与单独应用他汀时无显著性差异。

在临床实践中, 应用初始剂量他汀治疗后, 许多高胆固醇血症患者仍不能达标, 此时可有两种选择, 即增加他汀剂量或联合应用其他调脂药物。大量临床研究表明, 他汀剂量加倍后其降胆固醇作用仅增加6%左右, 与他汀治疗相关的不良反应也会增加, 致使部分患者不能耐受较大剂量的他汀治疗;而在任何他汀剂量的基础上加用依折麦布10 mg/d, 其降低LDL-C的效果相当于他汀剂量翻三倍, 不良反应却没有明显增加。因此, 对于单独应用他汀类药物胆固醇水平不能达标或不能耐受较大剂量他汀治疗的患者, 联合应用他汀和依折麦步可被视为合理选择。

另据了解, 他汀类药物是降低胆固醇的基石, 已被大型前瞻性临床研究的广泛证据所支持。但是, 由于剩留血管风险的存在, 在接受他汀类药物治疗的患者中仍有较高的心血管事件发生率。剩留血管风险减少发起机构 (R3i) 认为, 甘油三酯 (TG) 升高和高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 降低是剩留血管风险的重要因素。伴有TG升高和 (或) HDL-C降低的混合性血脂异常患者在临床上并不少见, 对于此类患者首要治疗目标仍是降低LDL-C。近年研究提示, 联合应用非诺贝特和依折麦布, 在保证降甘油三酯疗效与安全性的同时, 还可以使LDL-C降低20%以上。二者联合应用时, 依然具有良好的安全性与耐受性。这些研究结论为混合性血脂异常的治疗提供了新思路。

由于依折麦布临床应用时间尚短, 现有研究主要集中于对血脂参数以及颈动脉内膜中层厚度 (IMT等替代指标的影响, 关于依折麦布治疗对临床预后影响的资料尚缺乏。正在进行中的SHARP研究以及IM-PROVE-IT研究将为我们提供充分的有关依折麦步对临床终点事件影响的信息。

据胡大一、叶平、严晓伟等专家介绍, 《共识》建议可将依折麦布用于以下患者:一是经合理饮食控制和常规剂量他汀 (相当于每日阿托伐他汀10～20 mg, 辛伐他汀20～40 mg, 普伐他汀40 mg, 或氟伐他汀40～80 mg) 治疗后胆固醇水平仍不能达标者, 可联合应用依折麦布;二是经合理饮食控制后胆固醇水平仍不能达标且不适于或不能耐受他汀治疗的患者, 可应用依折麦布单药治疗;三是以TG升高为主要表现的混合型血脂异常患者, 可联合应用非诺贝特与依折麦布;四是接受特殊治疗 (如血浆置换疗法) 无效或虽然有效但血脂仍未能达标的纯合子型家族性高胆固醇血症患者, 可联合应用依折麦布与他汀治疗;五是在饮食控制基础上, 依折麦布可用于纯合子型谷甾醇血症 (或植物甾醇血症) 患者的治疗。依折麦布的推荐用药剂量为5～10 mg/d, 可在每日任意时间服用, 食物不影响其疗效。老年患者一般无需调整剂量。根据患者的具体情况, 可与不同剂量的他汀类药物联合使用。

篇4：血糖管理专家共识

今天下午，公布了2012年ADA和EASD有关2型糖尿病高血糖处理的立场声明。关键点：血糖达标与降糖治疗必须个体化；饮食、运动和教育是2型糖尿病治疗的基础。除非有禁忌证，二甲双胍应该是一线降糖药。除了二甲双胍，其他药物数据有限。

6月9日10：00来自新浪微博|转发（37）|收藏|评论（5）

联合应用其他1～2种降糖药或注射药是合理的，可以增加疗效和减少副作用。最终，许多患者需要单独使用胰岛素或联合用胰岛素以维持血糖稳定。所有的治疗措施都应该与患者商量，集中考虑选择、需要和价值。全面降低心血管危险因素水平。

6月9日10：00来自新浪微博|转发（5）|收藏|评论（1）

这次2型糖尿病高血糖管理共识一个显著的特点是强调个体化治疗和取得患者的信任和配合。在管理上，应根据患者对治疗的态度、低血糖的风险性、病程、预期寿命、重要的合并症、已有的血管并发症和支持系统等多种因素来考虑治疗的靶目标。总体上，治疗靶目标较以往要求的宽松。

6月9日10：16来自新浪微博|转发（5）|收藏|评论（2）

原则上，血糖控制达标值在HbA1c<7.0%，对于年轻、无并发症、发生低血糖风险性小的患者，血糖达标在6.5%以下。反之，对于老年、并发症多、容易发生低血糖者，达标值放宽到8%。

6月9日10：18来自新浪微博|转发（8）|收藏|评论（1）

今天的ADA的临床专题还是有不少精彩内容的。上午足病专场，分别有加拿大和美国的专家介绍了足溃疡合并感染的内科药物治疗和外科治疗以及美国匹兹堡大学的血管外科教授介绍周围动脉病变的治疗——介入和外科治疗。下午有呼吸暂停综合征与糖尿病专场，还有女性糖尿病与冠心病专场。

6月10日12：49来自新浪微博|转发（10）|收藏|评论（1）

下午有中国专场，由潘长玉教授主持、杨文英教授、纪立农教授、宁光教授（由其助手洪大夫代为发言）、贾伟平教授分别介绍了中国最新的糖尿病和代谢综合征亚组分析、全国的糖尿病患者现状调查—心血管危险因素控制、中国成年人最新的糖代谢异常流调结果、上海市居民糖尿病、肥胖和代谢综合征。

6月10日12：54来自新浪微博|转发（4）|收藏|评论（2）

还有牛津的Holman教授介绍了在中国开展的IGT患者口服拜糖平与心血管危险因素的研究设计。从这次ADA可以看出，我国的糖尿病研究进步显著。2001年在格拉斯哥我参加EASD大会，那届大会只有两个中国人有大会发言。现在，不但大会发言、专题报告，还有中国专场。很了不起的，中国的糖尿病学者应该自豪的。

6月10日13：00来自新浪微博|转发（5）|收藏|评论（4）

（编辑：徐艳玲）

篇5：胸外科围手术期气道管理专家共识

（首都医科大学宣武医院 胸外科 首都医科大学肺癌诊疗中心，北京 100053）关键词： 胸外科； 围手术期； 气道管理； 专家共识

中图分类号：R826.63 文献标识码：A 文章编号：1007-4848（2013）03-0251-05 DOI：10.7507/1007-4848.20130081 2012 年，卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组成员同麻醉学、呼吸病学和重症医学等领域专家进行多次讨论，撰写了《胸外科围手术期气道管理指南草案》。本指南仅针对胸外科围手术期气道管理的相关内容，不涉及其它肺部并发症。指南草案针对术前、术中及术后的肺部并发症危险因素及防治措施分别进行分析和阐述。1 术前危险因素、风险评估及防治措施 1.1 术前危险因素

术前危险因素主要源于患者自身存在的状况，主要包括5 个方面。

1.1.1 年龄 年龄＞ 65 岁的患者肺实质纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷，导致肺顺应性下降、呼吸阻力增加，从而引起肺通气和换气功能减退，增加胸外科手术后气道炎症及肺部并发症发生的风险。

1.1.2 吸烟 吸烟可导致呼吸道粘液纤毛清除功能紊乱、分泌物增加。长期吸烟者发生气道炎症及肺部并发症的相对危险度明显高于非吸烟者。

1.1.3 肺部基础疾病及其它胸部疾病 术前合并呼吸系统疾病或慢性肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、结核等其它病变引起的肺间质纤维化等。

1.1.4 既往治疗史 如术前接受过放疗和/ 或化疗，或长期应用激素，以及既往有胸部手术史及外伤史等。

1.1.5 健康状况和其它危险因素 各种原因引起的营养不良、贫血等，肥胖，代谢性疾病如糖尿病，其它器官如心、肝、肾等功能不全亦是手术后气道炎症及肺部并发症的危险因素。1.2 术前风险评估

胸外科手术前应对患者进行气道炎症及肺部并发症风险评估，包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺通气和弥散功能等，其中肺功能的具体评估标准见表1。根据患者术前的身体状况，美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前对手术危险性进行了分类，见表2。

1.3 防治措施

胸外科手术患者在手术前应采取有效预防措施，以减少术后气道炎症及肺部并发症的发生。

1.3.1 戒烟 临床戒烟指南（2012）明确指出戒烟

可以改善肺功能，逆转肺功能降低的速度。医生应建议患者首诊后尽早戒烟。1.3.2 呼吸功能训练 建议患者术前进行以下几方面的呼吸锻炼：（1）深呼吸训练：在围手术期内进行深呼吸锻炼有助于术后康复。（2）深呼吸训练器的使用：使用简易激励性深呼吸训练器可帮助练习深呼吸，增加肺活量，锻炼呼吸肌，以改善肺功能。（3）登楼训练：登楼训练可刺激呼吸中枢，使呼吸频率加快，肺容量加大，与此同时呼吸肌和呼吸辅助肌也得到了锻炼，有助于患者肺功能的改善。登楼的高度和时间根据患者的具体情况确定，以不加重患者疾病负担，同时达到锻炼效果为宜。

1.3.3 改善健康状况 改善全身营养状况，对长期营养不良、蛋白质消耗而造成严重贫血、水电解质失衡者，应积极予以纠正。

1.3.4 物理治疗 指导、协助患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。1.3.5 药物治疗 详见第4 部分临床常用气道管理药物治疗方案。2 术中危险因素及防治措施 2.1 术中危险因素

2.1.1 麻醉操作（1）气管内插管 在行气管内插管全身麻醉的患者中，多种因素对气道的刺激可破坏呼吸屏障，产生炎症和水肿，诱发支气管痉挛。气囊压力过大可导致气管黏膜缺血坏死；反复多次插管操作和困难插管等可引起声门及咽喉部损伤、气管和支气管膜部撕裂伤等呼吸道的机械性损伤。

（2）机械通气 机械正压通气可致胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加，机械通气不当可导致肺气压伤和高容量损伤，多见于机械通气时大潮气量、高气道压。

（3）麻醉药物 麻醉药物可抑制低氧性肺血管收缩反应，改变通气/ 血流比值，引起术中低氧血症；麻醉性镇痛药（如芬太尼家族、盐酸派替啶、盐酸吗啡等）对呼吸中枢有抑制作用，尤其是对小儿外科患者。高浓度和大剂量的全身麻醉药对循环和呼吸系统均有一定的抑制作用。肌肉松弛药的残余作用可导致通气减少、缺氧和呼吸停止；全身麻醉药物抑制呼吸道的保护性反射，当胃内容物反流至口咽部，可误吸入呼吸道内引起呼吸道梗阻、缺氧和吸入性肺炎，一旦发生，死亡率极高。

（4）肺膨胀不全 肺膨胀不全不利于支气管内分泌物的排出，同时可加重低氧血症，影响呼吸功能的恢复，严重者可发生呼吸衰竭，甚至危及生命。

（5）单肺通气 胸外科手术麻醉术中气道管理多用单肺通气，单肺通气时，灌注无通气肺的血液未经氧合进入循环系统，造成静脉血掺杂，从而引起一系列的气道并发症，且因肺组织缺氧、牵张易造成肺损伤。

2.1.2 手术因素（1）开胸方式 主要指对胸壁结构及完整性的损伤。（2）术式：不同的手术部位、手术方式会影响气道的炎症反应。（3）手术时间：手术时间越长，发生气道炎症及肺部并发症的可能性越大。（4）手术操作：过度挤压或牵拉对肺组织造成损伤，电刀、手术器械的烧灼、剥离、切割等同样可造成肺损伤；压迫或牵拉心脏及胸腔内大血管，对循环干 扰大，间接影响呼吸功能。（5）术中并发症：如术中大出血，喉返神经、膈神经、迷走神经损伤等。

2.1.3 体液失衡 胸部手术中输液量、种类及速度控制不当，如液体总量尤其是晶体液输入过多可导致肺水肿和弥散障碍，从而造成缺氧。输液量不足或过分利尿又可导致过度脱水、气道干燥，黏液纤毛清除功能减弱，痰液潴留甚至发生肺不张。2.2 防治措施

2.2.1 麻醉操作（1）气管内插管 麻醉诱导气管内插管时应尽量做到在肌肉松弛药充分发挥作用时进行，操作轻柔，选择双腔支气管导管大小适中，宁细勿粗，避免插管时的气道损伤。肺隔离技术多采用双腔支气管内插管，亦可用支气管堵塞器或单腔气管内插管和支气管插管。对儿童及肺功能较差的患者，可采用支气管堵塞器进行一侧肺隔离或者一叶肺隔离。（2）机械通气 加强术中麻醉的保护性肺通气策

略以及肺复张策略的应用。一般患者术中气道压力控制在20 cm H2O，COPD 患者可控制在30 cm H2O。麻醉中行单肺通气时气道压力不超过40 cm H2O，应使用小潮气量（5 ～ 7 ml/kg），允许一定程度的低氧血症（SpO2 ＞ 90%）。（3）麻醉药物 避免使用长效肌肉松弛药，防止术后肌松残余作用和减少对呼吸系统的影响。（4）肺膨胀管理 尽可能做到肺无漏气，关胸前确认肺已膨胀良好，关胸后保证胸腔引流管通畅，分别于侧卧位或平卧位再次膨肺排除胸内残余积气。检查肺是否漏气时膨肺的压力不大于20 cm H2O，检查支气管残端是否漏气时的膨肺压力不大于25 cm H2O。

（5）单肺通气 单肺通气时间过长可造成肺损伤，因此术中应加强单肺通气的管理。通常应尽量缩短单肺通气时间，在膨肺前尽可能吸引干净患侧和健侧的气道分泌物和血液。单肺通气时如发生低氧血症（SpO2 ＜ 90%），可使用通气侧肺呼气末正压通气（PEEP），增加吸入氧浓度，或于非通气侧肺持续气道正压供氧等措施予以处理。

2.2.2 手术操作（1）合理设计切口：手术尽可能做到微创化；尽可能保持胸廓完整性，尤其在处理重症胸外伤、胸部肿瘤和胸壁组织大块切除时，防止胸壁软化。（2）操作轻柔：尽可能地保护肺组织，避免过度牵拉、挤压、钳夹和捻搓肺组织。（3）选择恰当的手术方式，合理设计切除范围。（4）尽量控制并缩短手术时间，以减少由此带来的气道炎症。（5）精细解剖，减少副损伤。

2.2.3 体液平衡（1）减少术中出血量和输血量：主张合理用血，提倡自体输血。（2）加强液体管理：术中应根据病情和手术种类制定个体化补液方案，维持循环功能稳定，肺外科手术中应实行限制性补液策略。在麻醉诱导期如果采用了扩容疗法，或术中输入了较多的晶体液，在手术结束前应适时用利尿剂，排出体内过多的液体。3 术后危险因素及防治措施 3.1 术后危险因素

3.1.1 麻醉复苏 胸外科手术后，患者因手术和麻醉的打击，器官功能还处于不稳定状态，吸入性麻醉药、静脉麻醉药、肌肉松弛药和麻醉性镇痛药（阿片类药物）的作用尚未完全消失，保护性反射尚未完全恢复，容易发生喉痉挛、通气不足、呕吐、误吸以及循环功能不足等并发症。

3.1.2 术后辅助通气时间过长 术后呼吸机辅助呼吸过程中，过度通气可导致肺气压伤；过高的吸入氧浓度可导致氧中毒；过长的机械通气时间会使呼吸机相关性肺炎发生率增加，并易发生出血、气道堵塞等。

3.1.3 疼痛 术后伤口疼痛可引起骨骼肌反射性紧张，患者恐惧深呼吸，导致胸廓和肺的顺应性降低，肺通气不足致潮气量及肺活量下降，发生缺氧和二氧化碳蓄积。同时疼痛可限制患者体位改变，使气道内分泌物不能有效地排出，从而增加了肺部感染的机会。3.1.4 长期卧床 易引起肺不张、静脉血栓栓塞症等并发症。

3.1.5 排痰不充分 排痰不充分易诱发术后肺不张、气道感染、呼吸衰竭等。3.1.6 胸腔积气积液 术后肺因弹性回缩而塌陷，又由于手术创伤造成胸膜腔内渗血、渗液，故易发生 胸腔积气和积液。3.2 防治措施

3.2.1 麻醉复苏 手术结束前30 min 内应停止使用和追加肌肉松弛药，静脉麻醉药物宜提早停止输注，吸入性麻醉药可通过增加通气量、呼吸频率和增加新鲜气流量等方式加速药物从体内排出，可在手术结束时才停止使用。麻醉诱导后至手术结束前可使用止吐药预防术后恶心呕吐的发生。拔除气管插管应在患者意识恢复，肌松作用消除后方可进行。

3.2.2 术后合理使用机械通气 避免术后呼吸机过度辅助通气，并根据实际情况合理调节氧浓度，以减少呼吸机相关性肺炎的发生率。

3.2.3 术后有效镇痛 术后应立即开始镇痛治疗。目前临床常用的镇痛方法有口服镇痛药、注射镇痛药、持续硬脊膜外腔镇痛、持续静脉注射镇痛、患者自控镇痛和肋间神经冷冻止疼等，提倡多模式镇痛联合应用。

3.2.4 鼓励患者尽早下床活动 术后尽早下床活动可减少肺不张、静脉血栓栓塞症等肺部相关并发症的发生。

3.2.5 呼吸道管理 鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通畅，并根据患者的具体情况辅以抗菌药物、糖皮质激素及支气管扩张剂。详见第4部分临床常用气道管理药物治疗方案。

3.2.6 控制液体入量 术后仍严格管理液体入量，根据病情，术后前3 d 液体入量控制在35 ～ 50 ml /（kg • 24 h），对全肺切除者，入量控制更加严格。鼓励术后早期恢复饮食，减少静脉液体入量。但也应防止补液过少，影响正常组织灌注，导致急性肾损伤。4 临床常用气道管理药物治疗方案

临床常用气道管理药物主要包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂和黏液溶解剂等。根据证据分级和推荐级别的标准，对围手术期气道管理的相关治疗药物进行了分类，见表3 和表4。（表略）

4.1 临床常用气道管理药物

4.1.1 抗菌药物 围手术期针对高危人群合理使用抗菌药物是降低气道感染发生的重要环节［2］（证据级别Ⅱ级，推荐级别C 级）。对于高热、痰多者应及时作痰菌培养、药敏检查，必要时作血培养，根据细菌学检查结果调整抗生素的应用。抗菌药的使用参见《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84 号）。

4.1.2 糖皮质激素 糖皮质激素的主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化，抑制细胞因子的生成及炎症介质的释放，增强平滑肌细胞β2 受体的反应性。围手术期使用糖皮质激素对应激调控具有重要的临床意义，通过抑制前炎症介质的合成或释放，减轻患者术后的创伤反应［3］。

雾化吸入糖皮质激素可有效缓解支气管哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，降低气道高反应性，控制气道炎症，减少急性发作次数和严重程度以及降低病死率（证据级别Ⅰ级，推荐级别A 级）［4-6］。吸入糖皮质激素用于COPD 的治疗可改善患者症状，提高肺功能和患者生活质量，并减少急性加重的次数（证据级别Ⅰ级，推荐级别A 级）［7-8］。研究表明，在拔管前12 ～ 24 h 给予糖皮质激素可减轻拔管后的气道损伤，并降低拔管后气道炎症（如喉头水肿，喘鸣等）及肺部并发症等的发生率［9-11］。

对于术前有气道高反应性和肺功能下降的高危因素的患者，如年龄大于65 岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和COPD 等，推荐术前1 周和术后3 个月进行雾化吸入糖皮质激素治疗，每日2 ～ 3 次。

4.1.3 支气管扩张剂 在围手术期综合治疗中应适量、适时地使用支气管扩张剂。治疗气道炎症，预防和减少围手术期肺部并发症最有效的手段就是联合使用吸入糖皮质激素和支气管扩张剂。围手术期使用支气管扩张剂可有效降低迷走神经张力，缓解反应性高张高阻状态，预防支气管痉挛及其它围手术期气道并发症，是保障患者快速康复的重要措施之一［12］。麻醉诱导前预防性给予支气管扩张剂可减少COPD患者全身麻醉气管内插管时支气管痉挛的发生，并降低患者插管后的气道压力和气道阻力，提高围手术期安全性（证据级别Ⅱ级，推荐级别B 级）［13］。

4.1.4 黏液溶解剂 对于可自主咳痰的患者，围手术期应用黏液溶解剂，可在舒张并湿化气道的基础上，溶解和稀释气道内黏痰，利于痰液排出［12］。胸外科手术患者在围手术期使用黏液溶解剂可稀化痰液，易于排痰，减轻炎症反应，减少术后并发症的发生（证据级别Ⅱ级，推荐级别B 级）［14］。

4.2 临床常用气道管理药物的给药方式

气道管理药物的给药方式有静脉、口服和雾化吸入等3 种，由于雾化吸入药物直接作用于气道，具有起效快、所需药物剂量小、全身副作用少等优点，目前临床上常用的射流雾化装置对患者协同性无要求，尤其适用于手术患者。雾化吸入药物剂量调节方便，可同时辅助供氧，并联合其它药物治疗［15］。雾化吸入的颗粒直径以3 ～ 5 μm 最为适宜。超声雾化气溶胶直径约为3.7 ～ 10.5 μm，肺沉积率低，仅为2% ～ 12%，且对一些雾化的药物有破坏作用，所以一般不采用超声雾化。而喷射雾化气溶胶直径在2 ～ 4 μm，肺沉积率为10%，对雾化的药物无影响，临床推荐使用喷射雾化吸入治疗［16］。

不是所有气道管理药物都适于雾化吸入。由于对受体有高亲和力、适当的水溶性、独特的酯化作用、高亲脂性和气道选择性，且全身清除速率快，故推荐布地奈德用于雾化吸入治疗，而地塞米松结构上无亲脂性基团，水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥治疗作用。由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，导致肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入而发挥局部抗炎作用；另外，由于其生物半衰期较长，在体内容易蓄积，对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强，因此不推荐使用。目前尚无证据表明糜蛋白酶可以在中小气道产生治疗作用，此外也缺少配伍相关的药理学研究证据，禁用超声方式进行雾化治疗。

雾化吸入治疗时需注意以下事项：（1）定期消毒，避免污染和交叉感染；（2）避免超剂量；（3）避免因药液低渗、防腐剂、气雾温度低、过敏等引起支气管痉挛；（4）禁吸刺激性强的药物，如碱性药物、高渗盐水、蒸馏水、油性制剂等；（5）气体驱动流速设定为 6 ～8 L/min；（6）超声雾化具有加热作用，可破坏布地奈德、酶和蛋白质等的活性［16-17］。5 结语

该指南强调气道炎症是术后肺部并发症的中心环节，进行术前、术中、术后高危因素的分析、评估以及制定防治措施是减少手术后气道炎症及肺部并发症很重要的方法学之一。同时对抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂、黏液溶解剂等治疗方法进行了评价。尽管大多数建议尚缺乏循证医学依据，但也为今后进一步大规模临床研究指明了方向。对于抗菌药物治疗，该指南强调应结合病情严重程度及指征选择抗菌药物。对于糖皮质激素、支气管扩张剂及黏液溶解剂的使用，也提出了如何正确地选择药物及雾化装置，从而更有效地对围手术期患者进行气道管理，以减少术后气道炎症及肺部并发症的发生，提高手术的成功率，造福于患者。

篇6：血糖管理专家共识

接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）

王秀丽 王庚（共同执笔人）冯泽国 江伟 李军 张兰 陈绍辉 金善良 袁红斌 徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）

止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。

近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。

对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。

本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。

一、常用抗血栓药的基本药理

临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。各类药物的基本药理作用简述如下。

（一）抗凝血酶药

1.间接凝血酶抑制剂

①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。UFH为血管外科及心脏外科手术中常用药物。UFH可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg鱼精蛋白可拮抗100U肝素）。UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa。监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。通常，皮下或静脉给予肝素可维持aPTT在其1.5~2.5倍正常值。此外，UFH可能会引起血小板减少，长时间使用时需复查血小板计数。

②低分子肝素（LMWH）：LMWH的分子量为2000~10000 D，皮下注射2h~4h达峰，半衰期3h~4h。LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性。针对不同适应证的推荐剂量，LMWH不延长出血时间。预防剂量LMWH不显著改变aPTT，既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合。临床应用时无需常规监测aPTT；如需监测，使用抗因子Ⅹa活性单位。LMWH较少诱发血小板减少症（HIT）。LMWH临床应用广泛，如急性冠状动脉综合征治疗、心血管介入治疗、血液透析的抗凝、缺血性脑卒中的治疗、下肢深静脉血栓的预防以及肺栓塞的治疗。常用的LMWH制剂有依诺肝素钠（克赛，低分子肝素钠）、那屈肝素钙（速碧林，低分子肝素钙）、达肝素钠（法安明，低分子肝素钠）等。③ 选择性因子Ⅹa抑制剂：磺达肝癸钠（fondaparinux）、利伐沙班（rivaroxaban，拜瑞妥）、阿哌沙班（apixaban）等。

a.磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是一种人工合成的Ⅹa选择性抑制剂。磺达肝癸钠不能灭活凝血酶，对血小板没有作用。磺达肝癸钠皮下注射后2h达峰，在健康人群半衰期为17h~21h，但在肾功能下降患者，其半衰期会明显延长。2.5mg剂量时，不影响常规凝血实验指标（如aPTT、ACT、PT/ INR），也不影响出血时间或纤溶活性。其抗凝效果可预测。其已被批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症（VTE）的预防。

b.利伐沙班（rivaroxaban，拜瑞妥）：利伐沙班是一种高选择性直接抑制Ⅹa的新型口服药物。其通过抑制Ⅹa可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。其抗凝效果维持1h~4h，消除半衰期5h~9h。肾功能下降的患者其半衰期明显延长，可长达13h以上。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并未证明其对于血小板有影响。其可延长PT及aPTT。临床常规使用利伐沙班时，不需要监测凝血参数。

2.维生素K拮抗剂（VKAs）

常用药物为华法林。华法林属香豆素类抗凝药，通过抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥作用。华法林还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集的功能。口服华法林2~5mg/d，1d~2d起效，最大疗效多于连续服药4d~5d后达到，停药5d~7d后其抗凝作用才完全消失。可通过PT和 INR监测其抗凝效果，术前一天检测INR可评估其抗凝状态。根据PT和INR的结果，以2~10mg/d维持。手术麻醉前需停药4d~5d，大多数手术可在INR≤1.4时进行。

3.直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制剂

①重组水蛭素衍生物，主要包括地西卢定（desirudin）、来匹卢定（lepirudin）、比伐卢定（bivalirudin）。作为第一代直接凝血酶的抑制药物，其可逆地抑制游离和结合凝血酶。该类药物可替代肝素，用于不稳定型心绞痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗。与肝素相比，水蛭素引起大量出血的风险明显降低。其半衰期为0.5~3h，肾功能不全患者半衰期明显延长。该类药物使用期间需监测aPTT。

②阿加曲班（argatroban）：阿加曲班是L-精氨酸衍生物，通过可逆地抑制凝血酶催化或诱导的反应，包括血纤维蛋白的形成，凝血因子Ⅴ、Ⅷ和ⅩⅢ的活化、蛋白酶C的活化及血小板聚集发挥其抗凝血作用。阿加曲班可延长PT及aPTT。其消除半衰期为35min~40min，停药2h~4h后aPTT可恢复正常。

③达比加群（dabigatran）：是强效、竞争性、可逆性、直接凝血酶抑制剂。达比加群可抑制游离凝血酶，抑制与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小板聚集。达比加群单次剂量后达峰时间2h，半衰期8h，多次给药后半衰期可延长至17h，80%的药物以原型从肾脏排出，肾功能衰竭患者禁用。达比加群可延长凝血酶时间(TT)和aPTT。

（二）抗血小板药

1.环氧合酶（COX）抑制剂

常用药物为阿司匹林。其不可逆性抑制COX，从而抑制血小板血栓素A2（TXA2）的生成及抑制TXA2诱导的血小板聚集。由于其抑制作用不可逆，血小板在其生存期内（7~10d）时，其功能始终处于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持COX功能正常。阿司匹林的临床应用十分广泛。

2.ADP受体抑制剂

如氯吡格雷（clopidogrel，波立维）、噻氯匹定(ticlopidin，抵克力得)、普拉格雷（pasurel）、替卡格雷(ticagrel)等。

常用药物为氯吡格雷。氯吡格雷的活性代谢产物选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与其血小板P2Y12受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，因此抑制血小板聚集。由于其结合不可逆，暴露于氯吡格雷的血小板的剩余寿命（大约为7~10d）受到影响。氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间。服用氯吡格雷的患者可能发生紫癜、鼻衄甚至严重出血。ADP受体抑制剂常与阿司匹林一起用于冠脉支架植入术后治疗，称为双联抗血小板治疗。冠脉金属裸支架术后需双联抗血小板治疗4周。药物洗脱支架需双联抗血小板治疗6~12个月。氯吡格雷停药5~7d后血小板功能才恢复正常，噻氯匹定停药10~14d后血小板功能才能恢复正常。普拉格雷停药7~9d后血小板功能才能恢复正常。

3．GP IIb/IIIa抑制剂 阿昔单抗（abciximab）、依替巴肽（eptifibatide）、替罗非班（tirofiban）

常用药物为依替巴肽。其通过阻止纤维蛋白原、血管假性血友病因子和其它粘连的配体与GP Ⅱb/Ⅲa的结合来可逆的抑制血小板聚集。当静脉给药时，依替巴肽抑制离体血小板聚集呈剂量和浓度依赖性。依替巴肽静脉滴注停止后血小板聚集抑制是可逆的。

4.其他抗血小板药 双嘧达莫（潘生丁）抑制血小板聚集，高浓度时可抑制血小板释放。其常与阿司匹林合用于卒中的预防和短暂性脑缺血发作的治疗。

（三）纤维蛋白溶解药

纤维蛋白溶解药包括链激酶、尿激酶、瑞替普酶（reteplase）、拉诺替普酶（lanoteplase）、葡激酶（staphylokinase）、替奈普酶（tenecteplase）。

1.链激酶

链激酶为外源性纤溶系统激活剂，具有激活体内纤溶系统作用，可与纤溶酶原结合，能促进体内纤维蛋白溶解系统的活力，使纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和血栓表面溶解。

2.尿激酶

尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ 等，从而发挥溶栓作用。

（四）中草药

草本药物如大蒜、银杏、人参可能会增加出血。目前尚无研究表明草本药物会增加手术出血和椎管内穿刺血肿的风险，但应警惕合用这些药物可能导致出血风险增加。

（五）选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）和其他抗抑郁药

SSRIs选择性抑制突触前膜对羟色胺（5-HT）的回收，这类药物包括氟西汀（百忧解）、氟伏沙明（兰释）、帕罗西汀、舍曲林（左洛复）、西酞普兰、氯米帕明、曲唑酮。非选择性血清素再摄取抑制剂包括阿米替林、丙咪嗪、多虑平。这些药物通常用于抗抑郁、焦虑等心理状况。研究业已表明，SSRIs与NSAIDs、阿司匹林或其他抗凝药合用时可增加出血风险。

二、临床常用止血功能检测指标

患者术前服用抗凝或抗血小板药物，或既往有出血疾病史时，应做必要的实验室检查来评估患者止血状态。止血功能检测应作为术前常规检查项目，常用检查指标如下：

（一）凝血酶原时间（PT）

PT是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，用来检查先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺陷。

（二）PT的国际化比值（INR）

INR是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI 次方（ISI：国际敏感度指数）。INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性。目前，国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量。

（三）活化部分凝血活酶时间（aPTT）

活化部分凝血活酶时间是检查内源性凝血因子的一种过筛试验，用来证实先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在其相应的抑制物。同时，aPTT也可用来凝血因子Ⅻ、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏。由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以aPTT成为监测普通肝素首选指标。

（四）血小板计数（PLT）

血小板计数，正常值为100~300×109/L。血小板的功能为保护毛细管完整性并参与止血过程，在止血生理过程和血栓栓塞的发病中有重要的意义。如果血小板计数＞50×109/L，且血小板功能正常，则手术麻醉过程不至于出现大量出血；当血小板计数＜50×109/L时，轻度损伤可引起皮肤粘膜紫癜，手术麻醉后可能出血；当血小板计数＜20×109/L时，常有自发性出血。除了数量，血小板的功能也会影响止血效果，对于怀疑血小板功能异常的患者（肝硬化、骨髓增生性疾病等）可以进行血小板功能检测。

通过监测止血指标，可以评估患者行区域麻醉的风险性（表1），但是对于应用抗血小板药和新型口服抗凝药等患者，还需结合患者病情和药物特点进一步评估。表1 实验室检查与区域麻醉风险

*以各医院正常值为准，仅供参考

三、使用抗血栓药行区域麻醉的风险评估及建议

使用抗血栓药时，可导致患者不同程度凝血功能异常。血肿形成是该类患者拟行区域麻醉的主要风险，风险大小与阻滞部位、生理状况等也密切相关。

椎管内血肿等会导致严重的不良后果。为了减少这种风险，需重点考虑两个时间点：阻滞前抗血栓药停药时间和阻滞后抗血栓药再次用药时间（表2）。由于拔除硬膜外导管导致出血的风险不亚于穿刺时的风险，所以拔管前停药时间及拔管后再次用药时间可分别参考阻滞前停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝血功能的检查做出选择。

表2 常用抗血栓药区域麻醉前停用及再次用药时间

药物

阻滞前/拔管前需停药时间 椎管内留置导管期间用药 阻滞后/拔管后恢复用药时间 抗凝血酶药

4h且aPTT正常

12h--24h 普通肝素 预防/治疗4-5d且INR≤1.4

谨慎

4h LMWH 皮下 预防36-42h

谨慎

4h LMWH 静脉 治疗避免

不推荐

4h 维生素K拮抗剂

华法林 口服

不推荐

立即恢复 选择性因子Ⅹa抑制剂

磺达肝癸钠 预防

不推荐

6-12h 磺达肝癸钠 治疗18h

不推荐

12h 利伐沙班 口服 预防

谨慎置管

不推荐

（CrCl>30ml/min）48h 利伐沙班 口服 治疗

不推荐

（CrCl>30ml/min）24-48h 阿哌沙班 口服 预防 10h且aPTT正常

不推荐

比伐卢定

4h且aPTT正常

不推荐

直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制剂

阿加曲班

不推荐

达比加群 口服 预防/治疗

（CrCl>80ml/min）

不推荐

（CrCl 50-80ml/min）48h

不推荐

（CrCl 30-50ml/min）72h 避免置管 96h 不推荐

抗血小板药物

环氧合酶（COX）抑制剂

阿司匹林（无联合用药）无需停药

无禁忌

ADP受体抑制剂

氯吡格雷（波立维）7d

不推荐

6h 6h 6h 6h

6h

6h 6h

6h

无禁忌

6h

普拉格雷7d

不推荐

6h 替卡格雷5d

不推荐

6h 噻氯匹定（抵克力得）14d

不推荐 GP IIb/IIIa抑制剂

替罗非班8h且PLT功能正常

不推荐

6h 依替巴肽8h且PLT功能正常

不推荐

6h 阿昔单抗48h且PLT聚集正常

不推荐

6h 双嘧达莫 纤溶药物

不推荐

10d

无禁忌 无禁忌 无需停药

无禁忌

6h 阿替普酶，阿尼普10d 瑞替普酶，链激酶10d 中草药 大蒜、银杏、人参

无需停药

注意事项：

1.阿司匹林 大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的出血及血肿形成风险。尽管如此，未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿刺次数和损伤，术中严格控制血压，术后密切监测周围神经功能。谨慎起见，心脑血管事件低危的择期手术患者在术前宜考虑停用阿司匹林。当阿司匹林与其他NSAIDs、氯吡格雷、华法林、LMWH或肝素合用时，患者接受区域麻醉时出血风险增加。急性冠状动脉综合征、冠状动脉支架置入术（PCI）后的患者需用双联抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷：金属裸支架4周，药物洗脱支架6-12个月）。接受双联抗血小板治疗的患者，其方案调整取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科（心脏专科医师、麻醉科医师、血液科和外科医师）会诊选择优化治疗策略。

2.普通肝素 如果患者应用低于5000U的预防剂量的普通肝素，该类患者行区域阻滞的出血风险较低。大于15000U的普通肝素会导致出血风险明显增加。无论是皮下预防还是静脉治疗剂量，都应在行椎管内麻醉前4h停用并监测aPTT正常。在血管外科手术中，蛛网膜下腔阻滞或硬膜外置管后短时间内静脉应用小剂量普通肝素较为常见。此时应当在置管后1h应用肝素抗凝治疗，停药4h后可撤管，拔管后1h可再次给药。期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，应保持高度警惕。使用肝素时有可能出现肝素诱导的血小板减少症，肝素使用超过4d，则椎管内阻滞和撤管前需检查血小板计数。

3.低分子肝素（LMWH）行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12h，治疗剂量的LMWH需停药至少24h。麻醉后12h内，不建议重启LMWH治疗。若区域阻滞或置管较困难，患者出血偏多，LMWH需延迟到24h启用。建议施予神经阻滞后24h内，只给予单次预防剂量的LMWH。在撤管前需停用LMWH至少12h。

4.华法林 口服华法林治疗的患者，一般需要在区域阻滞前4~5d停用，术前评估INR，要求INR至少≤1.4。若患者停药不到3d且INR>1.4需要手术时，可予患者口服小剂量（1~2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常。择期手术可应用维生素K拮抗华法林作用；对于INR明显延长的患者，若需急诊手术，首选凝血酶原复合物，其次是新鲜冰冻血浆，小剂量维生素K难以快速纠正INR。对于植入心脏机械瓣膜或存在房颤等血栓高危因素的患者，围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用LMWH或普通肝素进行过渡性抗凝治疗（也称为“桥接疗法”），再按照LMWH和肝素术前停药的方法进行，同时监测INR和aPTT。术后镇痛留置导管期间，若需使用预防剂量的华法林，则需每天监测INR及神经症状，尽量使用低浓度局麻药以利于监测神经功能，及时发现并处理相关不良反应。INR≤1.4时可移除导管，INR 在1.5~3时撤管需谨慎，INR >3时暂缓撤管并将华法林减量。

5.ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）行区域麻醉前应停用至少7d，噻氯匹定（抵克力得）需停药14d。

6.GP IIb/ IIIa抑制剂 行区域麻醉前应停药，使血小板功能恢复（替罗非班和依替巴肽需停用8h，阿昔单抗需停用24h~48h）。

7.应用新型口服抗凝药时的区域阻滞，有待进一步的循证依据。但应充分评估肾功能不全对于药物代谢的影响。VTE风险高时建议停药2个消除半衰期后进行有创操作；出血风险高时建议等待5个消除半衰期。服用利伐沙班的患者行椎管内阻滞前一般停药18h~26h（肾功能正常患者），导管留置期间不宜应用利伐沙班。

8.溶栓/纤溶药物 出血的风险极高，应避免椎管内麻醉。根据阻滞部位谨慎应用外周神经阻滞。

不同的阻滞部位，出血及血肿形成风险不同，以椎管内麻醉的风险最大，需非常谨慎。表浅的部位麻醉易于压迫来预防血肿，即便血肿形成也易于减压，风险相对较低。不易压迫的部位如颅内、眼内等，一旦血肿形成可能导致严重不良后果，需严格掌握适应证。阻滞部位血管丰富时，穿破血管形成血肿的风险较大，反之风险较小。

区域麻醉时，按阻滞部位考虑，出血及血肿形成风险由高到低的顺序为：留置导管的硬膜外麻醉、单次硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉、椎旁神经阻滞（椎旁神经阻滞、腰丛神经阻滞、颈深丛阻滞）、深层神经阻滞（近端坐骨神经阻滞等）、浅表血管周围神经阻滞（股神经阻滞、腋路臂丛神经阻滞等）、筋膜神经阻滞（髂腹股沟神经阻滞、髂腹下神经阻滞、腹横肌平面阻滞等）、浅表神经阻滞（颈浅丛阻滞等）。留置导管技术较单次阻滞风险更高，同时要重视移除导管时可能出现血肿的风险。由经验丰富的麻醉科医师施行超声引导下的区域麻醉，可降低穿破血管的几率。

在某些情况下，即使患者没有抗血栓药应用史，术前也可能因为合并疾病存在凝血功能障碍。这类患者拟行区域麻醉时，需考虑到在穿刺部位形成血肿压迫神经及周围组织的可能。尤其是术后留置导管镇痛时，要充分考虑在留置导管期间患者凝血功能的变化。

合并以下疾病的患者常伴有凝血功能障碍：

创伤：当发生重大创伤时，由于组织创伤、休克、血液稀释、低温、酸中毒等因素，患者常伴有凝血功能障碍。此类患者拟行区域麻醉时应对凝血功能障碍进行评估。拟行留置导管进行术后镇痛时，要考虑留置导管期间患者凝血功能的变化，慎重选择导管拔除时间。

脓毒症：在脓毒症的不同时间可能出现高凝或低凝状态。对这类患者，严禁行椎管内麻醉，因其可能增加硬膜外脓肿和脑膜炎的发生率。拟行其他区域麻醉如外周神经阻滞时，应根据阻滞部位和当时的凝血功能评估风险。

尿毒症：尿毒症患者常伴发贫血、血小板减少症。慢性尿毒症患者定期透析时常使用肝素。该类患者术前需关注血小板数量和凝血功能。必要时应对肝素进行拮抗。对尿毒症患者谨慎使用留置导管的术后镇痛。

肝功能障碍：由于除凝血因子Ⅷ之外的所有凝血因子均在肝脏中合成，而脾功能亢进可能造成血小板减少和血小板功能异常。对肝功能障碍的患者，拟行区域麻醉前需评估肝功能状态和凝血功能。

大量输血：大量输血因血液稀释和消耗凝血因子导致凝血功能障碍。施行区域麻醉前需评估凝血功能。术中发生大量输血时，应监测凝血功能，避免在凝血功能异常时拔除导管。

弥散性血管内凝血（DIC）：发生DIC时，机体伴有消耗性凝血障碍。DIC患者不宜接受神经阻滞。如必须行外周神经阻滞，最好行单次神经阻滞并在可压迫的位置进行。不宜留置导管。