脑卒中并发症护理论文提纲

论文题目：脑卒中个案管理实践模式的发展：一项行动研究

摘要：【研究目的】基于行动地当前脑卒中患者健康管理问题日趋凸显,而医院-社区-家庭的连续性照护方案尚不完善的现状,运用行动研究方法,通过发现问题、分析问题、形成计划、实施计划、方案评价等五个阶段,从多角度探索行动地脑卒中个案管理实践模式并在临床应用中不断修正和优化,探讨该模式实施后的效果,为规范脑卒中护理实践提供参考和依据。【研究方法】本研究以行动研究为框架,按照行动研究“诊断、计划、实施、评价、反思”的螺旋循环过程以两轮行动循环的方式,优化并修订脑卒中个案管理实践模式。第一阶段,诊断阶段:通过临床实践现状调查了解脑卒中患者疾病照护过程中存在的一系列问题,了解患者及照顾者的疾病照护需求。第二阶段,计划阶段:研究者通过文献研究、理论研究、行动研究小组头脑风暴的方法,初步构建脑卒中个案管理实践模式。第三阶段,行动阶段:研究者选择脑卒中中心及神经内科实施脑卒中个案管理实践模式,采用参与式观察法、焦点小组访谈方法收集运行中存在的问题、意见和建议,结合研究者以及行动小组的反思、讨论共同对方案进行优化和修订;第四阶段,评价阶段:采用方便抽样的方法,随机抽取2018年11月～12月实施修订后脑卒中个案管理实践模式的68名脑卒中患者及其照顾者,与2017年11月～12月未实施该个案管理模式的68名脑卒中患者及其照顾者进行前后对比,通过对患者层面（日常生活活动能力、神经功能缺损程度、不良预后、相关并发症发生率、健康教育知晓率、出院满意度等）、照顾者层面（照顾者照护能力评价指标、生活质量评价指标）、医护层面（医师、护士、社区护士满意度、对个案管理模式的认知与接受度）以及医疗卫生资源利用度层面（回诊次数、门诊访问次数、急诊访问次数、再次住院次数、平均住院天数）等相关数据的前后对比,采用描述性统计、正态性检验、方差齐性检验、t检验、秩和检验、卡方检验、重复测量方差分析等方法比较干预前后1、3、6个月数据的差异性,评价个案管理实践模式对患者、照顾者、医护以及医疗系统的影响和作用,并为第二轮行动循环的开展提出建议和意见。第五阶段,反思阶段,回顾脑卒中个案管理实践模式的应用研究,通过对行动小组成员、个案管理师及参与本阶段研究的脑卒中患者进行访谈,从患者、家庭照顾者、医护实践者、护理专业及卫生资源利用层面反思行动研究的效果及存在的问题。第二轮行动循环则根据第一轮行动循环的研究结果进行第二轮的计划、实施、评价和反思。【研究结果】1、第一轮行动研究结果:临床现状调研发现脑卒中患者及其照顾者存在较高照顾需求,包括疾病照护知识与技能需求、连续性照护管理需求、社会支持需求;医院脑卒中患者连续性照护管理目前仅局限于院外随访阶段,阻滞因素多而复杂;社区卫生服务中心对脑卒中患者的连续性照护管理认知欠缺,医院社区的联动、引导是重要解决途径。文献回顾发现脑卒中患者自我健康管理欠佳、早期康复训练缺乏规范性、家庭照护者照护压力较大、院外连续性照护存在脱节现象、以护理为主导的多学科协作等保障机制不健全、对个案管理模式中关键要素与环节质量把控有待提升;基于理论研究、文献研究以及行动小组头脑风暴,依据指导照护模式,初步构建脑卒中个案管理实践模式,通过初步实施以及评价阶段不断优化方案,最终形成由专职个案管理师主导、兼职个案管理师辅助,包含医师、康复师、营养师、心理咨询师、药剂师等多重角色的学科协作团队,实施包括评估、监测、支持、提供教育、自我管理、沟通与协调的从入院到出院,再到社区、家庭等全程疾病照护管理流程。脑卒中个案管理实施后,在患者层面,显著改善患者疾病照护结局,患者的疾病康复指标,如血压、血脂、血糖控制等明显优于对照组（p＜0.05）,日常生活活动能力、神经功能缺损程度以及不良预后、相关并发症发生等亦明显优于对照组（p＜0.05）;在照顾者层面,显著提高照顾者照顾能力,改善其生活质量,干预组照顾者照顾能力量表各维度得分及总分远优于对照组（p＜0.001）,改善趋势亦优于对照组（p＜0.01）,同时其生活质量测评指标总体健康状况（GHQ-28）亦显著改善,干预组GHQ-28各维度以及总分改善程度均优于对照组（p＜0.001）,改善趋势除严重抑郁维度外亦优于对照组（p＜0.05）;在医护层面,干预组医院医护对脑卒中个案管理实践模式的认知程度、接受程度及满意度皆优于对照组（p＜0.05）;在医疗卫生资源利用度方面,干预组患者回诊次数、门诊访问次数、急诊访问次数、再次住院次数、平均住院天数等皆优于对照组,差异具统计学意义（p＜0.05）。2、第二轮行动研究结果:针对第一轮行动研究的反思之处,如患者渴望上门医疗服务、纸质版宣教材料略显不足、护士自身专业知识水平及技能不足、护理人力资源的短缺以及社区参与管理不足等维度进行优化和整改,形成最终版的脑卒中个案管理模式,着重于卒中宣教材料《脑卒中防治ABC》制定、增加社区上门服务、增加Hcy疾病指标收集、护士专业知识和技能培训及人力资源激励政策等方面的修订。第二轮行动研究结果与第一轮行动研究相比,社区参与力度提高,社区医生、护士对个案管理模式的满意度、认知程度及接受程度皆显著提升（p＜0.05）。社区上门医疗服务给患者及照顾者带来便捷,使其从中体验到更多关怀和照顾,个案管理护士专科水平和社会认可度亦大幅提升。【研究结论】脑卒中患者的治疗和康复是一个漫长的过程,患者及其照顾者对疾病照护知识与技能、连续性照护管理及社会支持等方面存在持续需求;脑卒中个案管理实践模式是以个案管理护士为主导的脑卒中多学科照护模式,为患者提供个体化、连续性的疾病照护和管理,使患者及其照顾者及时获取疾病诊疗及照护信息、有效促进患者各项功能的康复,降低并发症的发生率,改善疾病康复过程及结局,促进脑卒中患者的整体康复;在照顾者层面提高其照顾能力、改善其健康状况,亦起到积极作用;在医疗卫生系统层面可有效改善医患、护患关系、减轻医疗负担、提高医疗卫生资源利用度、完善健康服务体系,优化卫生服务模式;在护理专业层面使护士深刻感受到自身责任感和价值感、促进其专业学习和提升,最终促进护理专业的发展。脑卒中个案管理实践模式拓展脑卒中护理服务范围,使连续性护理服务有效延伸,为脑卒中患者持续、动态的治疗、护理和康复提供可靠专业支持和照护,丰富临床护理实践范畴。

关键词：脑卒中;连续性护理;个案管理;护理模式;行动研究

学科专业：护理学

摘要

Abstract

缩略词表

前言

第一章 研究问题的提出

一、研究动因与背景

(一)脑卒中防治是慢病管理系统突出的公共健康问题

(二)临床实践凸显脑卒中照护模式变革需求

(三)个案管理是实现脑卒中连续性照护服务的可行模式

二、研究问题的提出

第二章 研究方案与设计

一、核心概念界定

二、理论依据---指导照护模式

三、研究目的

四、方法的选择---行动研究

(一)行动研究的起源与概述

(二)行动研究的概念与应用

(三)行动研究的步骤

(四)本研究与行动研究的契合性分析

(五)行动研究场所的选择

五、研究内容

六、资料收集与分析方法

(一)资料收集方法

(二)资料分析方法

七、质量控制措施

八、人权保护措施

九、技术路线

第三章 第一轮行动研究

一、诊断阶段---问题的确认

(一)田野研究---行动地临床现状调研

(二)患者及家庭照顾者的居家照护体验

(三)医护人员的知情者访谈

(四)讨论

(五)小结

二、计划阶段---脑卒中个案管理实践模式的初步构建

(一)脑卒中个案管理实践模式的构建原则

(二)脑卒中个案管理实践模式的文献回顾

(三)脑卒中个案管理实践模式构建的理论转化

(四)成立行动研究小组

(五)脑卒中个案管理实践模式的初步构建

三、行动阶段---个案管理实践模式的实施与修订

(一)制定行动计划

(二)脑卒中个案管理实践模式的初步实施与修订

四、评价阶段---脑卒中患者个案管理实践模式的应用评价

(一)研究目的

(二)研究对象

(三)评价指标与工具

(四)干预措施

(五)资料收集方法

(六)资料分析方法

(七)质量控制措施

(八)研究结果

(九)讨论

(十)小结

五、反思阶段---第一轮行动研究的实施总结和反思

(一)研究目的

(二)研究对象

(三)研究方法

(四)资料收集及分析方法

(五)研究结果

(六)讨论

(七)小结

第四章 第二轮行动研究

一、计划阶段---个案管理实践模式的完善与修订

(一)制定行动计划

(二)脑卒中个案管理实践模式的讨论修订

二、行动阶段---修订版脑卒中个案管理实践模式的应用

(一)研究目的

(二)研究对象

(三)研究方法

(四)研究结果

(五)小结

三、评价阶段---第二轮脑卒中个案管理实践模式的应用评价

(一)研究目的

(二)研究对象

(三)研究方法

(四)资料收集及分析方法

(五)质量控制措施

(六)研究结果

(七)讨论

(八)小结

四、反思阶段---第二轮行动研究的实施总结和反思

(一)研究目的

(二)研究对象

(三)研究方法

(四)资料收集及分析方法

(五)研究结果

(六)小结

第五章 结论与展望

一、研究成果

二、研究结论

三、研究的创新性

四、研究的局限性

五、进一步研究的方向

综述 积极老龄化视阈下老年脑卒中患者居家健康管理模式的研究进展

参考文献

参考文献

致谢