依托咪酯乳剂全凭静脉麻醉用于子宫全切术的临床观察

依托咪酯代谢迅速, 代谢产物无药理活性, 再次分布半衰期较短, 随着静脉持续输注时间的延长, 时量相关半衰期 (CSHT) 无显著延长。根据其药效学特点, 理论上依托咪酯在麻醉维持中应该是不错的选择[1]。然而目前依托咪酯临床应用指导意见对其全麻维持用药的推荐剂量为5~20μg/ (kg·min) , 其最大与最小剂量差值为4倍, 而丙泊酚的临床全麻维持用药的推荐剂量为6~10mg/ (kg·h) , 其最大与最小剂量差值不到1倍。相对丙泊酚而言, 依托咪酯的临床用药剂量范围比较宽, 这为临床上依托咪酯的合理用药带来了极大的不便。依托咪酯的全凭静脉麻醉维持给药临床资料较少, 对临床工作的具体指导有限, 该研究2012年3月—10月通过对患者围术期多项参数、体征的综合评估, 为临床上依托咪酯的全凭静脉麻醉维持给药提供一套相对合理, 具有可操作性的方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准, 患者签署知情同意书后, 选择全麻下行择期“子宫全切除术”女性患者120例, ASA I~II级, 既往无内分泌疾病, 心肺功能正常, 肝肾功能无异常、无重症感染, 无肾上腺皮质功能不全以及长期使用糖皮质激素, 乳剂过敏者。术中更改手术方式者排出实验组。

1.2 麻醉方法

所有患者均未术前用药, 入室后开放左前臂静脉。采用HXD-I型监护仪常规监测心电图 (ECG) 、脉搏氧饱和度 (SPO2) 、心率 (HR) 、平均动脉压 (MAP) 、脑电双频指数 (BIS) 。保持患者安静状态, 记录麻醉诱导前5 min各指标的值作为基础值。

麻醉诱导:对所有病人依次静脉推注咪唑安定0.03 mg/kg, 芬太尼5μg/kg, 维库溴胺0.1 mg/kg, E1~E3组采用依托咪酯0.3 mg/kg;P组采用丙泊酚2 mg/kg。

根据实验目的对各组病人采用依托咪酯或丙泊酚复合瑞芬太尼静脉泵注维持麻醉。具体如下:

E1组:依托咪酯5μg/ (kg·min) (静脉泵注) +瑞芬太尼0.3ug/ (kg·min) (静脉泵注) +维库溴胺2 mg/次 (间断静脉注射) ;

E1组:依托咪酯10μg/ (kg·min) (静脉泵注) +瑞芬太尼0.3μg/ (kg·min) (静脉泵注) +维库溴胺2 mg/次 (间断静脉注射) ;

E2组:依托咪酯15μg/ (kg·min) (静脉泵注) +瑞芬太尼0.3μg/ (kg·min) (静脉泵注) +维库溴胺2mg/次 (间断静脉注射) ;

E3组:依托咪酯20μg/ (kg·min) (静脉泵注) +瑞芬太尼0.3μg/ (kg·min) (静脉泵注) +维库溴胺2 mg/次 (间断静脉注射) ;

P组:丙泊酚6 mg/ (kg·h) (静脉泵注) +瑞芬太尼0.3μg/ (kg·min) (静脉泵注) +维库溴胺2 mg/次 (间断静脉注射) ;

每组按上述方式给药10 min后即开始手术, 手术结束前30 min内停止给予维库溴胺, 关腹后停用依托咪酯、丙泊酚, 同时对每组患者静脉滴注昂丹司琼8 mg, 曲马多2 mg/kg, 缝皮时停用瑞芬太尼。围麻醉期补液为静脉给予乳酸钠林格氏液500 m L静脉滴注, 30 min输完, 然后以6 m L/ (kg·h) 维持。手术中如发生出血多, 需要输血资料的病例则排除作为研究对象。

1.3 记录指标

记录患者麻醉前5 min (T1) 、插管后5 min (T2) 、切皮后5 min (T3) 、牵拉子宫后5 min (T4) 、拔管后5 min (T5) 时刻的平均动脉压 (MAP) 、心率 (HR) 、脑电双频指数 (BIS) ;记录停用依托咪酯、丙泊酚后的苏醒时间、拔管时间、肌阵挛和恶心呕吐的发生情况。术后随访调查是否发生术中知晓和病人满意度。

1.4 统计方法

应用SPSS13.0统计包进行数据处理, 计量资料均用均数±标准差 (±s) 表示。组内比较采用完全随机设计的方差分析 (单因素方差分析) ;组间比较采用随机区组设计的方差分析, 计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 一般情况和手术情况

4组患者皆为女性, 年龄、体重、手术时间、失血量均差异无统计学意义。见表1。

注:与P组相比, *P<0.05, **P<0.01。

E1、E2、E3、P组4组患者围术期BIS值均波动在40~60之间, E1、E2、E3组在T4时HR、MAP均较T1升高 (P<0.05) , P组在T2时MAP较T1下降 (P<0.05) 。E2组呼之睁眼时间和拔管时间较P组延长, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;E3组呼之睁眼时间和拔管时间较对照组P组明显延长, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。E3组诱导时出现1例肌阵挛, 其余各组均未出现, 组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。E2、E3组术毕各出现1例诉恶心感, 其余两组均未出现, 组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。术后随访, 4组均无术中知晓, 病人满意度差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2、3。

注:与T1比较, *P<0.05, **P<0.01。

3讨论

依托咪酯临床应用指导意见对其全麻维持用药的推荐剂量为5~20μg/ (kg·min) , 预实验中对3例纳入实验标准的患者采用依托咪酯5μg/ (kg·min) 进行静脉麻醉维持, 发现患者术中面色潮红, BIS值均波动于40~85之间, 手术结束时呼之睁眼, 拔除气管导管后, 患者均能准确回忆术中部分场景, 但患者未诉任何不适。提示依托咪酯5μg/ (kg·min) 维持给药不能为患者提供最低有效镇静水平。因此, 该研究将依托咪酯的实验剂量设计为10、15、20μg/ (kg·min) , 与丙泊酚对比观测其在子宫全切术中对患者血流动力学和BIS的影响及不良反应的发生情况, 以了解依托咪酯在全凭静脉麻醉中能否取代丙泊酚满足手术需求, 及其最佳剂量。多项研究[2,3,4]表明无论是否有心血管疾病, 丙泊酚2~2.5 mg/kg诱导可使收缩压降低25%~40%, 平均动脉压和舒张压变化类似。全身血管阻力降低15%~25%。麻醉诱导前合用阿片类药物可加重动脉压的降低[5]。

有研究表明[6], 麻醉前患者的脑电双频指数 (BIS) 一般在90以上, 浅睡眠时通常为82, 深睡眠时70左右。该研究结果显示, 4组患者于T2、T3、T4时点的BIS值均维持在40~60之间, 随着给药时间的延长, 各实验组BIS值未见明显的变化。术后随访4组患者均未出现术中知晓, 满意度并无差异, 表明4种给药方法均能为患者提供满意的镇静深度, 均能满足手术的镇静要求, 而E2、E3组所使用的依托咪酯维持剂量偏大, 造成不必要的药品体内蓄积和浪费。

该研究结果显示, 与T1时刻相比, E1、E2、E3组在T4时的HR、MAP升高 (P<0.05) , P组T2时点的MAP明显下降 (P<0.05) , 表明在子宫全切术中, 依托咪酯乳剂诱导时对患者血流动力学影响较丙泊酚轻微, 有更高的安全性。E1、E2、E3组T4时HR、MAP升高考虑与此时疼痛等伤害性刺激最大有关。此外, 还提示依托咪酯剂量的增加不能有效抑制伤害性刺激对患者所产生的病理生理影响, 证实依托咪酯无镇痛作用, 且依托咪酯和瑞芬太尼的联合应用在镇痛方面并无相互协同作用, 在使用依托咪酯全凭静脉麻醉时, 随着伤害性刺激的增加而导致患者血流动力学的改变, 应当增加麻醉性镇痛药的剂量, 而并非增加依托咪酯的剂量。

恶心呕吐是依托咪酯用药后常见不良反应之一, 也是患者术后评价麻醉效果时最常见的不满意因素[7]。依托咪酯水剂的恶心呕吐发生率较高, 为30%~40%, 合用芬太尼会增加恶心呕吐的发生率[8,9]。依托咪酯的脂肪乳剂引起术后恶心呕吐的发生率与丙泊酚相同[10]。文献报道[11], 小剂量丙泊酚 (亚催眠剂量) 具有明显的止吐作用。可见, 依托咪酯脂肪乳剂在抑制术后恶心呕吐方面较其水剂有了较大改进。该实验中, E2、E3组各有1例患者术毕拔管后诉恶心, 无呕吐, 组间比较差异无统计学意义, 与文献结论相符。此外, 该患者发生恶心症状也可能与术毕使用曲马多镇痛有关。

围术期观察发现, E3组诱导时出现1例肌阵挛, 与其它组相比差异无统计学意义。丙泊酚和依托咪酯诱导都可导致肌阵挛, 丙泊酚注射后肌阵挛的发生率高于硫喷妥钠, 但低于依托咪酯[12]。依托咪酯导致肌阵挛的发生率各报道变化较大, 从0%~70%, 但术前使用麻醉性镇痛药或苯二氮卓类药可减少肌阵挛的发生[13]。快注法和慢注法也可以减少肌阵挛的发生[13,14]。除此例病人外, 各实验组均未出现肌阵挛, 可能跟顺序注入维库溴铵、依托咪酯或丙泊酚也有关, 提示合理调整给药次序也能减少其不良反应的发生。

该实验中, 比较患者唤醒时间和拔管时间, E1组与P组相比差异无统计学意义;E2组较P组延长 (P<0.05) ;E3组较P组显著延长 (P<0.01) 。说明E1组和P组均可以实现起效迅速、消除时间短、苏醒快等特点, 具有良好的可控性;E2、E3组唤醒时间、拔管时间较长, 与该两组依托咪酯维持剂量偏大有关。全身麻醉时镇静的最低标准应是无术中知晓和术后无不愉快记忆, 因此盲目增加镇静药物剂量可导致患者术后苏醒和拔管时间明显延长。

综上所述, 依托咪酯10μg/ (kg·min) 维持给药可满足有效的镇静深度, 血流动力学稳定, 不增加药品在体内的蓄积和浪费, 缩短患者苏醒和拔管时间, 适合应用于子宫全切术全凭静脉麻醉维持给药。然而, 该研究涉及实验对象多数为中年女性, 年龄介于35~50岁之间, 且手术时间为90 min左右, 对于更大群体范围及手术时间更长的患者来说, 该实验获得的数据是否适用, 尚待进一步的研究证实。

摘要：目的 探讨依托咪酯乳剂用于全凭静脉麻醉维持的可行性及安全性。方法 选择级择期行子宫全切除术患者120例, 随机分为依托咪酯不同剂量组 (E1组、E2组、E3组、) 和丙泊酚组 (P组) , 每组30例。依次静脉推注咪唑安定0.03 mg/kg、芬太尼4μg/kg、维库溴胺0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg (E1E3组) 或丙泊酚2 mg/kg (P组) 施行麻醉诱导。气管插管后用对E1E3组分别采用依托咪酯10、15、20μg/ (kg·min) 持续静脉给药;P组采用丙泊酚6 mg/ (kg·h) 持续静脉给药。术中所有患者均复合瑞芬太尼0.3μg/ (kg·min) 维持麻醉。于麻醉前5 min (T1) 、插管后5 min (T2) 、切皮后5 min (T3) 、牵拉子宫后5 min (T4) 、拔管后5 min (T5) 记录平均动脉压 (MAP) 、心率 (HR) 、脑电双频指数 (BIS) 的变化数值;记录患者的苏醒时间、拔管时间、肌阵挛、恶心呕吐及术中知晓发生情况。结果 所有患者术中BIS值波动在4060之间, 未发生术中知晓。与T1相比, E1、E2、E3组T4时HR、MAP升高 (P<0.05) , P组T2时MAP降低 (P<0.05) 。E2和E3组苏醒时间和拔管时间较P组延长 (P<0.05, P<0.01) , 4组病人满意度及不良反应发生例数比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 依托咪酯[10μg/ (kg·min) ]维持给药具有镇静好, 苏醒快, 对循环干扰小, 不良反应小, 适用于子宫全切术全凭静脉麻醉维持给药。

关键词：依托咪酯,丙泊酚,静脉全麻,血流动力学,脑电双频指数

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