肝门区肝内胆管癌的CT诊断

肝门区肝内胆管癌是指起源于肝门区肝内胆管的胆管上皮癌, 较为少见。好发年龄为60~70岁, 男女发病率为3∶2[1]。临床症状无特异性, 病人多无乙型肝炎及肝硬化病史, 甲胎蛋白常为阴性。因此, 影像学检查对其发现及确诊有重要意义。本文收集经手术病理证实的胆管癌病人13例, 并对其CT表现进行回顾性分析, 以提高对该病影像学的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13例病人中男8例, 女5例;年龄51~69岁, 平均60岁。临床表现为出现黄疸11例, 上腹部疼痛不适, 食欲减退并呈进行性加重者8例, 2例因胆道结石行CT平扫时发现。1例既往有乙肝病史。全部病人甲胎蛋白 (AFP) 均为阴性。

1.2 CT扫描方法

所有病例均行CT平扫加增强扫描, 造影剂均选择碘海醇100m L, 经肘前静脉团注, 速率为3.0m L/s。扫描层厚10mm, 螺距1.0。其中动脉期从注药后25s开始扫描, 门静脉期 (门脉期) 为65s, 延迟扫描时间为3~10min不等。

2 结果

平扫11例表现为在肝门区形成单发低密度病灶, 2例为多发低密度病灶, 可见病变内或肝左右叶胆管呈软藤样扩张;病灶密度均匀12例, 5例见肝包膜回缩征;病变边界清晰者4例, 伴胆管结石2例。增强扫描动脉期9例病变边缘环形增强, 4例轻度不规则斑片状增强。门脉期9例仍呈环状增强, 其中5例可见病灶内网格样、斑片样强化, 门脉期肝门区病变出现轻度不规则斑片状强化。延迟期环状增强病灶及不规则斑片状增强病灶均表现为程度不同的向心性增强, 密度明显高于正常肝实质;部分病例可见肝门区及肝内胆管呈结节样强化。全部病例未见肝门区及腹膜后淋巴结肿大及门、腔静脉癌栓。

3 讨论

3.1 临床及病理特点

胆管癌分外周型、肝门型及肝外型, 肝门区胆管癌较肝细胞癌少见[1]。它是肝门区胆管的上皮细胞起源的恶性肿瘤。临床主要表现为上腹不适、疼痛, 食欲不振, 因病变位于肝门区或肝门胆管汇合处, 多数病人可较早出现黄疸。血液AFP检查一般为阴性。本病的发病机制不肯定, PARKIN等[2]报道, 2/3以上的病人血清华枝睾吸虫抗体增高, 提示该病的发生可能与华枝睾吸虫感染有关。还有学者认为本病与长期的肝内胆管结石、炎症刺激有关[3]。肝内胆管结石并发肝内胆管癌的发病率远远超过原发性肝内胆管细胞癌, 因而有人认为肝内胆管结石是肝内胆管癌的病因之一, 但缺乏病理学上有力的证据[4]。本组病例只有2例并发胆管结石。病理特点:肝门区胆管癌常较大, 直径5~20cm, 质地较硬, 坏死、出血范围小且少见, 囊性变罕见, 可有卫星灶。这些表现与典型的肝细胞癌的大体表现 (质地较软, 中心常伴坏死、出血及囊性变等) 有所不同。

3.2 影像学表现肝门区胆管癌病变多为单发, 多发者少见[5], 常为主灶伴周围小卫星灶

平扫病变密度低于肝实质, 边界不清, 没有包膜及假包膜。部分病灶内可见不规则斑点状或斑片状高密度影, 数目多而小, 散在分布于病灶内, 手术证实其为钙化灶而非结石[6], 此为诊断肝门胆管癌的重要征象之一。本组病例11例为肝门区单发病灶, 3例为多发, 考虑为肿瘤沿肝内胆浸润或肝内转移所致。由于肿瘤的直接阻塞导致远端胆管扩张, 因此在病灶内或其周围可见到扩张的胆管, 扩张的胆管多为软藤状, 这是诊断肝门区肝内胆管癌的另一重要征象;另外, 肝门区胆管癌尚可见肝被膜回缩征, 肿瘤区局部肝被膜呈局限性凹陷, 部分合并肝裂增宽, 此征象有别于肝细胞癌的肝轮廓向外凸出征的表现。肝门区胆管癌动态增强扫描的特征性表现为动脉期肿瘤周边轻中度环状强化, 之后为逐渐增强的向心性强化。部分病例可见肝门部增厚的胆管呈结节样强化。动脉期周边强化是因为肿瘤周围部分血供相对丰富。胆管癌并非真正的乏血管肿瘤, 血管造影显示肝门胆管癌的供血动脉均有不同程度的增粗, 所谓“少血管”只是相对肝细胞癌和肝血管瘤而言[7]。病灶内网格样、斑片样强化的病理基础为索条状纤维间质带分隔部分癌巢, 且部分纤维组织疏松, 血管较多。延迟期病灶向心性增强可能与肿瘤含有丰富的纤维间质有关。TAKAYASU[8]认为, 周围型及肝门区肝内胆管细胞癌延迟扫描的特征性表现是造影剂在肿瘤的纤维组织内较长时间滞留所致 (因为纤维组织的血管外间隙较大) , 与其他含有纤维组织的肝脏肿瘤延迟扫描时均有强化一样。本组动脉期9例表现为环状增强, 门脉期有5例表现为病灶内的网格样、斑片样强化, 延迟期可见向心性强化, 与文献描述相符。近期的报道则认为肝门型胆管癌常侵及肝门部血管肝内血管, 与肝细胞癌相比肝门胆管癌侵及血管时较少侵达血管腔内[9]。肿瘤周围的肝内胆管扩张、局部肝被膜回缩及肝门部胆管结节样增厚等征象在增强扫描时显示更清晰。

3.3 鉴别诊断

肝门区胆管癌应与以下疾病相鉴别。 (1) 原发性或继发性肝肿瘤。H C C病人大多有乙型肝炎、肝硬化病史, 血清甲胎蛋白 (AFP) 多>400Ug/L。C T表现为病变膨胀生长, 肝表面呈波浪状、结节状突出, 而无肝包膜回缩征;病灶内密度不均, 可见不同程度出血、坏死及囊变, 增强扫描呈“快进快出”型;转移瘤:临床有原发肿瘤病史, 呈较为典型的“牛眼征”。二者均少见侵犯或阻塞肝内胆管。 (2) 肝血管瘤:病人多无症状, CT平扫为片状或类圆形低密度病变, 边界较清楚, 病变较少位于肝门区, 增强扫描动脉期的病灶边缘结节样强化程度较胆管癌更高, 近似同层主动脉密度, 延迟后呈等密度充填, 很少有胆管扩张及肝包膜回缩征, 与肝门区肝内胆管癌不同。 (3) 肝脓肿:临床上有发热, 血白细胞升高;增强扫描表现为环形强化或多层不同密度环影, 中央呈囊样坏死区, 病变周围见充血水肿形成的“环征”, 不难鉴别。

综上所述, 肝门区肝内胆管癌CT表现有其特征性, 平扫表现为肝门区左右肝管汇合处单发或多发低密度影, 以单发多见;密度较均匀, 可见肝包膜回缩征及肝裂增宽, 病变远段周围胆管软藤样扩张;动态增强扫描周边呈向心性增强的环形强化, 病变内可见网格样、斑片样强化, 门脉期可见轻度强化的胆管壁, 延迟期肿块持续强化, 病变密度高于肝实质密度, 临床无肝硬化或肝炎史, AFP不高。但仍需与肝细胞癌、转移瘤, 肝血管瘤、肝脓肿等疾病相鉴别。

摘要：目的 探讨肝门区肝内胆管癌的CT表现及其诊断价值。方法 对13例经手术病理证实为肝门区肝内胆管癌病人的CT表现进行分析。结果 13例肝门区肝内胆管癌病人的16个病灶平扫均为低密度, 11例可见病变区胆管扩张, 其中6例见肝包膜回缩征。增强扫描动脉期病灶边缘均环形增强, 门静脉期13例中央网格样增强, 延迟期均呈向心性增强, 密度高于正常肝实质。结论 肝门区肝胆管癌CT表现具有一定特异性, 有利于肝门区胆管癌诊断。

关键词：肝门区,胆管细胞癌,胆管,体层摄影术,X线计算机

参考文献

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