腰椎间盘突出的ct诊断

2023-06-16

第一篇:腰椎间盘突出的ct诊断

腰椎间盘突出的诊断

首先医生面对的是患者主诉症状,而不是一种疾病。如果一看就确诊是椎间盘突出,那还要做什么检查呢?许多腰椎间盘突出症患者以腰腿痛就诊,作为医生,考虑的有许多问题:退行性腰腿痛、炎症、肿瘤、椎间盘源性腰腿痛等,而且要考虑其他科的疾病,比如泌尿系疾病、盆腔疾病、神经内科疾病等等。

要明确诊断,是建立在详细询问病史和全面的全身体格检查和仔细的专科体格检查的基础上,头脑中形成了初步诊断的基础上,再有目的性地进行辅助检查:血液学检查、X线片、CT、甚至MRI检查。

如果考虑腰椎间盘突出症的可能性大,那么就做腰椎CT,如果CT检查结果与症状体征不相符,不能解释症状体征,那么就需要进一步检查。腰椎CT对于腰椎间盘突出症的阳性发现率不可能达到100%,尤其对于一些游离型椎间盘突出症,由于脱出髓核组织可能远离椎间隙水平,那么常规腰椎CT可能对这些类型的椎间盘突出造成漏诊,而MRI检查对于这些类型的椎间盘突出的阳性发现率较高。

盲目相信腰椎CT检查结果,忽视详细的病史采集与体格检查,而造成的误诊误治,对病人增加痛苦,给医生自已带来不必要的麻烦,相信许多医生都会有十分深刻的教训。

因此,仅管新技术的发展对诊断水平的提高,起着举足轻重的作用,但是任何机器也不能代替医生详细的病史采集与体格检查和分析归纳的头脑。否则,还要医生干什么呢?

椎间盘的解剖和生理

椎间盘主要由外部纤维环和中心髓核构成,髓核主要由胶质基质组成,纤维环主要由纤维软骨束构成内环部分,10岁以前含水量分别达到85%和75%,10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展,30岁以后含水量进一步下降。

腰椎间盘突出症的发病机制

腰椎间盘退变是LDH的基本发病机制。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一,其退变大约开始于20岁,是随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解,聚合水减少,其抵抗压力的能力降低;纤维环胶原成分改变使其抵抗张力的能力减弱。二者共同作用使椎间盘降低或丧失吸收负荷、分散应力的力学功能。 在生化组成退变的基础上,生物力学功能降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化,最终导致髓核突出,压迫刺激脊髓、神经根,产生腰腿痛症状和体征。 由于这一病理变化导致椎间盘弹性和抗压力的能力下降。轻度、反复的挤压损伤使纤维环出现不同程度的撕裂,形成薄弱处,最终髓核从薄弱处突出。

男性较女性好发,发病年龄多为中老年人,可能与男性多从事体力劳动(特别是矿山井下工作)和椎间盘退行性变有关;好发于L 4/5 和L 5 /S 1 椎间盘,这可能与L 4/5 和L 5 /S 1 负重有关。

腰椎间盘突出症的病理类型

LDH分为退变型、膨出型、突出型(后纵韧带下)、脱出型(后纵韧带后)及游离型。

退变型(degeneration): 多无临床症状和体征。核磁扫描可见盘内含水量减少,CT可见变形或钙化。退变型是早期改变,一般不会与突出型相混。

膨出型(bulging): 膨出为生理退变,纤维环松弛但完整,髓核皱缩,表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状,有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变,出现反复腰痛,很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄,则表现为椎管狭窄症,应行椎管减压。

椎间盘膨出是指椎间盘退变高度降低,外周纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度,在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起,CT及MRI横断面上显示较椎体周边超出1.6~2.3mm。

理论上椎间盘膨出是生理退变过程,如无其他病理因素,膨出可不产生症状。资料显示,在人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30%,有症状的大约有2%,需要手术者大约占有症状者中的10%~20%。LDH患者大多数可以经非手术治疗而恢复。

突出型(protrusion): 髓核经纤维环裂隙向椎管内突出,后纵韧带未破裂,影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出,可无症状,部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解,但由于纤维环裂隙愈合能力较差,复发率较高。必要时需微创介入治疗。

脱出型(extrusion): 纤维环、后纵韧带完全破裂,髓核突入椎管内,多有明显症状体征,脱出多难自愈,保守治疗效果相对较差,大多需要微创介入或手术治疗。

游离型(seqestration): 脱出髓核与相应椎间盘不连接,可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等,其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状,少数可出现马尾神经综合征,此型常需手术治疗。

椎间盘源性痛(discogenic pain)

因椎间盘退变导致下腰痛,根据其发生机制大体可分为椎间盘源性(discogenic etiology)和脊髓或神经根源性(myogenic or neurogenic etiology)两类,区分点在于疼痛局限在腰部还是涉及到下肢放射痛,后者表示神经根受损,多为椎间盘突出、脱出所致。

椎间盘源性痛是指纤维环退变形成内裂症,但表层没有破裂,没有神经根受损体征,以腰骶部疼痛为主。诊断取决于MRI示椎间盘有退变表现,T2加权像显示椎间盘后方有高信号区,提示纤维环后方有裂隙,因裂隙处含有椎间盘的液体及局部炎症反应,静脉注入碘造影剂可见相应部位信号增强。椎间盘造影可诱发相应的疼痛,并可见椎间盘裂隙延伸到了纤维环的外1/3层,通常是与髓核相连的边缘性撕裂。同时,其他相邻的椎间盘无退变,造影无类似疼痛,方可诊断为椎间盘源性痛。

确诊椎间盘源性痛后主要应用非手术疗法,近年多采用微创介入椎间盘内热疗法,如经皮激光椎间盘减压术(PLDD),射频椎间盘内电热凝术(intradiscal electrothermal, IDET)或椎间盘内电热纤维环成形术(intradiscal electrothermal annuloplasty, IDETA)等。IDETA的穿刺导管可环形弯曲,沿纤维环组织到达后部纤维环破裂处,并逐渐加温,使胶原纤维收缩、变性、聚合,并破坏局部神经末梢。此法近来发展迅速,但远期疗效有待观察。

腰椎间盘突出症的保守治疗

保守治疗是LDH的基本治疗方法,约80%的LDH可经保守治疗缓解或治愈。保守治疗旨在使腰椎间盘突出病灶和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退,从而减轻或缓解其对神经根的刺激和压迫。

保守治疗主要适用于:

(1)年轻、初次发作或病程较短者; (2)休息后症状可自行缓解者; (3)X线检查无椎管狭窄者。

椎间盘突出的保守治疗

具体方法包括绝对卧床休息、持续牵引、理疗、推拿、按摩、口服消炎止痛药物、病灶注射治疗等,其中病灶注射治疗的作用是减轻神经根炎症反应,对突出型有效率达76%,对膨出型有效率只有26%。一般正规保守治疗6~8周无效应考虑采取其他方法。

1绝对卧床,最重要。

2可牵引,但牵引初期可加重临床不适症状,要正确认识它。 3局部理疗热敷。

4非甾体止痛药物,急性期可适当加用激素类药物,效果较好,一般3天即 可,但现在很多人不提倡应用激素。

5以上方法效果如不佳可做硬膜外封闭或骶管治疗。 6恢复期内避免体力劳动

中医保守治疗

首先,纠正病人引起发病的病因(如:不良的坐姿), 然后,正骨推拿>针灸(可用神经根电针)>平时患者练功(腰背肌训练) 严重者可硬膜外麻醉+激素后大推拿 利水中药内服外敷

腰椎间盘突出症的手术治疗

手术适应证:经症状、体征、影像学和神经定位检查诊断为LDH,经正规保守治疗6~8周无缓解,出现感觉运动功能障碍、马尾综合征、难以耐受的疼痛或反复发作影响工作和生活者。

手术禁忌证:严重心、肺、肝、肾疾病,有感染病灶,严重神经衰弱,精神病患者,保守治疗有效的患者。

手术方法的选择:

(1)开窗减压术:腰痛伴单侧下肢痛,累计一个间隙者。

(2)半椎板切除:腰痛伴单侧肢体疼痛,累计两个间隙者或原诊断为某一间隙突出,术中发现该间隙的病理变化不足以解释术前症状而需要探察临近间隙者。 (3)全椎板切除:巨大的中央型腰椎间盘突出伴急性马尾神经损伤症状者。髓核摘除术后复发经保守治疗无效,需二次手术者。

(4) 关节突部分切除或关节突切除:极外侧型或合并椎管狭窄者。

用标准术式治疗LDH,术后仍有少数人残留腰部痛或症状加重,人们常将这些表现归因于椎间盘切除后的病理改变。通过节段性融合等方法解决了不少此类患者的痛苦,包括后路横突间融合、椎间融合和上世纪90年代发展起来的椎间融合器技术(BAK,Cage)等,目前认为融合率与临床满意率呈正相关。不过也有学者观察发现,尽管融合率达89%,而临床满意率只有60%。因此,有作者认为坚固的融合并不一定预示着临床疗效满意,常规椎间盘术后的残留症状可能还有其他原因。

腰椎间盘突出症的微创介入治疗

1椎间盘化学溶解术(chemonucleolysis): 椎间盘化学溶解术是应用胶原酶的水解作用,溶解髓核或突出物,从而缓解神经根的刺激和压迫达到治疗的目的。该技术主要用于突出型、脱出型LDH。

2 经皮椎间盘切吸术(percutaneous lumbar discectomy, PLD): PLD的机制是通过去除椎间盘组织降低椎间盘压力,从而减弱或消除神经根损害的张力机制。随机对照研究报告优良率不足70%,且手术操作盲目性大,术后复发率高,疗效和可靠性不如化学溶解术和内窥镜下椎间盘摘除术,目前多不单独应用此技术。

3 经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disc decompression, PLDD): 操作与PLD相似,利用激光产生热能,使椎间盘组织气化,干燥脱水,减轻髓核组织对神经根产生的张力和压力,缓解根性症状。Choy等报告优良率78%,但随后大多数作者研究表明疗效明显低于化学溶解术。该手术同样为非直视微创手术,且设备昂贵,其安全性、有效性和价效比有待进一步观察。

4 内窥镜下椎间盘切除术(microendoscopic discectomy, MED):内窥镜按入路分三种类型:(1)后外侧经椎间孔入路椎间盘镜;(2)前路腹腔镜;(3)后路椎间盘镜,即标准椎板间椎间盘入路,适用于单节段旁中央突出、脱出及椎管内游离椎间盘,并可同时进行侧隐窝扩大等椎管减压术。由于成像系统的良好监控,避免了盲目性,可精确定位、适量切除和有效减压,创伤小,恢复快,近期优良率高。但因显露局限,技术要求高,难度大,手术难彻底,远期疗效有待进一步观察。

目前,除常规的开放手术外,微创介入治疗技术已是治疗LDH的重要手段,对症状较重者,效果优于保守治疗。 重建技术治疗腰椎间盘突出症

腰椎融合后相邻节段椎间盘退变加速、融合节段假关节形成等导致术后顽固性腰腿痛已经引起人们的关注。旨在重建椎间盘生理功能的异体椎间盘移植、人工椎间盘置换、人工髓核技术的尝试,用于延缓和逆转椎间盘退变的基因治疗策略等是治疗椎间盘疾病的新课题。

那么腰椎间盘突出压迫的是哪根神经呢?

如L4/5椎间盘突出压迫的是从L4/5椎间孔发出的L4神经吗?不是,因L4神经已经从椎间孔出去了,所以压迫的是L5神经。

附图:脊神经出椎间孔走行图

颈神经是从上一椎间孔发出的,如C3神经是从C2/3椎间孔发出的,胸、腰神经是从下一椎间孔发出的,如L4神经是从L4/5椎间孔发出的。

一、腰3/4椎间盘脱出症(腰4神经根损害) [肌力试验]

1.腰前肌受累.故足背伸、内翻力量减弱成完全丧失, 2.趾伸肌及腓骨肌不受累,故伸趾及足外翻活动无障碍。 [反射试验]

1.股四头肌主要出腰4神经根支配,因其受累,故膝腱反射减弱或消失。 2.小腿三头肌不受累,故跟腿反射存在。 [感觉试验]

小腿及足的内侧皮肤感觉障碍

二、腰4/5椎间盘脱出症(腰5神经根损害) [肌力试验]

1.趾伸肌受累,故伸趾运动无力或完全障碍;

2.胫前肌、腓骨肌不受累,故足背伸、内翻及外翻活动无障碍。 [反射试验]

股四头肌和小腿三头肌均不受累,故膝腱及跟腱反射均存在。 [感觉试验]

小腿外侧及足背皮肤感觉障碍。

三、腰5骶1椎间盘脱出症(骶l神经根损害) [肌力试验] 1.腓骨长、短肌受累,故足外翻力量减弱或完全丧失;

2.胫前肌、趾伸肌不受累,故足背伸、内翻及趾背伸无障碍。 [反射试验]

1.小腿三头肌受累,放跟腱反射减弱或消失; 2.股四头肌不受累,故膝腱反射存在。 [感觉试验]

足外侧皮肤感觉障碍。

【临床表现】

(一)腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前,也可二者同时发生;大多有外伤史,也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点:

1.放射痛沿坐骨神经传导,直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出,因腰4神经根受压迫,产生向大腿前方的放射痛。

2.一切使脑脊液压力增高的动作,如咳嗽、喷嚏和排便等,都可加重腰痛和放射痛。

3.活动时疼痛加剧,休息后减轻。卧床体位:多数患者采用侧卧位,并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛,只能屈髋屈膝***在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者,常有间歇性跛行。(所谓间歇性跛行是指患者从开始走路,或走了一段路程以后(一般为数百米),出现单侧或双侧腰酸腿痛,下肢麻木无力,以至跛行不能继续行走,但稍许蹲下或坐下休息片刻后,症状可以很快缓解或消失,病人仍可继续行走,但再走一段时间后,上述症状再度出现。因为在这一过程中,跛行呈间歇性出现,故称为间歇性跛行。)

(间歇性跛行的出现,主要是由于在腰椎管已有狭窄的病理基础上,因直立时椎体及神经根的压力负荷增大,再加上行走时下肢肌肉的舒缩活动进一步促使椎管内相应脊神经节的神经根部血管生理性充血,继而静脉淤血以及神经根受牵拉后,相应部位微循环受阻而出现缺血性神经根炎,从而出现腰腿疼痛、下肢麻木、无力等症状,当患者蹲下、坐下或平卧休息后,神经根的压力负荷降低,消除了肌肉活动时的刺激来源,脊髓及神经根缺血状态得以改赏,因此症状也随之减轻、消失。再行走时再度出现上述症状,再休息,症状再缓解,如此反复,交替出现,形成了间歇跛行。它是腰椎管狭窄症的主要临床特点之一。)

(二)脊柱侧弯畸形:主弯在下腰部,前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系:如突出位于神经根的前方,躯干一般向患侧弯。

左:髓核突出位于神经根内前方,脊柱向患侧弯,如向健侧的弯则疼痛加剧

右:髓核突出位于神经根外前方,脊柱向健侧弯,如向患侧的弯则疼痛加剧

(三)脊柱活动受限 髓核突出,压迫神经根,使腰肌呈保护性紧张,可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张,腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制,前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧,据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。

(四)腰部压痛伴放射痛 椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点,并伴有向小腿或足部的放射痛,此点对诊断有重要意义。

(五)直腿抬高试验阳性 由于个人体质的差异,该试验阳性无统一的度数标准,应注意两侧对比。患侧抬腿受限,并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛,系因患侧神经受牵拉引起,此点对诊断有较大价值。

(六)神经系统检查 腰3-4突出(腰4神经根受压)时,可有膝反射减退或消失,小腿内侧感觉减退。腰4-5突出(腰5神经根受压)时,小腿前外侧足背感觉减退,伸及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出(骶1神经根受压)时,小腿外后及足外侧感觉减退,第

3、

4、5趾肌力减退,跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。

如突出较大,或为中央型突出,或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者,可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状,患侧麻木区常较广泛,可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状,但一侧较重;应注意检查鞍区感觉,常有一侧减退,有时两侧减退,常有小便失控,湿裤尿床,大便秘结,性功能障碍,甚至两下肢部分或大部瘫痪。

【鉴别诊断】

(一)腰椎后关节紊乱 相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节,为滑膜关节,有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时,急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛,慢性病例可产生后关节创伤性关节炎,出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处,可有向同侧臀部或大腿后的放射痛,易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节,且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例,可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升,如症状消失,则可排除腰椎间盘突出症。

(二)腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状,患者自诉步行一段距离后,下肢酸困、麻木、无力,必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少,也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁,脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。

(三)腰椎结核 早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根,造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应,腰痛较剧,X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。

(四)椎体转移瘤 疼痛加剧,夜间加重,患者体质衰弱,可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。

(五)脊膜瘤及马尾神经瘤 为慢性进行性疾患,无间歇好转或自愈现象,常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高,奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。

CT表现: ①正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘,且中部略有凹陷呈肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影,通常与椎间盘相连,且密度多一致,并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方,其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织,突出的椎间盘可钙化。

②硬脊膜外脂肪受压、移位,甚至消失,硬脊膜下腔前缘或侧方受压变形。 ③向侧后方突出的椎间盘,可使侧隐窝前、后径缩短,压迫相应的脊神经根使其向后移位;脊神经根亦可因水肿而增粗。椎管碘水造影后CT扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔的变化。

④椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见许使氏(Schmorl)结节。

椎间盘膨出CT表现:

①轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常肾形凹陷消失,圆隆饱满。

②重度时弥漫膨出的间盘边缘明显向四周均匀一致增宽,超出上下椎体边缘,但椎间盘仍然对称,没有局部突出,外形保持椭圆形,可伴真空变性。严重时可造成硬膜囊受压狭窄,马尾神经受压。 CT椎间盘突出分型

以椎间盘疝出物突出的方向分为四型,即中央型、外侧型、远外侧型和侧前型,前两种为椎管内型,后两种为椎管外型。

中央型椎间盘疝出物位于椎管中部主要对硬膜外脂肪间隙和硬膜囊形成压迫;

外侧型椎间盘疝出物位于椎管内一侧,未超过椎间孔内口,主要对硬膜外脂肪间隙、硬膜囊和神经根形成压迫;

远外侧型椎间盘疝出物位于椎管以外,主要引起椎间孔狭窄和一侧根神经受压;

侧前型椎间盘疝出物本身不引起压迫症状,但由于椎间盘的外1/3有神经分布,亦是腰痛的原因之一,所以应引起足够的重视。

椎间盘突出程度与椎管狭窄程度并不呈正比,椎管狭窄程度受疝出物大小、硬膜囊大小、韧带厚度、关节肥大和椎间盘膨出等因素的影响。

椎间盘术后复发postoperative disc herniation 临床上较为常见,与术后硬膜外组织纤维化不易区别

CT平扫突出的椎间盘与硬膜外斑痕等密度,MRI两者信号相等。

鉴别方法:

CT AND MRI增强扫描:

突出的椎间盘组织无强化,周围瘢痕组织强化,表现为强化的斑痕组织及周围组织内低密度CT和低信号MRI的无强化区!!

椎管内肿瘤和腰椎键盘突出症状鉴别:

1.椎间盘突出疼痛夜间无明显加剧痛,体位改变、步行时疼痛加剧,查体:lasegue症多为阳性,突出椎间隙或旁有压痛。椎管内造影可见神经根受压,侧位片可有造影剂部分缺损,脑脊液检查无异常。

2.硬膜内髓外肿瘤发病时已疼痛为主要表现,疼痛与体位也有关系,但疼痛比较剧烈,象急性椎间盘突出症状,夜间痛比较明显,可有脊髓半切症,查体:lasegue可为阴性,椎间隙无明显压痛。椎管内造影可见明显较大范围造影剂缺损,脑脊液蛋白明显增高。

腰椎间盘突出定位鉴别表

正常表现

椎间盘突出示意图

椎间盘突出(中央型) 椎间盘突出(外侧型)

椎间盘突出

椎间盘膨出

需要鉴别:神经鞘瘤

椎间盘脱出

髓核游离

许茂氏结节并骶管内囊肿

北美脊柱协会对脊柱椎间盘突出的命名:

第二篇:教你怎样看腰椎间盘突出腰部CT

教你怎样看腰椎间盘突出腰部CT 本文引用自随缘《教你怎样看腰椎间盘突出腰部CT》

朋友们可以进来学一下,挺不错的. 椎间盘突出症是一种多发病,要确诊自己是否患有腰椎间盘突出症,最好的方法是去医院拍一张腰部CT片或者MRI(磁共振片子)。不过一般医生都没有充裕的时间把片子报告详细解释给你听,患者常常只能拿着“语言简练”的CT或者磁共振报告单对自己的病情似懂非懂。 不要着急~现在就来手把手教你,怎样自己也能看懂CT和MRI磁共振片子,做到自己心中有数。学习本看片教程不需要以前有医学知识背景,只要学完本教程的几个简单的步骤,十分钟后你自己也可以看懂“高深”的CT/MRI片子啦 (^o^)

第一课,我们先学一点儿预备知识 。

腰椎间盘由三部分组成,中间是髓核,髓核外边包围着纤维环,上下是软骨板。关于腰椎间盘构成的详细知识,请参见腰椎知识堂中的相关文章,这里主要讲一下和MRI/CT片中与腰椎间盘疾病有关的几个关键解剖结构。 看看腰椎间盘片子的轴面视图示意图,这几个关键结构是诊断的重要依据: ·腱鞘囊、又叫做硬膜囊(Thecal Sac) ·发出神经根(Exiting Spinal Nerve Roots )(L5) ·过往神经根(Traversing Spinal Nerve Roots)(S1) 我们仔细观察这个图,关键的“罪魁祸首”要看: ·髓核 ·后纵韧带 ·后纤维环 ·小关节 这几个结构中的任何一个出现问题都都可以导致腰痛以及下肢疼痛(坐骨神经痛)。 要看清到底哪里受压,被什么压迫着,正确的方法是看其MRI/CT的轴状面图(从上往下看)。而从矢状面图(从侧面看)上只能大概地看出是否存在压迫、膨出或突出。 随着对下面内容的学习,你可能感到CT和MRI图像并不象这个示意图中所画的那样清晰分辨出各个部分,看真实的CT/MRI片子,有时不得不发挥点“想象空间” ^_^ <第一课完>

第二课,找到我们要看的那一个椎间盘。

如果没有腰椎的定位图,对“外行人”来说几乎无法分清腰部的5个椎间盘的不同。定位图就象路线图一样告诉我们腰椎每个扫描层的具体扫描部位,所以即使对于很有经验的医师定位图也是必不可少的。 这张定位图从矢状面观标出了腰部脊柱的20个MRI切片层。每个数字代表一个通过该平面所拍的MRI图像。这张片子中的图像层只涵盖了L3, L4, 及L5三节。 例如,层11 (标为红色的第10层上的一层)正好穿过L4椎间盘。如果你L4椎间盘有问题,就看此层图像。 图层18信息也非常有用,它对应着L3椎间盘。对于椎间盘很薄的病人,层的厚度应最好更薄一点(6mm),以便保证其正好穿过变薄的椎间盘。 所以,如果你现在再去看自己的磁共振或者腰椎CT片子,就已经学会了怎样通过“定位图”找到它。在许多MRI片上,每个大的图像都附上一个小的定位图,这就使我们很容易知道正在看的哪个椎间盘。 <第二课完>

第三课,学会看腰椎MRI/CT片子轴状面观 。

(一)及图

(二)是L5椎间盘的轴状面观。 此病人虽有中等程度的腰椎间盘退变(在片子上看到黑色的椎间盘)和小的非压迫性4mm的中央型椎间盘突出,但他却有一个很大的“中央管”,可以很好地表现轴向核磁共振解剖。椎间盘的髓核在这两个图像中看不到,一是因为椎间盘脱水太严重,不能将纤维环及髓核区分开,另外这些图像为T1加权象(更高分辨率),所以不能将含水多的髓核与较干燥的纤维环区分开。但在一个正常的,非退化性椎间盘T2加权像上,很容易看清髓核区及纤椎环区T2加权图像(见图三)。 “后部神经结构”包括过往神经根(Traversing Nerve Roots)、硬膜囊(Thecal Sac)及发出神经根(Exiting Nerve Roots)。发出神经根位于椎间孔(看图中IVF粉红色区)内,在此图像中看不到。如果你发挥点想象力,你可以在图中找到一个象“米老鼠”样的图像,硬膜囊是米老鼠的头,两个过往神经根是米老鼠的耳朵。再重复以下,虽然此椎间盘有4mm的突出,但此病人的过往神经根S1和突出物之间没有接触。 大部分情况下,椎间盘突出物或疤痕组织将遮挡住其中的一个过往神经根(米老鼠耳朵),这通常是神经根受压的象征。

(三)是另一个健康的45岁男性的L4椎间盘的轴状面观。 现在我们可以区分开髓核区及周围的纤椎环区。注意,在此平面将看不到“米老鼠”。另外请注意靠近L5神经根的椎间盘后缘的凹度,这是正常健康椎间盘的象征。L4发出神经根更靠侧方一点。这就不难理解为什么如果有大的椎间盘突出或椎管狭窄,发出神经根L4及过往神经根L5将同时受压。 在此图中,可清楚地看到悬挂在硬膜囊内的细小的神经根(L5神经根及S1神经根),它们以不完全有绪地状态排列着。 注意,神经孔是很开阔的(浅黄色区),表明没有因邻近椎间关节问题形成在的椎管狭窄。T2加权象对于察看退化性椎间盘病是最好的,因为T2像将富含水份的结构表现为亮白色, 含水少的区域表现为黑色。 <第三课完>

第四课,学会看腰椎CT/MRI矢状面图。

(四)是脊柱腰区的侧视图,或称矢状面图像。 请注意此影像是介于T2和T1之间,被称作质子密度像,对于判断椎间盘突出是否穿破后纵韧带(PLL)是最好的图像。象T1像一样,它用的是高磁性,所以细微部分表现得出奇地好。先看其基本结构:位于椎体之间的椎间盘应是白色的(含水多)。注意黑颜色(脱水的)的L5椎间盘(L5与骶骨之间的椎间盘),这代表了中度到重度的退化性椎间盘病。后纵韧带(PLL小蓝箭头)在图像中表现为沿着每个椎体及椎间盘后缘垂直向下的黑线。有意思的是,尽管此病人有一个9mm的椎间盘突出(HNP),骨质有一定的翘起,在椎间盘平面以上可见髓核物,但后纵韧带仍然包容着突出的髓核物而没有游离出。这种情况在学术上被称作一个大的包容性椎间盘突出。 硬膜囊(红星)表现为“超白色”结构,填充在椎体后方的中央椎管内。此囊袋内有可自由浮动的由运动神经纤椎及感觉神经纤维共同组成的脊神经根(马尾)。 黄韧带(绿星)位于每个椎骨之间,增强脊柱的稳定性。此结构可变大或增厚,助长年长者易患的中央型椎管狭窄的形成。 <第四课完>

第五课,找到腰椎间盘的突出区:硬膜外腔前区

现在让我们用一些CT轴状面图来学习前硬膜外腔的不同区域,腰椎间盘突出就发生在此部位。如果你曾经读过核磁共振报告,有些术语听起来可能很熟悉,因为这些区域常被放射科医师用来描述椎间盘突出的具体位置。 蓝色区域:这里是“中央区”,紧靠椎间盘后方并环抱硬膜囊前方。因为后纵韧带在此区最厚,椎间盘突出在此区通常不是轻微偏左就是偏右。 粉色区域:这里是“旁中央区”或称侧隐窝,位于中央区紧外侧。因为此区的后纵韧带不象中央区那样厚,故常在此区出现椎间盘突出。事实上,这是椎间盘突出发生的头号位置。常常看到过往神经根在此区被突出的椎间盘接触到、被移位和被压迫。(请记住,发生在侧隐窝的L5椎间盘突出压迫的是过往神经根S1,而不是位于椎间孔的发出神经根L5) 绿色区域:这里是“椎间孔内区”,也叫作“关节下区”,位于椎间孔内。椎间盘突出到此区或更外方是很少见的。事实上只有5% 到10%的椎间盘突出发生在此区或更外侧。当盘突出确实发生在此区时,对病人来说通常是必较麻烦的。这是因为具有超精细神经结构的“背根节”(DRG) 位于此区。对于背根节的任何压迫将导致严重的坐骨神经痛及神经元损伤。 黄色区域:这里是“椎间孔外区”,位于椎间孔紧外侧。同样是椎间盘突出罕见的发生区,但如果发生,则对于病人及医生都感棘手。此区的椎间盘突出还可刺激“交感神经系统”导致下肢反射性交感神经萎缩症(RSD)样症状。 <第五课完>

第六课,观察轴状面CT脊髓造影 。

现在让我们看一些CT脊髓造影。 图

(六)的是来自紧靠L5椎间盘上,椎体下的一层(记住不管是CT还是MRI都是穿过脊柱不同平面的薄切片)。因为此层是椎间盘水平面上的一层,故只能看到后部神经结构而不能看到椎间盘本身。 注意,亮白色的环状突起(未标明),表示了椎体的外轮廓(图片上部)。马尾(硬膜囊)完全被“白色”的造影剂(做脊髓造影时注入)充填使得硬膜囊及硬膜鞘都显示为亮白色。因为造影剂只填充到背根节以下的根鞘,L5 的背根节不能很好显示。我在每侧背根节的中央划了一条黑线。 还请注意椎间关节(倾斜的黑色裂开),它就象骶骨上关节突与L5下关节突之间的一个三明治。

(七)的CT片是来自左侧图层的下面,将椎间盘的后部表现得相当地好。我们能可明白地看到后部椎间盘既有膨出又有突向左侧过往神经根S1的突出,所以遮挡(淹没)了S1神经根(颜色不象右侧S1那样白)。 现在环状突起后部画了一条线(白色细的笑脸线)来说明病变椎间盘是怎样向外膨出的。任何时侯,只要在椎体后部环状突起外看到有椎间盘组织,就可认为此椎间盘有膨出。膨出的椎间盘通常不会超过2到3毫米,在形状上是同心性的或非焦性的。 图中的椎间盘膨出是一个向外的袋状及偏心性的形状,部分已经到了左侧“侧隐窝”。这个向外的袋状物就是椎间盘损伤后的膨出物,使得左侧S1神经根可能因为在此水平面受压不能正常充入造影剂而消失(淹没)。你可能注意到在受影响的左侧S1神经根下方有一个白色的,象地对空导弹的发射束。这是在做脊髓造影后造影剂“意外”渗漏到了硬膜外腔而形成的,而不是故意产生的一个半硬膜外造影效果。

同一张L5椎间盘影像,但没有标注。在没有辅助线及标注的情况下,自已试着看一下。看到突出了没有?我想你现在一定看到了!这是一个基部比凸起端大的大基型突出。 有一点要记住:CT脊髓造影查找的是“填充缺陷”,它不是评价人体椎间盘的最佳影像。核磁共振在显示椎间盘细节方面要比其好得多。 在CT脊髓造影片上(左侧),如果椎间盘突出很大,它将使神经根变黑,或消失。这是因为施加在神经根上的压迫使得造影剂不能充填到神经,所以看不到亮白色的神经根。这就意味着存在问题! <第六课完》

第七课,来看一个9mm腰椎间盘突出的MRI看片的实例 。

图(9)展示的是一个大的9mm的突出(红星)的T1轴状面及矢状面图。 突出物已经完全将右侧过往神经根S1(图像左侧)遮盖掉(看不到),并将其挤压到椎板(小绿箭头)。在轴状面及矢状面图(蓝箭头与红五星之间)可观察到硬膜囊有来自这个大的突出的中重度压迫。 此患者是一个24岁的年轻人,他已经避免了手术,表现良好。注意看他的椎管要比图10和11中年轻人的椎管小得多,大的椎管要远比小椎管能容忍腰椎间盘突出症。<第七课完>

第八课,考试了~看看我们现在都会了什么!

请运用前面学到的知识,回答下面五个问题:

1、说出图

(十)MRI轴状面图中各个数字所代表的结构名称。

2、用正确的区域划分,说出腰椎间盘突出的位置。

3、哪个神经根被椎间盘的突出物代替了?

4、此MRI图像是什么类型的?提示:T

1、T

2、或质子密度?

5、椎间盘突出物接触到了哪两个组织结构? 先动头脑想一想,不要马上就看下面的答案噢~~ 公布答案:

1、按照数字顺序,图

(十)中的标注分别是: (1) L5椎间盘 (2) 9mm椎间盘突出. (3) 左侧S1神经根. (4) 硬膜囊. (5) 硬膜外腔. (6) 右侧椎板 (7) 棘 突 (8) 左侧椎间关节

2、是一个9mm大的位于右侧侧隐窝的非包容性右侧旁的中央型椎间盘突出。

3、右侧S1神经根。

4、T1加权像

5、右侧S1神经根和硬膜

第三篇:腰椎间盘突出症的诊断标准 1(整理)

腰椎间盘突出症的诊断标准

1、临床表现腰椎间盘突出症患者主要症状是下腰痛和坐骨神经痛,由于腰部是人体活动的枢纽,承受了很大的挤压和扭转应力,故腰部的椎间盘最易发生变性破裂,在轻微的腰扭伤或感受风寒湿外邪等外因的作用下,发生椎间盘突出,约有一半的病人表现为先腰痛后腿痛,约有1/3的病人为腰背痛和腿痛同时发生,其他有少部分病人则先出现腿痛后出现腰背痛。先有腰背痛的患者,疼痛时间短者数天,长者可达数年。部位多在下腰背和腰骶部。这类疼痛的感觉部位较深,表现为起病缓慢,且定位不准确的腰背部局限或广泛的钝痛,活动时加重,卧床休息后减轻。约有98%的腰椎间盘突出症患者出现有腿痛的症状。其疼痛的部位与性质,因椎间盘突出的部位不同而不同。95%的腰椎间盘突出症发生在腰

4、5或腰5骶1椎间盘,这一类患者多主要表现为,一侧或双侧下肢的沿坐骨神经走行的放射痛,多数病人疼痛沿臀部到大腿后面或外侧及小腿外侧至足跟或足趾,个别病人疼痛可始于小腿或外踝。疼痛的范围与神经根接触突出的椎间盘多少有关。半数病人可因咳嗽、打喷嚏或腹部用力而导致下肢疼痛加重。病人在早期可有下肢疼痛过敏,病程较久或神经根受压较重者,有下肢麻木或感觉迟钝。对于高位的腰椎间盘突出症患者,其症状多表现于下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。中央型椎间盘巨大突出患者,可发生大小便异常或失禁、马鞍区麻木,严重者可出现足下垂。有一部分腰椎间盘突出的患者,因其腰部交感神经受刺激而表现出下肢发凉,有的还可出现单侧或双侧下肢水肿。典型的腰椎间盘突出症患者,其体征包括腰部肌肉痉挛、保护性的腰椎侧弯、腰椎活动受限(以前屈为主)、椎旁压痛、直腿抬高受限等。另外,上腰椎间盘突出发病较少,发病多以腰部疼痛和大腿疼痛明显。腰椎间盘突出部位在椎管中央,患者突然出现会阴部剧烈疼痛,小便功能障碍,性功能障碍或下肢活动无力突然加重,即为马尾神经综合症,应立即就诊,急症手术,但术后效果多不满意。

2、查体腰部向一侧弯曲,腰椎的生理曲度减小(俗称"板腰"),腰部多有明显的压痛点或叩痛点(可伴同一侧下肢放射痛)。腰部活动受限,多以前屈受限为主,直腿抬高试验70°以内为阳性,加强试验阳性,单侧或双侧下肢有皮肤痛、温、触觉减退区,多为小腿内侧、外侧或足背外侧、第Ⅰ第Ⅱ足趾间、足底,但痛、温、触觉减退区不是呈"袜套"状分布,单侧或双侧下肢部分肌肉肌力减退,长时间发病有肌萎缩,或足下垂,足拇指下垂。

3、影像学诊断普通X线平片提示腰椎生理前凸变小,病变椎间隙变窄或前窄后宽(侧位),腰椎出现侧弯,两侧椎间隙不等宽,病变侧变窄(正位)。腰椎CT提示软组织向后突入椎管,偏一侧多见,挤压神经根,偶有钙化影出现。腰椎MRI提示病变阶段椎间盘脱水变性,向后突出压迫硬膜囊、神经根,可基本确诊为腰椎间盘突出症。 MRI(即磁共振成像)是近年来在医学临床工作中广为使用的一种特殊影像技术,它对软组织病变的灵敏度较高,如果病人由腰椎间盘突出压迫神经根,则在MRI上可以较为明显地显露出来,并且由于MRI可以进行三个方向的摄影,根据其信号的强度,可较好地对椎间盘突出的部位与类型作出诊断。但是MRI也有它的不足之处,如果用它对病人的骨组织进行检查,其结果则不如X光片与CT的检查结果好,并且体内有金属异物与假体的患者不能进行该项检查,尤其是用于腰椎间盘突出合并腰椎骨刺形成,或合并骨质破坏、骨折的患者,应该全面进行X光片、CT与MRI平片检查。

4、腰椎间盘突出症的诊断标准

1)、腿痛比腰痛严重,典型的根性坐骨神经痛。 2)、下肢感觉异常,单一神经根在腿或足部痛觉异常(腰

5、骶1或腰4脊神经根分布区) 3)、下腰脊神经根牵扯体征:①直腿抬高试验小于50°。②直腿抬高加强试验为阳性。③健肢抬高试验阳性。以上三种体征必需有一种为阳性。 4)、神经学物理检查中肌萎缩、肌无力、感觉异常及反射改变四种有两种为阳性。 5)、脊髓造影、腰椎间盘CT平扫或腰核磁共振检查为阳性结果并与受累神经根的临床症状和体征相符合。以上五个标准均为阳性,才能做出腰椎间盘突出症诊断。

第四篇:自己学会看腰椎间盘突出CT和MRI磁共振片子的超好教程

来源:腰椎论坛

作者:william

腰椎间盘突出症是一种多发病,要确诊自己是否患有腰椎间盘突出症,最好的方法是去医院拍一张腰部CT片或者MRI(磁共振片子)。不过一般医生都没有充裕的时间把片子报告详细解释给你听,患者常常只能拿着“语言简练”的CT或者磁共振报告单对自己的病情似懂非懂。

不要着急~现在由来自腰椎间盘突出论坛的william就来手把手教你,怎样自己也能看懂CT和MRI磁共振片子,做到自己心中有数。学习本看片教程不需要以前有医学知识背景,只要跟着william学完本教程的几个简单的步骤,十分钟后你自己也可以看懂“高深”的CT/MRI片子啦 (^o^) 第一课,我们先学一点儿预备知识

1

腰椎间盘由三部分组成,中间是髓核,髓核外边包围着纤维环,上下是软骨板。关于腰椎间盘构成的详细知识,请参见腰椎知识堂中的相关文章,这里主要讲一下和MRI/CT片中与腰椎间盘疾病有关的几个关键解剖结构。

看看腰椎间盘片子的轴面视图示意图,这几个关键结构是诊断的重要依据:

·腱鞘囊、又叫做硬膜囊(Thecal Sac)

·发出神经根(Exiting Spinal Nerve Roots )(L5)

·过往神经根(Traversing Spinal Nerve Roots)(S1)

我们仔细观察这个图,关键的“罪魁祸首”要看:

·髓核

2

·后纵韧带

·后纤维环

·小关节

这几个结构中的任何一个出现问题都都可以导致腰痛以及下肢疼痛(坐骨神经痛)。

要看清到底哪里受压,被什么压迫着,正确的方法是看其MRI/CT的轴状面图(从上往下看)。而从矢状面图(从侧面看)上只能大概地看出是否存在压迫、膨出或突出。

随着对下面内容的学习,你可能感到CT和MRI图像并不象这个示意图中所画的那样清晰分辨出各个部分,看真实的CT/MRI片子,有时不得不发挥点“想象空间” ^_^

<第一课完> 来源:腰椎论坛

作者:william 第二课,找到我们要看的那一个椎间盘

3

如果没有腰椎的定位图,对“外行人”来说几乎无法分清腰部的5个椎间盘的不同。定位图就象路线图一样告诉我们腰椎每个扫描层的具体扫描部位,所以即使对于很有经验的医师定位图也是必不可少的。

这张定位图从矢状面观标出了腰部脊柱的20个MRI切片层。每个数字代表一个通过该平面所拍的MRI图像。这张片子中的图像层只涵盖了L3, L4, 及L5三节。

例如,层11 (标为红色的第10层上的一层)正好穿过L4椎间盘。如果你L4椎间盘有问题,就看此层图像。

图层18信息也非常有用,它对应着L3椎间盘。对于椎间盘很薄的病人,层的厚度应最好更薄一点(6mm),以便保证其正好穿过变薄的椎间盘。

所以,如果你现在再去看自己的磁共振或者腰椎CT片子,就已经学会了怎样通过“定位图”找到它。在许多MRI片上,每个大的图像都附上一个小的定位图,这就使我们很容易知道正在看的哪个椎间盘。

4

<第二课完>

第三课,学会看腰椎MRI/CT片子轴状面观

5

(一)及图

(二)是L5椎间盘的轴状面观。

此病人虽有中等程度的腰椎间盘退变(在片子上看到黑色的椎间盘)和小的非压迫性4mm的中央型椎间盘突出,但他却有一个很大的“中央管”,可以很好地表现轴向核磁共振解剖。椎间盘的髓核在这两个图像中看不到,一是因为椎间盘脱水太严重,不能将纤维环及髓核区分开,另外这些图像为T1加权象(更高分辨率),所以不能将含水多的髓核与较干燥的纤维环区分开。但在一个正常的,非退化性椎间盘T2加权像上,很容易看清髓核区及纤椎环区T2加权图像(见图三)。

“后部神经结构”包括过往神经根(Traversing Nerve Roots)、硬膜囊(Thecal Sac)及发出神经根(Exiting Nerve Roots)。发

6

出神经根位于椎间孔(看图中IVF粉红色区)内,在此图像中看不到。如果你发挥点想象力,你可以在图中找到一个象“米老鼠”样的图像,硬膜囊是米老鼠的头,两个过往神经根是米老鼠的耳朵。再重复以下,虽然此椎间盘有4mm的突出,但此病人的过往神经根S1和突出物之间没有接触。

大部分情况下,椎间盘突出物或疤痕组织将遮挡住其中的一个过往神经根(米老鼠耳朵),这通常是神经根受压的象征。

(三)是另一个健康的45岁男性的L4椎间盘的轴状面观。

现在我们可以区分开髓核区及周围的纤椎环区。注意,在此平面将看不到“米老鼠”。另外请注意靠近L5神经根的椎间盘后缘的凹度,这是正常健康椎间盘的象征。L4发出神经根更靠侧方一点。这就不难

7

理解为什么如果有大的椎间盘突出或椎管狭窄,发出神经根L4及过往神经根L5将同时受压。

在此图中,可清楚地看到悬挂在硬膜囊内的细小的神经根(L5神经根及S1神经根),它们以不完全有绪地状态排列着。

注意,神经孔是很开阔的(浅黄色区),表明没有因邻近椎间关节问题形成在的椎管狭窄。T2加权象对于察看退化性椎间盘病是最好的,因为T2像将富含水份的结构表现为亮白色, 含水少的区域表现为黑色。

<第三课完> 第四课,学会看腰椎CT/MRI矢状面图

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(四)是脊柱腰区的侧视图,或称矢状面图像。

请注意此影像是介于T2和T1之间,被称作质子密度像,对于判断椎间盘突出是否穿破后纵韧带(PLL)是最好的图像。象T1像一样,它用的是高磁性,所以细微部分表现得出奇地好。先看其基本结构:位于椎体之间的椎间盘应是白色的(含水多)。注意黑颜色(脱水的)的L5椎间盘(L5与骶骨之间的椎间盘),这代表了中度到重度的退化性椎间盘病。后纵韧带(PLL小蓝箭头)在图像中表现为沿着每个椎体及椎间盘后缘垂直向下的黑线。有意思的是,尽管此病人有一个9mm的椎间盘突出(HNP),骨质有一定的翘起,在椎间盘平面以上可见髓核物,但后纵韧带仍然包容着突出的髓核物 9

而没有游离出。这种情况在学术上被称作一个大的包容性椎间盘突出。

硬膜囊(红星)表现为“超白色”结构,填充在椎体后方的中央椎管内。此囊袋内有可自由浮动的由运动神经纤椎及感觉神经纤维共同组成的脊神经根(马尾)。

黄韧带(绿星)位于每个椎骨之间,增强脊柱的稳定性。此结构可变大或增厚,助长年长者易患的中央型椎管狭窄的形成。

<第四课完> 第五课,找到腰椎间盘的突出区:硬膜外腔前区

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现在让我们用一些CT轴状面图来学习前硬膜外腔的不同区域,腰椎间盘突出就发生在此部位。如果你曾经读过核磁共振报告,有些术语听起来可能很熟悉,因为这些区域常被放射科医师用来描述椎间盘突出的具体位置。

蓝色区域:这里是“中央区”,紧靠椎间盘后方并环抱硬膜囊前方。因为后纵韧带在此区最厚,椎间盘突出在此区通常不是轻微偏左就是偏右。

粉色区域:这里是“旁中央区”或称侧隐窝,位于中央区紧外侧。因为此区的后纵韧带不象中央区那样厚,故常在此区出现椎间盘突出。事实上,这是椎间盘突出发生的头号位置。常常看到过往神经根在此区被突出的椎间盘接触到、被移位和被压迫。(请记住,发生在侧隐窝的L5椎间盘突出压迫的是过往神经根S1,而不是位于椎间孔的发出神经根L5)

绿色区域:这里是“椎间孔内区”,也叫作“关节下区”,位于椎间孔内。椎间盘突出到此区或更外方是很少见的。事实上只有5% 到10%的椎间盘突出发生在此区或更外侧。当椎间盘突出确实发生在此区时,对病人来说通常是必较麻烦的。这是因为具有超精细神经结构的“背根节”(DRG) 位于此区。对于背根节的任何压迫将导致严重的坐骨神经痛及神经元损伤。

黄色区域:这里是“椎间孔外区”,位于椎间孔紧外侧。同样是椎间盘突出罕见的发生区,但如果发生,则对于病人及医生都感棘手。此区的椎间盘突出还可刺激“交感神经系统”导致下肢反射性交感神经萎缩症(RSD)样症状。

<第五课完> 11

第六课,观察轴状面CT脊髓造影

现在让我们看一些CT脊髓造影。

(六)的是来自紧靠L5椎间盘上,椎体下的一层(记住不管是CT还是MRI都是穿过脊柱不同平面的薄切片)。因为此层是椎间盘水平面上的一层,故只能看到后部神经结构而不能看到椎间盘本身。

注意,亮白色的环状突起(未标明),表示了椎体的外轮廓(图片上部)。马尾(硬膜囊)完全被“白色”的造影剂(做脊髓造影时注入)充填使得硬膜囊及硬膜鞘都显示为亮白色。因为造影剂只填充到背根节以下的根鞘,L5 12

的背根节不能很好显示。我在每侧背根节的中央划了一条黑线。

还请注意椎间关节(倾斜的黑色裂开),它就象骶骨上关节突与L5下关节突之间的一个三明治。

(七)的CT片是来自左侧图层的下面,将椎间盘的后部表现得相当地好。我们能可明白地看到后部椎间盘既有膨出又有突向左侧过往神经根S1的突出,所以遮挡(淹没)了S1神经根(颜色不象右侧S1那样白)。

现在环状突起后部画了一条线(白色细的笑脸线)来说明病变椎间盘是

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怎样向外膨出的。任何时侯,只要在椎体后部环状突起外看到有椎间盘组织,就可认为此椎间盘有膨出。膨出的椎间盘通常不会超过2到3毫米,在形状上是同心性的或非焦性的。

图中的椎间盘膨出是一个向外的袋状及偏心性的形状,部分已经到了左侧“侧隐窝”。这个向外的袋状物就是椎间盘损伤后的膨出物,使得左侧S1神经根可能因为在此水平面受压不能正常充入造影剂而消失(淹没)。你可能注意到在受影响的左侧S1神经根下方有一个白色的,象地对空导弹的发射束。这是在做脊髓造影后造影剂“意外”渗漏到了硬膜外腔而形成的,而不是故意产生的一个半硬膜外造影效果。

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同一张L5椎间盘影像,但没有标注。在没有辅助线及标注的情况下,自已试着看一下。看到突出了没有?我想你现在一定看到了!这是一个基部比凸起端大的大基型突出。

有一点要记住:CT脊髓造影查找的是“填充缺陷”,它不是评价人体椎间盘的最佳影像。核磁共振在显示椎间盘细节方面要比其好得多。

在CT脊髓造影片上(左侧),如果椎间盘突出很大,它将使神经根变黑,或消失。这是因为施加在神经根上的压迫使得造影剂不能充填到神经,所以看不到亮白色的神经根。这就意味着存在问题!

<第六课完> 第七课,来看一个9mm腰椎间盘突出的MRI看片的实例

图(9)展示的是一个大的9mm的突出(红星)的T1轴状面及矢状面 15

图。

突出物已经完全将右侧过往神经根S1(图像左侧)遮盖掉(看不到),并将其挤压到椎板(小绿箭头)。在轴状面及矢状面图(蓝箭头与红五星之间)可观察到硬膜囊有来自这个大的突出的中重度压迫。

此患者是一个24岁的年轻人,他已经避免了手术,表现良好。注意看他的椎管要比图10和11中年轻人的椎管小得多,大的椎管要远比小椎管能容忍腰椎间盘突出症。

<第七第八课,考试了~看看我们现在都会了什么!

请运用前面学到的知识,回答下面五个问题:

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1、说出图

(十)MRI轴状面图中各个数字所代表的结构名称。

2、用正确的区域划分,说出腰椎间盘突出的位置。

3、哪个神经根被椎间盘的突出物代替了?

4、此MRI图像是什么类型的?提示:T

1、T

2、或质子密度?

5、椎间盘突出物接触到了哪两个组织结构?

先动头脑想一想,不要马上就看下面的答案噢~~

公布答案:

1、按照数字顺序,图

(十)中的标注分别是:

(1) L5椎间盘

(2) 9mm椎间盘突出.

(3) 左侧S1神经根.

(4) 硬膜囊.

(5) 硬膜外腔.

(6) 右侧椎板

(7) 棘 突

(8) 左侧椎间关节

2、是一个9mm大的位于右侧侧隐窝的非包容性右侧旁的中央型椎间盘突出。

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3、右侧S1神经根。

4、T1加权像

5、右侧S1神经根和硬膜囊 课完>

第五篇:腰椎间盘突出症的14个鉴别诊断

一、急性腰扭伤

多数有急性腰扭伤史,可出现各种不同的症状和功能失调,以及突然发作的急性疼痛,常处于强迫体位,由于保护性肌紧张使脊柱强直或侧凸,疼痛可向臀部放射。 屈髋屈膝时可引起腰部疼痛,直腿抬高试验可为阳性,但无坐骨神经牵拉痛,直腿抬高加强试验阴性。

二、慢性腰部劳损

可由急性腰扭伤后未经及时合理治疗或长期积累性腰部组织损伤引起。常表现为腰骶部酸痛或钝痛,劳累后疼痛加重,休息、改变体位及局部捶打按摩后症状减轻,不能坚持弯腰工作,疼痛严重时可牵掣到臀部及大腿后侧。 腰骶部竖脊肌附着点处是最常见的压痛点,椎旁、棘间及第3腰椎横突深压痛,臀肌起点及臀部可有压痛点。直腿抬高试验无放射痛。

三、退行性变腰椎骨关节病

以腰椎退行性改变为主,有腰椎广泛骨与关节增生性改变,并继发一系列临床症状与体征。临床表现为晨起腰部僵直或酸胀感明显,活动后症状逐渐减轻,但活动时间较长后病人又可出现腰痛加重,卧床休息、局部按摩后可以缓解。 腰部常无明显压痛点,局部按压后有舒适感。退变较严重的患者,小关节不对称,该节段的腰椎间盘变性的发生率明显增高,以致骨质增生,向后压迫神经根,或因腰椎不稳、小关节增生内聚而刺激神经根,而出现下肢放射痛,疼痛以股部前外侧为主,有时可表现为根性痛,此时应注意与腰椎间盘突出症相鉴别,必要时结合影像学检查。

四、第三腰椎横突综合症

为腰椎管外病变,该横突尖部软组织因损伤而引起一系列的病理变化,并导致腰痛或腰臀痛。多发于青壮年、腰背肌较弱者,男性多见,有外伤史和长期工作姿势不良者。 主要症状表现为腰部及臀部疼痛,活动时加重,俯卧位检查时可触及一侧或两侧竖脊肌轻度痉挛及压痛,可在第三腰椎横突末端扪及硬结和条索状物,触压痛明显,有时可在臀中肌后缘或臀大肌上缘扪及条索状物及压痛。直腿抬高试验阴性,无神经根刺激症状,化验及影像学检查无特殊异常。

五、腰椎椎弓崩裂与滑脱

指腰椎椎弓在上下关节突之间的峡部缺损或断裂,使椎弓失去完整的骨性连接,又称峡部不连。在椎弓崩裂的基础上椎体产生向前滑移,又称真性滑脱。若椎弓完整椎体产生滑脱,则称为假性滑脱。 当椎弓峡部断裂时,椎弓断端活动,形成假关节。由于反复的活动摩擦使断端产生大量的纤维软骨样骨痂,这些增生的纤维软骨组织,可引起神经根粘连产生腰腿痛,并可造成神经根性受压产生根性痛。 与腰椎间盘突出症的鉴别要点:①椎弓崩裂及崩裂性滑脱一般病程较长,无明显加重或缓解期。②对神经根影响不如椎间盘突出明显。③X线检查可明确诊断,并可确定滑移的程度,可加摄腰椎动力位X片以明确椎体结构稳定性,必要时可结合CT、MRI检查做出判断。

六、腰椎管狭窄症

①中央型椎管狭窄 主要原因是由于椎间盘退变,纤维环弥漫性向后膨出,使椎间隙变小,椎板向后重叠,黄韧带产生皱褶,再加上关节突退变性增生,内聚侵向中线,使椎管的中矢径缩小,椎管内马尾神经遭受卡压。临床表现多有长期下腰背、臀部及大腿后侧疼痛,症状逐渐加重,站立和伸腰时症状加重,后逐渐出现间歇性跛行。疼痛范围逐渐扩大,并出现感觉异常,足趾背伸力弱,跟腱反射减弱或消失,甚至可出现鞍区感觉缺失和括约肌功能障碍。 ②神经根型椎管狭窄(侧隐窝狭窄) 腰神经根管是指神经根自硬膜囊发出后斜向外下直至椎间孔外口,此段神经根通过的路程称神经根管,内含神经根袖和神经根及神经的动静脉。神经根在管内活动余地小,因此在下腰椎三叶形椎管极易产生神经根受压,出现下腰痛及坐骨神经痛症状,与腰椎间盘突出症极为相似。但根性痛症状一般没有腰椎间盘突出症发作突然和剧烈,而且病史较长,发病年龄较大,腰后伸可诱发症状加重,直腿抬高受限较轻。

③混合型椎管狭窄 中央管和神经根管均狭窄。临床表现既有间歇性跛行,又有神经根痛症状,此型多见年龄较大的患者,有长期慢性腰腿痛病史。

七、臀上皮神经炎

指臀上皮神经在途经骨纤维管道出口处或筋膜出口处遭受卡压,而引起腰臀部疼痛及腿痛。臀上皮神经来自胸11至腰1神经后支的外侧支,当神经穿出胸腰筋膜或通过髂嵴处骨纤维管道入臀时易造成损伤,或因管道狭窄压迫神经,出现腰臀部腿痛并牵掣至大腿后侧直至腘窝部。 下腰椎手术也可引起臀上皮神经痛,出现的时间为术后第3~5天,类似腰椎间盘突出症症状,一般经封闭、针刀治疗症状可消失。分析原因:①术中剥离过大,损伤附在横突上的肌肉及腱膜,造成脊神经后支的外侧支损伤。②术中出血,炎性反应可刺激压迫神经。③神经本身的水肿缺血。

八、梨状肌综合症

梨状肌起自骨盆内面2~4骶骨孔两侧,贴于骨盆内壁经坐骨大孔蒂系大粗隆。坐骨神经大多数从梨状肌下缘穿出,另一部为胫神经或腓总神经,经梨状肌肌腹或其上下缘穿出。梨状肌损伤严重未经适当治疗的可产生坐骨神经卡压症状,与腰椎间盘突出症相似。 鉴别要点:①干性痛与根性痛的区别。②疼痛范围不同。③压痛点不同。④结合CT、MRI检查。

九、腰椎结核和骶髂关节结核

部分患者可出现类似于腰椎神经根性受压症状,为推拿禁忌症。 可结合病史特点、体征、及辅助检查相鉴别(血沉、X片、CT、MRI)。

十、腰椎管内占位

发病较慢,病史较长,症状呈进行性加重,脊柱一般无侧凸畸形,无腰部活动受限,多表现为马尾神经受压症状,易漏诊,需经MRI检查可明确诊断。 十

一、腰骶椎肿瘤

一般表现为严重腰痛,卧床休息不能健全,若肿瘤侵犯椎管、可伴有臀腿部放射痛,表现类似腰椎间盘突出症,为推拿禁忌症。可通过病史特点、实验室检查、影像学检查进行鉴别。 十

二、脊髓蛛网膜炎

脊髓蛛网膜炎是因浆液性炎症,致脊髓蛛网膜发生增厚、粘连和囊肿形成,导致对神经组织的压迫和血运障碍为特征的疾患。可表现为胸腹部束带样疼痛,下肢有无放射性疼痛。两下肢无力、大小便功能障碍。 一般可由感染、外伤、化学药物刺激、脊髓神经本身病变引起。可通过病史特点、神经内科专科查体、腰椎穿刺脑脊液检查、MRI检查等以鉴别诊断。 十

三、脊髓炎

脊髓炎大多为病毒感染所引起的自身免疫反应,或因中毒、过敏等原因所致的脊髓炎症。临床上以横断性脊髓炎最为常见,其病变以胸段为主,其次为颈段,腰段及骶段病变较为少见。表现为脊髓病变水平以下的肢体瘫痪、感觉缺失和膀胱、直肠功能障碍。 临床体征可有①运动障碍:主要表现为病变节段以下的上运动神经元性麻痹。但在急性起病者,早期可为一过性弛缓性瘫痪,称为脊髓休克。数日至数周后逐渐出现腱反射亢进,肌张力增高及病理反射等典型体征。②感觉障碍:病变节段以下感觉减退或丧失。深浅感觉均有不同程度受累,但双侧严重程度不一定对称。若仅一侧脊髓受累,则表现为病变水平以下对侧肢体痛、温觉缺失,同侧深感觉缺失。于感觉正常与感觉缺失的交界区常有一痛觉过敏区。③植物神经症状:急性期多有尿潴留或便秘,脊髓休克期过者逐渐出现尿失禁,部分病例最终成为自主性膀胱。随损害节段的不同,可出现其他植物神经功能障碍。 十

四、带状孢疹

带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病,中医称为“缠腰火龙”、“缠腰火丹”。民间俗称“蛇丹”、“蜘蛛疮”。其主要特点为簇集水泡,沿一侧周围神经作群集带状分布,常伴有明显神经痛。偶可见累及坐骨神经痛,表现为坐骨神经支配区域的臀腿部疼痛,诊察时充分暴露疼痛区域即可做出鉴别诊断,但发病早期及疱疹表现不典型时也容易漏诊。