腰椎间盘突出症诊断失误44例分析

2022-09-10

腰椎间盘突出症是骨科的常见多发病, 它以腰痛、腿痛或腰腿痛并存为症状。然而引起腰腿痛的原因很多, 近年来对该病的误诊误治病例亦屡见不鲜, 诊断时应当全面考虑。我科统计1997年1月至2009年8月共收治初诊为腰椎间盘突出症病人324例, 其中诊断失误44例, 占13.6%。分析原因报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组44例, 男27例, 女17例;平均年龄49.3岁, 病程2d～2年。主诉为不同程度的腰痛伴下肢放射痛。初步诊断均为腰椎间盘突出症。入院后补拍X片, 行腰椎间隙CT或MRI扫描, 其中35例影像学有程度不等的腰椎间盘膨 (脱) 出, 9例未发现明显椎间盘膨 (脱) 出。完善其他检查后改变诊断或补充诊断的有:3例腰椎结核;1例为肺癌骨转移 (术前胸片发现) ;1例为股骨头无菌性坏死;2例为骶髂关节骨性关节炎;4例行臀上皮神经封闭后疼痛消失, 改诊断为臀上皮神经炎;4例为腰三横突综合征;6例诊断为椎管狭窄;13例为腰肌劳损;1例为梨状肌出口综合症;8例为骨质疏松, 椎体退变;1例请妇科会诊并行B超检查为附件炎。

1.2 治疗方法与结果

3例腰椎体结核患者中2例行正规抗痨治疗症状好转后出院行门诊治疗, 1年后拍片病灶钙化, 1例好转后出院无法联系;1例肺癌骨转移行CT检查后 (肺部, 肝脏及三个椎体病变) 转肿瘤科治疗, 6个月后去世;1例右股骨头无菌性坏死者行人工全髋置换术恢复良好;椎管狭窄4例行椎管减压术, 3例保守治疗;腰三横突综合征患者和腰肌劳损者予以对症处理和理疗后症状消失。骨质疏松症患者予以密钙息综合治疗后缓解。行CT扫描未发现椎间盘退变膨/脱出的9例中:1例行腰椎局部按摩理疗症状消失, 改诊为脊椎小关节紊乱;2例皮神经炎患者封闭后治愈;1例转入妇科手术;其余5例按腰肌劳损局部理疗后缓解。

2讨论

能够引发腰腿痛的病种是很多的, 椎间盘突出只是其中常见的一种, 对医学知识掌握不全面是诊断失误最重要的原因。临床常见需要与腰椎间盘突出症鉴别的病例, 大致可分为如下几类: (1) 腰、臀及下肢软组织疾患: (1) 骨盆出口综合征 (梨状肌综合征也包括其中) ; (2) 臀上皮神经卡压综合征; (3) 第三腰椎横突综合征; (4) 臀肌劳损; (5) 棘间韧带劳损; (6) 脊神经后支综合征; (7) 腘绳肌及腓肠肌劳损; (2) 骶髂关节病变: (1) 骶髂关节劳损; (2) 骶髂关节结核;(3)肿瘤及瘤样病变; (4) 脊髓血管畸形; (5) 脊髓型颈椎病。非骨科疾患: (1) 盆腔内脏疾病; (2) 血栓闭塞性脉管炎; (3) 单纯疱疹[1]。

应重新重视X片在腰椎间盘突出症诊断中的重要性:X片对于腰椎间盘突出症诊断有着重要的意义, 它可以间接诊断该病、排除椎体病变、从整体上发现其他病变、防止漏诊。本组中7例入院前仅行腰椎间隙CT扫描, 入院后补拍X片发现有腰椎结核、椎体骨肿瘤、骶髂关节骨性关节炎、股骨头无菌性坏死正说明了这一问题。但是由于CT和MRI的进一步普及, 临床医师往往在简单的询问病史、简单的查体后立即先行CT检查, 而造成诊断失误。

没有分清腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症这2个概念。影像检查在疾病的诊断中应处于辅助地位, 而不是主要地位。虽然腰椎间盘突出症的确诊很大的依赖于腰椎间隙的影象学检查 (CT及X线片) , 但首先必须有详细的询问病史和认真的查体, 而不能本末倒置。国外报告对正常人群CT普查发现无症状的椎间盘突出高达30%, 对于高龄患者甚至更高。把影像上的腰椎间盘突出误作腰椎间盘突出症, 忽略合并其他可能导致腰腿痛疾病的发现, 这是临床常见的错误。所以在诊断时必须分清腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症两个概念, 必须结合典型的临床症状, 并在排除其他疾患的情况下作出正确诊断, 而不能仅凭影像诊断来等同临床诊断。

体格检查中的一些问题。直腿抬高试验由于个体差异, 所能抬起的角度可能会不一样, 经常锻炼的人可能角度大一些。腰椎间盘突出症患者腰部是前屈受限还是后伸受限明显, 学术界仍有争论, 临床多见前屈受限。有人认为当突出物不大, 硬膜囊受压不十分明显, 或硬膜囊周围尚有较多脂肪间隙时, 患者以前屈受限为主;当突出物较大, 硬膜囊周围脂肪间隙明显变小或黄韧带肥厚致相应的椎管狭窄时, 以后伸受限为主[2]。

预防诊断失误的措施。诊断失误除了认识水平上的偏差之外, 更重要的原因还是工作疏忽, 轻视病史询问及查体而盲目依赖辅助检查。例如腰椎结核除影像学改变外还有低热、盗汗、血沉升高等改变;肿瘤患者常有明显贫血貌, 疼痛为进行性加重, 夜间痛明显等特点。必须合理选择、综合评价辅助检查才能将该病的诊断失误减少到最低程度。

综上所述, 多种疾病所引起的腰腿痛具有与腰椎间盘突出症很相似的症状, 临床工作中需加以鉴别。现代CT及MRI、骨扫描等高新技术为诊断提供了新的手段, 大大提高了诊断正确率。但最终正确的诊断仍然取决于详细的病史, 准确的体格检查及对影像学资料的全面分析。

摘要：椎间盘突出症在临床上的误诊误治并不少见。对我科1997年1月至2009年8月初诊误诊为椎间盘突出症的44例病例进行分析, 总结发生的原因和常见的错误。发现椎间盘突出症的正确诊断最终取决于详细的病史, 准确的体格检查及对影像学资料的全面分析。

关键词：椎间盘突出症,诊断失误