腰椎间盘突出症的研究

第一篇：腰椎间盘突出症的研究

椎间孔镜治疗颈椎间盘突出症的疗效研究

修改意见;这篇文章内容和题目不符合 内容主要就不是椎间孔经 这这主要内容是胶原酶的，客户要的是椎间孔经治疗颈间盘

椎间孔镜治疗颈椎间盘突出症的疗效研究

【摘要】目的：探讨椎间孔镜治疗颈椎间盘突出症的临床疗效。方法：从我院2014年到2015年所収治的颈椎间盘突出患者中选取100例患者作为本次研究对象，对患者的临床资料进行回顾性分析，运用颈椎椎间孔穿刺技术对患者进行治疗，穿刺手术成功之后，通过造影来明确位置，将药物注射椎间孔中，观察对患者的治疗效果。结果：通过治疗后，100例患者中，症状达到优的患者有52例，达到良的患者有37例，有效患者9例，无效患者2例，优良率为89.00%，总有效率为98.00%。结论：针对于颈椎间盘突出症患者行颈椎椎间孔穿刺技术，并经颈椎椎间孔进行治疗，能够对患者突出的椎间盘突出起到一定的溶解作用，使患者神经根压迫现象得以消除，不但具有较为显著的治疗效果、较短的治疗时间以及较小的痛苦，而且还具有操作简单等诸多特点，值得在临床上进行广泛推广及运用。 【关键词】椎间孔镜、颈椎间盘突出症、临床疗效

随着现代人们生活压力的不断增加和生活节奏的不断加快，促使颈椎间盘突出症的发病

[1]率越来越高，且呈现出一种较为显著的年轻化趋势。患有颈椎间盘突出的患者，起颈部、肩以及手臂等部位会出现酸胀麻木的感觉，严重时甚至会出现疼痛现象，对人们的日常生活和工作造成了严重影响。近几年来，随着现代医学水平的不断提升，借助于影像技术，从椎间孔局部注射药物逐渐成为了治疗颈椎间盘突出患者的重要手段。本文就影像技术下对椎间盘突出患者行椎间孔镜进行治疗的临床疗效进行简要探讨，现将研究报告公布如下：

1.资料与方法 1.1一般资料

从我院2014年到2015年所収治的颈椎间盘突出患者中选取100例患者作为本次研究对象，对患者的临床资料进行回顾性分析，其中男性患者61例，女性患者39例，年龄最小者为24岁，年龄最大者为69岁，平均年龄为(45.6±3.6)岁。突出部位：8例为C3-4突出、12例为C4-5突出、27例患者为C5-6突出、10例患者为C6-7突出、9例为C3-

4、C4-5二间隙突出、8例患者为C4-

5、C5-6二间隙突出、10例患者为C5-

6、C6-7二间隙突出、6例为C3-

4、C4-

5、C5-6三间隙突出、10例C4-

5、C5-

6、C6-7三间隙突出。此外，100例患者中有46例为侧突型、35例为中央型、19例为椎间管型突出。患者病程最短者为6个月，病程最长者为8年，平均病程为(3.4±1.3)年。所有患者经过临床诊断后的诊断结果显示，均确诊为颈椎间盘突出症。

1.2治疗方法

在进行治疗前30分钟，对患者静脉注射20ml的含量50%葡萄糖、10mg地塞米松，并给予患者抗生素的静脉点滴。患者体位取侧卧位状态，侧卧在CT扫描床上，对颈椎棘突调整至相同水平线上，在C2~T1棘突上，将一个金属标志物粘贴于上，然后从C2到C7，借助于1毫米层厚对患者进行CT扫描，在CT监视器上将发生病变的椎间盘和与其相对应的椎间孔确定出来，将穿刺点、穿刺入路、角度以及深度实现设计好，然后借助于监视器上的测量软件，将穿刺点到棘突中线的距离、多拍椎间孔的距离以及进针角度准确的测量出来。让后再借助于CT机架上激光定位线，于患者颈部体表上将所预先设计的穿刺点标记出来。

在对患者进行局部麻醉的基础下，使用规格为7×120mm的穿刺针，从患者颈部体表上所标出的穿刺点钟进入，让后依据所规定设计好的穿刺方向、角度以及深度来进针，当穿刺针进针深度到达设计深度标准后停止。对患者进行CT扫描、三维成像，确保针体能够与椎板外缘之间相互紧贴，针尖能够准确无误的处于病变间隙的椎间孔中，却没有损伤到患者周围血管以及神经等脏器。回抽时，做到无血、无气、无液，通过穿刺针将3mL的1%利多因和1.5mL的5%欧乃派克相联合的利欧混合液注入其中，患者病变的椎间孔中，每隔注入1.5mL，却CT扫描结构显示所注入的药液扩散到椎间孔四周，部分药液通过椎间孔，渗透到椎管腔中，随着时间的变化，促使椎管腔中混合液越来越多，并逐渐开始在突出的颈椎间盘髓核组织四周逐渐扩散，对其仔细观察10~15min后，对患者的生命体征平稳性进行监测，如果患者蛛网膜下腔没有出现麻醉现象，且之前患者上肢麻木、疼痛症状出现较为显著的缓解，则代表穿刺位置没有错误，也没有损伤到椎间孔四周的脊髓、硬膜囊以及血管和神经等脏器。最后，通过穿刺针对患者进行椎间孔药物注入治疗，对患者的生命体征进行严密监测，并借助于平车将患者转送到病房中，保持六个小时的健侧卧位，并对患者进行相应的对症处理治疗，如抗感染预防和治疗、止血、消肿等。适当的进行制动，确保颈围能够得到充分休息，于7d内出院。 1.3判定标准

以改良过后的Macnab疗效评定标准为依据，将治疗效果分为：①优：患者症状均已消失，日常生活和工作均都恢复如初;②良：患者症状得到显著改善，但依旧还存在轻微症状，活动所受限制较弱，没有影响到其日常生活及工作;③有效：患者症状得到改善，但活动依旧受限明显，日常生活和工作也均都遭受到了一定影响;④差：患者治疗后的效果与治疗前症状无变化，甚至还有所恶化。优良率=(优+良)/总例数×100%;总有效率=(优+良+有效)/总例数×100%。

2.结果

通过治疗后，100例患者中，症状达到优的患者有52例，占总例数的52.00%、达到良的患者有37例，占总例数的37.00%、有效患者9例，占总患者的9.00%、无效患者2例，占总例数的2.00%;优良率为89.00%，总有效率为98.00%，见表1。且所有患者均都于治疗两天后，相关症状得到一定程度缓解，其中10例患者在14d中，症状有所反复，通过针对性处理之后，反复现象逐渐开始减轻并日渐好转。所有患者中没有发生严重并发症现象。

表1.患者治疗后的疗效观察[n(%)] n 100 优 52(52)

良 37(37)

有效 9(9)

差 2(2)

优良率 89(89)

总有效率 98(98)

3.讨论

随着当下我国经济水平的不断增长，社会发展速度的不断加快，促使现代人们生活压力无形中逐渐增加，生活节奏也越来越快，而这也在很大程度上促使颈椎间盘突出症的发病率越来越高，且呈现出一种较为显著的年轻化趋势。患有颈椎间盘突出的患者，起颈部、肩以及手臂等部位会出现酸胀麻木的感觉，严重时甚至会出现疼痛现象，对人们的日常生活和工[2]作造成了严重影响。因此越来越多的人开始认识到颈椎病所带来的危害，针对于颈椎病的相关治疗方法也越来越多。近几年来，随着现代医学水平的不断提升，借助于影像技术，从椎间孔局部注射药物逐渐成为了治疗颈椎间盘突出患者的重要手段。

人体颈部具有较为复杂的结构，想要进行穿刺也就会形成较大的阻碍和难度，从而也就会带来较高的风险。一旦没有注意就极有可能造成一系列的并发症发生。国内就曾经有报导过多起误将胶原酶放入到蛛网膜下腔中，从而造成患者瘫痪甚至死亡的案例。在借助于CT指导下，不管是设计、定位、穿刺以及造影，还是进行椎间孔药物注入治疗，在患者治疗的整个过程中，不但具有清晰的图像、准确的靶位以及简单的操作流程，而且还具有创伤小、无出血以及痛苦少等特点。在CT引导下穿刺针尖能够准确无误的刺到椎间孔外口出，不需

[4]要刺入到椎管中，因此也就不会对硬膜囊造成损伤。让后借助于造影术将位置明确确定之后，还能够对造影剂从椎间孔渗入到椎管中接触突出物进行全面观察，监测是否存在蛛网膜下腔麻醉现象，最后将相关药物通过穿刺针注入其中，让治疗的安全性得到保障的同时，还能够让“药达病所、酶达底物”的基本要求得到充分实现。

颈椎间盘突出症是一种常见的临床疾病，对患者进行手术治疗，很多患者都难以接受，绝大多数患者都输选择使用牵引的方法，内服外敷中药的方法进行治疗，但这种方法无法做到根治，且治疗效果也不是很显著。而通过椎间孔药物注入治疗方法来对颈椎间盘突出症患者进行治疗，有造影剂证实，药物注射后能够扩散到硬膜外前侧间隙中，从而让突出的髓核

[5]逐渐被药物溶液所浸泡住，进而让其溶解效果得到充分激发。而且，在细胞膜完整的状态下药物并不会对细胞膜和神经细胞造成损害，同时也不会对其他蛋白造成破坏。在生理酸碱度以及体温正常的基础下，使胶原蛋白逐渐被分解，溶解掉突出的髓核及破裂的纤维环，促使神经所遭受到的突出物压迫和刺激现象得到有效缓解，进而也就能够让颈椎间盘突出症所带来的诸多临床症状都得到有效消除，实现临床治愈的显著疗效。

针对于急性起病，颈椎间盘单节或多节突出、不具有四周组织骨化症状、具有较为显著的神经根压迫等诸多症状的患者，均都可以运用本次研究的方法进行治疗。对椎间盘突出且

[6]伴有椎管骨性狭窄、原发性高血压以及糖尿病患者则应该谨慎使用。对于胶原酶过敏、颈椎脱位、疑似肿瘤或结核、年龄在16岁以下以及穿刺部位发生感染的患者，则严禁使用该治疗方法。在对患者进行治疗的过程中，除了要对无菌操作和适应症做到严格掌握之外，穿刺技术也会在很大程度上影响到治疗效果，因此必须要熟练掌握穿刺技术，严格按照设计和[7]标准来进行穿刺。

本次研究结果显示，通过治疗后，100例患者中，症状达到优的患者有52例，占总例数的52.00%、达到良的患者有37例，占总例数的37.00%、有效患者9例，占总患者的9.00%、无效患者2例，占总例数的2.00%;优良率为89.00%，总有效率为98.00%，见表1。且所有患者均都于治疗两天后，相关症状得到一定程度缓解，其中10例患者在14d中，症状有所反复，通过针对性处理之后，反复现象逐渐开始减轻并日渐好转。所有患者中没有发生严重并发症现象。由此可见，针对于颈椎间盘突出症患者行颈椎椎间孔穿刺技术，并经颈椎椎间孔注射胶原酶，能够对患者突出的椎间盘突出起到一定的溶解作用，使患者神经根压迫现象得以消除，不但具有较为显著的治疗效果、较短的治疗时间以及较小的痛苦，而且还具有操作简单等诸多特点，值得在临床上进行广泛推广及运用。 【参考文献】

[1]谢林,顾军,贾晋辉,王庚启,洪友松,陈方庆,席志鹏.经皮5.9mm全内窥镜后路椎间孔切开髓核摘除治疗颈椎间盘突出症临床观察[J].现代中西医结合杂志,2013,10:1074-1075. [2]俞武良,陆建猛,韦勇力,方明,王兴武,欧阳甲.零切迹椎间融合固定系统治疗颈椎间盘突出症的早期疗效观察[J].中国修复重建外科杂志,2013,06:686-689. [3]王迎虎,杜洪印,谭建强,郑宝森,邵兆军,刘强.突出物CT值对胶原酶治疗颈椎间盘突出症疗效的相关性研究[J].中国疼痛医学杂志,2014,12:909-912+915. [4]赵家贵,朱本藩,宋阳,赵丽,陈家骅.CT引导经黄韧带颈后路注射臭氧联合胶原酶治疗颈椎间盘突出症的疗效分析[J].中国疼痛医学杂志,2015,01:43-46+50. [5]林泓怡,韩影,林建,陆丽娟.单双极射频椎间盘髓核成形术治疗颈椎间盘突出症的疗效比较[J].中国疼痛医学杂志,2011,12:736-739. [6]林泓怡,韩影,陆丽娟,金杏红,王净蒙,林建.经皮激光椎间盘减压术和双极射频髓核成形术治疗颈椎间盘突出症的疗效比较[J].临床麻醉学杂志,2011,10:970-972. [7]李进,孔维军,季文军,覃建朴,敖俊,廖文波.后路全内镜手术治疗单节段后外侧型颈椎间盘突出症的短期疗效观察[J].遵义医学院学报,2016,02:170-174.

第二篇：腰椎间盘突出症的治疗进展

齐鲁医院06级在职研究生：唐骅

学号：0660061

一、 腰椎间盘突出症常规手术疗效

1. 经典腰椎间盘切除术的远期疗效评估

Yorimitsu等通过直接查体或调查问卷的方式对已行经典腰椎间盘切除术超过10年的患者采用JOA评分进行系统性回顾，分析术后残留腰痛或椎间盘突出复发等术后相关问题。随访结果JOA评分平均改善率73.5±21.7%;74.6%的患者有残留腰痛，仅12.7% 患者有严重下腰痛。存在严重下腰痛者，大多数接受手术时年龄小于35岁，且术前有进展性椎间盘退变[1]。

Loupasis等对109例腰椎间盘突出症患者进行回顾性分析，随访内容包括腰腿痛的缓解情况、手术疗效的满意度、术后是否需要镇痛药物、活动情况、工作能力和再手术情况。最终随访时64%患者对疗效满意，平均ODI评分为18.9。101例初次手术患者中，仍有28%患者有明显的腰腿痛。对手术效果，65%的患者非常满意，29%满意，6%不满意。分析中发现重体力劳动、尤其是从事农业劳动、教育水平低等因素是良好疗效的负指标。在术前采用这些指标可估测出远期疗效不佳的高危患者[2]。

Dvorak等对575例腰椎间盘突出症初次手术的患者进行回顾分析，其中371例(术后4~17年)获得随访。255例(70%)仍有腰痛，83例(23%)疼痛呈持续性且严重;172例(45%)残留坐骨神经痛，131例(35%)仍需后续治疗，17%的患者行二次手术[3]。

国内侯树勋等对腰椎间盘突出症患者行髓核摘除术后的远期疗效进行研究。对行髓核摘除术(开窗法、半椎板切除和全椎板切除)治疗的1000 例腰椎间盘突出症患者中的104例获得随访，通过问卷回答，分析患者术后症状缓解、恢复工作情况及对手术的满意程度，并对放射学资料保留完整的患者手术前后的腰椎间隙高度和稳定性进行对比研究。三组手术疗效优良率分别为83.8%、77.3%和43.5%;平均恢复工作时间和恢复工作情况分别为4.3个月和84.6%、4.6 个月和86.4%、4.4 个月和77.8%。开窗组、半椎板组疗效明显优于全椎板切除组。开窗组与半椎板组比较差异无显著性。术后9 年腰椎间隙高度平均丢失36%，但绝大多数患者未出现局部不稳。作者认为开窗法和半椎板切除髓核摘除术治疗腰椎

间盘突出症可获得良好的远期疗效。髓核摘除术后椎间隙高度下降不一定导致椎间不稳和神经根受压，髓核摘除术仍是治疗腰椎间盘突出症的可靠而有效的方法[4]。陈伯华等回顾性分析273例接受髓核摘除术的腰椎间盘突出症患者的中远期疗效，结果显示术后的中期疗效较好;但随时间延长，优良率下降。作者认为开窗髓核减压术的疗效优于半椎板切除减压术和全椎板切除减压术[5]。

术后腰椎失稳是经典腰椎间盘切除手术的主要远期并发症之一，但其发生率较低。Cauchoix 等对520例行腰椎间盘切除术患者行18年随访，发现腰椎不稳发生率仅为5.9%(31例)。作者认为腰椎间盘切除术后腰椎不稳的发生相对少见，不需在初次手术时即行融合术[6]。Padua等采用问卷调查、客观评分及动力位X线检查等方法分析150例患者，影像学结果显示20%(30例)患者存在脊柱不稳，但仅有6%(9例)的患者出现症状[7]。

由此可见，初次腰椎间盘突出症采用经典椎间盘切除术远期疗效满意，年轻体力劳动者在经典术式治疗后仍存在一定的复发率(特别是术后椎间盘高度保留的患者)、残留下腰痛、腰椎失稳、心理疾病等诸多问题。 2.腰椎间盘切除辅加融合术的远期疗效

腰椎间盘突出症经典术式存在一定问题，因此有学者尝试在腰椎间盘切除的基础上，同时辅加内固定或不用内固定的脊柱融合术。对该类手术的治疗效果目前仍存在较大争议。

Takeshima 等对96例腰椎间盘突出症患者的临床疗效和影像学结果行前瞻性研究。其中45例行单纯腰椎间盘切除术，51例行腰椎间盘切除辅加融合术。采用JOA腰痛评分对临床效果进行评估。结果显示非融合组与融合组的疗效优良率分别为73%和82%，疗效无显著性差异。但术后下腰痛的缓解程度在融合组中更为显著，手术节段腰椎间盘突出复发率在非融合组中较高，而融合组无复发;非融合组中术中出血量、手术时间、住院时间、住院费用等显著少于融合组。影像学显示融合组和非融合组中椎间隙高度都随时间降低，椎间隙高度变化和腰椎活动度与临床疗效无关[8]。尽管目前对腰椎间盘切除后行融合术的利弊争议较多，但对腰椎间盘突出症患者初次手术即行融合是没有指征的。腰椎间盘突出症行腰椎融合术并不能改善手术疗效。

Young对1005例因腰椎间盘突出症接受手术的患者平均随访8年。其中行

腰椎间盘切除后方融合术450例，仅行腰椎间盘切除术555例。结果发现，融合组和非融合组的疗效优良率并无差异(分别为73%，82%)。但两组坐骨神经痛远期缓解率分别为73%、48%;而腰痛远期缓解率分别为68%、52%。融合组在缓解腰痛和坐骨神经痛方面明显优于非融合组。该组病例中包括峡部裂、滑脱、侧凸先天性发育异常小关节突退变、骨折、复发等，提示腰椎间盘突出症合并其它异常时可行辅助融合术[9]。

Eie随访259例腰椎间盘突出症患者，其中119例行单纯腰椎间盘切除术，68例患者行腰椎间盘切除无固定融合术。两组患者术后早期疗效相似，满意率分别为89%和88%。术后6-7年随访时，疗效两组间无差异。疼痛缓解效果，融合组满意率为85%，而非融合组为76%，融合组优于非融合组。单纯腰椎间盘切除组和腰椎间盘切除融合组疼痛复发率分别为27%、15%。非融合组疼痛原因：椎间盘突出复发(10%)，粘连或骨软骨病变(17%)。融合组疼痛原因：假关节形成(9%)，腰椎间盘突出复发(3%)，其他原因(3%)，提示融合组能更好地减少术后残留腰背痛，融合术操作相对经典手术较为复杂，有其自身相关并发症，建议应用于年轻体力劳动者[10]。Matsunaga等研究结果得出同样结论[11]。

Donceel 等对3956例腰椎间盘突出症手术的患者恢复工作情况进行回顾性分析，其中经皮髓核切除126例，腰椎间盘切除融合286例，经典腰椎间盘切除术3544例。经典腰椎间盘切除术组或经皮髓核切除术组70%术后12月内恢复工作，融合术组仅45%，腰椎间盘切除加融合术并不能改善手术效果[12]。

Inoue等报道了350例腰椎间盘突出症前路椎间盘切除融合术患者8.5年随访情况，94.3%获得骨性融合。术后行脊髓造影证实前路椎间盘切除可获得充分的神经减压。223例远期随访手术疗效良好。良好的临床效果与前路手术恢复了椎间隙高度及椎体正常排列有关。作者认为此手术方法适用于有腰痛和坐骨神经痛的年轻体力劳动者和有脊柱不稳的患者[13]。

Matssunaga等对一组行切开或经皮腰椎间盘切除术(51例)或腰椎间盘切除融合术(29例)的体力劳动者和运动员进行了回顾性研究，发现单纯腰椎间盘切除患者恢复工作的时间较短，但单纯腰椎间盘切除组22%患者不能恢复至术前活动水平。术后1年单纯腰椎间盘切除与腰椎间盘切除融合术后恢复术前工作或体育项目比率分别为54%和89%。作者认为对于体力劳动者和运动员应采用腰

椎间盘切除辅加融合术[11]。

多数文献报道腰椎间盘突出症的手术治疗辅加脊柱融合术可以减少术后残留腰痛，但不能提高手术疗效，目前尚无令人信服的医学证据支持初次腰椎间盘切除术时应常规予以融合术。对于年轻从事体育和体力劳动者、长节段腰椎间盘突出症合并严重的轴向疼痛、腰椎间盘突出症合并其他异常的情况下，可以考虑选择融合术。胡有谷认为腰椎间盘突出症经典手术并行腰椎融合的目的是达到腰椎稳定和减少椎间盘再突出, 有以下情况时应考虑并行腰椎融合术: ( 1) T12/L1 和L1/2 高位腰椎间盘突出症。因胸腰交界处椎间盘一节段切除后, 由于生物力学原因另一节段易发生突出。( 2) 全椎板切除并关节突切除, 术后易发生腰椎失稳或腰椎滑脱, 影响疗效以及诱发椎间盘再突出。( 3) 腰椎管狭窄症并腰椎间盘突出, 因手术切除椎间盘时需一并解除神经根管或中央管狭窄因素, 脊柱后柱结构破坏过多, 影响脊柱稳定性。( 4) 极外侧型腰椎间盘突出症( Ⅳ区突出) 经关节突切除手术入路, 术后一侧关节突缺如, 影响该节段的稳定性。( 5) 腰椎间盘突出症合并腰骶椎发育畸形, 发生于L5/S1 节段的突出由于原先畸形存在的下腰椎应力改变, 易发生原节段再突出或另节段突出。( 6) 腰椎间盘突出症再次手术, 再次手术对腰椎后部结构破坏较大, 可能影响脊柱稳定性及发生另节段突出[14]。

二、微创治疗进展

1. 椎间盘内电热疗法( intradiscal electrothermal therapy, IDET)：

其原理是通过热量使胶原组织发生固缩,凝固纤维环上的病变部位及肉芽组织,灭活病变部位的痛觉感受器以阻止痛觉传入。本方法适用于持续性腰痛6 个月以上、保守治疗无效、直腿抬高试验阴性、MRI 未显示神经根压迫、椎间盘造影示诱发疼痛加重的椎间盘内破裂型椎间盘源性腰痛。

2.经皮化学溶核术chemonucleolysis：

1964年, Smith首次将木瓜凝乳蛋白酶用于临床治疗腰椎间盘突出症。Kuh SU报道经皮化学溶核术、微创外科椎间盘切除术、后路椎间盘(植骨)融合术治疗椎间盘突出症，疗效满意率分别为91%、95%、89%。腰背部麻木是化学溶核术最常见的副反应， 最严重的并发症是将蛋白酶误注入椎管内引起截瘫。

3.经皮穿刺臭氧注射术(Minimally invasive oxygen-ozone therapy)：

国外较大样本资料统计，经皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突出症总有效率为68%～80%。Bocci V 等认为臭氧治疗腰椎间盘突出症镇痛的机制是抑制脊髓损伤感受器纤维，激活机体的抗损伤系统，并通过刺激抑制性中间神经元，释放脑啡肽而起作用，类似于“化学针灸”的作用机制。通过臭氧使髓核细胞变性、坏死，基质纤维化，从而使髓核结构遭到破坏，髓核的体积缩小，固缩，解除对神经根的压迫。

4.经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)

自1975 年Hijikata S首次报道。包括经皮手动腰椎间盘摘除术(PLD)和经皮自动腰椎间盘摘除术(APLD)。通过后外侧入路进入椎间盘，在纤维环上钻孔、开窗，摘除部分髓核，降低椎间盘内压力， 缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激，达到治疗目的。但临床结果显示大多数突出椎间盘并无明显回缩，部分病人临床症状改善不明显。1985 年，Onik G[13]研制集切割、冲洗和抽吸于一体的气动式自动摘除器，将PLD 改进为APLD。其治疗的机制是将部分髓核切割、吸出， 降低椎间盘内压力， 减轻对神经根及椎间盘痛觉感受器的刺激。其适应证较窄， 只适合于治疗单纯性和急性腰椎间盘突出。Degobbis A 等报道APLD 治疗506 例腰椎间盘突出症，获得满意疗效，与传统的腰椎间盘摘除手术相比，住院时间短，手术风险小，即使手术未获成功，也没有传统手术的并发症。

5.后路显微内窥镜下腰椎间盘切除术(MED)

自从1997 年Smith M 等首次报道应用后路显微内窥镜下腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症。 MED是将传统的开放椎间盘摘除技术与内镜技术相结合的一项新微创手术。术者在内镜显示系统帮助下,能清楚了解硬膜囊、神经根及突出椎间盘的关系,可彻底解决神经根压迫,同时避免损伤神经根和硬膜囊,止血彻底。此手术能完全保留脊柱中、后柱结构,不影响脊柱生物力学结构,大大减少了术后脊柱滑脱、下腰痛等并发症的发生率。利用该手术系统可以完成腰椎间盘摘除、椎板切除、内侧小关节切除、椎孔成形、侧隐窝减压等手术。同时,借助辅助工具

可解决腰椎管狭窄、神经根管狭窄等问题。与传统手术相比,MED具有创伤小、恢复快、手术及住院时间短、综合医疗费用低、手术适应证较宽等优点。

6. 经皮激光椎间盘减压术( percutaneous laser disc decomp ression, PLDD) PLDD是在经皮椎间盘摘除术的基础上发展起来的。其原理是利用激光脉冲汽化烧灼髓核组织,直至椎间盘组织不再回缩,从而降低椎间盘内的压力,解除椎间盘组织对神经根及脊髓压迫刺激,达到治疗目的。1987年, Choy等]最先报道用激光治疗腰椎间盘突出获得满意疗效。此术式具有创伤小、出血少、恢复快、不破坏脊柱稳定性等优点,手术优良率达70%～87%。。经皮内镜激光切除椎间盘技术不能改善椎管狭窄、神经管狭窄、骨赘及关节突肥厚内聚,其手术适应证有一定的局限性。

7.全内窥镜下腰椎间盘摘除术

Ruetten S 等将全内窥镜下腰椎间盘摘除术与传统微创手术做了比较， 结果显示两种手术方式的治疗结果相近，而全内窥镜下腰椎间盘摘除术背痛、术后并发症、创伤、恢复时间都有明显优势。Ruetten S等对463 例极外侧腰椎间盘突出的患者实行全内窥镜下髓核摘除术，结果显示81%患者腰腿痛的症状消失，14%患者偶有疼痛， 没有症状加重的患者。

全内窥镜下椎间盘摘除术有明显的优势且创伤小，并发症少，恢复快。全内窥镜下椎间盘摘除术在现有的微创治疗方法中具有明显的优势。全内窥镜下的优点在于切口小，对组织的损伤有限，手术视野内照明效果好，操作简便， 对脊柱稳定性结构破坏能比较彻底地解决神经根压迫，同时能避免伤及神经根和硬膜囊，术后患者身体恢复快。

临床上已考虑行椎间盘髓核摘除术具有该术式明确的手术指征，患者年龄一般在50岁以下。相对手术禁忌证包括：间歇性跛行为主，典型腰椎管狭窄表现、症状与查体不相符合、经CT、MRI 证实有发育性、退变性、增生性椎管狭窄，严重钙化、骨化者。

第三篇： 腰椎间盘突出症的微创治疗

【摘 要】目前，运用于腰椎间盘突出症的微创治疗有化学溶盘术、经皮激光椎间盘减压术、椎间盘成形术、椎间盘臭氧消融术、内镜技术等。微创治疗因为创伤小、住院时间短、术后恢复时间短，已逐渐成为治疗腰椎间盘突出症的趋势。无论哪一种微创方法，必须符合其适应症，才能发挥其优势，为患者造福。

【关键词】 腰椎间盘突出症;微创治疗;综述

腰椎间盘突出症是临床上十分常见的一种疾病，通常根据患者病情的轻重程度以及实际症状做相应的治疗。从1934年首次有报道的治疗至今，腰椎间盘突出症的治疗已经发展为药物，理疗为代表的保守治疗、微创治疗及传统手术3个主要方向。笔者就目前临床上运用较多腰椎间盘突出的微创治疗进行总结并予以综述。

1 化学溶盘术

目前，化学溶盘采用2种原料，一种是1964年

Smith首次运用于治疗腰椎间盘突出症的木瓜凝乳蛋白酶(chymopapain)，随后在很短的时间内相继得到大量验证[1-4]，并取得了相当的疗效。其原理在于利用提取自番木瓜的一种蛋白水解酶能够降低连接长链黏多糖的非胶原蛋白质的分子量和黏稠度的特性，使髓核当中的黏蛋白发生去聚合作用，最终溶解髓核，其适应症为椎间盘突出伴坐骨神经痛。另一种是1968年Sussman[5]发现的具有选择溶解性的溶解酶――胶原酶(collagenase)，并做了椎间盘组织的体外实验，获得了成功。朱伟红等[6]动物实验硬膜外注射胶原酶，通过纤维环上的裂隙渗透到盘内，发生化学溶解作用，从而达到治疗腰椎间盘突出症的目的。随着研究的深入，发现木瓜蛋白酶有一定的过敏几率，且会引起诸如腰背麻木和误入椎管造成的截瘫等并发症，所以逐渐被胶原酶代替。因为胶原酶溶解的特异性，且不论是髓核或者纤维环都可被溶解，而神经实质对胶原酶不敏感，所以胶原酶渗漏并不会对接触的硬脊膜造成损害，马尾被蛛网膜、软脊膜的间充质细胞包围，所以亦不会造成损害。林云等[7]采用胶原酶注射疗法治疗复发性腰椎间盘突出症52例，优良率达到73.08%。

2 经皮激光椎间盘减压术(PLDD)

Choy等[8-9]在1986年首次将技术应用于1例腰椎间盘突出症患者，并获得成功。PLDD的原理在于减小椎间盘内的压力，从而使突出的髓核组织回缩，而包围髓核的纤维环和软骨终板形成的相对封闭结构为这一理论创造了条件。徐忠龙等[10]采用PLDD治疗腰椎间盘突出症32例，术后按照改良Macnab方法评定，总有效率为97%。

通过动物实验发现，即使椎间盘容积很小的变化即可引起椎间盘内压的明显变化;如激光照射后髓核汽化可在瞬间使盘内压力大幅度下降，同时由于负压原因，突出的髓核组织发生回缩，解除相应神经根的压迫，从而缓解症状。PLDD的局限性在于当髓核突破纤维环或者后纵韧带时，其效果非常有限，且激光设备造价高昂难于维护，所以现在较少应用。

3 椎间盘成形术

20世纪90年代以来，一些医疗领域的高科技手段随着经济的繁荣和对外开放传入，如经皮低温等离子射频消融髓核成形术。国外学者对使用椎间盘成形术的腰椎间盘突出症患者进行了报道，均获得了良好的治疗效果[11-12]。椎间盘成形术主要有2种，其中冷溶切技术利用被射频能量动员的NA+运动，冲击组织细胞的分子链使其断裂。相对于传统热凝，低温(40°～70°)，在移除病变组织的时候不会灼伤损害正常的生理组织，具有操作简单、局部温度低、创伤微小、疗效明确、恢复时间短、无需住院等优点。另外一种为椎间盘内电热疗法(IDET)。文献报道IDET产生作用主要有2个方面[13]：①局部电热效应会萎缩纤维环组织中的胶原纤维，发生二次塑形，在二次塑形的过程中可能使撕裂处愈合，一般情况下这种愈合发自于胶原纤维自身，所以产生瘢痕组织的可能比较小;②热能使分布在纤维环外层的痛觉神经末梢灭活，使之失去接收和传递疼痛信号的能力。

4 椎间盘臭氧消融术

2003年，Andreula等[14]报道臭氧治疗腰椎间盘突出症的总有效率分别为80.9%和74.3%。

2004年，Muto、Andreula和Leonardi联合发表多中心研究报告，臭氧治疗腰椎间盘突出症患者2200例，术后6个月随访1750例，总有效率为80%;术后18个月随访1400例，总有效率为75%。国内有学者认为，该手术的适应症仅仅局限于除游离型椎间盘突出之外的单纯由椎间盘突出引起的腰痛或下肢放射痛。复发率比其他手术高，且经常需与胶原酶注射联合。臭氧治疗腰椎间盘突出的作用机制，比较公认的是其可以抑制脊髓损伤感受器纤维，并且激活机体的抵抗系统，刺激抑制性中间神经元促使其释放脑啡肽而起作用。通过臭氧使髓核细胞变性、坏死，基质纤维化，从而使髓核结构遭到破坏，髓核的体积缩小、固缩，解除对神经根的压迫。邢学红等[15]采用射频热凝消融术联合臭氧治疗腰椎间盘突出症，随访3～6个月，根据MacNab疗效评定标准和VAS评分法，臭氧组总有效率为70.0%，差异有统计学意义(P < 0.05)。

5 内镜技术

5.1 显微内窥镜腰椎间盘切除(MED) MED是

20世纪90年代首先起于美国的一项技术，其优点在于创伤小，住院时间短，直接接触椎间盘对神经根的压迫，对关节突保护良好，因而保全了脊柱后柱的完整性，从而使脊柱的稳定性得到了保证，所以被迅速推广开来并应用于临床。随着MED技术的不断成熟，其治疗范围也在逐步扩大，对于复杂类型的腰椎间盘突出，涉及多阶段、巨大突出性等都有肯定的疗效。张卫国[16]采用椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症29例，术后症状缓解及神经功能改善等情况的优良数达27例，优良率为93.1%;但MED也有其局限性，比如手术视野受本身特点约束，术中出血会影响手术效果，对神经根误伤等。

5.3 经腹腔镜 现代腹腔镜开始于20世纪80年代，早期应用于消化外科手术。第一例利用腹腔镜行腰椎间盘突出症手术由Obenchain在1991年首次报道。随着临床实践不断增加，腹腔镜技术的发展，成功病例越来越多，说明腔镜下腰椎间盘摘除术是一种安全有效的手术方式;但腹腔镜手术需通过腹腔脏器，这对临床医师的腹腔解剖和保护腹腔脏器重要血管神经的能力又提出了考验。Kirkham等查阅大量相关文献并进行分析后指出，血管损伤在腹腔镜手术中要比开放腰骶椎前路手术中发生率高，静脉比动脉撕裂发生率高，显露L4～5比显露L5～S1时血管损伤多;因此，手术医师的微创手术经验及对解剖关系熟悉程度是至关重要的，决定手术成败。

6 小 结

脊柱微创因创伤小、痛苦少、术后恢复快、并发症少、不破坏脊柱生物力学结构等优点，在近年来飞速发展，被越来越多的临床医师和患者接受，但脊柱微创技术也有其局限性，譬如手术适应症狭窄、微创设备价格昂贵、不便于基层医疗机构普及、技术要求较高。不过随着临床运用的增加，脊柱微创手术的理念更新，设备的改进和医师操作技术的日臻成熟，脊柱微创技术的治疗范围会逐步扩大。从20世纪60年代起，脊柱微创仅仅用了50年时间就取得了现在的成就。所以，从传统到微创是脊柱外科发展的必然趋势，也是患者和医师追求的共同目标，有着极为广阔的发展应用前景。

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第四篇：治疗腰椎间盘突出症的特效方

此验方有以下几个特点：

一：不用毒药和贵重药，全国各地有卖，而且安全可靠，没有副作用。

二：标本兼治，一到二个疗程(20天一疗程)可达到根治目的。

三：见效快，三到五包见效，一疗程痛止，再服一疗程巩固疗效，如果连服10包痛不止就停服(只有百分之五的病人)。

四：本方适用于各种类型的腰椎间盘突出患者，无论是急性期，还是慢性期，都有效果，而且对病程短，疼痛厉害的病人效果更佳，一般三到五包即可止痛。

五：只要单服中药即可，不必牵引或其它治疗，而且服药期间可正常工作和生活。

现将方子介绍如下:

功能与主治：补肾活血、理气止痛。主治腰椎间盘突出症

处方组成：核桃仁210克、黑芝麻210克、杜仲60克、川续断30克、木瓜30克、菟丝子60克、当归60克。除核桃仁、黑芝麻外，余药均晒干，研磨过筛备用。将黑芝麻于碾槽内碾碎，再放入核桃仁一起碾，当用手摸无颗粒时，与经过筛的药面一起倒入盆中，以炼蜜250克分数次加入盆内搅拌，反复揉搓成团块，再取团块7克制成丸子。丸子可放入冰箱内贮存。每日服2次，每次服一丸，黄酒20毫克送下。连服100丸为一疗程。

2：笔者经验方：是在上方基础上加味,经我临床十年反复论证而成.主要功效是:补肾益肝健脾,活血化痰利水,舒筋通络止痛.汤剂方：川断、狗脊、木瓜、 羊藿叶 、熟地 、骨碎补各12克，杜仲 、当归 、菟丝子、 云苓、 泽泻 、元胡 、鸡血藤各15克,香附、白芥子 、半夏各10克，田七粉5克，核桃肉、黑芝麻各30克.

加减法:单纯腰痛加桑寄生15克;伴下肢痛加怀牛膝15克;痛甚加蜈蚣2条;舌苔黄腻加萆薢15克 黄柏8克 .加水煎服，一天一包，分两次服用(在煎好的汤药中加少量的白酒效果更好

散剂方:川断、狗脊、 木瓜 、乌药 、威灵仙 、羊藿叶 、骨碎补、 桑寄生、 怀牛膝各15克 ，杜仲、 当归、 云苓、 鹿含草 、泽泻 、伸筋草、元胡各20克, 鸡血藤、黄芪各30克,香附、半夏、 胆星 、

土鳖虫 、僵蚕、 地龙 、全虫、 乳香 、没药各10克，田七粉 、辽细辛各5克,;共研细粉,每次5克,每日二次.黄酒送服.可单独服,也可与上方汤剂一起服.(汤剂起效快，散剂起效稍慢)。

以上药粉也可再加核桃肉、黑芝麻各150克，用炼蜜做成蜜丸，每丸10克，一日二次。与其它方子比较，我的经验方有以下几个特点：

一：不用毒药和贵重药，每包药只要七元左右(包括药引)，全国各地有买，而且安全可靠，没有副作用。

二：标本兼治，经一到二个疗程(20天一疗程)可达到根治目的。

第五篇：腰椎间盘突出症的14个鉴别诊断

一、急性腰扭伤

多数有急性腰扭伤史，可出现各种不同的症状和功能失调，以及突然发作的急性疼痛，常处于强迫体位，由于保护性肌紧张使脊柱强直或侧凸，疼痛可向臀部放射。 屈髋屈膝时可引起腰部疼痛，直腿抬高试验可为阳性，但无坐骨神经牵拉痛，直腿抬高加强试验阴性。

二、慢性腰部劳损

可由急性腰扭伤后未经及时合理治疗或长期积累性腰部组织损伤引起。常表现为腰骶部酸痛或钝痛，劳累后疼痛加重，休息、改变体位及局部捶打按摩后症状减轻，不能坚持弯腰工作，疼痛严重时可牵掣到臀部及大腿后侧。 腰骶部竖脊肌附着点处是最常见的压痛点，椎旁、棘间及第3腰椎横突深压痛，臀肌起点及臀部可有压痛点。直腿抬高试验无放射痛。

三、退行性变腰椎骨关节病

以腰椎退行性改变为主，有腰椎广泛骨与关节增生性改变，并继发一系列临床症状与体征。临床表现为晨起腰部僵直或酸胀感明显，活动后症状逐渐减轻，但活动时间较长后病人又可出现腰痛加重，卧床休息、局部按摩后可以缓解。 腰部常无明显压痛点，局部按压后有舒适感。退变较严重的患者，小关节不对称，该节段的腰椎间盘变性的发生率明显增高，以致骨质增生，向后压迫神经根，或因腰椎不稳、小关节增生内聚而刺激神经根，而出现下肢放射痛，疼痛以股部前外侧为主，有时可表现为根性痛，此时应注意与腰椎间盘突出症相鉴别，必要时结合影像学检查。

四、第三腰椎横突综合症

为腰椎管外病变，该横突尖部软组织因损伤而引起一系列的病理变化，并导致腰痛或腰臀痛。多发于青壮年、腰背肌较弱者，男性多见，有外伤史和长期工作姿势不良者。 主要症状表现为腰部及臀部疼痛，活动时加重，俯卧位检查时可触及一侧或两侧竖脊肌轻度痉挛及压痛，可在第三腰椎横突末端扪及硬结和条索状物，触压痛明显，有时可在臀中肌后缘或臀大肌上缘扪及条索状物及压痛。直腿抬高试验阴性，无神经根刺激症状，化验及影像学检查无特殊异常。

五、腰椎椎弓崩裂与滑脱

指腰椎椎弓在上下关节突之间的峡部缺损或断裂，使椎弓失去完整的骨性连接，又称峡部不连。在椎弓崩裂的基础上椎体产生向前滑移，又称真性滑脱。若椎弓完整椎体产生滑脱，则称为假性滑脱。 当椎弓峡部断裂时，椎弓断端活动，形成假关节。由于反复的活动摩擦使断端产生大量的纤维软骨样骨痂，这些增生的纤维软骨组织，可引起神经根粘连产生腰腿痛，并可造成神经根性受压产生根性痛。 与腰椎间盘突出症的鉴别要点：①椎弓崩裂及崩裂性滑脱一般病程较长，无明显加重或缓解期。②对神经根影响不如椎间盘突出明显。③X线检查可明确诊断，并可确定滑移的程度，可加摄腰椎动力位X片以明确椎体结构稳定性，必要时可结合CT、MRI检查做出判断。

六、腰椎管狭窄症

①中央型椎管狭窄 主要原因是由于椎间盘退变，纤维环弥漫性向后膨出，使椎间隙变小，椎板向后重叠，黄韧带产生皱褶，再加上关节突退变性增生，内聚侵向中线，使椎管的中矢径缩小，椎管内马尾神经遭受卡压。临床表现多有长期下腰背、臀部及大腿后侧疼痛，症状逐渐加重，站立和伸腰时症状加重，后逐渐出现间歇性跛行。疼痛范围逐渐扩大，并出现感觉异常，足趾背伸力弱，跟腱反射减弱或消失，甚至可出现鞍区感觉缺失和括约肌功能障碍。 ②神经根型椎管狭窄(侧隐窝狭窄) 腰神经根管是指神经根自硬膜囊发出后斜向外下直至椎间孔外口，此段神经根通过的路程称神经根管，内含神经根袖和神经根及神经的动静脉。神经根在管内活动余地小，因此在下腰椎三叶形椎管极易产生神经根受压，出现下腰痛及坐骨神经痛症状，与腰椎间盘突出症极为相似。但根性痛症状一般没有腰椎间盘突出症发作突然和剧烈，而且病史较长，发病年龄较大，腰后伸可诱发症状加重，直腿抬高受限较轻。

③混合型椎管狭窄 中央管和神经根管均狭窄。临床表现既有间歇性跛行，又有神经根痛症状，此型多见年龄较大的患者，有长期慢性腰腿痛病史。

七、臀上皮神经炎

指臀上皮神经在途经骨纤维管道出口处或筋膜出口处遭受卡压，而引起腰臀部疼痛及腿痛。臀上皮神经来自胸11至腰1神经后支的外侧支，当神经穿出胸腰筋膜或通过髂嵴处骨纤维管道入臀时易造成损伤，或因管道狭窄压迫神经，出现腰臀部腿痛并牵掣至大腿后侧直至腘窝部。 下腰椎手术也可引起臀上皮神经痛，出现的时间为术后第3~5天，类似腰椎间盘突出症症状，一般经封闭、针刀治疗症状可消失。分析原因：①术中剥离过大，损伤附在横突上的肌肉及腱膜，造成脊神经后支的外侧支损伤。②术中出血，炎性反应可刺激压迫神经。③神经本身的水肿缺血。

八、梨状肌综合症

梨状肌起自骨盆内面2~4骶骨孔两侧，贴于骨盆内壁经坐骨大孔蒂系大粗隆。坐骨神经大多数从梨状肌下缘穿出，另一部为胫神经或腓总神经，经梨状肌肌腹或其上下缘穿出。梨状肌损伤严重未经适当治疗的可产生坐骨神经卡压症状，与腰椎间盘突出症相似。 鉴别要点：①干性痛与根性痛的区别。②疼痛范围不同。③压痛点不同。④结合CT、MRI检查。

九、腰椎结核和骶髂关节结核

部分患者可出现类似于腰椎神经根性受压症状，为推拿禁忌症。 可结合病史特点、体征、及辅助检查相鉴别(血沉、X片、CT、MRI)。

十、腰椎管内占位

发病较慢，病史较长，症状呈进行性加重，脊柱一般无侧凸畸形，无腰部活动受限，多表现为马尾神经受压症状，易漏诊，需经MRI检查可明确诊断。 十

一、腰骶椎肿瘤

一般表现为严重腰痛，卧床休息不能健全，若肿瘤侵犯椎管、可伴有臀腿部放射痛，表现类似腰椎间盘突出症，为推拿禁忌症。可通过病史特点、实验室检查、影像学检查进行鉴别。 十

二、脊髓蛛网膜炎

脊髓蛛网膜炎是因浆液性炎症，致脊髓蛛网膜发生增厚、粘连和囊肿形成，导致对神经组织的压迫和血运障碍为特征的疾患。可表现为胸腹部束带样疼痛，下肢有无放射性疼痛。两下肢无力、大小便功能障碍。 一般可由感染、外伤、化学药物刺激、脊髓神经本身病变引起。可通过病史特点、神经内科专科查体、腰椎穿刺脑脊液检查、MRI检查等以鉴别诊断。 十

三、脊髓炎

脊髓炎大多为病毒感染所引起的自身免疫反应，或因中毒、过敏等原因所致的脊髓炎症。临床上以横断性脊髓炎最为常见，其病变以胸段为主，其次为颈段，腰段及骶段病变较为少见。表现为脊髓病变水平以下的肢体瘫痪、感觉缺失和膀胱、直肠功能障碍。 临床体征可有①运动障碍：主要表现为病变节段以下的上运动神经元性麻痹。但在急性起病者，早期可为一过性弛缓性瘫痪，称为脊髓休克。数日至数周后逐渐出现腱反射亢进，肌张力增高及病理反射等典型体征。②感觉障碍：病变节段以下感觉减退或丧失。深浅感觉均有不同程度受累，但双侧严重程度不一定对称。若仅一侧脊髓受累，则表现为病变水平以下对侧肢体痛、温觉缺失，同侧深感觉缺失。于感觉正常与感觉缺失的交界区常有一痛觉过敏区。③植物神经症状：急性期多有尿潴留或便秘，脊髓休克期过者逐渐出现尿失禁，部分病例最终成为自主性膀胱。随损害节段的不同，可出现其他植物神经功能障碍。 十

四、带状孢疹

带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病，中医称为“缠腰火龙”、“缠腰火丹”。民间俗称“蛇丹”、“蜘蛛疮”。其主要特点为簇集水泡，沿一侧周围神经作群集带状分布，常伴有明显神经痛。偶可见累及坐骨神经痛，表现为坐骨神经支配区域的臀腿部疼痛，诊察时充分暴露疼痛区域即可做出鉴别诊断，但发病早期及疱疹表现不典型时也容易漏诊。