婴幼儿阑尾炎的诊治体会

2022-09-11

婴幼儿阑尾炎在临床上由于症状不典型, 患儿也不能清楚地提供病史, 往往造成诊断和治疗上的失误, 笔者根据我院2003年1月至2008年12月共诊治3岁以下婴幼儿阑尾炎11例, 对患儿诊治过程中的观察和体会, 现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组11例中男9例, 女3例, 年龄1~3岁, 急性单纯性阑尾炎3例, 化脓性阑尾炎7例, 阑尾脓肿1例。临床表现为发热、烦躁不安、恶心、呕吐。11例均行彩超检查, 1例行彩超及CT检查提示阑尾脓肿。

1.2 治疗结果

11例均行手术治疗, 术中发现单纯性阑尾炎3例, 化脓性阑尾炎7例, 均行阑尾切除术, 阑尾脓肿1例行阑尾切除、脓肿引流术术后应用广谱抗生素及甲硝唑抗炎治疗及密切观察, 本组病例术后均恢复良好。

2 讨论

婴幼儿阑尾炎其病势比成人发展快, 据报道婴幼儿阑尾炎的误诊率为30%~50%, 病情重, 穿孔率高, 并发症和死亡率也较高, 因此, 及时准确的诊断和合理的治疗是很重要的。

2.1 病理解剖特点

(1) 阑尾呈漏斗状, 基底部开口宽大, 位于盲肠尖端, 在发育中呈偏心性生长, 2岁以后阑尾渐变细。同时阑尾组织的淋巴滤泡发育不全, 粘膜隐窝浅, 不易发生阑尾阻塞, 细菌不易隐藏, 阑尾游离, 不易扭曲, 这是1岁以下发病率低的原因。

(2) 幼儿阑尾淋巴组织丰富, 阑尾壁薄而细长, 腔相对比成人或儿童细, 开口狭小, 肌层组织少, 发炎后淋巴水肿严重, 可造成阑尾阻塞, 分泌物滞留, 腔内压力增高, 阑尾壁血运发生障碍, 有利于细菌的侵入, 故一旦阑尾发炎, 易发生缺血、坏死、穿孔。

(3) 幼儿大网膜发育不全, 短小。腹腔表面积相对较大, 不能起到足够的保护作用, 包裹炎症, 穿孔率较高, 易发生弥漫性腹膜炎, 化脓性阑尾炎在14~24h均可发生穿孔。

(4) 阑尾病理特点, 婴幼儿由于全身及局部抵抗力差, 体液免疫功能不足, 补体缺乏和中性粒细胞吞噬作用差, 多属于化脓性或坏疽性阑尾炎。

2.2 临床表现

(1) 婴幼儿阑尾炎病情发展较快且较重, 主要是高热, 体温很快升高至38~39°, 呕吐和腹痛。由于婴幼儿不会表达病情, 故常以哭闹来表达腹痛, 常为阵发性哭闹。急性阑尾炎的呕吐常伴随腹痛, 且常为反复呕吐, 几乎所有婴幼儿阑尾炎都有发热, 还可出现腹胀、腹泻烦躁、脱水等, 甚至出现寒战、高热、惊厥、抽搐, 这是由于婴幼儿体温中枢不稳定和炎症反应剧烈的缘故。

(2) 由于婴幼儿发育不全, 皮下脂肪丰满, 右下腹体征不明显, 不典型, 但有局部压痛和腹肌紧张, 尤其是危重病人因反应差腹肌紧张则更不明显。有弥漫性腹膜炎者, 可出现两下腹部压痛, 应仔细检查。

2.3 诊断要点

(1) 患儿不能清楚地提供病史, 若有哭闹、呕吐、发热、体位卷卧屈腿, 喜欢卧于右侧。发病初常有呕吐, 早期多有中等程度发热, 病情进展或阑尾穿孔时可出现高热。

(2) 幼儿查体不合作, 检查要求按顺序, 由浅入深触诊腹部, 浅层检查时注意痛觉过敏及肠型, 中层检查注意压痛, 右下腹固定痛, 婴幼儿盲肠位置高和活动性大, 压痛点偏内上方。常伴有肌紧张, 反跳痛。深层检查注意肿块及深部压痛, 病程超过3d, 右下腹触及肿块, 可能为阑尾脓肿。对此需要耐心, 必须反复检查, 仔细比较。

(3) 经肛门直肠指检, 检查时注意直肠右前方与右下腹之间有无触痛, 饱满感或肿物, 同时注意排气、排便或血便情况, 以鉴别肠梗阻、肠套叠。如阑尾穿孔盆腔积脓时指诊可感到直肠周围水肿肥厚, 压痛明显。

(4) 实验室检查:大多数婴幼儿阑尾炎白细胞计数和中性粒细胞比例增高。

(5) 腹腔穿刺, 少数诊断困难者, 可考虑腹腔穿刺, 穿刺部位通常选择右下腹麦氏点, 穿刺液须常规镜检细菌涂片及生化检查镜检, 有脓细胞者多为早期化脓性阑尾炎;穿刺液稀薄多为局限性腹膜炎;穿刺液多且粘稠或血性, 有臭味味涂片见大量细菌者多为坏疽性阑尾炎、弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。

(6) 超检查对阑尾炎的敏感性较高, 可以根据阑尾炎的回声强度、厚度及盆腔内有渗出, 进行观察, 符合率达85%以上, 有助于诊断, 特别对婴幼儿哭闹不配合, 给临床诊断带来一定困难, 彩超检查为简便易行、无创、直观对幼儿阑尾炎的诊断及鉴别诊断提供了可靠的依据。