1 临床资料
患者男, 66岁, 因上腹痛1d, 寒颤、高热30min入院。患者于2009年7月10日21时油腻饮食后出现右上腹持续性疼痛, 于社区医院就诊, 查血常规:WBC 13.85×109/L, N 0.82, PLt 197×109/L。予以抗感染、补液等治疗, 期间有恶心, 呕吐。7月11日7∶00行B超提示“胆囊结石, 胆囊壁毛糙, 胆管不扩张, 右下腹未见异常回声, 腹腔无明确积液”。11日8∶00患者在一瓶葡萄糖静滴5min后出现寒颤, 考虑为输液反应, 立即予以地塞米松5mg静推, 20min后体温39.4℃, 并持续高热不退。为求进一步诊治由社区于11日10∶11急诊转入我院。入院查体:精神萎靡, 体温39.1℃, 血压101/70mm Hg, 腹软, 中上腹压痛, 无反跳痛, 余腹无阳性体征。入科后查血常规:WBC 2.1×109/L, N 0.91, PLt 98×109/L, CRP 18.1m g/L。入院后生命体征监测;12∶30患者突然出现血压下降, 至81/50mm Hg, 立即扩容后血压无回升;予以缩血管药物应用后血压回升至正常范围。15∶30患者腹部体征完全缓解, 全腹无压痛、反跳痛。急查血常规:WBC 12.8×109/L, N 0.96, PLt 78×109/L。同时2次血常规标本镜检发现白细胞中含有大量中毒颗粒。考虑诊断静脉输液所致的输入性的感染性休克, 迅速予以抗生素三联抗感染, 血管活性药物升压, 胶体扩容, 乌司他丁抗炎, 纳洛酮稳定循环、保护肾功能等治疗。取剩余补液送细菌培养。12日7∶13查血常规:WBC29.4×109/L, N 0.94, PLt 70×109/L。查生化示:总蛋白49.5g/L, 白蛋白29.3g/L, CRP 159.6mg/L, 肝功能损害明显。12日下午查胸腹部CT提示: (1) 双侧胸腔积液伴双肺部分不张; (2) 两肺炎症; (3) 肺门及纵隔淋巴结肿大; (4) 腹水, 腹腔浑浊; (5) 胆囊结石, 胆囊炎。入院后连续3d血培养, 前2d均为铜绿假单胞杆菌。剩余补液细菌培养为铜绿假单胞杆菌。经积极治疗, 患者生命体征逐渐平稳, 2周后血象正常。复查CT提示: (1) 右下腹包块, 考虑阑尾炎侵及盲肠及升结肠近段、伴脓肿形成; (2) 胆囊结石, 胆囊炎3双侧少量胸腔积液。患者右下腹包块考虑阑尾炎侵及盲肠及升结肠近段、伴脓肿形成。结合病程中, 患者入院6h后再无腹痛主诉及腹部压痛, 考虑阑尾脓肿为细菌血行播散致阑尾继发性炎症, 局限化后形成脓肿, 未予以特殊处理。患者痊愈出院。3个月后在我院行经腹腔镜胆囊切除、辅助小切口阑尾切除术, 术后恢复良好, 随访无不适。
2 讨论
输液疗法在现代医学上有着不可取代的地位, 近年来, 随着人们对输液的重视以及中心配置药物技术的推广, 输液反应发生率已明显降低, 然而, 因静脉输液引起的输入性的感染性休克近年仍屡见发生。
感染性休克现多称为脓毒症休克, 是由微生物及其毒素等产物直接或间接引起的急性微循环功能障碍, 从而引起有效血容量减少、组织灌注不良、细胞代谢和器官功能紊乱的临床综合征。它是全身性严重感染的特殊类型和感染所致多器官功能不全综合征 (MODS) 的一个发展阶段[1]。脓毒性休克危害性大, 病死率高, 早期诊断是抢救的关键, 在最初的6h中采取有效措施达到复苏目标, 可阻止休克的发展与MODS的发生[1~2]。
本例感染性休克是由于静脉输入大量细菌污染的液体所致。这一类病人的临床表现不同于普通的静脉输液反应, 其特点有: (1) 全身症状重, 发病急而凶猛, 在输液过程中出现寒战、高热, 体温多在40℃左右, 且居高不退超过1h; (2) 低血压持续时间长, 与原发病无关, 一般扩容难以纠正, 需血管活性药物; (3) 白细胞、嗜中性粒细胞显著升高, 用原发病不能解释; (4) 血培养阳性;或在输液装置、输入液体上发现问题[3]。
静脉输液过程引起的感染主要来源两方面: (1) 静脉输液导管污染; (2) 输入液体污染。病原学上讲输液导管污染多半为G+的金葡菌、表皮葡萄球菌, 此外, 还有沙雷氏菌、绿脓杆菌及克雷伯氏菌等。而输液液体污染的细菌则为G—的杆菌。对于输液中或后出现的寒战高热应高度警惕本病存在, 及时停止输液、更换整套输液装置, 予以监测及治疗;同时尽早做病原学检查 (送原液及血培养) , 并按照感染性休克治疗。
本例病情进展迅速, 我们在入院后迅速做出诊断并以早期液体复苏为中心、配合其他有效监测和治疗手段的“感染集束化治疗[1,4]”。成功抢救, 预后良好。我们的体会是:早期诊断、及时采取有效措施至关重要。此类病例应以预防为主, 加强药品管理, 净化药液配置及输液环境, 提高护士素质, 严格把关, 加强无菌操作, 输液过程严密观察, 杜绝医源性感染发生。
摘要：因静脉输液引起的输入性的感染性休克近年仍屡见发生。本文根据1例静脉输液引起的输入性病例, 分析其原因和防治方法。
关键词：静脉输液,感染性休克
参考文献
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