心源性休克护理常规

第一篇：心源性休克护理常规

心源性休克的护理要点

摘要：心源性休克患者由于心肌收缩力减弱，心搏出量减少，微循环血流缓慢，供血减少，组织发生缺血、缺氧，动脉血氧含量明显下降。 心源性休克患者由于心肌收缩力减弱，心搏出量减少，微循环血流缓慢，供血减少，组织发生缺血、缺氧，动脉血氧含量明显下降。为改善心功能，解除脑、肝、肾重要脏器的缺氧症状，及时给氧是进行抢救的关键性措施之一。而直接给氧是最简便有效的治疗方法。配合抢救时，护理人员把准备充足的氧气瓶推到病人床边，用面罩或鼻导管给氧。面罩要严密，鼻导管吸氧时，导管插入要适中，一般插入12～15cm深，调节氧的流速的2～4升/分，休克解除后可减慢至1～2升/分流速维持，每24小时换导管1次，以保持导管通畅。如发生急性肺水肿时，立即给患者端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，同时加用50%酒精吸氧，降低肺泡表面张力，特别是患者咯大量粉红色泡沫样痰时，应及时用吸引器吸引，保持呼吸道通畅，以免发生窒息。 建立静脉输液通道心源性休克由于心收缩力弱，心搏出量少，可致微循环灌注不足，末梢循环发生障碍，适当补充血容量是当务之急。因而，迅速建立静脉通道势在必行。护士应熟练静脉穿刺，主动建立静脉通道一至两条。在输液时，输液速度应控制，绝对不能草率从事，掉以轻心，应当根据心率、血压等情况，随时调速滴速，特别是当液体内有血管活性物质时，更应注意输液通畅，避免脱落、外溢。

尿量观察休克时肾小动脉痉挛，使肾血流量减少，促使肾素生成增加。经肾素作用，使肾血管更加收缩，肾小球滤过率减少，肾实质细胞受损时间延长，可能造成肾小管上皮细胞变性、坏死，出现少尿、无尿。因此在单位时间内尿量的观察，对休克病情变化及治疗是一个十分敏感有意义的指标。我们采用留置导尿观察每小时尿量，如果病人六小时无尿或每小时少于20～30ml，说明肾小球滤过量不足，如无肾实质变说明血容量不足。相反，每小时尿量大于30ml，表示微循环功能良好，肾血灌注好，是休克缓解的可靠指标。如果血压回升，而尿量仍很少，考虑发生急性肾功衰竭，应及时处理。

在放置留置导尿管时，注意无菌操作，保持尿管畅通，避免发生阻塞、扭曲，并详细准确记录出入量，了解进出液体平衡情况。尤其是要避免尿管脱落或尿液从导尿管旁流出，误认为无尿，造成判断和处理错误。此外，还应注意尿液的颜色及有无血尿。

血压、脉搏、末梢循环的观察血压变化是反映血液动力等变化的一个重要指标，心源性休克病人血压降低或测不出。血压降低则有脑、肾及冠状动脉末梢循环灌注不足，所以，血压变化直接标志着休克的病情变化及预后，因此，在发病几小时内应严密观察血压，15～30分钟一次，待病情稳定后1～2小时观察一次。若收缩压下降到80mmHg以下，脉压差小于20mmHg或患者原有高血压，血压的数值较原血压下降20～30mmHg以上，要立即通知医生迅速给予处理。

脉搏的快慢取决于心率，其节律是否整齐，也与心搏节律有关，脉搏强弱与心肌收缩力及排血量有关。所以休克时脉搏在某种程度上反映心功能，同时，临床上脉搏的变化，往往早于血压变化。当我们扪及患者脉搏较原来更为细速，无力，重压时消失，要考虑到早期休克的发生。

心源性休克由于心排出量减少，末梢循环灌注量减少，血流留滞，末梢发生紫绀，尤其以口唇、粘膜及甲床最明显，四肢也因血运障碍而冰冷，皮肤潮湿。这时，即使血压不太低，也应按休克处理。当休克逐步好转时，末梢循环得到改善，紫绀减轻，四肢转温。所以末梢的变化也是休克病情变化的一个标志。

心电图监护的护理由于心血管内科的进展，不仅要求护士观察血压、脉搏等情况，而且还要掌握心电图形的识别，心电图波形出现异常情况时，应立即处理。因此，病人入院后，立即建立心电监护，通过心电监护可及时发现致命的室速或室颤。

此外，还必须做好患者的保温工作，防止呼吸道并发症和预防褥疮等方面的基础护理工作

第二篇：创伤性休克护理常规

主讲人:

时间： 参加人员：

创伤性休克的护理

一、定义

创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足;以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。因此创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂。

二、临床表现

1、休克早期(估计失血量小于总血容量的20%)

①神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸深而快、脉搏加快(90-110次∕分)。②血压则可正常或稍低，收缩压≥80mmHg，脉压缩小<20mmHg。③外周静脉充盈度降低、尿量轻度减少。④体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下及下降，有助于发现轻、中度血容量降低。

2、休克期

①意识虽清，但神志淡漠、反应迟钝。②呼吸浅快，脉搏细速(110-140次∕分)。③血压下降，收缩压(60-80mmHg)，脉压差更为缩小明显，少尿或无尿，尿量<20ml∕h。④表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。⑤估计失血量为总血容量的20%-40%。

3、休克晚期

①神志不清。②全身皮肤、粘膜紫绀，四肢厥冷，体温不升;呼吸困难,甚至出现潮式呼吸脉搏细弱不清;血压下降明显<60mmHg或测不到;无尿。③皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有DIC。④出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有ARDS。

三、观察要点

1、神志、瞳孔、面色、末梢循环及颈静脉和周围经脉的充盈程度的变化，及早发现与判断症状，发现异常及时报告医生。

2、密切观察P、R、Spo

2、BP、脉压差、CVP的变化并定时记录。如出现脉搏细弱不清、脉率加速、呼吸>30次/分或8次/分以下，不规则，血压下降、脉压差减小，则提示病情恶化;如脉搏逐渐增强、脉率转为正常，呼吸减慢、并逐渐规则，血压上升，脉压增大，则提示病情好转。

3、记录尿量、24h出入量，观察尿色和性状。若病人尿量少于25ml/h，表明血容量不足;尿量稳定在30ml/h以上，提示休克好转。

4、专科情况：肢体肿胀、血运、动脉搏动、感觉、活动度、伤口出血。

5、注意有无颅脑、胸、腹等多发伤。

6、心理状态：休克患者起病急，病情进展快，并发症多，加之抢救过程中使用的监护仪器多，应注意评估患者的情绪变化及心理承受能力，了解其不良情绪反应的原因。

7、有无并发症发生和基础疾病。

8、实验室指标和特殊检查：如血气分析，血流动力学检测：CVP、PCWP。

9、补液过程中有无药物不良反应，大量输血不良反应。

五、护理措施

1、接到急诊入院通知后，立即准备抢救所需物品，通知值班医生。对病人的外部情况进行粗略的评估，取休克卧位、保暖、骨折处制动和固定，使用心电监护，对生命体征进行监护，保持呼吸道通畅，并迅速给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4-6升/分，必要时建立人工气道。

2、建立静脉通路，选择血管宜在上肢，立即开放两条大口径静脉通路，迅速补充血容量，同时抽血作交叉配血，在抗休克的同时迅速做好术前准备。

3、留置尿管监测每小时尿量，如发现病人尿量减少，颜色呈浓茶色，说明有效循环血量不足或肾功能损害，给予加速输液，甚者急查肾功能;如为鲜红色尿液，说明肾挫伤，应该及时报告医师，给予对症治疗。

4、医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变，并随时根据血压变化调节滴速;必要时加速输液或加压输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。

5、准确记录24小时出入水量，仔细观察病人皮肤色泽、弹性等，严密监测体温，及时使用降温措施。

6、创伤处理：活动性出血应尽快止血。一般对表浅伤口出血或四肢血管出血，可先采用局部加压包扎止血或用止血带方法暂时止血，待休克初步纠正后，再进行根本的止血措施;对四肢闭合性骨折用夹板或石膏临时固定;检查有无血胸、气胸、连枷胸等，必要时作胸腔闭式引流和胸带加压包扎;检查出血的隐蔽来源，如血胸、腹内出血或骨盆骨折，当怀疑休克是由于内出血引起，就应在抗休克的同时进行紧急手术。

7、保持患者舒适体位，翻身，做好生活护理，使用床栏、约束带，保持肢体功能位，并进行肢体按摩，补充充足的水分。

8、按时做好褥疮护理及口腔护理，预防并发症的发生。

第三篇：创伤性休克的护理

休 克 病 人 的 护 理

学习内容：

1. 休克的概念、病因、病理生理、临床表现、辅助检查及治疗 2. 休克病人的护理诊断、护理目标及护理措施 学习目标：

1、掌握休克的定义。

2、了解休克的病因和分类。

3、分析理解休克时的微循环变化。

4、理解掌握休克病人的临床表现和处理原则。

5、掌握休克病人的护理措施。 学习重点:

1、休克时的微循环变化。

2、休克病人各期的临床表现。

3、休克的处理原则。

4、血管活性药物的使用原则。

5、休克病人的护理措施。 教学内容: 〔休克概念〕

休克是临床上常见的危重症之一，在许多疾病的严重阶段都有休克发生的可能。如能及时诊断和正确处理，可转危为安，如果不及时发现和处理，病情会急剧加重，转变为不可逆阶段，最终导致死亡。因此，作为临床护士应该具有高度的责任感和熟练的技术操作，才能提高抢救的成功率

休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后发生有效循环血量锐减、微循环灌流不足、组织细胞缺血缺氧及全身主要脏器损害的危急的综合症。

多种病因→有效循环血量锐减→微循环灌流不足→(机体失去代偿)组织缺血缺氧→主要脏器损害。组织损伤→多器官功能受损。简言之，休克就是人们对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。有效循环血容量锐减，使脏器和组织的微循环灌注不良、组织缺氧、细胞代谢紊乱，最后造成重要脏器功能衰竭。 休克的病因很多，但都有一个共同点(病理生理过程)：有效循环血量锐减

所谓有效循环血量，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量(不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量)。

效循环血量的维护依赖于：充足的血容量、有效的心排出量和适宜的周围血管张力三个因素。当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克。在休克的发生和发展中，上述三个因素常都累及，且相互影响。

[休克病因与分类]

引起休克原因很多，采用较多的分类法是将休克分为低血容量休克，感染性休克，心源性休克、神经源性休克和过敏性休克五类。这种按原因分类，有利于及时消除原因、进行诊断和治疗。

(一) 低血容量休克

1.急性大量出血(如上消化道出血，肝脾破裂 、宫外孕及外伤性大出血等)引起，临床上称为失血性休克。

2.大量血浆丧失引起，如严重烧伤时，主要由于大量血浆样体液丧失所致。 3.大量体液丢失引起。由于剧烈呕吐。

4.严重创伤(如骨折、挤压伤、大手术等)引起，常称为创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液渗出，分解毒素的释放以及细菌污染，神经因素等，均是发病的原因。

(二) 感染性休克(又称中毒性休克)

由于严重的细菌感染(如败血症，腹膜炎等)引起，，以及霉菌，病毒和立克次体的感染。

(三) 心源性休克

由于急性心肌梗塞，严重心律失常，心包填塞、肺动脉栓塞等引起，使左心室收缩功能减退，或舒张期充盈不足，致心输出量锐减。

(四) 神经源性休克

由于剧烈的刺激(如疼痛、外伤等)，引起强烈的神经反射性血管扩张，周围阻力锐减，有效循环量相对不足所致。

(五)过敏性休克：某些物质和药物、异体蛋白等，可使人体发生过敏反应致全身血管骤然扩张，引起休克。

外科常见的休克多为低血容量休克，尤其是创伤性休克，其次为感染性休克。本章重点为创伤性休克。 [休克病理生理] 虽然休克发生的原因可以不同，发展过程也不太一样，但微循环的变化基本一致。微循环变化通常分为三个阶段：

1.微循环收缩期(痉挛) 休克早期全身的小血管，包括小动脉、微动脉、后微动脉、毛细血管前扩约肌和微静脉、小静脉都持续痉挛，口径明显缩小。

微循环血管持续痉挛的始动因素是交感肾上腺髓质系统兴奋。休克时儿茶酚胺大量释放，刺激a受体，造成皮肤、内脏血管明显痉挛。脑和心的微血管a受体较少，故脑动脉和冠状动脉收缩不明显，重要生命器官仍得到较充足的血液灌流。(选择性收缩外周(皮肤/骨骼肌)和内脏(肝/脾/胃肠)的小血管→循环血量重新分布→心脑等重要器官有效灌注增加) 代偿意义 缺血性缺氧期为代偿期， 3个方面：

①自身输血：肌性微静脉和小静脉收缩，肝脏的储血库收缩，可以迅速而短暂地增加回心血量，减少血管床容量，以利于动脉血压的维持。

②自身输液：由于微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌对儿茶酚胺更敏感，导致毛细血管前阻力比后阻力更大，毛细血管中流体静压下降，组织液返流入血增多。

③微循环反应的不均一性导致血液重新分布保证了心、脑主要生命器官的血液供应，具有重要的代偿意义。由于不同器官的血管对儿茶酚胺反应不一，皮肤、内脏、骨骼肌、肾的血管a受体密度高，对儿茶酚胺的敏感性较高，收缩更甚，而脑动脉和冠状动脉血管则无明显改变。

由于血液的重新分布，心脑灌流可以正常，神志一般清楚。

该期为休克的可逆期，应尽早消除休克动因，控制病变发展，及时补充血容量，恢复循环血量，防止向休克期发展。

2.微循环扩张期 表示已进入休克抑制期。大量乳酸堆积，血液滞留→ 血浆外渗，血液浓缩→ 心排出量↓，心脑灌注不足，休克加重。

微循环淤滞的机制 主要与下列因素有关：

①长期缺血和缺氧引起组织氧分压下降，CO2和乳酸堆积，发生酸中毒。酸中毒导致平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低;

②缺血、缺氧使扩血管活性物质(组胺、激肽、腺苷、K+等)增多。

④血液流变学的改变：休克期白细胞在粘附分子作用下，滚动、贴壁、粘附于内皮细胞上，加大了毛细血管的后阻力，此外还有血液浓缩、血浆粘度增大，血细胞压积增大，红细胞聚集，血小板粘附聚集，都造成微循环血流变慢，血液淤滞，甚至血流停止。 3.微循环衰竭期：血液浓缩，粘稠度↑，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。休克发展到出现弥散性血管内凝血，表示进入了微循环衰竭期，病情严重。弥散性血管内凝血消耗了各种凝血因子，且激活了纤维蛋白溶解系统，结果出现严重出血倾向。以上是休克失代偿期的微循环变化。此期如继续发展，各重要器官组织可发生广泛的缺氧和坏死而无法挽救。

休克一旦并发了DIC，将使病情恶化，并对微循环和各器官功能产生严重影响。

重要器官功能衰竭 是休克晚期难治的又一重要原因。随着休克的发展，组织缺氧愈来愈重，酸性代谢产物生成增多，导致局部酸中毒，加重细胞损伤。休随着血流动力学障碍和细胞损伤越来越重，各重要器官(包括心、脑、肝、肺、肾)功能代谢障碍越来越重，甚至发生不可逆损伤，休克愈来愈难治。

脑功能障碍 在休克早期，由于血液的重分布和脑血流的自身调节，保证了脑的血液供应，因而除了因应激引起的烦躁不安外，没有明显的脑功能障碍的表现。但动脉血压低于7kPa 或脑循环出现DIC时，脑的血液循环障碍加重，脑组织缺氧，患者神志淡漠，甚至昏迷。

在严重休克时，可出现多种内脏器官功能衰竭现象，称为多系统器官衰竭。发生的原因乃微循环障碍所造成。内脏器官继发性损害的发生，与休克的原因和休克持续时间久暂有密切关系。休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官损害。

以上内脏器官继发生损害，心，肺、肾的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因，救治中更应重视。

[休克临床表现]

由于休克病情变化快而复杂，各种致病因素和病情发展阶段的表现也不一样，因此必须熟悉休克的基本表现，进行全面观察和综合分析，才能得出比较正确的诊断。

临床表现

神志 休克早期 休克期 休克晚期 清楚 伴烦躁激动 尚清楚 表情淡漠 模糊 甚至昏迷 皮肤粘膜 开始苍白 发凉 苍白，发冷肢端厥冷 显著苍白肢端青紫 厥冷到膝肘

*中、重度休克应放留置导尿管

血压 变化不大 脉压缩小 收90-70 脉压小 收<20mmHg或测不到

脉搏 稍快<100 有力 100～120细弱 速而细弱、摸不清

急促

尿少或 无尿

急促

尿少

呼吸 深快

尿量 正常

(一)意识 混浊，表情淡漠，或烦燥不安，但神志尚清楚。这是大脑缺氧的表现。严重休克时，意识逐渐模糊，乃至昏迷。

(二)皮肤和粘膜 苍白、潮湿，有时可发绀。肢端发凉,，末梢血管充盈不良。周围静脉收缩， 陷，重者硬如索状。

(三)血压变化：血压只能反应心输出压力和周围阻力，不能代表组织的灌流情况。血压变化有重要的参考价值但不能以血压下降做为诊断休克的唯一标准。在代偿早期，由于周围血管阻力增加，还可能有短暂的血压升高，但舒张压升高 更明显，因而脉压差小(2.7Kpa以下)，这是休克早期较为恒定的血压变化。只有失代偿时，才出现血压下降。

(四)脉搏 细弱而快：，由于血容量不足，回心血量下降，心脏代偿增快，以维持组织灌流，但每次心搏出量甚少。以后更由于心肌缺氧、收缩乏力，致脉搏无力细如线状，桡动脉、足背动脉等周边动脉摸不清。

(五)呼吸 快而深：是缺氧和酸中毒的代偿表现。早期尚可有呼吸性碱中毒。除胸部损伤或并发心、肺功能衰竭外，呼吸困难者少见。

(六)尿量减少：早期为肾前性，反映血容量不足、肾血液灌流不良;后期还可能是肾实质性损害。 对休克严重程度的临床估计，还可用： 一看：二摸：三测压：四尿量：

交感兴奋→泌汗增加;皮肤血管收缩→皮肤苍白;肾血管收缩→少尿;血管收缩→ 血压不下降，脉压缩小。脑缺血→表情淡漠，甚至昏迷;皮肤粘膜瘀血→紫绀、湿冷;肾缺血加重→尿量进一步减少。

[休克实验室检查]

(一) 常规检查：红细胞计算、血红蛋白和红细胞压积，以了解血液稀释或浓缩情况血浆电解质测定，主要是钾、钠、氯，进行血气分析，借以了解血液氧合、二氧化碳储留和酸硷变化情况。尿常规检查。肝、肾功能检查等。其他检查如EKG，X线片，胸、腹腔 穿刺分泌物细菌学检查等视伤情和病情而定。

(二) 特殊检查: 1. 中心静脉压监测: 中心静脉压代表右心房或胸腔内上、下腔静脉内的压力，正常值为0.49～0.98kPa(5～10cmH2O)。CVP变化可反应血容量和右心功能，若低于0.49kPa(5cmH2O)表示血容量不足;高于1.47kPa(15cmH2O)表示有心功能不全;高于1.96kPa(20cmH20)则提示充血性心力衰竭。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。

2. 肺毛细血管楔压: 肺毛细血管楔压(PCWP)：是应用Swan-ganz漂浮导管测得的肺毛细血管内的压力，正常值为6～15 mmHg。PCWP变化可反映肺静脉、左心房及右心室压力，若低于0.8kPa(6 mmHg)表示血容量不足;超过2.0(15 mmHg)提示肺循环阻力增加;高于4.0kPa(30 mmHg)提示发生了肺水肿。

[休克防治要点]

休克病人病情危急，严重威胁病人的生命，医护人员应救死扶伤，分秒必争，抢救中，时间就是生命。

一、 恢复有效循环血量 补充血容量：(因各类休克都有一个共同点)是抗休克的根本措施，是第一措施。适用于各类休克。补充血容量越早效果越好，休克后的并发症越少。及时补充血容量，对时间较短的休克均可很快纠正，不需用其他药物。补液时应注意：

1 迅速建立静脉通路：关键性措施 2 合理补液

先晶后胶、先快后慢。

BP结合CVP指导补液(休克扩容时常以中心静脉压作为调整输液量的指标) 用药时注意浓度、速度及配伍禁忌

中心静脉压与补液的关系

CVP 低 低 高 高 高 正常 BP 低 正常 低 正常 正常 低

原因

血容量严重不足 血容量不足

处理原则 充分补液 适当补液

心功能不全/血容量相对过多 强心药、纠酸、舒张血管 容量血管过度收缩 血容量不足/心功能不全 心功能不全或血容量不足

舒张血管 舒张血管 *补液试验后给药

补液试验：取等渗盐水250ml，于5-10min内静脉输入，如果血压升高，中心静脉压不变，提示血容量不足，如血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，则示心功能不全。

4 记录24h出入量以供参考

5 密观病情变化，随时调整输液量及速度

二、积极处理原发病(病因治疗)

外科病人休克常常需要手术处理原发病变，这同补充血容量 一样重要。如内脏出血的控制，消化道穿孔的修补，在快速补充有效循环量后，应抓紧时机施行手术去除原发病变，才能从根本上控制休克。

三、纠正酸碱平衡失调

休克早期，由于机体代偿机制可不出现代谢紊乱，随着休克的进展，微循环灌流严重不足，组织无氧代谢产生较多的酸性物质，而发生代谢性酸中毒。常用的药物：5%的碳酸氢钠，(但在休克早期常因过度换气而发生呼吸性碱中毒，故早期不宜使用)

四、血管活性药物 主要包括1.2.3.通常使用1. 根据病情可应用血管活性药物，缓解周围血管舒缩功能的紊乱，以维持脏器的血液灌注。必要时，使用强心剂。

1.血管扩张药：解除微血管的收缩，改善微循环。但必须在补充血容量的基础上使用。 2.血管收缩药：能升高血压，但加重组织缺氧，一般不应用。 3.强心剂

五、其他药物

1.改善微循环 对诊断明确的DIC，可用肝素抗凝。必要时，使用抗纤维蛋白溶解药、抗血小板粘附聚集药等。

2.应用抗菌药物 感染性休克，必须应用抗菌药物控制感染;低血容量性休克，病人机体抵抗力降低，加之留置各种导管，使感染的危险性增加，也应使用抗菌药预防感染。

3.应用糖皮质激素 适用于严重休克，特别是感染性休克。其主要作用如下：①抑制炎性因子的产生，减轻全身炎症反应综合征，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态;②稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成;③扩张痉挛收缩的血管、增强心肌收缩力;④提高机体对细菌内毒素的耐受力。 创伤性休克的护理 [休克护理评估]

一、健康史：了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。 感染的诱因：老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类固醇、免疫系统的慢性疾病、泌尿道或胃肠道手术等。

二、身体状况：表(临床表现)通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了解休克的严重程度。 辅助检查：动脉血气分析、CVP

三、心理和社会支持状况 [休克护理诊断]

1.体液不足：与大量失血、失液有关。

2.心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。

3.组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。 4.气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。 5.有感染的危险：与免疫力降低有关。 6.体温过高：与细菌感染有关。

7.有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。 [休克护理措施]

病情观察;在临床护理中，对休克病人的观察和护理尤为重要。休克病人病情危重，死亡率高，在临床中必须准确地观察病情，及时报告医生处理，正确及时的治疗和恰当的精心护理，能降低病人死亡率和早日让病人慷复。

严密观察病情变化，判断病人有没有好转，观察神志、血压、脉搏、呼吸、面色、尿量变化，准确记出入量。对生命体征的观察，应每15-30min测量一次。

尿量是反映肾脏灌流情况的指标。是休克最为敏感的指标。因此休克病人应常规放置导尿管，记录每小时尿量及出入量。休克时尿量减少是必然表现，应靠输液补充血容量。当尿量>30ml/h，表现病情好转，如果尿量明显减少(<20ml/h)或无尿，表示病情加重。

2. 生活护理 (1)一般护理： a安全护理：

b保持呼吸道通畅： 应及时清除呼吸道分泌物。必要时可作气管插管或气管切开。 C病房环境安静，必须避免过多搬动，以免加重休克，甚至造成死亡。

d注意保暖，但不局部加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。血容量不足时由于交感神经兴奋病人四肢皮肤冰冷、潮湿、苍白或发花。此时不应给病人盖电热毯或用暖水袋保暖，原因是这样会造成皮肤四肢血管扩张，血液流向外周，中心循环血容量减少，脑和心脏的供血减少。另一方面，提高局部代谢，加重缺氧。

2)休克体位：头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，以增加回心血量和减轻呼吸的负担

3)吸氧予以间断吸氧，增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧。 3.用药护理血管活性药物的应用

a应用过程中监测BP变化，及时调整输液速度。 b使用时从低浓度、慢滴速开始。 c严防药物外渗。

D BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。 e血容量补足情况下方可使用扩血管药物。 4.预防感染： a 严格无菌操作

b遵医嘱全身应用有效抗生素 c 协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入 d做好皮肤护理，预防压疮

e 作好一切管道护理，防止逆行感染 5.对症护理

a高热病人应给予物理降温，因体温每升高1℃，身体代谢增加70%。

b昏迷者按昏迷护理常规，头偏向一侧，定时翻身保持口腔卫生及皮肤清洁以预防感染，注意保暖，保持呼吸道通畅。

c止痛;剧烈疼痛可反射性引起血管扩张，血压下降，加重休克;此外，疼痛也是病人烦躁的原因之一，因此，外伤或术后的休克病人根据病人情况应适当给予止痛药。

6.心理护理

病人虽然处于休克状态，神志模糊，但是也有一定意识。因此医护人员要镇定自若，忙而不乱，快而有序的完成各项抢救工作，给病人和家属以安全感，使病人情绪稳定。

第四篇：休克急救护理常规

七、休克患者的急救护理

(一)、护理评估

1、评估患者发病快慢。

2、评估换意识状态、生命体征情况。

3、评估患者伴何种并发症。

4、全面检查，防止误诊和漏诊。

(二)护理诊断/问题

1、心输出量减少：与体液不足、循环血量减少或心功能不全有关。

2、气体交换受损：与呼吸异常或呼吸形态改变有关。

3、体温过低：与外周组织血流减少、大量输入低温库存血有关。

4、感染：与免疫力低有关。

5、有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。

(三)、护理措施

1、密切观察患者的神志和病情变化，如休克早期呈兴奋状态，烦躁不安，而休克晚期患者则出现表情淡漠、神志模糊和昏迷等。

2、注意血压和脉压差的变化。

3、仔细监测和记录尿量的变化。

4、保持呼吸道通畅。

5、搬运中应维持呼吸功能，尽可能避免颠簸和体位剧烈的变化。

6、要及时建立静脉通道，补充液体，纠正酸碱平衡失调。

(四)、健康指导

1、保持休克卧位，即仰卧中凹位。

2、密切观察生命体征、神志、瞳孔。

3、对病人、家属和重要亲友的精神支持十分重要。

第五篇：创伤性休克护理测试题

休克病人护理(护师测试题)姓名______________

一、 名词解释 休克：

二、填空题

1. 引发休克的病因都有一个共同特点即：______________。 2. 休克扩容时常以作为调整输液量的指标___________。 3. 治疗休克的第一措施是 __________。

三、单选题

1. 有效循环血量是指( ) A 维持正常代谢所需的血量 B 全身总血容量 C 单位时间内通过心血管系统循环的血量 D 微循环中的血量

2. 休克早期血压的变化特点是( )A 收缩压、舒张压均下降 B 收缩压、舒张压均升高 C 收缩压、舒张压均无明显变化 D 收缩压下降、舒张压正常

3.成人尿量在多少以上表明休克已得到纠正( )A 20ml/h B 30ml/h C 40ml/h D 50ml/h 4.由于大量失液而致休克的病人最为主要的护理诊断/护理问题是( ) A 体液不足 B焦虑 C 有感染的危险 D 气体交换受损

5.休克病人的护理措施，下列哪项错误( ) A 使用血管活性药物时应从低浓度慢速开始 B 输液时严防液体外渗 C 体温下降时需提高室温至30oC以上 D 使用强心药物时应进行心电监测 6.男性，40岁，感染性休克，正在快速输液，监测到中心静脉压18cmH2O，血压80/60mmHg，尿量20ml/h。应如何处理( )

A按原速度输液，加利尿剂 B减慢输液速度 C加快输液速度 D减慢输液速度，给强心剂 7.男，20岁，半个小时前车祸导致脾破裂。神志尚清，腹部压痛明显，有肌紧张，面色苍白、四肢湿冷，脉搏120次/分，血压70/40mmHg，尿量减少。

(1)目前考虑病人的情况是( )

A失血性休克 B创伤性休克 C心源性休克 D神经源性休克 (2)为迅速扩容，接诊后应立即静脉输给( ) A血浆 B全血 C生理盐水 D右旋糖酐

8.下列关于休克护理，不妥的是( ) A.仰卧中凹位 B.常规吸氧 C.保暖，给热水袋 D.观察每小时尿量 E.每1 5分钟测血压脉搏一次

四、简答题

1、试述休克时的微循环变化

2、外科休克的主要表现有哪些?

3、说出休克病人常见的护理诊断与相应的护理措施