非控制性创伤性失血性休克院前急救

2022-09-12

创伤性失血性休克是院前急救中经常面临危重病, 车祸、高坠伤、重物撞击伤、刀伤、枪伤、爆炸伤、摔伤等, 可导致开放性或闭合性失血性休克。根据出血情况, 可以通过物理止血方法达到止血是控制性失血休克;非控制性失血休克, 如肝脾肾及内脏破裂出血, 开放性头面部骨折, 酒后出血, 高血压外伤出血, 妇产科急症出血。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年至2000年2年271例创伤性非控制性失血性休克, 年龄16～50岁, 男性188例, 女性83例, 男性主要是各种创伤引起, 女性11创伤性, 大月份引产宫颈裂伤病员36例, 胎盘滞留26例, 人流术21例。分观察组限制性体液法169例, 对照组足量快速液体法102例。

1.2 方法

30～40min, 足量快速液体102例, 内先晶体液, 后胶体500～1000mL, 其中血压达不到90/60 mmHg加用多巴胺80～100mg60例, 限制性体液法189例, 在未完全止血前应用250～500mL液体维持低于正常血压 (90/60～80/50mmHg) 。

1.3

如果是开放性用伤口出血速度估计, 闭合性评价休克程度估计失学, 死亡的百分率比较用t检验, 以P≤0.05有显著性差异存在。

2 结果

15～30min内, 足量快速液体法102例, 限制性体液法169例分别有22例、24例因出血过多, 抢救无效死亡、死亡率21.5%, 死亡率13.9%, 2组百分比比较P≤0.05有显著性差异存在。观察结果:足量快速液体法在开放性头面部骨折, 酒后出血, 高血压外伤出血, 妇产科急症出血时, 出血明显增加, 遇肝脾肾及内脏破裂出血, 休克也加重。限制性体液法组169例, 在延长低血压状态下, 现场出血不多, 院内手术彻底止血后, 恢复良好, 见表1。

3 讨论

院前抢救创伤性失血性休克除给基础生命支持外, 重点是止血或减少出血, 提高机体对缺氧耐受, 阻止休克严重并发症发生, 为院后彻底止血和纠正休克赢得时间。对创伤性非控制性失血休克, 用快速液体疗法, 单纯追求血压在正常范围, 以保证重要器官供血供氧, 大量快速液体进入, 会造成低体温、血液稀释、凝血物质稀释、血栓脱落、出血加速。同时液体中加入血管收缩药物, 如多巴胺, 虽然可以选择性收缩血管, 保证重要器官的供血供氧。但是加快心率、增加外周阻力、提高心脏的后负荷, 血液流速加快, 在创伤急救中协同增加出血。限制性体液法抢救技术, 维持低于正常血压 (90/60～80/50mmHg) 。而刚好达到毛细血管开闭压, 基本维持重要器官的供血供氧, 克服快速体液法的不足, 减少出血。缺点长时间纠正不了休克, 造成重要器官缺血缺氧和代谢产物堆积, 造成代谢性酸中毒。我们以血的教训证明, 掌握好时机应用限制性液体法, 可以减少出血、减少死亡率。

晶体、胶体和高渗液体疗法, 其重要性被临床医生普遍认识, 是普遍使用的抢救技术, 早期由于肾素-血管紧张素-全固酮系统的兴奋, 小血管紧张性增强, 储存血液释放, 肾脏对钠水重吸收增加。使这一疗法没有绝对优劣。而休克中期使用胶体液、以增加血液的胶体渗透压。对时间超过48h的休克病人甚至用甘露醇介入, 主要是克服晶体液或是由于毛细血管扩张, 通透性增加引起的毛细血管渗漏综合征。减少组织间水肿, 提高Na-KATP泵功能, 减轻肺水肿和心衰, 增加血管壁对肾上腺素和儿茶酚胺的敏感性, 维持血压。体现着各个医生对休克基础和进展病理生理理解和应用时机, 对各种休克作用有不争的事实。

休克发生时由于有效循环血量不足, 毛细血管循环障碍, 组织缺血缺氧, 储存在垂体中的内源性阿片肽释放出来;同时由于酸中毒, 使Na-KATP泵功能障碍、细胞内水肿、肾素-血管紧张素-醛固酮-儿茶酚安的作用降低或失活;而使内源性吗啡作用占优势。内源性吗啡参与了失血性休克的应激反应的病理生理过程, 其中β-内啡肽活性最强, 内啡肽与吗啡受体结合, 其作用使中枢神经系统先兴奋后抑制, 严重者昏迷。通过降低脑干神经细胞对二氧化碳的敏感性而抑制呼吸、降低血压、减慢心率;促进垂体释放生长激素、促甲状腺素、抑制促肾上腺素释放激素、促性腺激素和垂体后叶素的释放、升高血糖, 促使形成胰岛素抵抗状态。选择纳络酮抵抗内非肽优势, 即基础研究和临床观察纳络酮有改善组织对缺氧的耐受能力, 提高血儿茶酚胺, 增加平均动脉压并增加外周血管阻力;提高乳酸的摄取与转化;增加血管对交感神经-肾素-血管紧张素-醛固酮系统的敏感。配合限制性液体法, 有克服限制液体法缺点。缩短休克抢救恢复时间、减少休克并发症。纳络酮能克服内非肽优势, 院前急救中根据休克程度用量在0.4～8mg。

失血性休克后由于肠源性菌血症和内毒素血症等, 引起了炎症介质大量的合成、释放, 导致炎症瀑布效应的发生, 自由氧基的增多, 细胞内超钙, 最终导致组织器官微循环障碍, 进而发展成全身炎症反应综合症 (SIRS) 、急性肺损伤 (ALI) 、成人呼吸窘迫综合症 (ARDS) 、多器官功能衰竭综合症 (MODS) 。器官缺血-再灌注损伤和细胞凋亡程序的启动使伤者的生命处于危重之中。有条件下的抗感染、各种目标的胃肠道预防措施。

创伤休克是组织器官在缺血缺氧中多层面、多点位上引发的病理生理结果, 是许多危重病发生早期反应, 创伤休克抢救中要有止血和努力减少失血的思想, 又要在抢救中做到多层面、多点位干预休克发展。随着休克的病理生理研究在不断的发展, 抢救技术也会随病理生理学和寻证医学的发展而不断出现新的抢救的手段和技术, 而对休克病理生理的理解和应用决定我们选择时机和使用不同的方法。

急救模式已经从单纯转运向现场救治和快速转运方式的转化, 要完成院前创伤急救中加强生命支持, 完善与院内抢救连续、防止器官功能耗竭三大任务, 加强院前创伤休克急救技术研究是基础支撑之一。是重要的创伤复苏技术。病情预见及采取抢救方法得当关乎患者的生存率, 体现着整体院前创伤急救水平。是院前急救值得细究的课题。

摘要：目的总结院前急救创伤性非控制性失血性休克, 为减少出血, 控制休克使用液体和多巴胺经验。方法随机观察271例非控制性失血休克非控制性失血性休克抢救方法, 比较足量快速液体法102例, 限制液体法196例;分析抢救死亡率。结果比较足量快速液体法102例, 死亡率21.5%, 限制性延迟性体液法196例, 死亡率13.9%, 2组百分比比较P≤0.05有显著性差异存在。结论限制性体液法抢救非控制性失血休克可减少出血, 为院内彻底止血赢的时间, 减少死亡率。

关键词：院前抢救,创伤性,非控制性,失血性休克,限制液体法