托槽改良粘结法预防牙釉质脱矿效果的评价

在正畸的固定矫治中, 常会出现个别患者牙面釉质脱矿, 釉质脱矿会使固定矫治的最终结果大打折扣, 重者会使牙齿龋坏, 影响美观。因此如何防止釉质的脱矿是临床正畸医生面临的一个重要问题。而为达到这个目的通常使用含氟制剂或树脂封闭层来达到这个目的, 两者都能达到很好的防龋效果[1]。而托槽改良法粘结是利用在牙面上形成树脂封闭层来达到防龋的目地, 只是在粘结过程中的改良若干细节, 使其在实际应用时更简洁, 更方便, 无需额外的操作, 材料和设备, 无需患者额外的配合, 并且在粘结的过程中实现了与树脂层的全封闭。有研究表明与托槽不完全封闭的树脂层组在抗脱矿方面优于与托槽不完全封闭的树脂层组和氟保护组[2]。故改良法能达到防龋的目的;而传统托槽粘结法在粘结后不能形成树脂封闭层, 从而使牙釉质面临脱矿的危险, 需要配合涂氟或者二次树脂涂层才能达到防龋目的。这样比较改良法在达到同样防龋效果甚至更好的防龋效果的同时, 在临床操作上显示出其极大的优越性。

注:P<0.05

1 对象与方法

1.1 设计

随机对照试验。

1.2 单位

群耕口腔诊所。

1.3 对象

选则群耕口腔固定矫治患者40例 (共716颗牙) , 男16例, 女24例。年龄12~30岁平均年龄14.3岁。纳入标准:牙体硬组织发育良好, 肉眼观察无釉质脱矿现象, 无釉质发育不全, 四环素牙, 氟斑牙, 无牙体充填物。

1.4 设计、实施、评估者

实验设计为第1、第2作者, 实施为第1作者, 评估为另一名正畸专科医生。经过正规培训, 采用单盲法评估。

1.5 方法

将上述固定矫治患者按就诊顺序编号, 并将拟粘牙齿按中线分为左右两侧, 编号为单号的患者右侧牙齿为试验组, 左侧牙齿为对照组;编号为双号的患者左侧牙齿为试验组, 右侧牙齿为对照组, 其中试验共计716颗牙。

在接受固定矫治前, 充分冲洗, 清洁吹干牙面, 肉眼检查确保各牙唇颊面颜色光泽正常且无探诊粗糙的白垩色斑点存在。由同一对四手操作的医生和护士完成所有操作。试验组用改良法粘结托槽, 具体操作是:常规酸蚀牙面后粘结剂根据牙体大小尽量扩大, 至少到托槽边缘外1.5mm处, 封闭剂覆盖所有酸蚀面, 多余的粘结剂不用去除, 而是在酸蚀面积范围内向四周均匀抹开, 逐渐移行到牙面, 使之成斜坡状[3]。

对照组用传统法粘结托槽即常规酸蚀牙面粘结托槽后多余的粘结剂延托槽边缘刮除干净。每个患者戴上矫治器后均对其进行口腔卫生保健指导, 矫治期间有个别托槽脱落, 均在脱落当天或第2天将托槽按原有粘结方式由初始的医生及护士操作粘结, 矫治疗程均>12个月, 拆除矫治装置后, 对所有牙齿进行清洁抛光, 观察牙面釉质脱矿情况并记录, 如出现不透明的白垩色, 棕色的斑块或斑点, 探针检查时牙面表面粗糙, 松软, 甚至牙面上出现小凹坑即为牙釉质脱矿, 脱矿程度分为4级;0°:牙釉质表面没有脱矿病损;Ⅰ°牙釉质表面出现白垩色斑块, 面积小于所在牙齿分区面积的50%;Ⅱ°:牙釉质表面白垩色斑块面积大于所在牙齿分区面积的50%, 但尚未达到100%;Ⅲ°:牙釉质表面白垩色斑块面积占分区面积的100%或牙釉质表面出现龋洞 (无论面积大小) 。

1.6 主要观察指标

2 组正畸治疗后牙釉质脱矿的检出率。

2 结果

2.1 试验组与对照组正畸治疗后牙釉质脱矿的检出率。 (表2)

拆除矫治器后, 脱矿0°:试验组和对照组无显著差异;脱矿Ⅰ°:试验组明显低于对照组 (P<0.05) ;脱矿Ⅱ°:试验组明显低于对照组 (P<0.0 5) ;脱矿Ⅲ°:试验组明显低于对照组 (P<0.05) ;总脱矿率:试验组明显低于对照组 (P<0.05) 。

2.2 可能影响结果的因素分析

在正畸治疗过程中, 每个患者的疗程不尽相同, 本组患者的平均疗程为17.8个月。其中最短12个月, 最长为30个月, 疗程不同, 对牙釉质脱矿发生率有影响。一般来说, 疗程越长, 脱矿发生概率越大。

3 讨论

固定矫治中, 牙釉质脱矿是个不容忽视的问题正常情况下脱矿与再矿化维持着一种动态的平衡。牙釉质早期脱矿只能用仪器观察到主要是釉柱间质溶解, 孔隙增多, 表面硬度下降[4]。当脱矿达到一定程度时, 才出现肉眼可见的改变, 釉质透明度下降, 有白垩色病损, 进一步发展严重时可出现牙面粗糙、色素沉着, 甚至牙体缺损。中重度脱矿很难通过唾液的再矿化恢复, 为不可逆改变, 严重影响美观, 所以正畸治疗中采取一些措施预防牙釉质脱矿是必要的。

在以往的正畸治疗中常使用含氟制剂或树脂封闭层来达到预防牙釉质脱矿这个目的[1~5]。在国内, 关于氟保护的临床应用, 过去的10年已有许多相关报道, 而通过树脂封闭层来达到抗脱矿, 其临床研究仅在2003年兰青, 贺红的流动复合树脂预防固定正畸牙釉质脱矿有相关报道[6]。但其操作较为复杂。

而在国外, 为预防正畸期间托槽周围牙齿的脱矿, 很多患者应用树脂封闭涂层[7]。在光固化粘结体系中, 粘性的粘结剂能够起到封闭层作用抑制脱矿发生, 同时也能减少托槽的脱落, 封闭剂的有效性得以证实[9]。又有试验证实在粘结托槽后2~3周将Kava的树脂层从托槽边缘涂到牙龈, 15~18个月后, 未涂布树脂层的牙患白斑的是涂树脂层的3.8倍[9]。可见树脂封闭层确实能起到抗脱矿作用。改良法是谢贤聚、吕英等2007年在改良型与传统型托槽粘结方法在防止釉质脱矿的对比研究中提到的观点, 尚未用于临床。这种方法在同年国外也有研究[10], 可见这种改良法的提出并非偶然。本试验采用少量的样本, 将其在临床中初步研究。它通过树脂封闭层来达到抗脱矿, 与传统粘结法比较, 酸蚀面积不再局限于托槽底部范围内, 要求根据牙体大小尽量扩大, 至少到托槽边缘外1.5mm处, 封闭剂覆盖所有酸蚀面, 多余的粘结剂不用去除, 而是在酸蚀面积范围内向四周均匀抹开, 逐渐移行到牙面, 使之成斜坡状。它是在粘结托槽的过程中将细节加以改良来预防釉质脱矿[3]。在试验组和对照组中, 脱矿0°即牙釉质表面没有脱矿病损, 两者有显著差异, 说明在改良法粘结托槽在正畸治疗中无脱矿发生率明显高于传统组。

在脱矿Ⅰ°组中试验组较对照组比较二者有显著差异, 这说明在改良法粘结托槽在正畸治疗中出现中度脱矿 (白垩色斑块面积小于所在牙齿分区面积的50%) 的几率低于传统组。在脱矿Ⅱ°组中试验组较对照组比较二者有显著差异, 这说明在改良法粘结托槽在正畸治疗中出现轻微脱矿 (牙釉质表面白垩色斑块面积大于所在牙齿分区面积的50%, 但尚未达到100%) 的几率低于传统组。在脱矿Ⅲ°组中试验组较对照组比较二者有显著差异, 这说明在改良法粘结托槽在正畸治疗中出现重度脱矿 (白垩色斑块面积占分区面积的100%或牙釉质表面出现龋洞) 的几率明显低于传统组。在试验组与对照组总脱矿率中, 改良法粘结托槽在正畸治疗中出现脱矿率低于传统组, (P<0.05) 。

以上几组结论证明改良法无论在脱矿程度和脱矿纪律方面确实能比传统法有更好的效果。改良法与树脂涂层的防龋原理是一样的, 但它与树脂涂层相比: (1) 它在操作上不需要2次树脂涂层, 也不需要额外的设备并节约了成本。 (2) 这种方法实现了托槽与树脂层的全封闭。有研究报道托槽不完全封闭, 会在两者结合处产生微渗漏, 对树脂层的封闭效果会有影响。与托槽完全封闭的树脂层在抗脱矿方面优于与托槽不完全封闭的树脂层组和氟保护组, 且无需患者的依从性[2]。但之前也有研究认为在抗脱矿方面与树脂层是否完全封闭托槽无显著区别[10]。这一点有待进一步考证。 (3) 改良法成膜树脂层厚度比常规树脂封闭层厚一些。因为常规的树脂封闭是一种是采用流动树脂象涂氟一样涂在牙齿表面, 这样依靠其流动性来达到与托槽完全封闭, 但粘度差, 成膜厚度差;另一种是非流动树脂, 它可以克服粘度及成膜厚度的缺陷, 但其与托槽不能完全封闭[11]。有文献报道牙齿表面的很薄的封闭层在洗牙的喷沙后封闭层的抗脱矿效果大打折扣。而改良法结合了流动树脂与非流动树脂的优点, 实现与托槽的全封闭, 又可以保证喷沙后封闭层的抗脱矿效果。最后本试验未采用自酸蚀技术, 因为有文献[12]报道牙面的树脂封闭层, 使用自酸蚀粘结系统SEP (Transbond Plus, 3M Unitek, Monrovia, Calif) 能节约椅旁操作时间, 提高工作效率, 但是它与传统的酸蚀粘结技术相比 (CES, Light Bond, Reliance Orthodontic Products, Itasca, Ill) , 抗脱矿能力下降了, 尤其是对那些口腔卫生差的患者而言。

摘要：目的 比较改良法与传统法粘结托槽在预防牙釉质脱矿方面的差异。方法 选择群耕口腔固定矫治患者40例 (共716颗牙) , 男16例, 女24例, 年龄12～30岁平均年龄14.3岁。将所有要粘托槽的牙齿按中线分为试验组和对照组, 实验组用改良法粘结托槽, 对照组用传统法粘结托槽, 待矫治结束后拆除固定矫治装置观察釉质脱矿的发生情况。结果 试验组的釉质脱矿发病率低于对照组, 差异具有显著性意义 (P<0.05) 。结论 表明在固定矫治中, 托槽改良粘结法是一种简便且有效降低牙釉质脱矿的方法。

关键词：脱矿,托槽粘结,牙釉质

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