糖尿病腹部手术患者切口感染预防效果的临床探讨

糖尿病已经成为危害人群健康公共卫生问题。 行腹部手术的糖尿病患者逐年增多,由于多数患者存在程度不同的血管和微血管病变,其病理过程的特殊性,决定了患者手术切口感染是十分常见,可产生严重后果。 如何有效预防糖尿病患者腹部手术切口感染,是临床外科医生必须认真对待的问题。为此,以近年来经治90例行腹部手术的糖尿病患者为研究对象,观察围手术期良好的控制血糖、术中腹膜缝合后的换钳操作和各期合理应用药物等措施在预防切口感染的效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

以近年来经治90例行腹部手术的糖尿病患者为研究对象,患者均符合世界卫生组织1999年糖尿病诊断分级标准,且均为2型糖尿病。

患者中,男性64例,女性26例;年龄介于43~70岁之间,平均年龄56岁;从腹部手术种类看,急性阑尾炎19例,慢性阑尾炎11例,机械性肠梗阻15例,粘连性肠梗阻21例, 腹服沟区疝12例, 外伤性肠破裂8例,肠间脓肿4例。

1.2 术前预防措施

90例在明确诊断为上述疾病且符合手术指征的糖尿病患者,除充分做好常规的术前准备外,在术前3~5 d内严格监测血糖,5~6次/d,将血糖控制在5.6~11.2 mmo1/L之间;同时,调整好全身机能状态,维持水电解质和酸碱平衡,特别注意补充蛋白质、维生素等营养物质。 热量的摄入按20~25 Kcal/(kg·d)计算,每日三餐热量按1/5、2/5、2/5分配。 如血糖轻度升高或病情较轻者,单用调整饮食和运动疗法可使血糖控制在良好水平者,术前可不给予用短效胰岛素治疗,使血糖达到手术要求。 对禁食患者在24 h内按葡萄糖100~150 g供给人体热量,胰岛素的用量按葡萄糖5.0~7.5 g配短效胰岛素1~ 2 U静滴,以保持血糖水平的相对稳定[1]。 对急诊手术病例,在做好紧急术前准备的同时,在严密的血糖监测下进行手术。

术前抗菌药物的应用。 其应用原则与非糖尿病腹部手术患者用药一致,即术前无明显感染者在术前30~ 60 min给予预防性用药,一般在术后24 h内停药;如术前有明显感染者,要选择有效抗菌药物积极控制感染, 视其感染轻重可单用或联合用药,一直用到有效控制感染为止。

1.3 术中预防措施

该组病例在术中缝合腹膜后撤去皮肤小方巾和已用器械,换手套,另取未用过的消毒器械依次用血管钳提起组织各层,根据手术切口污染情况选用含抗菌药物的生理盐水反复冲洗3~5次,再用甲硝唑液冲洗2次, 经彻底清除细小凝血块后, 最后再用含抗菌药物的生理盐水反复冲洗2次,切口用无菌干纱布吸干,切口周围皮肤用酒精消毒,用生理盐水洗手,依次缝合皮下组织及皮肤, 皮肤缝合后选用5 m L注射器抽取5 m L常规注射浓度的头孢菌素液或氨基糖苷类抗菌药物,均匀注射入切口皮下组织。 如需引流者,在关腹前另作切口引流。

1.4 术后预防措施

术后继续控制好血糖在安全范围,加强血糖的监测,术后3 d内一般2~3 h复测血糖1次,术后多数患者不能进食,仍需静脉补充葡萄糖和胰岛素,并根据血糖水平调整胰岛素用量,当患者术后逐渐恢复正常饮食后改为胰岛素皮下注射,病情稳定后恢复到术前糖尿病的治疗。

均衡补充营养,按热卡限量补充热量,术后总的饮食控制原则为低糖、低脂、低盐、低胆固醇、高维生素、 蛋白适量。 药物的应用除胰岛素外,重点选用丹参、潘生丁、654-2,维生素C,阿司匹林和B族维生素以改善血管病变[1],全面调整患者的机能状态 , 促进术口愈合和减少并发症的发生。

要处理好不利于手术口愈合的相关因素和相关疾病。 要随时观察全身情况及术口的变化,做好间断换药处理,如术口有感染,则必须及时选用有效抗菌药物治疗,直至感染控制。

2 结果

该组90例糖尿病腹部手术患者患者均治愈出院, 其中甲级愈合83例,占92.22%;乙级愈合7例,占7.78%。 患者住院在7~18 d之间,平均10 d。 术后随访12~24个月,近期疗效良好,无并发症发生。

3 讨论

糖尿病是一种以代谢和营养障碍为主的慢性全身性疾病,主要引起糖、脂肪和蛋白质的代谢障碍,并可继发维生素、水和电解质紊乱。 据统计,约70%以上的糖尿病患者存在着全身血管和微血管病变,特别是高血糖的波动更易引起或加重微血管病变的代谢障碍,糖尿病性微血管病变有其特异性,表现在微血管基底膜增厚并有透明物质沉积、致内皮受损,影响内皮细胞功能,阻碍胶原合成,切口易裂开或延迟愈合[2]。 由于糖尿病性微血管病变管壁粗糙,管道变窄、弹性减弱,血液粘度增高,血流缓慢淤滞,血细胞聚集,使血液呈高凝状态,局部组织缺血缺氧,直接影响手术切口的愈合和并发感染。

同时,随着生活节奏的加快及饮食规律的转变,糖尿病发病率也呈逐年上升的趋势,而糖尿病开腹手术患者也在随之增加。 因糖尿病患者白细胞的吞噬能力较弱,抵抗力降低,创口及感染灶组织再生相对迟缓, 致使伤口愈合的时间延长。 因此类患者伤口愈合不佳, 易造成感染,从而出现慢性伤口[3]。 对血糖进行有效的控制、减少伤口愈合的影响因素、预防并发症的发生、 减少感染率、 给予相应的措施进行营养支持是减轻患者痛苦及负担的前提。 因此,做好糖尿病人开腹手术后伤口愈合工作,是保障患者生活及就医质量的必要条件。

据报道,2型糖尿病患者的继发感染率为32.7%~ 90.5%,切口感染率为17.3%[1]。感染可使血糖升高,血糖升高又可加重感染,因为高血糖环境有利于部分细菌的生长和繁殖。 而高血糖又使渗透压升高,抑制白细胞的趋化移动能力和吞噬能力,机体防御能力显著下降,同样有利于细菌生长繁殖[4]。

对于腹部手术来说,引起切口感染的因素包括[5]:术后切口引流不畅,血肿形成;局部感染;切口内遗留死腔;组织缺损或肿胀致切口在高张力下缝合后裂开;如感染、疖肿、龋齿等作为感染灶,在手术创伤后,身体抵抗力下降的情况下,发生血源性感染。

根据以上糖尿病的临床病理特点和腹部手术切口感染的危险因素分析,本组90例糖尿病腹部手术切口感染采取的预防措施的特点表现在。

3.1 对术前预防措施的认识

严格控制血糖是预防糖尿病腹部切口感染的前提。 只有血糖很好地得到了控制,才能有效阻止由高血糖所带来的继发性各种损害,有效改善术区大小血管特别是微循环的功能状态,促进切口愈合。

术前抗菌药物选择。 腹部切口感染的细菌常为内源性,以革兰阴性菌为主。 一般选择第3代头孢菌素与甲硝唑类联合应用预防切口感染时, 但要适当辅以护胃和解痉类药物,防止胃肠道不良反应发生,避免恶心、 呕吐引起腹内压增高,导致切口张力增大或裂开,增大感染几率。 临床应用证明,抗菌药物术前30~60 min给药, 可明显抑制细菌生长。 如果术后给予患者抗菌药物,因细菌在组织液的高营养状态下已快速繁殖,致病力增强,抗菌药物所起到的防治作用相对减弱,效能下降。 所以目前多主张术前应用抗菌药物,尤其是二类和三类手术切口的患者。

3.2 对术中预防措施的认识

术中换钳操作及用含抗菌药物生理盐水冲洗和抗菌药物切口皮下组织浸润注射,是进一步减少术口污染及术后感染最直接有效的方法,大大地提高了切口的甲级愈合率和治愈率。

同时,要注意切口的清理与缝合。 常规用双氧水、生理盐水冲洗切口,可大大降低切口的感染率。 双氧水冲洗时释放出的初生态氧有杀菌作用,同时它的发泡作用可松动各种炎性因素在组织表面的贴附, 辅以大量生理盐水冲洗,使之残留可能减至极少量,即使缝合后, 组织正常的免疫作用即可抑制细菌生长。 污染严重的切口如化脓穿孔性阑尾炎使用严格的冲洗方法能明显减低切口的感染率。 在化脓穿孔性阑尾炎等三类切口术中缝合腹膜后,除了用双氧水、生理盐水冲洗外,加用0.5%甲硝唑浸泡清洗5 min左右,再缝合切口各层, 此法效果很好。 此外,良好的缝合也是预防切口感染的重要措施,缝合时不留死腔,视情况掌握好缝线张力以利引流。 缝合张力较大的组织时,不亦全部进针于切口两边等宽处。 采用宽窄间隔缝合方法,避免缝线应力集中形成皮缘紧缩带,影响血运,进而影响切口愈合,增加感染风险。 张力越大的切口,建议缝针边距差别越大, 这样能更好地平衡切口周围张力,以免影响血运,导致组织清除炎性因子能力下降。

3.3 对术 后预 防措施 的 认识

术后要密切观察患者的生命体征,给予心电监护及吸氧,注意检查伤口情况。 观察引流液的颜色、数量和性质,保证引流管的畅通,定时不定时检测患者的尿糖和血糖。

术后患者因营养缺失,血糖水平控制差,易出现并发症。 术后可给予患者合理饮食,注意合理控制血糖, 适当给予肠外或肠内营养支持,以满足患者身体的需要。 同时,术后患者应激反应逐渐消除,身体逐渐得到恢复, 饮食量也随之增加。 医务人员应注意患者血糖波动情况,加强术后的血糖监测措施,根据患者自身血糖情况, 对胰岛素及降糖药物进行及时调整。 需要注意的是在应用胰岛素时,要控制机体应激反应、胰岛素的吸收速率、个体引发的胰岛素敏感度、食物吸收速度、运动量和激素水平等使血糖水平波动的影响因素,维持血糖在合理范围。

术后在应用胰岛素控制血糖的基础上,还应合理应用654-2、丹参、阿司匹林、维生素C、B族维生素等药物,对术后切口愈合和预防并发症的发生起到了非常积极的作用。 654-2具有一系列改善微循环功能,调节血液粘度和提高细胞免疫功能及补体含量,促进网状内皮细胞吞噬功能的多项药理作用[6];丹参可改善全身大小血管血循环及微循环;阿斯匹林对血小板有特异性的抑制作用而抗血小板聚集;维生素C具有氧化还原作用, 降低毛细血管通透性促进术口肉芽组织生长;B族维生素,参与物质代谢,营养神经,改善术口局部代谢,促进术口组织修复。 同时,合理用药体现在抗菌药物的有效、合理应用:根据临床相关经验可以给予抗肠道细菌药物进行治疗,若伤口出现感染时,将分泌物进行细菌培养,选择最为有效、合理的抗菌药物进行治疗。 可见, 术后合理用药在预防和治疗切口感染中的重要性和必要性。

该研究观察表明,该组90例糖尿病腹部手术患者患者均治愈出院,其中甲级愈合83例,占92.22%;乙级愈合7例,占7.78%。 患者住院在7~18 d之间,平均11 d。 术后随访12~24个月,效果良好,无并发症发生。

综上所述,糖尿病患者因抵抗力差,伤口组织生长较慢,易出现愈合不佳、切口感染等不良并发症。 同时, 伤口可以导致血糖出现应激性升高反应,加重糖尿病病情,给患者心理及生理带来了严重的影响。 要预防糖尿病腹部手术患者切口感染的发生,必须采用以良好血糖控制为前提,结合术中换钳操作及术中术后合理应用药物等的综合治疗措施,才能获得较好的预防效果。

摘要：目的 观察围手术期良好地控制血糖、术中腹膜缝合后的换钳操作和各期合理应用药物等措施预防糖尿病腹部手术患者切口感染的效果。方法 以近年来经治90例行腹部手术的糖尿病患者为研究对象,给予患者围手术期良好地控制血糖、术中腹膜缝合后的换钳操作和和各期合理应用药物等预防措施,观察患者术后切口感染的预防效果。结果 90例糖尿病腹部手术患者患者均治愈出院,其中甲级愈合83例,占92.22%;乙级愈合7例,占7.78%。患者住院在7~18 d之间,平均10 d。术后随访12~24个月,近期疗效良好,无并发症发生。结论 围手术期良好地控制血糖、术中腹膜缝合后的换钳操作和各期合理应用药物等综合治疗措施,是预防糖尿病腹部手术患者切口感染的有效方法。

关键词：糖尿病,腹部手术,切口感染,预防措施,效果观察