根据工作的内容与性质，报告划分为不同的写作格式，加上报告的内容较多，很多人不知道怎么写报告。以下是小编整理的关于《质控分析报告范文》的相关内容，希望能给你带来帮助!
第一篇：质控分析报告范文
分析后质控
分析后质控，确保检验报告准确最后防线
《中国医学论坛报》“检验医学”专栏今日正式与广大读者见面了。这是一座连接临床医学与检验医学的桥梁，是《中国医学论坛报》为临床医师和检验医师搭建的沟通平台。
近十多年来，临床检验已经从传统的“医学检验”向现代的“检验医学”转变。这种转变不仅仅是一个名称的变化，而是临床检验在学术性、学科建设、理念方面的巨变;不仅仅是一些新的检验手段的出现，一些技术设备的更新，更突出的是理念变化，即从过去的“以标本为中心，以检验结果为目的，只看标本不管病人的工作模式”转变为“以病人为中心，以检测结果更好地服务于临床为目的理念”。
《中国医学论坛报》意识到这种变化对临床医学的重要意义，开设“检验医学专栏”，并以临床医师和检验医师为目标读者，旨在通过这个平台，向临床医生介绍检验医学的理念变化和学术进展，使临床医学与检验医学能更密切地结合，检验医学更及时、更优质地参与临床诊治。
该栏目将从学术角度，介绍国内外检验医学及相关学科实验室诊断领域的最新学术进展及成果、新方法与新技术，为临床医生选择先进且实用检验项目提供参考;从疾病角度，介绍循证检验医学方法及证据，临床案例解析，为临床医师解惑答疑。
作为该栏目的特约主任编委，我希望能联合更多的检验医学领域和临床医学领域的专家学者为该栏目撰写高质量的文章，为临床医生更充分、有效地利用实验室诊断助力，为检验医师更广泛参与临床诊治，进而提高检验医学的学术地位开路。
在国际标准化组织颁布的《医学实验室质量和能力的专用要求》(ISO15189)中，对临床实验室检查和诊断是这样要求的：“医学实验室的服务是对患者医疗保健的基础，因而应满足所有患者及负责患者医疗保健的临床人员的需求。这些服务包括受理申请、患者准备、患者识别、样品采集、运送、保存，临床样品的处理和检验及结果的确认、解释、报告以及提出建议”。
这一论述不仅确立了现代检验医学的内涵，更新了学科建设的理念，也为质量管理的过程控制提供了理论基础。
根据实验室的服务内容,临床检验全程质量管理可分为分析前质量控制、分析中质量控制和分析后质量控制。
曾有调查显示，由分析后期产生的误差占临床检验总误差的 18.5%～47%。可以说分析后质量控制，是实验室检验全程质量管理的最后一道关口。其内容包括：结果确认、规范报告、授权发布、临床解释、传送报告以及保存检验样品。这一阶段的质量保证工作有3个方面：①检验结果的审核和发出;②检验样本的保存和标本的处理;③咨询服务，即检验结果准确的解释及其在临床诊治的合理应用过程。
在此笔者以检验结果的审核和发出为例，阐述分析后质量控制在临床的应用。
检验结果确认要注意以下几方面问题
1.注意标本质量问题。应检查标本采集、保存、送检情况，注意标本有无溶血、乳糜血，还应考虑药物影响。如可能有这些情况存在，应暂停药或排除这些原因后再进行复查。又如活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)等凝血试验，室温条件下取血至检测完成的时间不能超过4小时。在某些特殊情况下，样本不符合要求而又进行了检测，在结果确认时必须加以说明。
2.注意有无干扰检验结果的因素。输液后立即采血检查血糖及K、Na、Cl等电解质;注射维生素C同时取标本检查血糖、乳酸脱氢酶(LDH)、尿糖、尿红细胞(潜血);服用阿司匹林5天内测血小板集聚功能;输入大剂量抗生素的同时采血培养等现象,显然都是不恰当的。
3.注意对比申请单上医生填写的临床资料与检验结果,分析是否符合患者的既往史和医生的初步诊断。例如患者是14岁女性，申请单诊断是“贫血原因待查”，但血红蛋白为190 g/L。这样的矛盾结果必须复查。
4.注意相关联检验参数的检验结果之间有无临床资料不能解释的现象。某检验中心曾遇到这样的检验结果: 红细胞(RBC) 2.1×1012/L,血红蛋白(Hb) 85g/L,红细胞平均体积(MCV) 85fl,平均红细胞血红蛋白含量(MCH)42 pg。这样的结果用什么红细胞的病理表现都不能解释。最后检验医师发现是由于采血不当造成标本溶血引起的。在日常工作经常可以见到：外观是“柏油便”，但单克隆潜血试验结果阴性;乙肝“两对半”检查出现表面抗原阴性，而e抗原阳性的矛盾结果，这很可能是抗原与抗体的“前滞”反应，标本稀释后即可得到真实的结果。
5.注意有质控意义参数的表现。 如“尿11项”检查中的维生素C (Vic)结果的质控意义要远大于临床诊断价值。因为尿10项化学成分检查中，有5项受尿标本所含的Vic的干扰。因此，签发报告时先要查看Vic的含量，如果超出方法学允许的浓度，必须改用其他方法检测。又如，尿液酸碱度可干扰尿蛋白、尿比重的检测，只有pH值病理变化在一定范围内方可发出报告。特别是用仪器进行白细胞分类时，每个标本在发出报告前必须核实仪器结果是否符合“镜检筛选标准”，不符者必须涂片镜检。
6.要注意分析仪器运转是否正常，质控在可接受范围内，如发现系统误差或漂移，及时修正并验证检测系统恢复正常后，再行检测,发出报告。
检验结果审核与发出
检验结果是临床医师开展诊疗活动的重要参考依据，检验报告就是这些信息的传递载体，必须重视这一环节的质量保证。无论是发送报告单，还是通过网络系统发送检验结果给临床医生，发出的检验报告必须保证完整、准确、及时。
1.严格的报告单签发、审核制度
检验报告单发出前，除操作人员签字外，还应由另一位有资格的检验人员核查并签名，最好是本专业室负责人核查签名。
审核的基本内容有：临床医师所申请的检测项目是否已全部检测、是否漏项;检验结果填写是否清楚、正确;有无异常的、难以解释的结果;是否需要复查等。
2.应建立明晰异常结果、危重疑难患者的复核或复查制度
检验科应规定哪些情况下的检测结果须与以前的检测结果进行比较，观察当前检测的结果及其变化是否符合规律，可否解释，必要时可与临床医生联系。
3.建立危急值紧急报告制度
实验室应规定危急值的报告制度，其中含结果的复核、结果报告的方式(电话报告、病房来取，通过实验室信息系统(LIS)报告，向主管医生发手机短信等)及规定结果报告时间。
因为一些检测项目，如血钾、钙、糖、血气[血pH、氧分压(PO2)、二氧化碳分压(PCO2)等]结果过高、过低，都可能危及患者生命。检验医师必须迅速将结果报告临床，并记录报告时间、报告人及结果(报告单)接收者。
4.特殊项目的检验报告及一些关系重大的检验报告
如抗人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体阳性的报告单、诊断为白血病及恶性肿瘤的报告单、发现罕见病原体的报告单等，需检验科主任或由科主任授权的人员，复核无误并签名后尽早把结果发给临床。
医院应建立这方面的规章制度，患者取报告单应有相应的凭据，一方面可以避免拿错报告单，另一方面可以保护患者的隐私。同时加强医护人员责任心，防止检验报告单的丢失或发错科室。
5.建立检验报告单发送签收制度
6.检验数据管理(略)
第二篇：质控部述职报告
质控部述职报告(2012年上半年)
一、部门建制
经公司经理办公会研究决定于2012年2月16日成立质控部，***任质控部经理;下设化验中心，成员有*********************************************
二、质控部职责范围
1、负责公司的原料油进厂、生产以及成品销售检验三个环节的检验工作;
2、参与公司原料和产品价格核算及产品外售预知权;
3、参与大型贵重物品设备考察采购，及物品采购审批;
4、监督仓库设备配件的保养情况及库存数量的核实;
5、在建工程质量督查，工程验收及工程款支付前的审核;
6、进厂所有物资及废品处理前的数量、质量及价格进行检查核实;
7、跟踪采购、销售产品及部件的价格核实;
8、负责化验仪器设备的校正、维护;
9、完成公司领导交办的临时工作及其它部门要求协助配合的工作;
三、职能转变
自2012年2月16日成立质控部后，根据部门的性质，工作从原来单一的原料油进厂、生产过程检验以及销售检测为主转向原料油进厂、销售检测及生产过程检验;设备及采购配件质量检查;土建、设备制作安装所需进场材料及工程质量监督;所有物资进出厂价格核实等全面展开。
四、工作总结概述
1、在质控部成立的这五个月时间里，化验中心新到员工5人，重点学习操作规程及化验仪器操作及注意事项，现已基本能够独立进行化验操作。
2、安全生产是公司首要的头等大事，利用空余时间对化验室职工全面进行安全培训，充分让职工认识到安全生产是化工行业的重中之重。
3、通过原料进厂化验检测流程以及近期这次开工，体现出基本能够履行各项规章制度及本职职责，能完成上级交给的各项任务。
4、质控部参与卸油平台规划施工、暖房建设;天然气管道、燃气锅炉安装;储罐制作及基础施工等工程的质量监督，及部分手续的办理。
从控制部成立到现在，本部门的工作就严格按照这条思路进行，发现问题，第一时间与各部门沟通，重大问题及时向领导反馈，争取尽快解决。通过这种方式，提高了部门职能，提高了工作效率。在具体工作方法上，尽量少触皮毛，多挖根源，积极与各部门合作，找出解决问题的最佳方案。对于岗位规范的问题，以限期整改为主;个别问题以及初次发现的问题，以口头提醒为主;对于没有明确规定，有认为不合理的问题，以建议为主;对于明显违反劳动纪律，造成不良影响的行为，直接予以罚款或上报领导，绝不姑息。
五、存在问题
在此期间虽然也做了一些工作，但是与公司的长远发展，与公司的要求还有一定的差距，在工作中还存在不少问题，主要有以下几个方面：
1、思想工作不到位
在日常工作中，查出的问题有些管理人员认为都是基层员工直接造成的，有的人员抱着“事不关己，高高挂起”的工作态度，对发生的问题只知道处罚员工，不分析员工犯错的根源，没有进行及时有效的沟通，工作责任心还有待遇加强。
2、沟通与协作方面还需加强
在开展各项工作的同时，应加强沟通与合作，创作一个良好的、融洽的工作环境，加强自己班组管理及工作开展前的准备工作和事后的总结工作。
3、化验数据的真实性、准确性与数据保密
为了保证化验数据的准确性，化验室分析测定严格依据国标(见操作规程)进行，避免出现数据不准确的现象发生。化验员在原始记录上签名，不得对化验数据弄虚作假，做到谁化验谁负责。由班长负责复核化验员的原始记录，检查化验项目是否有丢项、漏项;检查化验结果是否符合常规以及真实性、准确性。外来油样必须经本部领导同意后方可化验。 严禁将企业内部的数据向企业外部人员泄漏，以免造成企业利益的损失。本公司相关部门需要化验数据的，须经质控部经理签字认可后方可告知相关部门。
六、质控部下半年的工作计划
1、加强管理，健全完善督查制度，使管理工作有章可循、有规可依。为此，要做到以下两点：
1)、加强表格文字化管理，确保各项工作有序进行;
2)、完善内部检查规定，并严格执行，加大工作执行力度，提高工作效率。
2、积极服务生产部，分析检验是生产装置的“眼睛”，按时完成各项分析计划及工作任务，并为生产装置的安全、稳定、长期、满荷、质优的生产，提供准确的检测数据，保证产品质量
3、抓好质量管理工作，不断提高质检的业务水平和管理水平。存在的问题，利用早会进行通报和分析。要积极参加组织的业务培训，认真了解并掌握培训内容，并落实到日常工作中去。
4、加强与各部门的沟通，转变质检工作职能。下半年质控部将继续加强与各部门的沟通，积极与各部门密切配合，促进各部门日常管理及衔接，不断提高工作效率。
在今后的工作中，本部门将继续完善质量管理，按照指定的目标，脚踏实地的完成各项任务;同时，我们要不断的提高自己，及时学习更新，以使管理方法更加合理。坚持进出厂物料全面检查的原则，加强与各部门之间的沟通与合作，促进相互了解与协调发展。
总之，在今后的工作中，质控部将继承并以积极向上的工作热情和团队精神，能够根据公司现状及对部门的工作要求走向正规化、标准化。在各位领导和同仁的帮助下，使质控部的工作能更顺利进行。
以上为我的工作总结，希望大家多提意见，谢谢!
质控部*****2012-8-3
第三篇：急诊质控前瞻性报告
医疗质控工作前瞻性报告
一、发展思路与建设目标
(一).发展思路
1、完善管理制度：完善急诊院内外急救协调管理制度，加强院内外监管。实施院外紧急抢救，院内远程会诊，提高诊断和救治效率;完善急诊可视化绿色通道流程，细化针对急救时急诊各部门的责任分配制度;规范ICU制度，有计划地培养一支专业ICU队伍。包括制定相应的医师、护士培训目标、必备的理论知识和操作技术等，以适应学科发展的需要。
2、开展新业务：从单一的手术麻醉手术室拓展到疼痛门诊;结合国家卫生计生委医疗管理服务指导中心发布《日间手术管理导则(2016版 征求意见稿)》建立符合我院实际情况的日间手术管理制度及流程。
3、先进技术支持：开展远程急救服务系统，实现多发性创伤的院外救治、院内急诊会诊、急救插管、手术、ICU和病房重症监测治疗一体化的规范化急诊医疗体系;培训急诊病房、抢救室和急诊麻醉科等相关科室人员的可视插管技术及可视化动静脉通道的快速建立提高插管救治率;开展创伤重点超声的快速评估(FAST)，提高血液动力学不稳定的多发伤病人的救治率。
4、支持人才队伍建设和人才引进培养：抓住机遇，努力形成一支老中青和高级中级初级年龄结构和资历结构双合理的急诊队伍。抓好技术队伍建设，重视人才培养和梯队建设，抓好科室医务人员在职教育，全面提高职工的综合素质和综合能力;根据学科发展需要选送医生外出进修深造，引进一批高学历实用人才。
5、实现科研和临床水平与国际接轨：与国外实验室相互协作，公派本学科人员出国培训、交流和培训，进一步提高本学科学术带头人、骨干和青年医生的理论水平、操作能力和科研水平，建设一支老中青结合、稳定的学科团队。同时，通过引进国际上具有较高知名度的中青年骨干人才，为学科引入新的理论和实践知识，使本学科整体科研和临床实践水平上到一个新的台阶。
(二).总体目标
通过十年学科建设，力求在急诊/急救医学信息化和规范化管理、急诊科运行模式、常见病和危重病发病机制和临床新技术应用等方面取得一些标志性成果。力争建成国内领先、省市一流的急诊/危重症诊治中心和一流的学科梯队。在医疗质量、科室管理、学科发展、经济效益、社会效益迈上新的台阶。
1)不断提高医疗质量：医疗质量是我科临床工作重点，提高医疗质量是我科未来十年的首要目标;
2)提升科室管理水平：科室管理是我科实施各项工作的关键，完善管理制度和管理程序是提升战斗力的重要保证;
3)加强学科建设、加快技术创新：学科建设是发展的框架，技术创新是发展的血液;
4)进一步改善服务态度：患者满意度是映射我科各项工作的明鉴，提升患者满意度，是我科可持续发展的动力源泉。
二、主要建设内容及具体措施 1. 本学科主要二级学科(学术方向)的凝练
急诊医学科拥有良好的师资队伍，科室现共有医生34人，其中主任医师5人，副主任医师4人，主治医师17人，住院医师6人，博士4人，硕士30人。在科室诊疗技术上不断创新，积极开展了“急性百枯草中毒的早期冲击及序贯血液净化治疗”、“床旁超声技术检查及引导穿刺技术”、“可视喉镜在急救插管中的应用”等技术，极大地提高急重症患者的救治率。如今，急诊医学科能熟练面对如心肺复苏、急性中毒、创伤急救、MODS、危重病救治、血液净化、影像诊断、突发灾害事件等情况进行快速处置。在教学上，成立我院急诊医学教研室，每年承担本科生、七年制本硕连读、统招研究生、进修生等理论、技能和临床教学工作;在科研方面开展以危重病、脑保护、中毒以及心脑血管病急症为主的基础与临床研究，先承担多项国家、省市级科研课题。
2. 学术团队建设
抓住医院各科室格局扩大的机遇，认真解决好人才队伍结构比例不够合理和部分专业人才短缺的问题，形成一支高中初级资历结构合理的急诊队伍，急诊专科医护比例5年内达到>60%，10年内达到80%。抓好技术队伍建设，重视人才培养和梯队建设，抓好科室医务人员在职教育，全面提高急救人员的综合素质和综合能力，根据学科发展需要选送医护进修深造，引进一批高学历实用人才。拟每年引进硕士研究生1名，博士研究生1名。
3. 人才培养(研究生培养、本科生培养) 人才是学科发展的动力和保障。学科建设期间我们将继续创造吸引人才、培养人才和留住人才的专业环境，建立激励人才、奋发向上和充满活力的竞争机制。根据本专业的国内外发展趋势以及我国急诊医学的模式和特色，我们将在前期工作的基础上，重点规划了严重脓毒症、急性呼吸窘迫综合征、脑创伤、脑卒中、中毒机制的临床诊治和发病机制研究的方向。目前在每个研究方向上都有在本领域卓有建树、德才兼备德中青年学科带头人，并且已经建立了合理的人才梯队，形成了高效、稳固和专业化的创新人才梯队。为进一步建设一流的急诊医学科，科室将根据学科发展需要选送医生外出进修深造，派遣副高级以上学科骨干两名参加国际会议交流，促进本学科建设与国际接轨。提供本学科中级以上人员到国内大型医院进行为期至少3个月的进修学习，并给予一定的补助。不断提高青年医师的专业能力与素养，进一步完善学科梯队人才的建设和后备人才的储备。此外，要加强学生的培养，每年拟培养本科生4名，研究生4名，全面提高其科研和临床水平，为学科的发展储备人才。加快引进一批高学历实用人才。以此同时，优先吸引硕士及以上人才进入本科，提高科室整体水平。
不仅如此，急诊科将进一步创造机会和鼓励青年医师参与大连市科委、教委、辽宁省的优秀人年人才培养计划，多渠道培养人才。本专科拟加强技术队伍建设，重视人才培养和梯队建设，抓好科室医务人员在职教育，全面提高职工的综合素质和综合能力。
4. 科学研究 建立健全科技创新激励机制，完善技术创新、项目申报、学术论文撰写奖励制度，鼓励参加学术交流。充分利用现有条件，发挥学科优势，积极引进、推广新技术、新业务，拟每年开展临床新技术、新项目1-2项，2年内有市级课题，5年内有省级课题，10年内有国家级课题若干。每年核心期刊论文1-2篇，5年内能够有IF>5 SCI论文5篇，10年内 IF>10 SCI论文2篇。
5. 学术交流
急诊医学科的发展以及学术地位与科室人员的科研能力关系密切，所以在工作能力培训的同时，亦应注意科研能力的培养。临床科研不仅可以培养思维的严密性和临床工作的严谨性，而且可以培养年轻医师在临床工作中发现问题、分析问题和解决问题的能力，这对于急诊科甚至急诊医学的发展都大有裨益。因此，我们每年均邀请国内外知名专家到我科进行交流学习，学习国内外先进技术及科研进展，了解我学科与国内外差距。不仅如此，我学科同时派遣骨干出国交流学习，将国外优秀的科研理念及新技术带回我科，提高我学科整体医疗技术水平。
6. 教学科研基础条件建设
急诊医学科共设有4个研究方向(脑创伤和脑保护、中毒急救、脓毒症、急性冠脉综合症治疗)，每个研究方向具有主治医师以上资质医生担任骨干。近三年来，承担国家科学基金资助项目1项，辽宁省自然科学基金科研资助项目2项，承担教学项目1项。主要开展急性脑出血、脑创伤，中毒急救、脓毒症的研究，各方向均培养研究生数人。目前，各项科研项目相关实验均在顺利进行且需要后续实验试剂和相关设备支持。
成立急诊及危重症实验室：建立健全各项规章制度，根据本学科时机情况建立健全各项规章制度，设立实验室人员工作职责及奖惩制度，制定实验室人员培训计划，培养高素质实验室人才。同时，加大投入建设现代化急诊及危重症实验室，将临床与科研相结合，进一步研究疾病发生发展的机制，更好的为广大患者服务。
7. 对国内或省内同类学科和校内相关学科的带动作用
利用大连医科大学附属二院的综合实力，借助国内外雄厚的科研和管理平台，紧密结合我国急诊医学发展现状，制定急诊可视化绿色通道流程和分诊标准，规范急诊各个病区、急诊麻醉科、急诊手术室、急诊ICU等多部门的分工协作的配套制度，积极开展院内院外远程救助医疗服务系统，建立了集临床医疗、科研及教学于一体的现代化、专业化、正规化的综合创伤急症中心。不仅如此，肖昭扬主任细化绿色通道救治流程，分为创伤、脑卒中、心痛三条主线的绿色通道，将创伤外科、神外科、心胸外科及其他辅助科室统一，简化了救治流程的同时带动多学科共同发展。
8. 社会服务：
急诊医学科是医院中重症病人最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室，科室的工作直接反映了医院在急救医疗、护理质量和人员素质方面的总体水平。为此，科室积极开展“文明优质服务窗口”建设。到急诊就诊的患者处于痛苦与焦虑之中，最关心的是能不能在最短的时间内得到医护人员提供的最好的医疗服务，针对这一特点，全科医护人员坚持“急病人所急、想病人所想、做病人所需”的“以病人为中心”的服务宗旨。根据患者需求，提供全程化、无缝隙护理、无障碍服务。对急救伤病员不管贫富，一视同仁，不因费用问题延误救治、转运，将“只要有百分之一的希望，我们将付出百分之百的努力”的服务理念落实到优质服务的每一个环节之中。通过各种形式的培训与活动，加强全科医护人员的人文服务观念，全力做好服务工作，使病人愿意接受服务，而且信任所提供的服务。人文服务是由我们的一言一行所构成的，病人对我们的信任也是从观察交谈过程中获得的。人文服务体现了崇高医德和精湛医术的完美结合，而患者正是通过医生服务的艺术修养来评价我们是不是一个好医生。
三、建设资金的筹集与使用 1. 本学科建设资金的来源和依据 辽宁省重点专科拨款及科研经费 2. 资金使用意向安排
(1)硬件设施购进：心电监护仪、微量输液泵、呼吸道清洁系统、压力感应系统及其他杂项。
(2)人才培养：科室骨干进修培训 (3)实验室建设
四、预期建设成效分析
根据重点建设内容分两个阶段描述，各阶段内须分别量化绩效指标。 科室成立宣传组织，加强科室宣传，与上下级医院搞好协作，长期聘请1~2名专家作科室技术顾问与指导，每月一次大型会诊;与周围乡镇医院建立协作，吸引更多急危重患者来院就诊。本周期末，争取经济收入达到2500万元。
第四篇：质控科主任述职报告
2015年从事本工作以来，按质控科工作制度，工作职责开展工作，制定了2015年工作计划，先将一年工作进行述职。
一、在工作中严格执行卫生行政管理的各项法律法规、规章制度。经常深入科室开展工作，掌握全院医疗质量工作情况，定期或不定期进行检查，对存在的问题进行分析，反馈，整改，同时对上述工作进行全院通报，对存在争议的问题，进行耐心、细致解释，对科室提出的合理建议进行采纳。
二、本年度每月深入科室进行运行病历检查，共检查运行病历1200份，甲级病历合格率较低，终末病历(1-3季度)共查9784份，缺陷率由73%下降至57%。归档病历共抽查447份，甲级病历由65.5%逐渐上升至88.3%，在检查过程中，重点进行医疗核心制度检查。
三、本年度重新修订2015年思南县人民医院医疗核心制度内容，并将内容制定成小册，全院医师人手一本，并在各科室组织学习。
四、本年度专门进行了抗生素合理使用检查，专门进行合理检查，合理治疗执行情况进行。
五、每月对各科室进行医疗台账进行督导、检查。
六、本年度对医疗核心制度进行重点检查，特别是首诊负责制度，三级医师查房制度、交接班制度、危重病人抢救制度、死亡病人讨论制度，术前讨论制度、麻醉术前、术后访视制度，各项知情同意书进行专项检查，并将检查情况反馈给相关科室。
七、本年度共组织召开了三次医疗质量及医疗安全管理委员会会议，每次会议由医院领导主持，每次会议对组织检查情况进行书面总结，并将资料发至每人手中一份。
第五篇：质控科自评报告
凉州区第三人民医院质控科自评报告
1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 1.2.3.1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
【C】
1.根据《临床路径管理指导原则(试行)》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 【B】符合“C”，并
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
【A】符合“B”，并
1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。
3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
1
分析：我院根据《临床路径管理指导原则(试行)》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种52种，制定了本院临床路径实施方案。 根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，我院制定了单病种及临床路径管理制度及实施方案。 医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 由医务、质控、医保办、药剂科等部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况每月进入临床科室、调阅相关病历，发现问题，总结分析后下发质量通报，及时反馈，督促整改。逐步使开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。 有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 达到：C.B.A 3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
3.2.3.1 有危急值报告制度与处臵流程。 【C】
1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查(验)结果等报告的范围。
2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识
2
别信息、检查(验)
结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。
3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 【B】符合“C”，并
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查(验)科室能通过网络及时向临床
科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 【A】符合“B”，并
有危急值报告和接收处臵规范，持续改进有成效。
分析：我院网络尚未升级，信息系统不能自动识别、提示危急值，检查(验)科室不能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 达到：C
3.6.1有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。 3.6.1.1 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。 【C】
3
1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。
2.医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等)有“危急值”项目表。 3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 【B】符合“C”，并
根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。 【A】符合“B”，并
职能部门定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 达到：C.B.A 3.6.2建立“危急值”评价制度。
3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。(★) 【C】
1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认 “危急值”。
2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、
和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做
4
好记录。
3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。 【B】符合“C”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。
分析：我院信息系统尚未完成升级改造，不能自动识别、提示危急值，相关科室目前不能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 无网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 达到：C 4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。 【C】
1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。 【B】符合“C”，并
1.落实医疗质量考核，有记录。
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2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。 【A】符合“B”，并
用监管结果或数据来表达改进的成效。 4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 【C】
1.有医疗质量关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)管理标准与措施。 2.有重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等)的管理标准与措施。 3.有主管职能部门监管。 【B】符合“C”，并
1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。 2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并
用监管结果或数据来表达改进的成效。 达到：C.B.A 4.4.1 按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，做为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一，有开展工作所必
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要的组织体系与明确的职责，简历部门协调工作机制。
4.4.1.1 按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。 【C】
1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
2.按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。
3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。 4.指定部门负责上述工作。 【B】符合“C”，并
明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。 【A】符合“B”，并
有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。
达到：C.B.A
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4.4.2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。
4.4.2.1 遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。 【C】
1. 至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。
2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。
3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。
4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程 【B】符合“C”，并
按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。 【A】符合“B”，并
单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。 分析：我院结合实际情况进行临床路径病种的选择，实施并超过了5个病种的临床路径管理。包括： (1)第一诊断为腹股沟疝(ICD-10：
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K40.2,K40.9) 行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)。 (2)第一诊断为急性阑尾炎(单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性)(ICD-10： K35.902/K35.101/K35.003) 行阑尾切除术。 (3)第一诊断为下肢静脉曲张(ICD-10：I83) 行手术治疗(ICD-9-CM-3：38.59)。 (4)第一诊断为胆总管结石(ICD-10：K80.5) 行胆总管切开取石术+T管引流术。 (5)第一诊断为良性前列腺增生(ICD-10：N40) 行经尿道前列腺电切术(TURP)术(ICD-9-CM-3：60.2901)。 (6)第一诊断为股骨干骨折(ICD-10：S72.30) 62 行股骨干骨折内固定术(ICD-9-CM-3：79.35)。 (7) 第 一 诊 断 为 腰 椎 间 盘 突 出 症 (ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑ G55.1*/M51.2) 行椎间盘切除术(ICD-9-CM-3：80.51)。 (8)第一诊断为高血压脑出血(ICD-10：I61.902) 行开颅血肿清除术(ICD-9-CM-3：01.24)。
达到：C.B.A
4.4.3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。
4.4.3.1 建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。 【C】
临床路径与单病种质量信息的管理平台。 【B】符合“C”，并
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职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。 【A】符合“B”，并
1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。
2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。
达到：C.B.A
4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。
4.4.4.1 对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测 范围。 【C】
1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。 2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、
再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。
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【B】符合“C”，并 每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。
【A】符合“B”，并 对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。
分析：我院对符合进入临床路径标准的患者达不到入组率不低于80%，入组完成率低于70%。 达到：C.B 4.4.5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
4.4.5.1 对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。 【C】
1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。 2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫
生经济学分析评估。
3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。 【B】符合“C”，并
每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。 【A】符合“B”，并
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院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。 达到：C.B.A 4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。
4.4.6.1 有单病种质量指标信息台账。(可选，县医院必选) 【C】
有单病种质量指标信息台账。 【B】符合“C”，并
信息准确、可追溯，相关措施落实到位。 【A】符合“B”，并
每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。 达到：C.B.A 4.4.6.2 专人负责上报单病种质量信息。(可选，县医院必选)
【C】
专人负责上报单病种质量信息。 【B】符合“C”，并
1.上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。 2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。 【A】符合“B”，并
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抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象。 达到：C.B.A 4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物。
为规范使用抗菌素，我院有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。 抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。 实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方授予三级管理的处方权。 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 落实抗菌药物处方点评制度，每月进行抗菌药物点评，对临床医师及使用抗菌素名称进行排名，并及时通报、整改。抗菌药物使用率和使用强度控制仍未达标。
【C】
1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。
2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。 3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。
4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使 用。
【B】符合“C”，并
落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。 【A】符合“B”，并
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1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。 2.医院信息系统支持抗菌药物管理。 达到：C.B 4.5.6.2 医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。 达到：C.B.A 4.5.6.3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。 达到：C.B.A 4.5.6.4 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 达到：C.B.A
4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。 达到：C.B.A 4.14.3执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方(用药医嘱)开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。
4.14.3.1
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开展处方点评，建立药物使用评价体系。 【C】
1.有按《医院处方点评管理规范(试行)》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。 2.每月至少抽查100张门急诊处方(其中自费处方≥20张)和30份出院病历进行点评。
3.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。
4.重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。 【B】符合“C”，并
1.对不合理处方进行干预，并有记录可查。
2.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质
量考核目标，实行奖惩管理。 【A】符合“B”，并
有案例证实，根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。 达到：C.B.A 4.14.3.3 医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。 【C】
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1.有根据《处方管理办法》，制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。 2.医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药剂科门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。
3.按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。
4.处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。
【B】符合“C”，并 1.不合理处方≤1%。
2.处方药品通用名使用率达≥95%。 【A】符合“B”，并
职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评价记录。 达到：C.B.A 4.14.3.5 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。 【C】
1.经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。
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2.用药医嘱抄(转)录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。 3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。
4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。 5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药剂科门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。 【B】符合“C”，并
1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。
2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。 【A】符合“B”，并
有给药差错分析、整改和持续改进。 达到：C.B.A 4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。(★) 1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：
(1)将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。
(2)明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。
(3)根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。
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2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人： (1)将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。
(2)设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。 【B】符合“C”,并
1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。 【A】符合“B”,并
1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。
2.上报信息准确与可追踪溯源。 达到：C.B.A。 4.14.5.5 抗菌药物临床应用相关指标控制力度。 【C】
1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理(4项达标2项)： (1)住院患者抗菌药物使用率不超过60%。 (2)门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。 (3)急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。
(4)抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 2.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。
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3.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%： (1)住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时(剖宫 产手术除外)。
(2)I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 【B】符合“C”,并
1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理(4项达标3项)。 2.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。 【A】符合“B”,并
1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制合理(4项达标4项)。 2.随机抽查处方与医嘱结果，抗菌药物临床实际应用力度与控制相关指标能夠保持一致。 达到：CBA 4.14.5.2 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。 【C】
1.配备资质的感染专业医师。
2.设臵临床微生物室，配备资质的微生物检验专业技术人员。 3.对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。 【B】符合“C”,并
临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用：
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(1)为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。 (2)对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。 (3)参与抗菌药物临床应用管理工作。 【A】符合“B”,并
用事实与案例表达抗菌药物临床应用技术支撑体系的业绩： (1)医院感染专业医师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。
(2)微生物检验专业技术人员在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。
(3)临床药师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。 达到：CBA 4.14.5.3 严格落实抗菌药物分级管理制度。 【C】
1.明确抗菌药物分级管理目录。
2.对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。 3.制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。 【B】符合“C”,并
1.明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 2.有措施保证分级管理制度的落实。 【A】符合“B”,并
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1.随机抽查医师处方及医嘱无违规越级处方的现象。 2.随机抽查门诊处方无特殊使用级抗菌药物的处方。
分析：我院严格管理抗菌素应用，使住院患者抗菌药物使用率不超过60%。 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。 达到：C.B.A 4.14.5.6 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 【C】
1.开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息。
2.建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。
3.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于40%。
4.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于60%。 【B】符合“C”,并
1.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。
2.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。 【A】符合“B”,并
随机抽查住院病历与实验室记录结果，证实是根据临床微生物标本
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检测结果合理选用抗菌药物。
分析：我院接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率低于50%。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率低于80%。 达到：C 4.19.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。 4.19.6.1 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。
【C】
1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。 2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。
3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。
4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。 5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。 【B】符合“C”，并
1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。
2.职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。 【A】符合“B”，并
1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。
2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪
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与成效评价持续改进，效果明显。
达到：C.B.A
二十三、病历(案)管理与持续改进
4.23.1 病历(案)管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
4.23.1.1 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。 【C】
1.有按《医院处方点评管理规范(试行)》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。 2.每月至少抽查100张门急诊处方(其中自费处方≥20张)和30份出院病历进行点评。
3.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。
4.重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。 【B】符合“C”，并
1.对不合理处方进行干预，并有记录可查。
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2.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质
量考核目标，实行奖惩管理。 【A】符合“B”，并
有案例证实，根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。 达到：C 4.14.3.2 临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。 【C】
1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。
2.有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。 【B】符合“C”，并
1.有超说明书用药管理的规定与程序明示，相关医师、药师、护士均知晓。
2.临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。 【A】符合“B”，并
改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。 达到：C 4.23.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢
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救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。
4.23.2.1 按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。 【C】
1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。 3.住院患者的姓名索引： (1)患者个人的基本信息。
(2)项目包括：姓名、性别、出生日期(或年龄)。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。 【B】符合“C”，并
1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。
2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 【A】符合“B”，并
职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。 达到：C.B.A 4.23.2.2
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为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。 达到：C.B.A 4.23.2.3 为每一位住院患者建立并保存病案。 达到：C.B.A 4.23.2.4 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 达到：C.B.A 4.23.2.5 达到：C.B.A 4.23.2.6 保持病案的可获得性。 达到：C.B.A 4.23.3加强安全管理，保护病案及信息的安全性。
4.23.3.1 医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。 达到：C.B.A 4.2.4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
4.23.4.1 有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。 达到：C.B.A
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4.23.4.2 有病历质量控制与评价组织。 达到：C.B.A 4.23.5采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码;建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。(★) 达到：C.B.A 4.23.5.2 建立出院病案信息的查询系统。 达到：C.B.A 4.23.5.3 有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。 达到：C.B.A 4.23.6 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。
4.23.6.1 有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。
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达到：C.B.A 4.23.7推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范(试行)》。
4.23.7.1 医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范(试行)》。 (可选，卫生部或省级卫生行政部门指定的电子病历试点单位为必选)
我院无电子病历的临床信息系统(CIS)，电子病历系统不具备病案质量控制功能，不能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。 达到：C.B 4.23.7.2 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签 名 均 以 纸 版 记 录 为准，而非模版拷贝生成的病历记录。 达到：C.B.A
质控科自评结果：
C级：42 B级：36 A级：33 28