第一篇：环节质控通报范文
急诊诊疗环节质控内容及质控点
急诊诊疗环节质控点
1.1 质控范围
病人从到达急诊至就诊结束的全过程控制。 1.2 接诊质控
1.2.1 病人在到达急诊之前，120医生电话通知所送达医院急诊科准备接诊病人，工作人员在门口做好迎接病人准备工作。
1.2.2 病人到达急诊后，120医生将病人接诊时的病情及现场和途中处理情况以简要书面表格形式交接给接诊医生。医院接到病人后迅速由分诊台护士检测生命体征，并根据标准将病人分类(创伤及非创伤、危重及非危重)。
危重病人立即进入抢救室，由负责抢救的人员立即按照抢救原则处理。有家属陪同者，应向家属告知病人病情，并完成签字，配合院方完成对病人的检查和治疗过程。无家属及熟人陪同者，按先抢救后记账的原则，报告院值班，由护理员帮助病人签字、检查和取药并协助医生完成对病人的抢救辅助工作。无家属及熟人陪同需要住院者，也由护理员帮助病人通过院值班签字后，医生和护士负责将病人送入病房住院。无家属及熟人陪同者，有危及生命需要紧急手术者，院方应当承担有关手术、输血及相关签字，争取手术时机。
对非危重病人，正常情况下急诊医生接诊后，根据病人的主述、病史及体格检查的结果对病人予以检验、检查及治疗。
对酒后病人，或家属及陪人也是酒后者，可以给病人安抚，先行检查和治疗后交费，对检查和治疗不配合者，病情容许可以等待病人醒酒后再做处置，必要时可以给予醒酒治疗。
对待有精神病的病人，必须由家属或其他正常人员陪同，介绍病史、症状，陪同病人完成急诊诊治全过程。
对待劳改、保外就医者，必须有执法人员陪同完成急诊诊治全过程。
对待打架斗殴、情绪激动者，应以谨慎态度接诊病人，必要时通知院保卫人员在诊室周围警卫，保证正常就诊次序。
1 注意有潜在性生命危险的病人,要力争全面的检查及治疗,并注意对病情进行动态观察,要求病人留院观察。对患有多种疾病者,要进行全面细致化验、检查和治疗，尤其要注意对急性疾病的诊治。
对经济拮据、无亲人照看者,要本着经济检查和用药原则,给予基本检查和治疗。
对待本院职工的熟人,不能为了省钱，擅自减化医疗程序，减少检查项目,要一切从病情出发进行诊治。
对有吸毒行为者,因其人格发生扭曲，在急需毒品时，为了寻找毒品，制造事端，逼迫医务人员，以获取毒麻药品，除给予耐心解释外,应寻求院保卫人员给予协助处理。
对车祸病人，暂时无家属和陪人者,本着先诊治后收费原则,进行认真细致检查和治疗。在急诊病人就诊高峰期,要本着先重后轻、先急后缓的原则，合理利用医护人员进行分诊病人，立即开具相关化验和检查，利用病人分别化验和检查后的不同时间，进行药物治疗、清创缝合手术、骨折复位等处置。 对群伤、集体中毒等突发事件伤者，立即启动科、院应急预案程序，另外开辟一条急诊救治、检验、影象、药房、收费、后勤保障系统，不要影响急诊正常诊治工作。 1.2.3 急诊接诊流程质控：
(1)值班护士接待和办理挂号手续。
(2)急诊医师首次接诊病人，了解病史、发病经过、病程进展和既往史、家族史情况，进行体格检查(物理诊断)，结合既往门急诊病历记载、检查检验结果以及病人提供的其他医学资料，做出本次就诊的初步诊断。
(3)根据对疾病和病情急、危、重程度的初步判断，对病人做必要的急诊处理。
(4)对病情较为复杂的急症、危重病例，以及具有明确专科特点的急诊病例，请专科会诊，确定拟进行的检查、检验项目并开据相应申请单。在急诊病历中作必要的记录。
(5)在每次进行检查、处置之前，急诊收费处人员按各项申请单据完成急诊收费，并在单据上盖章。
(6)辅检科室值班人员按申请要求完成辅助检查及化验检查，并在规定时限内完成检查报告。 (7)急诊医生再次接诊，根据对回报的各项检查报告单进行分析的结果，做出必要的修正诊断。 (8)按照医保、公费医疗、合作医疗要求进行检查和药物治疗。
2 (9)对于诊断尚不明确的疑难病例，在上级医师及专科会诊医师的分析指导下，完成必要的检查、检验项目，修正或明确诊断，确定处置方案。
(10)对于创伤性伤口清创手术，一定要进行彻底清创和细致的探察伤口内损伤情况。 (11)对于骨折者要按照诊疗标准进行整复及石膏、夹板、各种固定材料固定。
(12)对于影像片(X-RAY、CT MRI)要认真仔细地阅读，尤其要结合临床体征，必要时请专科医生会诊，帮助确诊和处置，并告知病人并在急诊病历上写明复诊和注意事项。
(13)组织实施处置方案。根据初步诊疗结果，决定病人去向(住院、留观、手术、出院等)。对于住院病人，应制定住院时效评估机制。需要留观病人按照留观标准流程进行。各类疾病应指定相应的留观条件和原则。手术病人要有手术时效评估机制(包括急诊手术和一般手术)。出院病人(准许出院或自动离院)应建立出院评估机制。完成急诊就诊病历。 1.3 就诊查验评估质控 1.3.1 就诊过程评估项目：
(1)病人在到达急诊之前，有否电话通知急诊科。 (2)病人到达急诊后，120医生与急诊医生有否书面交接。 (3)是否符合急诊条件。
(4)病人到达急诊，负责人员是否接取病人，并安置于推床或分诊病人到相应诊室。 (5)量取生命体征之方法及初步判断是否得当。
(6)生命体征评估是否得当，是否及时发现危及病况。检伤分类标准将病人分类。 (7)检伤分类是否适当。
(8)危重病人处理是否得当，是否依高级心脏生命救命术流程处理。 (9)高级心脏救命术流程执行是否适当。
(10)非危重病人至候诊区等候检伤护士是否通知看诊。 (11)候诊时间是否符合规定。
(12)对于候诊病人之状况可否及时掌握及监测
(13)手术指征是否正确，清创手术是否按规范要求进行。
3 (14)无家属及熟人陪同者是否按先抢救后计账原则执行，有否医护人员陪同。 (15)无家属及熟人陪同者，院方是否承担有关手术、输血及相关签字。 (16)对待“十种病人”是否按要求接诊和处置。 1.3.2 就诊后过程评估项目：
(1)对于病情说明是否做到详尽告知并签字 (2)急诊病历书写是否按规范要求进行
(3)对各种病情处理原则是否得当或按专科会诊要求处理，必要时请专科会诊否。 (4)检验时效是否得当(包括取得检验时间及报告时间)。 (5)X线检查时效是否适当(包括检查时间及报告时间) (6)辅助检查和报告结果反馈是否及时
(7)对于病情之说明，检验结果之说明及治疗计划是否适当。 (8)根据检查结果是否有修正诊断及处置方案。 (9)检查影像学复查结果及外固定情况是否正确。
(11)在急诊病人就诊高峰期的接诊及诊治过程是否合理有序。
(12)对群伤、集体中毒等突发事件伤者，应急预案的程序是否落实到位。 (13)急诊收费是否按标准执行。
(14)是否追踪病人离院机制。对于行动或照护困难之病人是否有适当的安排。 (15)评估自动离院病人离院状况。
(16)病人本人或家属是否对于病况了解，并有适当健康教育及说明。 (17)是否按医保、公费医疗、合作医疗要求进行诊治。 (18)住院、留观标准是否正确。 (19)是否完成急诊病历。 2 急诊留观环节质控 2.1 质控范围
急诊病人从决定留观开始到结束留观的全过程。
4 2.2 留观安全质控 2.2.1 留观条件。
(1)病情不稳定，需要短时间治疗观察者。 (2)病情需要在短时间内住院而暂无床位者。
(3)诊断不明确，且症状持续，需要进一步检查确诊者。 (4)特别检查或治疗后，有较剧烈疼痛反复或过敏者。 (5)有潜伏性危险的病情，需要短期治疗观察者。
(6)因交通肇事、刑事、纠纷需要进一步检查等待明确诊断及治疗者。 (7)“三无”病人，因病情需要住院有困难者。
2.2.2 留观过程。根据病情，对留观过程各项环节具体要求如下：
(1)留观病历。按《急诊留观病历书写要求》作业。主要强调病史较全面，除主要症状阳性体征外，必须有可鉴别的阴性症状和体征。查体中必须按望、触、叩、听进行。初步诊断除物理检查外要有辅助检查依据，并记入病历中。需要明确的诊断要有辅助检查和计划，有对目前病情的处理原则和治疗计划。
(2)病程记录。急诊值班医师早晚各查房记录一次，重症病人随时查房记录。主治医师每天查房一次，副主任医师、主任每周查房一次。院长行政查房每月1～2次。认真执行“三级医师查房制度，针对某种症状、体征及时做出相应检查，并对检查结果进行分析和评估，分析判断病情要按照循症医学原则进行。对已不属于留观范畴内的病人，如因为肇事、纠纷、经济费用和“三无”类病人等需要住院、转院或出院者，在经过医生护士告知后，不服从医嘱者，必须作为专项记录于病程中，并让病人及家属签字，以证明院方对此已有所作为。注重病情变化和危重程度的观察，及时向家属谈话并记录。对院方给开据的各项证明要记录在病程中，以免出现重复开据证明的现象。自行离院或不配合治疗者必须有明确记录。
(3)各类检查。严格按照“急诊诊疗操作常规标准”执行，对可能存在的疾病进行全面的检查，检查中要把某些病情的动态变化因素考虑到，及时复查相关检查，并对结果进行处理。对不需要留观的病人，要详细交代病人应复查的检查项目和复诊时间。颅脑损伤病人无论留观与否，都要求症状加重随
5 时复查头颅 CT，病情稳定者可以在伤后 72 小时复查头颅CT，头颅CT检查结果可疑者，建议病人行头颅 MRI 检查明确诊断;伴有少量颅内出血者，应在伤后24小时内复查头颅CT，病情变化要随时复查。四肢骨折经手法复位固定后当时必须复查X-RAY 片，并告知病人伤后 3 天到专科门诊复查。脊柱损伤 X-RAY 片阳性结果者，要进行CT、超声检查，如伴有临床阳性体征者，应行 MRI 检查。对有关化验检查结果阳性者要注意复查相应检验或超声指导治疗对抗生素应用者，按抗生素使用原则，定期复查血常规，必要时行血、痰或分泌物培养，结合临床及时调整或停用抗生素。对相关毒物、酒精、一氧化碳中毒、食物类中毒者，要复查相关化验检查，明确治疗效果，指导下一步治疗。对心血管系统疾病者，要注意复查相关实验室化验及影像学和超声检查，动态观察病情变化及病情转归。对留观期间的病情变化者，要及时进行相关检查，对比检查结果的变化情况。对需要进行辅检的部位，一定要对病变定位明确，影像学检查可疑者要注意复查，并掌握好结合临床确诊的原则。对胸腹腔损伤者，要及时复查影像、超声、实验室检查。对行介入、药物抗凝、溶栓类疾病，要及时行实验室复查为临床提供治疗依据。
(4)知情同意签字。告病人知情同意书;告危重病人知情同意书; 危重抢救病人，生命体征不平稳强行要求转院者;紧急手术或输血，病人清醒者本人签字，昏迷无直系亲属者，由院方或有关职能部门签字;创伤性检查和治疗;不同意医方的治疗方案和检查者;患方或对方对治疗和检查有疑议，经医方解释后仍无效者;虽属“三无”病人，但有所属地机构或有关部门管辖者应责成他方签字;急诊手术、骨折复位、石膏固定者;外院诊治后病人带药到本院用药者;没按有关规定自行转院者。
(5)收住院。严格按照各种各类疾病住院标准执行。需要住院病房无床位，病情容许留观者或病情不容许留观者，均向患者交代清楚，建议留观或转院，并记录病程中。需要住院但病房无床又不能确定入院时间者，必须向患方讲明，配合转院治疗，如不同意要求患方签字。需要住院的急诊病人，病房要优先考虑安排入院，如病房无床条件容许时要加床收住院。对于危重抢救病人，无论病房有无床位，本着先抢救后交费的原则，积极收住院争取抢救治疗。对于需要急诊手术的病人，无论病房有无床位，都要积极收住院手术。对于“三无”病人，确需住院治疗者，相应科室应收入院。对儿童、中小学生有医疗保险有住院指征，本院无床位不能入院者，必须劝其转相应定点医院住院。
(6)请会诊。科内会诊，按首诊负责制要求，完成必要的物理及辅助检查项目后，先请本科相关
6 科室会诊，如两科能明确诊断，按有关制度办理进行留观治疗。 如科内会诊不能明确诊断，邀请有关临床科室会诊，应填写会诊申请单，并通知会诊医师前来会诊，情况紧急时可电话联系会诊，需完成会诊记录。如需院内大会诊，通知医务科组织相关科室派人参加会诊，申请科室应做好会诊前的各项准备工作，并详细记录会诊意见和建议。对病人及家属提出的申请要求，可以与专科联系会诊，并要求完成会诊记录。
(7)各专业协作。注重临床“接口”部位的衔接工作，包括医护之间在医嘱下达和执行中的“接口”;急诊和医技辅助科室在检查申请、预约、特侏准备和执行中的“接口”;急诊与医技科室在标本交接中的“接口”;急诊与其他临床科室在工作职责和任务划分中的“接口”。发现问题或潜在性隐患时要及时补台，采取解决措施，如果无法解决时，应该立即报告上级医生或科室领导予以解决。认真执行交接班制。坚持相对分工，密切合作的原则。不要对其他医生的治疗方案做评价。
(8)医患沟通。沟通的对象限于法律监护人、亲属、陪护人员以及公检法单位人员，对于一般人员可以从为病人保守医疗隐私权为由予以拒绝。根据需要采用通俗或专业的语言达到沟通的目的。 对于重要病情交代涉及到治疗方案的选择时应及时记录。对病情要充分交代，让患方对治疗措施和可能出现的不良并发症有充分的认识。对解释病情内容要做到原则上尽量一致。注意说话的方式、方法和内容，从有利于治疗及病人康复的角度解释病情，不要对病情，治疗手段做保证性评估。对所有解释谈话要有记录。
2.2.3 住院及离院。病人若症状改善，生命体征稳定，经医生评估后可予出院。病人离院前应予充分的健康教育，交代返家后注意的事项，并安排门诊复查及追踪。因病情需要住院者，应通过一定的程序联系相关的科室住院。若待床时间超过 72 小时尚无床位可以收住院者，应询问病人及家属意见并协助转院。应病情需要收 ICU 者，在转送过程中应有监护仪并有急诊医护人员陪同所有病人在离开留观病房前，护理人员应再次评估其生命体征，并记录在案。若有异常表现应向急诊经治医生汇报，并做出适当处理。对医护人员不知道或未经许可，而从急诊留观处自行离院、强行离院或其他原因离院者，必须将病人离院情况详细记录在病程记录中。 2.3 留观查验质控 2.3.1 病人留观条件：
7 (1)特别检查或治疗后，有较剧烈疼痛反复或过敏者。 (2)有潜伏性危险的病情，需要短期治疗观察者。
(3)因交通肇事、刑事、纠纷需要进一步检查明确诊断及治疗者 (4)“三无”病人，不能收住院者。 (5)病情不稳定，需留院治疗观察者。
(6)病情需要急需住院而暂无一般病房床位者。 (7)诊断不明确者。 2.3.2 留观病历：
(1)留观期间情况。
(2)检查急诊留观病历是否按标准书写。 (3)对病情诊断是否正确。 (4)处置是否符合原则。 2.3.3 病程记录：
(1)检查“三级”医师查房是否到位，病程记录内容是否齐全。 (2)病程记录中对病情、检查结果有无分析和评价。
(3)对肇事、纠纷、经济费用和“三无”类病人等需要住院、转院或出院者，在经过医生护士告知后，不服从医嘱者查验病程记录中有否记录或病方签字。
(4)对危重病情谈话有无记录。
(5)急诊所开具的证明病历中有否记录。
(6)对自行离院或不配合治疗者病历中有否记录。 2.3.4 各类检查：
(1)各项辅助检查是否齐全。
(2)对不需要留观病人有无告知复查及复诊时间。 (3)颅脑损伤病人的CT检查是否及时。 (4)四肢骨折复位后有无X-RAY 片复查。
8 (5)脊柱损伤的检查是否全面。
(6)查验抗生素使用的临床依据是否合理。
(7)对相关毒物、酒精、CO中毒、食物类中毒者，是否复查相关检查化验。 (8)对心血管系统疾病者，是否复查相关实验室化验及影像学检查 (9)对留观期间的病情变化者，是否及时进行相关检查的复查 (10)对胸腹腔损伤者，查验影像、超声、实验室等检查是否全面。 (11)对行介入、药物抗凝、溶栓类疾病，查验实验室检查是否及时。 2.3.5 治疗计划：
(1)对各种疾病的治疗用药是否符合原则。 (2)抗生素应用是否合理。
(3)医保、公费医疗、合作医疗检查和用药是否符合原则。 2.3.6 知情同意签字：
(1)对治疗和检查有疑议，对病情变化和危重程度向家属谈话后，病程中有否记录。 (2)签署病危通知书。 (3)告知病情变化。
(4)是否告知需要接受的侵入性检查或手术(并签署相关的知青同意书)。 (5)对不同意医方的治疗方案和检查者有否签字。
(6)“三无”病人，但有所属地机构或有关部门管辖者应责成他方签字。 (7)危重抢救病人，生命体征不平稳强行要求转院者签字。
(8)紧急手术或急诊手术处理或输血，有病人或院方或有关职能部门签字。 (9)各项手术及急诊外科处置签字书。
(10)外院诊治后病人带药到本院用药者应有病人签字。
(11)对因各种原因所造成的病人不能住院、不同意住院、不同意转院者，病历中是否有记录或签字。
(12)对病情变化和危重程度向家属谈话后，病程中有否记录。
9 2.3.7 收住院：
(1)是否符合住院标准。 (2)是否及时安排住院。
(3)儿童、中小学生住院是否按照参保标准执行。 2.3.8 请会诊：
查验各项会诊有否记录。 2.3.9 各专业协作：
(1)查验各项“接口”的执行情况。
(2)查验科室对纠纷及潜在性隐患的记录情况。 (3)查验交接班记录。 2.3.10 医患沟通：
查验记录中有无对各项病情的解释记录。 2.3.11 离院：
(1)病人离院前生命征象是否稳定。 (2)病人主述病症是否改善稳定。
(3)需要住院但无床位，于急诊留观时间已超过48小时病人的处理 (4)病人同意由急诊人员协助转院，接受转院名称。
(5)病人因病情需要，需加强病房观察者，是否已填写病危通知，并向病人或家属充分说明病情。 (6)病人或家属是否已拿取治疗药物，并了解其使用方法及注意事项。 (7)病人希望继续于急诊科待床。
(8)是否交代返家观察注意事项，并安排门诊追踪。
(9)若病人因个人因素选择非病危自动出院，是否已告知其危险性并已填写(自动出院同意书)。 3 急诊病人院内转送环节质控 3.1 质控范围
从急诊到病人住院的全过程,目的是保证病人在转运途中的安全。
10 3.2 转运安全质控
3.2.1 基本要求：急诊与病房之间必须要有通知之程序。转送途中应有接诊人员陪送,若无必须有呼叫医护人员之措施。接受单位必须具有急救之设备,相关人员必须具有急救训练的经历。 3.2.2 实施步骤：
(1)确认转送的单位、人员及路线;电梯控制;警卫人员协助;转送人员确定;车辆派遣。 (2)评估病人转送前的状态。病人意识状态;生命体征;呼吸道状况;静脉输注药物使用 状况。
(3)评估转送过程中可能使用的仪器设备，并确认其功能正常;心电监护仪;输液泵;气管插管器械及简易呼吸器;便携式氧气桶。
(4)与接受单位交接;转送的目的;病人的生命征象;目前治疗的阶段;在急诊使用的特殊药物;转送途中使用的特殊仪器及设备;估计到达的时间;需密切监测及持续观察的项目;随同病人转送的对象：包括病历、X 线片、心电图报告、检验报告等。
(5)转送途中转送人员需要注意的问题;病情变化，如意识、活动度、肤色等;静脉输注情况。仪器工作状况;氧气供应是否充足;病人的安全：防止病人发生意外伤害，如跌倒等。
(6)接受单位回报。病人是否到达。病人到达后的状况：如意识状态、生命体征等。转送途中特殊状况及处理方式。相关项目的记录。 3.2.3 转运查验质控：
(1)是否做好确认病人转送之单位、路线及人员。 (2)评估病人转送前的状况是否完备。
(3)是否评估病人转送过程中可能使用的仪器与设备，并确认其功能正常。 (4)与转送单位交班，增加接受单位对病人的病情可以了解，并了解转送的目的。 (5)护理记录及病历记录详细与否。
(6)转送途中，转送人员是否随时注意病人情况变化，应变能力如何。 (7)接受单位回报是否确实，回复内容是否完备。
(8)接受单位对于重病人是否有相对之监测及急救设备与程序。
第二篇：护理质控通报
2010年护理质控通报
第一季度
一、内科
1、输液卡记录、滴数与医嘱不符。 -0.1
2、3床体温单上没有写病人的体重。 -0.1
二、外科
1、急救药品无包装盒。 -0.
12、个别体温单绘制不规范。 -0.1
三、妇产科
1、输液卡治疗、换药后无护士签名。
2、体温单有个别血压、体重及入院、出院标记。
3、首次护理记录单眉栏填写不全。 -0.1
四、儿科
1、青霉素皮试无结果。 -0.1
2、护理记录不按时，记录不规范。 -0.
13、护理级别与护理记录不符。 -0.1
五、手术室
1、临时医嘱无执行护士签名。 -0.1
2、护理记录中诊断与医生不符。 -0.1
六、输液室
1、病房杂物较多，地面不干净。 -0.1
七、针推科
、、 -0.1 -0.1
1、药品交接本有漏登记现象。
-0.1
2、6床体温多绘制一天。
-0.1
第二季度
一、内科
1、留置针无穿刺部位无注射时间记录。 -0.1
2、少数护士字迹潦草、不好辨认。 -0.1
二、外科
1、体温单 入院后大便次数无记录。 -0.1
2、病房杂物太多。 -0.1
3、护士劳动纪律松散，有私自换班现象。 -0.1、
三、妇产科
1、护理文书有涂改现象。 -0.1
2、病危患者 护理记录过于简单。 -0.1
3、健康教育宣教不到位。 -0.1
四、儿科
1、抢救记录不规范、不及时。 -0.1
2、服务态度不佳 在穿刺失误时或液体渗漏后，不表示歉意，反而责怪患者血管不好、乱动，引起家属的不满。 - 0.2
五、手术室
1、消毒本漏登记一次。
-0.1
2、推车上有血迹。
-0.1
六、输液室
1、个别护理人员工作期间不穿工作裤。
-0.1
七、针推科
1、个别护士在做治疗时不带治疗盘。
2、护士处置前未洗手。
第三季度
一、 内科
1、 个别护士上班时做与工作无关的事情。
2、 体温单眉栏填写不全。
二、 外科
1、药品柜摆放混乱。
2、交班本与一览表上的病人数不相符。
三、妇产科
1、病房床单位不够整洁。
四、儿科
1、紫外线消毒登记表有漏登现象。
2、个别入院告知书无家属签字。
-0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1、-0.1 -0.1 -0.1
五、手术室
1、个别护士对抢救药品不熟悉。
-0.1
2、交班本有涂改现象。
-0.1
六、输液室
1、输液卡护士有漏签名现象。
-0.1
七、针推科
1、个别护士在做治疗时与患者交流不好。
2、紫外线登记本有漏登记现象。
第四季度
一、 内科
1、体温单入院前三天绘制不规范。
2、夜班护士交班本漏签名。
二、外科
1、治疗室地面不清洁。
2、输液卡有漏登记现象 。
三、妇产科
1、留置针无留置时间。
2、2床患者出入量没有记录在体温单上。
四、儿科
1、急救箱内氧气湿化瓶未干燥保存。
-0.1
-0.1 -0.1、-0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1
2、护士巡回不及时，个别病人在楼道找护士。 -0.1
五、手术室
1、病人术前访视率低。
-0.1
六、输液室
1、护士对急救药品剂量、使用方法掌握不准确。 -0.1
七、针推科
1、病房内杂物较多。
-0.1
2011年护理质控
第一季度
一、 内科
1、个别护士对急救药品剂量、使用方法掌握不准确。 -0.1
2、输液标签护士无签名、无日期。
-0.1
二、外科
1、个别体温单有涂改现象。
-0.1
2、体温单上大小便没有填写。
-0.1
三、妇产科
1、输液瓶标签未写时间。
-0.1
2、多个病人未写床头卡。
-0.1
四、儿科
1、体温单多绘制一天。
-0.1
2、3床患儿体温超过39℃没有绘制物理降温。 -0.1
五、手术室
1、交班本漏写一次。 -0.1
六、输液室
1、个别病人指甲过长。
-0.1
第二季度
一、 内科
1、输液卡没有写签字时间。
2、个别管道放置不正确。
二、外科
1、吸痰管没做到一用一消毒。
2、个别患者“三短、六洁”做的不到位。
三、妇产科
1、个别输液卡签字不清。
2、护士操作前不洗手。
四、儿科
1、常备药实有数与科室规定基数不符。
-0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1
2、毒麻药品登记不全。
-0.1
五、输液室
1、病房家属太多，秩序不好。
-0.1
六、手术室
1、接送病人的推车欠整洁。
-0.1
第二季度
一、 内科
1、护理文书字迹潦草，有涂改现象。
二、外科
1、抢救车备用药品与登记批号不同。
2、病人基础护理不到位。
三、妇产科
1、病房内杂物太多，通风不好。
2、导尿管护理做的不到位。
四、儿科
1、病房内床单位欠整洁，杂物较多。
2、个别护士拔针未带治疗盘。
-0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1
五、输液室
1、输液卡有未签名现象。
-0.1
2、紫外线消毒登记表有漏登现象。
-0.1
六、手术室
1、个别护士没有穿工作裤。
-0.1
七、输液室
1、发现个别护士。
-0.1
第三季度
一、 内科
1、基础护理不到位，个别病人口腔有异味。
-0.1
2、个别床单上有血迹。
-0.1
二、外科
1、病人的“三短六洁”做的不好，个别病人胡须、指
甲长。
-0.1
2、无菌物品处理不好，配完液体后的注射器没有及时毁形，乱放在治疗台上。
-0.2
三、妇产科
1、护士不能很好的巡视病房，病人家属在楼道喊护士换药。
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2、个别输液卡签字不全。
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四、儿科
1、个别体温单绘制不整洁。
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2、临时医嘱签字不及时。
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五、针推科
第三篇：2018.6.13病历质控检查结果通报（模版）
绵阳开元医院医疗质控小组
2018年6月13日医疗质控检查结果通报
内科：
检查者：王XX、杜XX、罗XX、范XX、邓XX 主要存在的问题：
1、 会诊记录登记本非表格式，只把会诊记录复印件保存，不符合规定
2、
3、 输血记录登记本有一项登记执行者、查对者都是一个人在签字; 医疗质量安全教育只有2017年7月和2017年11月;2018年无记录
4、
5、
6、
7、
8、
9、 质控小组人员未更新，部分人员已离职;
差错事故登记本无记录，医疗不良事件上报表无记录; 离院责任书、楣栏填写不完整(16床);
护理安全告知书、病员签字未按手印，护士段良琼; 疑难病例讨论记录本，2017年1次，2018年1次; 严敏患者、出入量总结、血压写上总结时间，评估单、安全告知书、离院书护士未签字，楣栏没填写完整;
10、 护士交班本使用了外科交班本;
11、 医师交班本6月9日新入两人未写，涂改严重，上级医师未签字。
12、 入院记录患者签字处未按手印。
13、 16床诊断不规范(诊断为：冠心病)，应写全名，上级医师查房记录未归纳总结，口水话，缺上级医师签字。 外科：
检查者：赵XX、蒲XX、王XX、钟XX 主要存在的问题： 一：各种登记本：
1、无会诊、三基培训记录、转科转院、安全教育等登记本
2、不良事件、差错登记本无记录，疑难重症讨论记录登记本半年未记录。 二：病历：
1、运行病历顺序混乱。
2、所抽查病历均发现有上级医师未签字情况(包括入院记录、上级医师查房记录、术后首次病程、手术记录、手术知情同意书)，个别病历无记录医生签字。一份病历缺患者签字。一份病历无任何医生签字也无患者签字，一份病历入院证为无执业资质医生签字 三：护理方面：
1、
2、
3、
4、
5、 临床护理记录单楣栏未写入院日期 护理记录单有刮涂现象 授权委托书未签字
个别病历未按运行病历顺序放
体温单：手术晨6:00体温未画;体温未连线、页数未写;47床刘星炳未填体重
6、 护理文书欠规范
7、
8、 入院记录：上级医生未签字
个别病历未按照运行病历顺序(以前要求每份病历牌要粘贴一张顺序表)
9、 输血前评估表有涂改现象(50床林秋护理记录单有涂改)
10、无身份证复印件：50床林秋、59床王珍锐
11、基本医疗外伤入院登记表未签字，无身份证复印件
第四篇：院级质控员承担医院大质控科教科质控项目（每次1人）：
1、临床医技科室实习生在岗、仪表、科室教学计划;
2、教学过程中各种教学记录(入科教育、教学查房、病例讨论、学风医德教育、学术讲座、临床技能操作、病历书写、出科考试)等;
3、助理全科医师考勤排班、理论讲座、参加查房、病例讨论、技能培训、病历书写，出科考核，培训人员手册填写等各项记录;
4、本院职工外出进修及参加学术会议后科室或医院内举办学术讲座情况。
第五篇：【医院大质控系列】质控中心职责、定位、工作计划
关于质控办的定位、职责、工作计划
为切实提高我院医疗质量水平，进一步加强和规范医疗行为，确保医疗安全，按照院领导班子总体部署，对质控办的定位、职责、今年的工作计划做如下说明：
一、我院质控办定位：
大质控，即：以三甲评审细则为依据，结合医院《综合目标管理方案》，对各职能部门的工作情况进行督导检查，从而使各职能部门更好地服务于临床一线，使我院各项工作有计划、有实施、有督导、有反馈、有整改，最终走上规范化、常态化的管理轨道。
二、质控办主要职责及工作计划：
1. 对职能科室和临床科室的质量控制：以三甲医院评审标准为依据，不定期邀请院外专家来院督导，定期组织院内专家、人员对各部门、科室PDCA的落实情况进行检查，与综合目标挂钩，实现奖惩兑现。具体计划是：
(1)对行政职能科室的质控：大家看到我们新一年的综合目标管理方案已经出台，今年的综合目标结合三甲细则进行了大幅度修改，责任部门更加细化、明确。在督导检查方面，医院将建立临床一线医务人员对职能部门、医技科室工作情况的评价制度，对他们的工作情况进行客观评定;另外，质控办将每月抽查职能部门工作情况，凡敷衍了事，不按照管理职责认真到临床监管的职能部门，将扣罚相应部门负责人当月的岗位津贴; (2)职能科室对临床、医技科室的质控：各职能部门每月应对临床和医技科室进行检查，将扣分项于15号前报送质控办，质控办会通过抽查落实，将扣分项报至规财部。因此，下一步需要科室做的是：自2013年4月起，临床、医技各科室(或各专业组)需成立科室质量管理小组，原则上以3-5人为宜，须包含科主任(专业组长)、护士长、科室质控员;科主任(专业组长)为科室质量管理小组第一责任人，质控办负责对科室质控员进行相关知识的培训。
2. 医疗数据通报：各职能部门要将科室质控员报送上来的一些核心指标于每月15号之前交质控办，质控办汇总、排名后将在每月的最后一次周会上进行反馈。
关于这一点，需要信息中心和科室质控员的配合：综合目标管理方案中的很多指标可以从信息系统中收集，质控办将与信息科沟通直接调取;但某些暂时不能提取的，将由科室质控员每月进行自查，职能部门核查后报送质控办。
3. 职称聘用前技能考核：今年将建立起《聘用前技能考核制度》，凡已取得相应资格但尚未聘用的中级、副高职人员，聘用前均需通过此临床技能考核，考核相关政策制定和实施由质控办负责，考核不通过医院将不予聘用;(考核具体内容已挂院内网--质控管理栏目下，请大家认真阅读)。
4. 培训：根据医院实际需求制定培训计划，邀请外院专家进行讲座，并督促各相关部门按时进行不同层次、不同人员结构的培训。科室质控员和院级质控员的相关检查知识培训由质控办负责，其余培训依旧由各职能部门负责。
下一步需要职能部门做的：请各职能部门将本培训计划于4月15日前上报质控办，如医务部的“三基三严”培训;护理部的相关培训;科教部的研究生、实习生、住院医师培训;院感科的院感内容培训等等，质控办会督促各职能部门落实计划，并将实施情况作为职能部门的考核内容之一。
5. 患者满意度调查和随访：
满意度调查方面：质控办将全面深入做好这项工作，“患者满意度调查表”已挂在院内网--质控管理栏目中，请各位审核，如没有其他意见，今后将针对住院和门诊病人发放;另外我们将“患者满意度调查箱”安放在各个病区、门诊各楼层，以收集患者意见和建议。质控办将分门别类汇总这些意见并反馈给相关科室，督促这些建议的整改和落实，通过这项工作使我院服务质量与内涵有实质性提高。
患者随访方面：患者出院后的随访依旧由各科室负责。科主任必须安排专人负责此项工作，特别是某些慢性病，需要长期治疗的，一定要随访到位。要求每个科室出院患者随访率不低于50%，质控办会随时抽查，并与综合目标挂钩。