病例质控表范文

2022-05-18

第一篇:病例质控表范文

传染病及死亡病例漏报自查表

沅陵县 医院院内传染病及

死亡病例漏报自查表

检查时间: 年 月 日

检查人:

被检查科室: 被检查科室负责人(签字): 检查记录:

1、门诊日志:

本次检查了该科室 年 月 日至 年 月 日的门诊日志,共接诊 人,查出法定传染病 例,首诊医生填写报告

例,该科室传染病登记册登记 例,已网报 。通过检查发现,门诊日志是否包括了11项基本项目:是( )、否( ),该科室漏报 例,迟报 例,现场已上报完善 例。

该科室是否使用了规范化门诊日志:是( )、否( )。 该科室门诊日志各项目填写是否齐全:是( )、否( )。如否,则填写不规范 例,现场已做补充完善 例。

2、住院登记册(出入院登记册)

本次检查了该科室 年 月 日至 年 月 日的住院登记册,共登记住院病人 例,查出法定传染病 例,与本单位网报核对后有传报卡 例,传染病登记册登记 例,已网报 例。通过检查发现,该科室漏报 例,迟报 例,现场已做完善 例。

该科室是否使用了规范化住院登记册:是( ),否( )。如否,则填写不规范 例,现场已做补充完善 例。

3、死亡病例:

本次检查了该科室 年 月 日至 年 月 日的死亡病例登记册,共登记死亡病例 例,已在病人死亡7日网报 例,漏报 例,迟报 例。对于漏报、迟报等问题是否已现场完善:是( ),否( )。

第二篇:六、病例讨论制度(包括疑难、术前、死亡病例讨论等)

(一)疑难病例讨论制度

1、根据病情决定参加人的范围,可以由本科室、有关科室或院内进行病例讨论。

2、涉及多科室参加的讨论,会前通知有关人员,约定时间、地点,按时参加,由主治医师准备病历和有关材料。

3、由科主任或医务部派人主持,科室各级医师(包括本科进修医师、实习医师)均应参加。经治医师报告病历,上级医师补充发言,明确讨论要解决的问题。讨论应将中医药内容作为重点之一。

4、经治医师在《疑难病例讨论本》中做好每位专家的讨论记录,主持者根据讨论的意见,对于诊断、治疗方针和必要的检查,作概括总结,记录材料经过整理,归于病历内。

5、各级医师认真执行讨论会诊意见。

(二)术前讨论制度

术前讨论是外科系统对即将接受

治疗病例的一种会诊形式,执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量,降低手术风险,保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论,实现个性化治疗。同时,通过讨论可以完善病历内容,积累疑难复杂病例的治疗经验,提高诊疗水平。

1、术前讨论的形式

所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论。术前讨论分医疗组内讨论、全科术前讨论、院内术前讨论。

(1)医疗组内术前讨论是指患者病情稳定、手术难度不大的

一、二级手术,由医疗组长主持,医疗组内所有医师参加术前讨论,并将术前讨论在病程记录中详细记载。

(2)全科术前讨论是指由医疗组长提出,由科主任、或副主任、或主任委派的主任医师主持。病例选择:

a、三级以上手术必须经全科讨论;

b、

一、二级手术,但病情较复杂,预计术后出现并发症风险较高的手术; c、属于本科室开展的新型手术项目,或开展较少,预后难以确定的手术; d、为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术; e、患者一般状态差,或涉及多个脏器疾病的手术; f、确定需要外请专家的手术;

g、属于本科室少见病种或罕见病种的手术; h、有教学、科研意义的手术;

i、部分特殊患者,因社会需要提请术前讨论的手术。

(3)院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例,由医务部主持,召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊,确定手术方案。

2、术前讨论完成的时限

(1)组内和全科的术前讨论至少应于患者手术前1天完成,具体时间由医疗组、科室自定,一般多在晨会后进行。

(2)多科室术前讨论一般应于术前2天进行。

3、术前讨论程序 (1)组内术前讨论

a、经治医师准备术前讨论资料,包括完善病历,将病程记录完成到会诊当日、各种辅助检查报告单已置于病历中。

b、经治医师汇报病例,简略报告主诉、病史、主要体征、辅助检查、组内诊断、拟采用麻醉方法和术式名称。

c、主治医师提出手术方案,术前准备、术中术后可能发生的并发症及处置措施。 d、带组教授(医疗组长)总结归纳,确定完整的手术方案。 e、经治医师将术前会诊内容详细记录于病程记录中。 (2)全科术前讨论

a、参加人员:科内所有医师,特殊病例请麻醉科医师参加;必要时请医务部或主管医疗副院长参加。

b、经治医师准备资料、汇报病历,做到准确、简练,需要查体的需提前通知患方,手法需轻柔、准确,步骤清晰、明了,准备必要的检诊工具,可采取多媒体形式,也可以口头汇报。

c、主治医师、带组教授指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。 d、讨论内容包括:进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、术后注意事项等,同时交流类似手术的经验。会诊意见由主治医师记录和整理,经上级医师审阅后同意,记于术前小结和病程记录内。

e、其他组医师发表意见,至少2个副教授以上人员发言。

f、主任或主任委派的主持人总结发言,提出针对会诊病例的个性化手术方案。 g、主治医师将讨论内容整理好,请上级医师审阅后准确详实记于病程记录及“术前小结”中。同时,将科内讨论情况简要记录于《术前讨论记录本》中。

h、经科内术前讨论后,如果同意实施手术,科主任在“术前小结”的审批经过栏目中签字,科室共同承担手术风险;如果科内讨论不同意手术,科主任不在术前小结审批经过中签字,而医疗组实施手术,出现医疗纠纷或医疗事故,科室不承担风险,医疗组承担风险。科主任因故不能参加术前会诊时,由科主任指定的教授代理主持并签字。

i、夜间、节假日急诊患者需要手术时,由当班副主任医师以上医师主持紧急术前讨论,明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施,必要时请医疗组长或科主任参加手术。

(3)院内术前讨论

a、多科室术前讨论是院内会‰诊的一种形式,主治科室提前3天向医务部递交书面的院内会诊申请单,医务部通知相关科室副主任医师以上医师参加术前讨论。

b、参加人员:提请讨论的科室主任主持,患者所在医疗组的所有医师、护士长、相关科室副主任医师以上医师、麻醉科副主任医师以上麻醉师。提请科室的其他医疗组医师可以参加讨论。

c、经治医师汇报病例,主治医师补充,带组教授提出目前诊治上的难点和诊疗意见,相关科室医师就本学科情况发表意见,应明确手术前需要解决的问题及措施,以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一致意见。主治医师将各学科意见记载于病程记录中,请上级医师审阅,签字。同时,将会诊情况简要记录于《术前讨论记录本》中。

d、急诊手术涉及多个科室时,由首诊科室请相关科室会诊,必要时请示总值班或医务部予以协调。

4、患者病情交代问题

(1)手术前讨论结束之后,应由本组主治医师以上人员向家属交代病情。 (2)交代病情需详细、准确、全面、真实,用词得当,将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代,取得家属的理解。

(3)如家属对术前讨论有异议或有其他要求,需及时向上级医师汇报,及时沟通解决。

(4)术前讨论交代之后,如有需要,将交代问题落实纸面,并需取得家属对病情知情的签字。

(三)死亡病例讨论制度

1、讨论时限

(1)一般情况下,患者死亡1周内进行;特殊情况(医疗纠纷、猝死病例)应及时讨论,形成初步意见,同时动员家属做尸检,凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字,然后保留于病历中。尸检病例,应在收到尸检报告后一周内进行讨论。

(2)凡死亡病例,医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检,如不同意尸检,死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。

2、参加人员

(1)一般死亡病例,由科主任主持,全科人员参加,必要时请医务部派人参加; (2)疑难病例或有纠纷病例,由科主任主持,科室所有医师和有关的医技、护理人员参加,特殊情况请医务部派人参加。

3、讨论内容

讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当及应吸取的经验教训。

4、讨论程序

(1)经治医师汇报病例,包括:入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢 救经过等。

(2)主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况,对死亡原因进行分析。 (3)其它医师发表对死亡病例的分析意见。 (4)科主任对讨论意见进行总结。

5、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论本》中,详细内容经主治医师整理后,以“死亡病例讨论记录”的形式置于病历中,带组主治医师、医疗组长或科主任及时审

阅签章,出科归档。

第三篇:【病例题】2018年四川临床助理医师技能考试病例分析试题(三)

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【病例题】2018年四川临床助理医师技能考试病例分析试题

(三)

2018年执业医师实践技能考试时间在6月17-23日,考生要好好备考,争取一次性通过考试!小编整理了一些执业医师实践技能的重要考点,希望对备考的小伙伴会有所帮助!最后祝愿所有考生都能顺利通过考试!更多精彩资料关注医学考试之家!

[病例5] 女性,6岁。两小时前跳动中向前跌倒,手掌着地后,患儿哭闹。诉右肘部痛,不敢活动右上肢。遂来急诊就医。

急诊室检查:尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀,有皮下瘀斑。局部压痛明显,有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。

[病例6]男性,15岁,因发热、食欲减退、恶心2周,皮肤黄染1周来诊

患者2周前无明显诱因发热达38℃,无发冷和寒战,不咳嗽,但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适,偶尔呕吐,曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染,尿色较黄,无皮肤搔痒,大便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,无肝炎和胆石症史,无药物过敏史,无输血史,无疫区接触史。

查体:T37.5℃,P 80次/分,R 20次/分,Bp 120/75mmHg,皮肤略黄,无出血点,浅表淋巴结末触及,巩膜黄染,咽(-),心肺(-),腹平软,肝肋下2cm,质软,轻压痛和叩击痛,脾侧位刚及,腹水征(-),下肢不肿。

化验:血Hb 126g/L, WBC 5.2×109/L, N 65%, L 30%, M 5%, PLT 200×109/L,网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-),尿胆红素(+), 尿胆原(+),大便颜色加深, 隐血(-) [病例7] 男性,15岁,因高热、头痛、频繁呕吐3天,于1月10日来诊

患者3天前突然高热达39℃,伴发冷和寒战,同时出现剧烈头痛,频繁呕吐,呈喷射性,吐出食物和胆汁,无上腹部不适,进食少,二便正常。既往体健,无胃病和结核病史,无药物过敏史,所在学校有类似病人发生。

查体:T39.1℃,P110次/分,R 22次/分,Bp 120/80mmHg,急性热病容,神志清楚,皮肤散在少量出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽充血(+),扁桃体(-),颈有抵抗,两肺叩清,无罗音,心界叩诊不大,心率110次/分,律齐,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿,Brudzinski征(+),Kernig征(+),Babinski征(-)

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化验:血Hb 124g/L, WBC 14.4×109/L, N 84%, L16%, PLT 210×109/L,尿常规(-),大便常规(-)

第四篇:急诊诊疗环节质控内容及质控点

急诊诊疗环节质控点

1.1 质控范围

病人从到达急诊至就诊结束的全过程控制。 1.2 接诊质控

1.2.1 病人在到达急诊之前,120医生电话通知所送达医院急诊科准备接诊病人,工作人员在门口做好迎接病人准备工作。

1.2.2 病人到达急诊后,120医生将病人接诊时的病情及现场和途中处理情况以简要书面表格形式交接给接诊医生。医院接到病人后迅速由分诊台护士检测生命体征,并根据标准将病人分类(创伤及非创伤、危重及非危重)。

危重病人立即进入抢救室,由负责抢救的人员立即按照抢救原则处理。有家属陪同者,应向家属告知病人病情,并完成签字,配合院方完成对病人的检查和治疗过程。无家属及熟人陪同者,按先抢救后记账的原则,报告院值班,由护理员帮助病人签字、检查和取药并协助医生完成对病人的抢救辅助工作。无家属及熟人陪同需要住院者,也由护理员帮助病人通过院值班签字后,医生和护士负责将病人送入病房住院。无家属及熟人陪同者,有危及生命需要紧急手术者,院方应当承担有关手术、输血及相关签字,争取手术时机。

对非危重病人,正常情况下急诊医生接诊后,根据病人的主述、病史及体格检查的结果对病人予以检验、检查及治疗。

对酒后病人,或家属及陪人也是酒后者,可以给病人安抚,先行检查和治疗后交费,对检查和治疗不配合者,病情容许可以等待病人醒酒后再做处置,必要时可以给予醒酒治疗。

对待有精神病的病人,必须由家属或其他正常人员陪同,介绍病史、症状,陪同病人完成急诊诊治全过程。

对待劳改、保外就医者,必须有执法人员陪同完成急诊诊治全过程。

对待打架斗殴、情绪激动者,应以谨慎态度接诊病人,必要时通知院保卫人员在诊室周围警卫,保证正常就诊次序。

1 注意有潜在性生命危险的病人,要力争全面的检查及治疗,并注意对病情进行动态观察,要求病人留院观察。对患有多种疾病者,要进行全面细致化验、检查和治疗,尤其要注意对急性疾病的诊治。

对经济拮据、无亲人照看者,要本着经济检查和用药原则,给予基本检查和治疗。

对待本院职工的熟人,不能为了省钱,擅自减化医疗程序,减少检查项目,要一切从病情出发进行诊治。

对有吸毒行为者,因其人格发生扭曲,在急需毒品时,为了寻找毒品,制造事端,逼迫医务人员,以获取毒麻药品,除给予耐心解释外,应寻求院保卫人员给予协助处理。

对车祸病人,暂时无家属和陪人者,本着先诊治后收费原则,进行认真细致检查和治疗。在急诊病人就诊高峰期,要本着先重后轻、先急后缓的原则,合理利用医护人员进行分诊病人,立即开具相关化验和检查,利用病人分别化验和检查后的不同时间,进行药物治疗、清创缝合手术、骨折复位等处置。 对群伤、集体中毒等突发事件伤者,立即启动科、院应急预案程序,另外开辟一条急诊救治、检验、影象、药房、收费、后勤保障系统,不要影响急诊正常诊治工作。 1.2.3 急诊接诊流程质控:

(1)值班护士接待和办理挂号手续。

(2)急诊医师首次接诊病人,了解病史、发病经过、病程进展和既往史、家族史情况,进行体格检查(物理诊断),结合既往门急诊病历记载、检查检验结果以及病人提供的其他医学资料,做出本次就诊的初步诊断。

(3)根据对疾病和病情急、危、重程度的初步判断,对病人做必要的急诊处理。

(4)对病情较为复杂的急症、危重病例,以及具有明确专科特点的急诊病例,请专科会诊,确定拟进行的检查、检验项目并开据相应申请单。在急诊病历中作必要的记录。

(5)在每次进行检查、处置之前,急诊收费处人员按各项申请单据完成急诊收费,并在单据上盖章。

(6)辅检科室值班人员按申请要求完成辅助检查及化验检查,并在规定时限内完成检查报告。 (7)急诊医生再次接诊,根据对回报的各项检查报告单进行分析的结果,做出必要的修正诊断。 (8)按照医保、公费医疗、合作医疗要求进行检查和药物治疗。

2 (9)对于诊断尚不明确的疑难病例,在上级医师及专科会诊医师的分析指导下,完成必要的检查、检验项目,修正或明确诊断,确定处置方案。

(10)对于创伤性伤口清创手术,一定要进行彻底清创和细致的探察伤口内损伤情况。 (11)对于骨折者要按照诊疗标准进行整复及石膏、夹板、各种固定材料固定。

(12)对于影像片(X-RAY、CT MRI)要认真仔细地阅读,尤其要结合临床体征,必要时请专科医生会诊,帮助确诊和处置,并告知病人并在急诊病历上写明复诊和注意事项。

(13)组织实施处置方案。根据初步诊疗结果,决定病人去向(住院、留观、手术、出院等)。对于住院病人,应制定住院时效评估机制。需要留观病人按照留观标准流程进行。各类疾病应指定相应的留观条件和原则。手术病人要有手术时效评估机制(包括急诊手术和一般手术)。出院病人(准许出院或自动离院)应建立出院评估机制。完成急诊就诊病历。 1.3 就诊查验评估质控 1.3.1 就诊过程评估项目:

(1)病人在到达急诊之前,有否电话通知急诊科。 (2)病人到达急诊后,120医生与急诊医生有否书面交接。 (3)是否符合急诊条件。

(4)病人到达急诊,负责人员是否接取病人,并安置于推床或分诊病人到相应诊室。 (5)量取生命体征之方法及初步判断是否得当。

(6)生命体征评估是否得当,是否及时发现危及病况。检伤分类标准将病人分类。 (7)检伤分类是否适当。

(8)危重病人处理是否得当,是否依高级心脏生命救命术流程处理。 (9)高级心脏救命术流程执行是否适当。

(10)非危重病人至候诊区等候检伤护士是否通知看诊。 (11)候诊时间是否符合规定。

(12)对于候诊病人之状况可否及时掌握及监测

(13)手术指征是否正确,清创手术是否按规范要求进行。

3 (14)无家属及熟人陪同者是否按先抢救后计账原则执行,有否医护人员陪同。 (15)无家属及熟人陪同者,院方是否承担有关手术、输血及相关签字。 (16)对待“十种病人”是否按要求接诊和处置。 1.3.2 就诊后过程评估项目:

(1)对于病情说明是否做到详尽告知并签字 (2)急诊病历书写是否按规范要求进行

(3)对各种病情处理原则是否得当或按专科会诊要求处理,必要时请专科会诊否。 (4)检验时效是否得当(包括取得检验时间及报告时间)。 (5)X线检查时效是否适当(包括检查时间及报告时间) (6)辅助检查和报告结果反馈是否及时

(7)对于病情之说明,检验结果之说明及治疗计划是否适当。 (8)根据检查结果是否有修正诊断及处置方案。 (9)检查影像学复查结果及外固定情况是否正确。

(11)在急诊病人就诊高峰期的接诊及诊治过程是否合理有序。

(12)对群伤、集体中毒等突发事件伤者,应急预案的程序是否落实到位。 (13)急诊收费是否按标准执行。

(14)是否追踪病人离院机制。对于行动或照护困难之病人是否有适当的安排。 (15)评估自动离院病人离院状况。

(16)病人本人或家属是否对于病况了解,并有适当健康教育及说明。 (17)是否按医保、公费医疗、合作医疗要求进行诊治。 (18)住院、留观标准是否正确。 (19)是否完成急诊病历。 2 急诊留观环节质控 2.1 质控范围

急诊病人从决定留观开始到结束留观的全过程。

4 2.2 留观安全质控 2.2.1 留观条件。

(1)病情不稳定,需要短时间治疗观察者。 (2)病情需要在短时间内住院而暂无床位者。

(3)诊断不明确,且症状持续,需要进一步检查确诊者。 (4)特别检查或治疗后,有较剧烈疼痛反复或过敏者。 (5)有潜伏性危险的病情,需要短期治疗观察者。

(6)因交通肇事、刑事、纠纷需要进一步检查等待明确诊断及治疗者。 (7)“三无”病人,因病情需要住院有困难者。

2.2.2 留观过程。根据病情,对留观过程各项环节具体要求如下:

(1)留观病历。按《急诊留观病历书写要求》作业。主要强调病史较全面,除主要症状阳性体征外,必须有可鉴别的阴性症状和体征。查体中必须按望、触、叩、听进行。初步诊断除物理检查外要有辅助检查依据,并记入病历中。需要明确的诊断要有辅助检查和计划,有对目前病情的处理原则和治疗计划。

(2)病程记录。急诊值班医师早晚各查房记录一次,重症病人随时查房记录。主治医师每天查房一次,副主任医师、主任每周查房一次。院长行政查房每月1~2次。认真执行“三级医师查房制度,针对某种症状、体征及时做出相应检查,并对检查结果进行分析和评估,分析判断病情要按照循症医学原则进行。对已不属于留观范畴内的病人,如因为肇事、纠纷、经济费用和“三无”类病人等需要住院、转院或出院者,在经过医生护士告知后,不服从医嘱者,必须作为专项记录于病程中,并让病人及家属签字,以证明院方对此已有所作为。注重病情变化和危重程度的观察,及时向家属谈话并记录。对院方给开据的各项证明要记录在病程中,以免出现重复开据证明的现象。自行离院或不配合治疗者必须有明确记录。

(3)各类检查。严格按照“急诊诊疗操作常规标准”执行,对可能存在的疾病进行全面的检查,检查中要把某些病情的动态变化因素考虑到,及时复查相关检查,并对结果进行处理。对不需要留观的病人,要详细交代病人应复查的检查项目和复诊时间。颅脑损伤病人无论留观与否,都要求症状加重随

5 时复查头颅 CT,病情稳定者可以在伤后 72 小时复查头颅CT,头颅CT检查结果可疑者,建议病人行头颅 MRI 检查明确诊断;伴有少量颅内出血者,应在伤后24小时内复查头颅CT,病情变化要随时复查。四肢骨折经手法复位固定后当时必须复查X-RAY 片,并告知病人伤后 3 天到专科门诊复查。脊柱损伤 X-RAY 片阳性结果者,要进行CT、超声检查,如伴有临床阳性体征者,应行 MRI 检查。对有关化验检查结果阳性者要注意复查相应检验或超声指导治疗对抗生素应用者,按抗生素使用原则,定期复查血常规,必要时行血、痰或分泌物培养,结合临床及时调整或停用抗生素。对相关毒物、酒精、一氧化碳中毒、食物类中毒者,要复查相关化验检查,明确治疗效果,指导下一步治疗。对心血管系统疾病者,要注意复查相关实验室化验及影像学和超声检查,动态观察病情变化及病情转归。对留观期间的病情变化者,要及时进行相关检查,对比检查结果的变化情况。对需要进行辅检的部位,一定要对病变定位明确,影像学检查可疑者要注意复查,并掌握好结合临床确诊的原则。对胸腹腔损伤者,要及时复查影像、超声、实验室检查。对行介入、药物抗凝、溶栓类疾病,要及时行实验室复查为临床提供治疗依据。

(4)知情同意签字。告病人知情同意书;告危重病人知情同意书; 危重抢救病人,生命体征不平稳强行要求转院者;紧急手术或输血,病人清醒者本人签字,昏迷无直系亲属者,由院方或有关职能部门签字;创伤性检查和治疗;不同意医方的治疗方案和检查者;患方或对方对治疗和检查有疑议,经医方解释后仍无效者;虽属“三无”病人,但有所属地机构或有关部门管辖者应责成他方签字;急诊手术、骨折复位、石膏固定者;外院诊治后病人带药到本院用药者;没按有关规定自行转院者。

(5)收住院。严格按照各种各类疾病住院标准执行。需要住院病房无床位,病情容许留观者或病情不容许留观者,均向患者交代清楚,建议留观或转院,并记录病程中。需要住院但病房无床又不能确定入院时间者,必须向患方讲明,配合转院治疗,如不同意要求患方签字。需要住院的急诊病人,病房要优先考虑安排入院,如病房无床条件容许时要加床收住院。对于危重抢救病人,无论病房有无床位,本着先抢救后交费的原则,积极收住院争取抢救治疗。对于需要急诊手术的病人,无论病房有无床位,都要积极收住院手术。对于“三无”病人,确需住院治疗者,相应科室应收入院。对儿童、中小学生有医疗保险有住院指征,本院无床位不能入院者,必须劝其转相应定点医院住院。

(6)请会诊。科内会诊,按首诊负责制要求,完成必要的物理及辅助检查项目后,先请本科相关

6 科室会诊,如两科能明确诊断,按有关制度办理进行留观治疗。 如科内会诊不能明确诊断,邀请有关临床科室会诊,应填写会诊申请单,并通知会诊医师前来会诊,情况紧急时可电话联系会诊,需完成会诊记录。如需院内大会诊,通知医务科组织相关科室派人参加会诊,申请科室应做好会诊前的各项准备工作,并详细记录会诊意见和建议。对病人及家属提出的申请要求,可以与专科联系会诊,并要求完成会诊记录。

(7)各专业协作。注重临床“接口”部位的衔接工作,包括医护之间在医嘱下达和执行中的“接口”;急诊和医技辅助科室在检查申请、预约、特侏准备和执行中的“接口”;急诊与医技科室在标本交接中的“接口”;急诊与其他临床科室在工作职责和任务划分中的“接口”。发现问题或潜在性隐患时要及时补台,采取解决措施,如果无法解决时,应该立即报告上级医生或科室领导予以解决。认真执行交接班制。坚持相对分工,密切合作的原则。不要对其他医生的治疗方案做评价。

(8)医患沟通。沟通的对象限于法律监护人、亲属、陪护人员以及公检法单位人员,对于一般人员可以从为病人保守医疗隐私权为由予以拒绝。根据需要采用通俗或专业的语言达到沟通的目的。 对于重要病情交代涉及到治疗方案的选择时应及时记录。对病情要充分交代,让患方对治疗措施和可能出现的不良并发症有充分的认识。对解释病情内容要做到原则上尽量一致。注意说话的方式、方法和内容,从有利于治疗及病人康复的角度解释病情,不要对病情,治疗手段做保证性评估。对所有解释谈话要有记录。

2.2.3 住院及离院。病人若症状改善,生命体征稳定,经医生评估后可予出院。病人离院前应予充分的健康教育,交代返家后注意的事项,并安排门诊复查及追踪。因病情需要住院者,应通过一定的程序联系相关的科室住院。若待床时间超过 72 小时尚无床位可以收住院者,应询问病人及家属意见并协助转院。应病情需要收 ICU 者,在转送过程中应有监护仪并有急诊医护人员陪同所有病人在离开留观病房前,护理人员应再次评估其生命体征,并记录在案。若有异常表现应向急诊经治医生汇报,并做出适当处理。对医护人员不知道或未经许可,而从急诊留观处自行离院、强行离院或其他原因离院者,必须将病人离院情况详细记录在病程记录中。 2.3 留观查验质控 2.3.1 病人留观条件:

7 (1)特别检查或治疗后,有较剧烈疼痛反复或过敏者。 (2)有潜伏性危险的病情,需要短期治疗观察者。

(3)因交通肇事、刑事、纠纷需要进一步检查明确诊断及治疗者 (4)“三无”病人,不能收住院者。 (5)病情不稳定,需留院治疗观察者。

(6)病情需要急需住院而暂无一般病房床位者。 (7)诊断不明确者。 2.3.2 留观病历:

(1)留观期间情况。

(2)检查急诊留观病历是否按标准书写。 (3)对病情诊断是否正确。 (4)处置是否符合原则。 2.3.3 病程记录:

(1)检查“三级”医师查房是否到位,病程记录内容是否齐全。 (2)病程记录中对病情、检查结果有无分析和评价。

(3)对肇事、纠纷、经济费用和“三无”类病人等需要住院、转院或出院者,在经过医生护士告知后,不服从医嘱者查验病程记录中有否记录或病方签字。

(4)对危重病情谈话有无记录。

(5)急诊所开具的证明病历中有否记录。

(6)对自行离院或不配合治疗者病历中有否记录。 2.3.4 各类检查:

(1)各项辅助检查是否齐全。

(2)对不需要留观病人有无告知复查及复诊时间。 (3)颅脑损伤病人的CT检查是否及时。 (4)四肢骨折复位后有无X-RAY 片复查。

8 (5)脊柱损伤的检查是否全面。

(6)查验抗生素使用的临床依据是否合理。

(7)对相关毒物、酒精、CO中毒、食物类中毒者,是否复查相关检查化验。 (8)对心血管系统疾病者,是否复查相关实验室化验及影像学检查 (9)对留观期间的病情变化者,是否及时进行相关检查的复查 (10)对胸腹腔损伤者,查验影像、超声、实验室等检查是否全面。 (11)对行介入、药物抗凝、溶栓类疾病,查验实验室检查是否及时。 2.3.5 治疗计划:

(1)对各种疾病的治疗用药是否符合原则。 (2)抗生素应用是否合理。

(3)医保、公费医疗、合作医疗检查和用药是否符合原则。 2.3.6 知情同意签字:

(1)对治疗和检查有疑议,对病情变化和危重程度向家属谈话后,病程中有否记录。 (2)签署病危通知书。 (3)告知病情变化。

(4)是否告知需要接受的侵入性检查或手术(并签署相关的知青同意书)。 (5)对不同意医方的治疗方案和检查者有否签字。

(6)“三无”病人,但有所属地机构或有关部门管辖者应责成他方签字。 (7)危重抢救病人,生命体征不平稳强行要求转院者签字。

(8)紧急手术或急诊手术处理或输血,有病人或院方或有关职能部门签字。 (9)各项手术及急诊外科处置签字书。

(10)外院诊治后病人带药到本院用药者应有病人签字。

(11)对因各种原因所造成的病人不能住院、不同意住院、不同意转院者,病历中是否有记录或签字。

(12)对病情变化和危重程度向家属谈话后,病程中有否记录。

9 2.3.7 收住院:

(1)是否符合住院标准。 (2)是否及时安排住院。

(3)儿童、中小学生住院是否按照参保标准执行。 2.3.8 请会诊:

查验各项会诊有否记录。 2.3.9 各专业协作:

(1)查验各项“接口”的执行情况。

(2)查验科室对纠纷及潜在性隐患的记录情况。 (3)查验交接班记录。 2.3.10 医患沟通:

查验记录中有无对各项病情的解释记录。 2.3.11 离院:

(1)病人离院前生命征象是否稳定。 (2)病人主述病症是否改善稳定。

(3)需要住院但无床位,于急诊留观时间已超过48小时病人的处理 (4)病人同意由急诊人员协助转院,接受转院名称。

(5)病人因病情需要,需加强病房观察者,是否已填写病危通知,并向病人或家属充分说明病情。 (6)病人或家属是否已拿取治疗药物,并了解其使用方法及注意事项。 (7)病人希望继续于急诊科待床。

(8)是否交代返家观察注意事项,并安排门诊追踪。

(9)若病人因个人因素选择非病危自动出院,是否已告知其危险性并已填写(自动出院同意书)。 3 急诊病人院内转送环节质控 3.1 质控范围

从急诊到病人住院的全过程,目的是保证病人在转运途中的安全。

10 3.2 转运安全质控

3.2.1 基本要求:急诊与病房之间必须要有通知之程序。转送途中应有接诊人员陪送,若无必须有呼叫医护人员之措施。接受单位必须具有急救之设备,相关人员必须具有急救训练的经历。 3.2.2 实施步骤:

(1)确认转送的单位、人员及路线;电梯控制;警卫人员协助;转送人员确定;车辆派遣。 (2)评估病人转送前的状态。病人意识状态;生命体征;呼吸道状况;静脉输注药物使用 状况。

(3)评估转送过程中可能使用的仪器设备,并确认其功能正常;心电监护仪;输液泵;气管插管器械及简易呼吸器;便携式氧气桶。

(4)与接受单位交接;转送的目的;病人的生命征象;目前治疗的阶段;在急诊使用的特殊药物;转送途中使用的特殊仪器及设备;估计到达的时间;需密切监测及持续观察的项目;随同病人转送的对象:包括病历、X 线片、心电图报告、检验报告等。

(5)转送途中转送人员需要注意的问题;病情变化,如意识、活动度、肤色等;静脉输注情况。仪器工作状况;氧气供应是否充足;病人的安全:防止病人发生意外伤害,如跌倒等。

(6)接受单位回报。病人是否到达。病人到达后的状况:如意识状态、生命体征等。转送途中特殊状况及处理方式。相关项目的记录。 3.2.3 转运查验质控:

(1)是否做好确认病人转送之单位、路线及人员。 (2)评估病人转送前的状况是否完备。

(3)是否评估病人转送过程中可能使用的仪器与设备,并确认其功能正常。 (4)与转送单位交班,增加接受单位对病人的病情可以了解,并了解转送的目的。 (5)护理记录及病历记录详细与否。

(6)转送途中,转送人员是否随时注意病人情况变化,应变能力如何。 (7)接受单位回报是否确实,回复内容是否完备。

(8)接受单位对于重病人是否有相对之监测及急救设备与程序。

第五篇:病例讨论

病例讨论1:低血糖症的发病机制 【讨论提纲】 1.血糖的来源与去路。

2.体内血糖的浓度是如何调节的? 3.试分析低血糖症发病的生化机制。 4. 低血糖时如何救治?

病例讨论2:糖尿病的物质代谢紊乱 【讨论提纲】

1.胰岛素分泌不足使糖代谢途径有何变化?糖尿病时出现高血糖与糖尿的生化机制是什么?

2.糖尿病时还会引起哪些物质代谢紊乱?试分析糖尿病时出现酮血症、酮尿症与代谢性酸中毒的生化机制。

3.1型和2型糖尿病的发病机制有何不同? 4. 如何预防糖尿病。

病例讨论3:急性胰腺炎的发病原因 【讨论提纲】

1.慢性胰腺炎和急性胰腺炎有何区别? 2.急性胰腺炎的发生与脂类代谢有何关系?

病例讨论4:高脂蛋白血症的发病原因 【讨论提纲】

1.什么是血脂?血脂的浓度受哪些因素影响? 2.血浆脂蛋白可分为几种类型?功能有何不同? 3.正常人胆固醇及三酰甘油的代谢情况如何? 4.试分析高脂蛋白血症的类型及其代谢紊乱情况。 5. 如何避免发生高脂蛋白血症?

病例讨论5:动脉粥样硬化的病因 【讨论提纲】

1.试分析引起血脂增高的外因和内因。

2.试述动脉粥样硬化与脂蛋白代谢紊乱的相关性。 3.糖尿病、高脂血症与动脉硬化的关系。

病例讨论6:痛风的病因和发病机制 【讨论提纲】

1.试述正常人体内嘌呤代谢的特点及其调节。 2.试分析痛风的病因和发病原理。 3.如何预防痛风。

病例讨论7:肝昏迷的可能病因与物质代谢的关系 【讨论提纲】

1.试述体内血氨的来源与去路。 2.试述三羧酸循环特点及其生理意义。 3.高氨血症与氨中毒如何引起肝昏迷? 4.蛋白质腐败产物与肝昏迷的关系。

病例讨论8:甲状腺功能亢进症的代谢异常 【讨论提纲】

1.试述甲状腺激素对体内物质代谢的重要意义。 2. 甲状腺功能亢进对肝功能有何影响。 3.试分析甲状腺功能亢进症的物质代谢异常。 4. 试分析甲状腺功能紊乱的生化诊断。

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