一级质控计划范文

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第一篇：一级质控计划范文

临床一级质控会议记录

10月11日骨科一级质控会议情况通报

2017年10月11日下午17:30分,院领导班子成员及部分职能科室主任参加了骨科质控小组活动会议,现将情况通报如下:

一、骨科质控会议内容(科内全员参加、有会议议题): 1.科主任通报9月科室整体运行情况(出入院人次、平均住院日、工作量、药占比、人次均费用等)。

2.对骨科9月收住病种、手术级别汇总分析。

3.通报科内医疗质量、核心制度执行情况;对运行、终木病历问题进行分类汇总分析;对9月病历书写优秀的***医师,提议奖励200元。 4.对9月抗菌药物使用情况进行汇总。

5.护士长通报科内护理质量、院感管理、三必“6S”管理等情况。 6.临床路径管理员对9月临床路径管理情况进行汇总分析,并提出改进措施。

7.质控结果与绩效考核挂钩。

8.开展膝关节镜手术准备情况(因时间关系未汇报)

二、科室质控发现问题： (一)、医疗质量：

1、病案首页:诊断未标明左或右16例、手术级别填写错误9例、未填写血型3例、未填写病理诊断2例。

2、病历:未详细描述伤口情况5例、诊新不全面1例。

3、病程记录:未记录、分析辅助检查结果(X线片、细菌培养)8例、首次病程记录未记录进入临床路径管理5例、术后首次病程记录注意事项错误5例、会诊记录未记录或不规范3例、未按要求书写上級医师查房记录2例、术后发热未记录2例;病程记录存在复制粘贴现象。

4、手术记录:未记录清点器械情况15例、无手术起止时间2例。

5、输血记录:术后首次病程记录及手术记录未注明血型4例、未填写输血前九项化验检査结果1例。

6、沟通告知:无授权委托书36例、未签署重点监控药品使用同意书8例。

7、出院医嘱:出院医嘱简单(无康复训练、未告知拆线时间)3例。

8、重要辅助检查:骨折内固定术后未开具X线片检查1例。 (二)、临床路径管理：

1、出院167人次,符合进入临床路径管理59例,病种覆盖率35.33%进入37例,入组率62.71%;出现变异36例,变异率97%;完成100%。纳入路径管理与出院人数之比不不达示(22.16%);入组率不达标。(三)、药事管理

1、9月药占比9.98%。

2、国基药使用比例57.32%、省基药9.83%,合计67.15%。

3、住院患者抗菌药物使用率47.1%(达标)、送检率12.8%(不达标)。

4、抗菌药物超过4天以上的69例,最长16天;其中:内固定取出5例(最长7天)、骨折切复内固定35例、外伤清创缝合18例、肌腱断裂缝合7例、其他4例;属合理应用31例(45%),不合理38例(55%)。(四)、临床用血:见二.(一).5 (五)、医疗水平：

1、收治病种以创伤为主,骨病、骨肿瘤病种极少。

2、

三、四手术比率低(50.52%),四级手术仅1例。

3、关节及近关节手术少(18例) (六)、护理质量：

1、优质护理质量有待提高,责任护士不知晓患者信息;患者不知晓责任护士、医师姓名;患者头发乱、指甲过长、床单凌乱。

2、护士对应急预案流程掌握不全面 (七)、院感管理：

1、医生手卫生依从性差。

2、医生换药有不不戴口罩、帽子现象。 (八)、“三必6S”管理:

1、病房环境卫生情况差。

2、护士更衣室地面物品品摆放乱。

三、整改指施:

1、组织认真学习《病历书写基本规范》(利用每日早会时间),加强运行病历质量监管,检查结果与当月绩效挂钩,同类问题连续出现加重处罚。

2、严格执行落实医疗核心制度,规范医疗行为,强化风险意识,对病人或家属做有效的沟通告知。

3、学习《抗菌药物临床应用管理办法》,认真执行医院《抗菌药物临床应用管理实施细则》,下周请药学室人员到科室进行合理用药检查督导。

4、提高认识,转变观念,对符合进入临床路径管理的病例必须纳入路径管理,提高入组率;组织科内根据收治的病种制定新的病种路径版本,扩大路径病种覆盖面;修订骨科路径表单,使之更便于管理。

5、请院感办到科室进行院感检查指导、培训。

6、每周四上午定为科内大查房时间,提前由医疗质量管理员筛选出典型病例。

7、每周五下午为科室卫生日,并进行检查,结果纳入绩效考核。

四、院领导点评: 1.为建立健全科内质量管理体系,不让科室质控小组活动流于形式,要求质控科牵头,指导全院各料质控小组,根据本料实际情况制定一级质量控制方案,方案应包括:工作计划、监测指标、控制目标、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等内容,科室每月召开一次质控小组会议,对上月质控活动进行科内反馈。各项质控工作及质控流程要形成长效机制。

2.科室每月质控小组会议应对本科医疗、护理、院感、药事、临床路径、继续教育、劳动纪律、设备管理、“三必6S”管理、安全管理等整体运行情况进行全方位点评,内容涵盖要全面、综合性要强。 3.科室质控小组会议反问题必须具体到人,包括存在问题的当事人有无整改?有无对其整改后的跟踪记录?具体处罚措施、有无与个人绩效挂钩?都要详细、真实记录并反馈给科内所有人员。科室管理不能“失之于宽、失之于软”,科主任及护士长一定要严把质量关。 4.对于运行及终末病历的质控检查结果,要有明确的奖惩措施，质控小组会议不仅要点评存在缺陷的病历,而且对于优秀病历也要进行科内展示,认真学习。

5.对医疗质量、医疗安全、医德医风、医疗护理核心制度等方面的核心内容,应作为科内一级质量控制的“高压线”,对于过线的医护人员进行严从重处罚,并有记录。

6.对科内存在的共性问题要进行纵向深度剖析并制定整改措施，整改后要有效果评价。整改措施不能泛泛而谈、要有具体的整改方案及整改时限,不能避重就轻、浅尝辄止。

7.科内对医护人员的一级质控检查结果必须与当月绩效挂钩,并有记录。实现各科室一级质控结果院级应用,人事科、医务科、护理部、监察室对全院医护人员在职称晋升、干部提拔、年终评先时,要调阅科内一级质控结果进行应用。

8.科室主任不仅是科室学术带头人,更是科室医疗质量安全第一责任人,肩负着领导科室发展的重任,要解放思想、拓展思路,以二甲创建为抓手,提升科室管理水平,提高医疗质量和技术水平,促进科室整体实力上台阶。

质控科 2017年10月12日

第二篇：质控计划

十月份质控计划

心内一科

1. 谈话记录内容规范化

2. 运行病历书写质量和及时性 3. 交接班记录本检查 4. 三级医师查房实施

心内二科

1. 上级医师查房的及时性及签字及时性 2. 病历书写规范

3.上级医师查房的记录中体现教学意识 4.日常病程记录的及时性及打印的及时性 神内一科

1.病历书写规范

2.上级医师查房的及时性及签字及时性 3.上级医师查房的记录中体现教学意识 4.日常病程记录的及时性及打印的及时性 神内二科

10.15：突击检查科室环节病历完成及时性

10.23：突击检查环节病历的首次病程的书写情况

10.31：突击检查环节病历化验单的黏贴情况及病历中的分析情况 内三科

10.11检查运行病历情况 10.23医院感染报告 内四科

10.8病历书写是否及时

10.15三级医师查房制度执行情况 10.21病历打印是否及时

1.10.29住院医师是否每日2次查房 内分泌

1.病历书写中的及时性和完整性 2.体格检查的全面性和准备性

3.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性 4.日常病程记录的及时性和完整性 外一科

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4.检查本月终末病历质量情况，并进行整改、跟踪、反馈 骨二科

1.病历书写规范

2.运行病历书写及时性

3.三级医师查房制度执行情况 4.终末病历上交及时性 妇科

1.交接班制度的落实 2.会诊制度的落实 3.知情谈话制度的落实 4.抗菌药物的合理使用 产一科

1.病例书写规范—拷贝错误、错别字、漏项

2.病例书写规范—拷贝错误、错别字、漏项(改进情况)

3.病例书写规范—内容描述前后不一致、签字不全、生命体征前后不一致

4.病例书写规范—内容描述前后不一致、签字不全、生命体征前后不一致(改进情况) 产二科

1.环节病历书写及时性检查 2.终末病历上交及时性 3.抗菌药物的合理使用 4.七步洗手法落实情况 产三科

抓好各个核心制度的落实情况 病例书写的及时性和完整性 日常病程记录的及时性和完整性 治疗知情同意书的规范性 手术室

10月8号：精神、麻醉处方合格率 10月15号：麻醉效果检查 10月22号：麻醉记录单书写 10月29号：术前访视 新生儿

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10.10-10.15：病历质量中终末病历检查;‘‘病案首页”历记录”、“出院记录”是否缺项、签名是否及时。

10.20-10.23：病历质量中环节病历检查;“对病情变化的记录情况、签字情况。

10.25-10.20：重点检查‘‘院感 情况。 血液透析

10月8号：透析病历的登记及管理

10月15号：血液透析感染控制的管理要求 10月22号：血液透析室结构布局 10月29号：血液透析室感染控制操作规程 药剂科

10.8 门诊西药房和住院药房药品质量检查

10.15 门诊西药房和住院药房进行麻醉药品、精神药品检查 10.22 和护理部一起进行全院临床科室备用药品和急救药品检查

10.29 门急诊处方点评 病案室

1.病案室工作制度的熟知。 2.病历管理的落实。

3.病历复印与借阅的程序落实。 4.出院病历的归档制度的实施。 检验科

1. 加强科室人员采血基础知识

2. 采血人员孰知患者采血前准备知识 3. 认真核对接收到的检验标本

4.对于不合格检验标本严格执行拒收标本规定 内镜室

1.加强核心制度学习，并严格执行; 2.检查报告单书写规范; 3.内镜消毒操作规范性; 钴60

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第三篇：质控计划1

余庆县人民医院

2011年外二科医疗质量控制小组工作计划

一、医疗质量控制方面

1、各质控小组成员严格认真履行自己的职责，熟悉工作制度。

2、质控成员每月对所负责范围内的医疗质量进行不定期自查1-2次并作好记录。

3、每月召开一次质控小组工作会议，病案质控小组每月开一次工作会议，院感质控人员每季度一次工作会议，对自查结果进行发言，经过讨论认真提出整改措施。

3、征对医院对科室质控检查出的问题及时提出总结、整改措施。

4、把病历质量管理，医院感染管理，加强合理用药作为重点。

5、加强质控人员院感、法律法规、医德医风和核心制度、医护人员职责等的学习。三基培训，提高医务人员医疗技术水平，才能更好地搞好医疗质量。

二、护理质量控制方面

根据创二甲标准要求及护理部制定的各项质量标准，拟定我科质量控制计划：

1、质控人员必须掌握所监管项目的质量标准。

2、对一级护理病人及危重病人、抢救车、基础护理、病房管理天天查。

3、危重病人床头交接班，每周一对住院病和出院病人的满意度调查。

2、周二至周五质控小组人员负责检查自己管辖内容，护士长抽查。

3、对毒麻药品及抢救物品专人管理，班班交接，护士长每周查。

4、办公班、责任护士、晚夜班、职控护士查对当日医嘱，护士长每周查对二次。

5、每月质控小组召开一次质量分析会，对各质控项目存在问题进行原因分析，提出整改措施，并将信息在全科护士会上反馈

6、每月组织召开一次全科护理质量分析会，对医院护理质量检查信息反馈内容及科室自查问题进行讨论，结合护理部整改措施制定科实整改措施及整改反馈信息，充分体现持续改进。

外二科质控小组 2010年12月20日

第四篇：妇科质控计划

妇科质量控制安全管理小组年度工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

一、 强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤7天

3、入院三日确诊率≥90%

4、术前平均住院日≤3

5、入出院诊断符合率≥95%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率>95%(80/100分)

10、门诊病历书写合格率≥95%(90/100分分以上)

11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、医疗设备，仪器完好率≥90%

13、急救仪器，药物完好率=100%

14、抗菌素使用范围<60%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手术每月≥55台

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前、术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话;严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组(相关质控人员)监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查， 检查存在问题及乙级、丙级病历上报医务科。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

每月检查重点安排如下：

1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面;输血前签署患方输血同意书;合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历(疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录)。

5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度

1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

2、患者术前病情的评估的重点范围

3、手术风险评估

4、术前准备

5、临床诊断、实施手术方式

6、明确是否需要分次完成手术等。

7、检查病历记录情况

8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。

7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话;病情危重告知;被授权于病案签名的一致。

②第二季度讨论病例(疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录)。

8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。 疑难病历、 死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

10月份：①归档病历的评分;②讨论病历的书写。

11月份：手术分级动态管理、考核、授权等。

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

第五篇：【医院大质控系列】质控中心职责、定位、工作计划

关于质控办的定位、职责、工作计划

为切实提高我院医疗质量水平，进一步加强和规范医疗行为，确保医疗安全，按照院领导班子总体部署，对质控办的定位、职责、今年的工作计划做如下说明：

一、我院质控办定位：

大质控，即：以三甲评审细则为依据，结合医院《综合目标管理方案》，对各职能部门的工作情况进行督导检查，从而使各职能部门更好地服务于临床一线，使我院各项工作有计划、有实施、有督导、有反馈、有整改，最终走上规范化、常态化的管理轨道。

二、质控办主要职责及工作计划：

1. 对职能科室和临床科室的质量控制：以三甲医院评审标准为依据，不定期邀请院外专家来院督导，定期组织院内专家、人员对各部门、科室PDCA的落实情况进行检查，与综合目标挂钩，实现奖惩兑现。具体计划是：

(1)对行政职能科室的质控：大家看到我们新一年的综合目标管理方案已经出台，今年的综合目标结合三甲细则进行了大幅度修改，责任部门更加细化、明确。在督导检查方面，医院将建立临床一线医务人员对职能部门、医技科室工作情况的评价制度，对他们的工作情况进行客观评定;另外，质控办将每月抽查职能部门工作情况，凡敷衍了事，不按照管理职责认真到临床监管的职能部门，将扣罚相应部门负责人当月的岗位津贴; (2)职能科室对临床、医技科室的质控：各职能部门每月应对临床和医技科室进行检查，将扣分项于15号前报送质控办，质控办会通过抽查落实，将扣分项报至规财部。因此，下一步需要科室做的是：自2013年4月起，临床、医技各科室(或各专业组)需成立科室质量管理小组，原则上以3-5人为宜，须包含科主任(专业组长)、护士长、科室质控员;科主任(专业组长)为科室质量管理小组第一责任人，质控办负责对科室质控员进行相关知识的培训。

2. 医疗数据通报：各职能部门要将科室质控员报送上来的一些核心指标于每月15号之前交质控办，质控办汇总、排名后将在每月的最后一次周会上进行反馈。

关于这一点，需要信息中心和科室质控员的配合：综合目标管理方案中的很多指标可以从信息系统中收集，质控办将与信息科沟通直接调取;但某些暂时不能提取的，将由科室质控员每月进行自查，职能部门核查后报送质控办。

3. 职称聘用前技能考核：今年将建立起《聘用前技能考核制度》，凡已取得相应资格但尚未聘用的中级、副高职人员，聘用前均需通过此临床技能考核，考核相关政策制定和实施由质控办负责，考核不通过医院将不予聘用;(考核具体内容已挂院内网--质控管理栏目下，请大家认真阅读)。

4. 培训：根据医院实际需求制定培训计划，邀请外院专家进行讲座，并督促各相关部门按时进行不同层次、不同人员结构的培训。科室质控员和院级质控员的相关检查知识培训由质控办负责，其余培训依旧由各职能部门负责。

下一步需要职能部门做的：请各职能部门将本培训计划于4月15日前上报质控办，如医务部的“三基三严”培训;护理部的相关培训;科教部的研究生、实习生、住院医师培训;院感科的院感内容培训等等，质控办会督促各职能部门落实计划，并将实施情况作为职能部门的考核内容之一。

5. 患者满意度调查和随访：

满意度调查方面：质控办将全面深入做好这项工作，“患者满意度调查表”已挂在院内网--质控管理栏目中，请各位审核，如没有其他意见，今后将针对住院和门诊病人发放;另外我们将“患者满意度调查箱”安放在各个病区、门诊各楼层，以收集患者意见和建议。质控办将分门别类汇总这些意见并反馈给相关科室，督促这些建议的整改和落实，通过这项工作使我院服务质量与内涵有实质性提高。

患者随访方面：患者出院后的随访依旧由各科室负责。科主任必须安排专人负责此项工作，特别是某些慢性病，需要长期治疗的，一定要随访到位。要求每个科室出院患者随访率不低于50%，质控办会随时抽查，并与综合目标挂钩。