在胃镜介入下取出食道内异物的探讨

2022-09-11

食道内进入异物是临床上常见的病例, 传统的取物方法一般都是用硬质食道镜取出异物, 该方法操作难度较大, 对病人带来的痛苦也较大。在内镜技术不断完善以及器械设备不断普及的情况下, 在胃镜介入下取出食道内异物的技术逐渐成熟, 可以降低操作难度和减少病人的痛苦。笔者就本院2008年1月至2009年12月共56例食道进入异物的病人, 在胃镜介入下取出食道异物方法谈谈我们的体会, 作为抛砖引玉, 敬请同行指教。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2009年1月至2009年12月共56例食道进入异物的病人, 其中男性39例, 女性37例, 年龄6~72岁, 平均41岁。食道进入异物到就诊时间最短1h, 最长6d。进入食道的异物种类分别为:鱼刺18例, 硬币12例, 骨刺16例, 纽扣4例, 义齿4例, 戒指2例。异物滞留部位大部分在咽喉下面食道的上段。

1.2 器械与方法

1.2.1 器械准备

采用电子胃镜 (OLYMPUS GIF-XQ240、GIF-XQ260) 、活检钳、异物钳、三爪钳、鼠齿钳、网篮、圈套器等, 一般来说所用的取异物器钳要根据异物大小、形态、性质进行选择, 遇到锐利的异物时, 为保护消化道黏膜可选用套管、透明帽等。同时还要准备好止血剂、肾上腺素、氧气及其输氧设备、输液用液体药物等急救药品。

1.2.2 方法

对食道进入异物的病人, 不能延误诊断时间, 要随到随诊, 首先详细询问病人或其亲属吞服异物的时间、性质、形态及数量, 异物为何物;进行X线透视, 观察异物大小、所在位置、形态特征, 异物与邻近器官的关系, 异物是否导致食道破损等基本情况。

在对病人进行取物手术前须禁食6h以上。明确病人无胃镜检查绝对禁忌证, 对病人做好解释工作, 解除病人思想顾虑。对于能够配合的大龄儿童和成年人按常规胃镜检查准备, 告知取物时必须与医生配合的要点, 口服利多卡因胶浆, 如果病人特别紧张那么可以给予地西泮10mg及解痉灵20mg, 使病人镇静。对于年龄较小的儿童和无法配合的病人, 就在全麻下进行取物手术。取物时让病人左侧卧于手术床上, 将衣领松开, 有义齿的将其取下, 头下垫适当高度的枕头, 要求病人屈膝, 将手自然放于胸前, 头略后仰, 利于胃镜进退。把牙圈放入病人口内, 让病人紧紧咬住牙圈。按照常规办法缓慢循腔进镜, 边进边仔细观察, 一旦发现异物立即停止进镜, 千万不能将胃镜超过异物, 尽量让异物显露在镜前。在仔细观察异物的形状、位置及与周围关系后, 选择合适的取出器。如果是圆形金属异物, 如戒指、假牙、硬币、纽扣等, 则采用异物钳, 用钳夹牢异物一端后随胃镜一起慢慢退出;如果是形状不规则并且较大的异物, 就要使用圈套器套住再慢慢随胃镜退出;若是异物一端直径大另一端小而光滑, 而有锐利的尖角, 在提取时要将光滑端先引出, 用圈套器套住的一端位置不要超过1cm, 不然退出咽喉部常有困难;若是球形较光滑的异物, 用网篮套住就行了。在套取异物之后, 要求病人配合医生把胃镜慢慢退出, 胃镜退出时要使异物的纵向与食道平行。钳取异物时, 力求牢固, 常选择特定的支撑点, 如金属异物的边缘、义齿的钢丝等。在胃镜与异物一起退出时, 异物紧紧靠住内镜, 不能留有间隙, 不然就会发生异物与胃镜脱位现象, 在异物通过咽喉部位时, 适当将病人的头部后仰, 使咽喉部位与口咽成一条直线, 也可以要求病人连续咽口水, 以利异物顺利取出。由于食道上段异物取出时病人恶心难忍, 容易将胃镜滑出咽喉部, 此时助手应用左手固定胃镜, 右手操作, 以提高异物取出的成功率。

2 结果

对于56例食道存在异物的病人在胃镜介入下取物, 54例病人的异物顺利取出, 有2例异物为义齿异病人, 由于在取义齿的过程中损伤了食道, 发生了颈部皮下气肿, 钳取异物失败, 将病人转到外科手术治疗, 胃镜介入下取物的成功率为96.4%。其中在取物过程中有4例由于进镜后注气致使食道发生扩张, 异物从食道的中段直往下滑, 直到滑至食道的下段后才夹住而成功取出;有6例在取出异物时食道黏膜破损有少量渗血, 在取出异物后用去甲肾上腺素2mg+生理盐水20m L进行局部冲洗止血;有4例病人因为异物的较锐利的鱼刺, 较长时间嵌顿在食道黏膜上, 异物取出时发现食道黏膜开始糜烂, 通过抗感染、禁食治疗都很快愈合。

3 护理体会

3.1 病因

从食道的生理学解剖特点来看, 整个食道有3个生理性狭窄区。位于咽与食管相续处, 正对第6颈椎体下缘, 距离门齿大约15cm处, 为食道的第一狭窄区, 这是由于环咽肌收缩所致, 是最狭小处内径约为1.5cm, 是异物在食道中嵌顿几率最高处。第2个狭窄区, 位于主动脉和气管分叉的后方, 相当第10胸椎平面, 距中切牙约40cm处, 也是食管内异物易存留处;第3个狭窄区位于食管穿过膈的食管裂孔处。人们在进食或误吞异物容易卡在这3个狭窄区。根据临床的有关统计数据报道, 发生食道内异物有50%~80%都嵌顿在第二狭窄处, 嵌顿在第一狭窄区相对少一些, 嵌顿在第三狭窄区非常少。

如果病人进食时速度过快, 加上注意力不集中, 在没有仔细咀嚼食物的情况下就咽下, 往往会出现食物中的鱼刺、骨刺或其它异物嵌顿在食道狭窄处;再有少数病人是由于自残故意吞入异物嵌顿在食道狭窄处。病人食道中嵌顿异物之后会出现咽下疼痛、吞咽困难, 大多数病人不能进食, 有的严重到危及生命, 因此必须及时取出异物。

3.2 术前准备

从病人来到医院开始, 医生就要高度重视, 首先要安抚病人及其家属, 稳定病人的情绪。再详细询问食道中所留异物的时间、性质、形态及数量, 异物为何物;一般要进行经食道X线和钡棉检查, 钡棉检查之后食道有钡棉残留, 可以判断食道异物的位置。告诉病人及其家属实行禁食、禁水, 做好术前准备。还要根据不同年龄、不同文化、不同职业的病人进行有针对性的心理护理, 详细讲解胃镜下取异物的方法、优点及必要性和配合要领, 消除病人的紧张恐惧心理, 使病人以良好的心态接受治疗, 并与病人签下知情同意书。

3.3 术中观察

在取异物的过程中由于医生全神贯注地实施手术, 不能很好地观察病人的整体反应, 这时病人的病情变化主要靠护士的观察, 特别是病人的一些有无意识的情绪改变, 如口唇发绀、喉头痉挛、屏气等现象, 若是出现这些现象, 要马上暂停手术。这是缺氧症状, 要进行供氧处理, 在病人缺氧症状缓解后再行手术。我院的56例手术过程中有2例出现口唇发绀、屏气现象, 在及时供氧之后症状缓解, 手术顺利完成。在手术过程中还要注意观察异物在钳住移出过程中一定要缓慢稳定, 不能让异物划伤食管黏膜。

3.4 术后护理

在食道的异物取出之后要嘱咐嘱病人多卧床休息, 如果是锐利异物在取出之后应再进镜观察, 看是否对于食道有损伤, 若是没有损伤病人在2h后可以进食;若是食道有损伤, 在术后2h只能进冷流质食物, 最好的纯牛奶, 这是高蛋白食物, 可以在消化道形成一层保护膜, 对修复创面有利于, 还应该开适当的抑酸剂和黏膜保护剂进行治疗;对于食道黏膜损伤严重的, 要禁食、住院观察、监视病人生命体征的变化, 特别注意是否有活动性出血, 及时服用抗溃疡和抗生素药物。

3.5 健康教育

食道进入异物是一种常见病种, 在进食的过程中要细嚼慢咽, 不能暴食暴饮。若遇到骨刺类的食物, 不要匆忙惊慌, 仔细咀嚼慢慢把骨刺吐出;有义齿的老年人, 注意食物的种类, 最好不要吃黏性很强的食物, 有损坏的义齿要及时修正, 在睡觉之前取下义齿;教育儿童千万不能把扣钮、硬币及较小的玩具等放入口中。在误咽异物进入食道之后, 千万不能强行用饭团、馒头、韭菜等吞咽, 这样容易加重食道损伤, 加重病情, 增加取出异物的难度, 要立即送医院及时将异物取出。

从我院的56例食道进入异物病人胃镜下取出的回顾性分析来看, 食道异物在胃镜介入下取出是可行的, 比硬质食道镜取物更加简便、成功率高、病人痛苦小。

摘要：目的探讨在胃镜介入下取出食道内异物的方法和技巧。方法对56例食道进入异物的病人, 采用电子胃镜介入直视下直接取出或加用透明帽2者结合取出异物。结果食道内进入异物在胃镜介入下直接取出成功率达96.4%。结论在胃镜介入下取食道内异物简便、高效、安全。

关键词：胃镜,食道,异物