复杂眼外伤合并球内异物的玻璃体手术治疗体会

2022-09-11

复杂眼外伤合并球内异物直接损伤眼球重要组织结构, 造成角膜白斑, 不规则散光, 外伤性白内障, 玻璃体积血, 视网膜裂孔、脱离等, 并可引起增殖性玻璃体视网膜病变、眼内炎、眼铜锈症、铁锈症等并发症, 是眼外伤致盲的重要原因之一。本文统计自2007年1月至2010年6月间, 我院对收治的33例33眼复杂眼外伤合并球内异物行玻璃体手术治疗, 并针对发生的并发症给予相应处理, 取得了相对满意的治疗效果, 现将结果汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院自2007年1月至2010年6月间, 共收治复杂性眼外伤合并球内异物患者共33例33眼, 其中男性32例, 女性1例, 年龄自17~57岁, 平均年龄35岁。来院时间自伤后1h~8个月, 其中伤后14d内来院29例, 14d以上者6例。患者中合并外伤性白内障25例 (76%) , 玻璃体积血15例 (45%) , 视网膜裂孔8例 (24%) , 视网膜脱离11例 (33%) , 眼内炎6例 (18%) 铁锈症1例 (3%) 。其中金属异物26例 (79%) , 非金属异物7例 (21%) 。术前视力:无光感2例, <0.02共22例, 0.02~0.09共4例, 0.1~0.3共4例, 0.4以上1例。

2 异物诊断与定位

根据病史大致判断异物存留可能及异物性质, 以影像学检查确诊及定位。检查首选CT, 取骨窗和软组织窗双窗位以去除金属异物伪影, 异物定位;骨窗判断异物大小。对在CT值80以下和 (或) 最大直径<2.0mm的非金属异物, CT显示不良, 在一期缝合角巩膜创口的前提下行B超辅助定位。

3 手术

若为新发眼外伤, 首先缝合角巩膜裂伤以保持眼球完整性。然后行三通道平坦部玻璃体切除术。对合并眼内炎的患者, 灌注液中加入0.01‰浓度万古霉素, 在开启灌注液前自中央部玻璃体抽取液体做细菌及真菌培养及药敏, 术毕玻璃体腔内注入万古霉素1mg/0.1mL, 术后局部和全身抗生素治疗。合并外伤性白内障, 行晶状体切除术或囊外摘除术, 视囊膜破损情况和眼底情况决定是否保留囊膜或部分囊膜。术中尽量切除玻璃体以避免术后的增殖性玻璃体视网膜病变。按照术前影像学定位找寻异物, 对体积微小的异物, 通过波切头内负压吸引管吸出;体积较小异物用异物镊自扩大的平坦部手术切口取出, 难以从平坦部取出的巨大异物, 用异物镊与显微有齿镊接力, 经前房自预置的角巩膜缘切口取出。异物造成的单纯视网膜裂孔, 予激光光凝裂孔周边网膜封闭。新鲜网脱予气液交换复平网膜再行激光光凝裂孔或冷凝。合并增殖性玻璃体视网膜病变的陈旧性网脱予视网膜钩、视网膜镊解除机化牵拉, 部分行视网膜切开, 重水复平网膜, 激光或冷凝封孔。根据网膜情况选择C3F8或硅油填充玻璃体腔, 少数网膜情况良好者未予内加压。对1例严重的球后壁异物 (合并外伤性白内障和眼内炎) , 因自巩膜面已可见异物尖端穿出, 自玻璃体腔取出异物后行相应部位冷凝+硅海绵外加压+C3F8内加压术。

4 结果

33例33眼均成功取出异物。术后随访1~15个月, 平均6个月。视力情况 (含无晶体眼矫正视力) :术后视力:无光感1例, <0.02共9例, 0.02~0.09共2例, 0.1~0.3共14例, 0.4以上7例。比较术前, 术后视力提高25眼 (占76%) , 视力无改变6眼 (占18%) , 视力下降2眼 (占6%) (表1) 。并发症:术后高眼压5例, 其中因葡萄膜炎反应1例, 硅油乳化2例, 错误体位2例。根据原因予对症药物治疗, 纠正体位, 取硅油术后眼压控制;取硅油后网膜再脱1例, 予再次玻璃体手术并硅油注入术后网膜平复, 但矫正视力较前明显下降。

5 讨论

5.1 异物诊断与定位

影像学检查对确立球内异物诊断及异物定位具有重要作用, 特别对外伤情况复杂, 病史不清和屈光介质混浊的病例尤为有用。与B超相比, CT在选择合适窗位和层厚的前提下, 可精确定位异物在球内的位置, 和球壁的关系, 异物大小和形状, 有无玻璃体积血, 球内积气, 多发异物, 脱位晶体等并发症;术者可结合球壁创口位置大致判断异物穿入轨迹, 了解其直接机械损伤的组织范围;且新发外伤创口开放, CT检查不需按压伤眼, 避免眼内容物脱出等问题。但对于CT值在80Hu以下的非金属异物和 (或) 最大直径<2.0mm的异物, CT难以显示。可在先期处理伤口的前提下, 使用B超做出诊断并大致定位。本组病例中, 33眼中29眼行CT检查, 28眼确诊并定位。仅1眼因细小植物性异物未能检出, 结合B超确诊。13眼行B超检查, 均获确诊及大致定位。

5.2 手术时机

从病理学上说, 外伤后7d内, 伤眼炎症反应重, 玻璃体还未发生后脱离, 此时手术玻璃体不易切尽, 易诱发新鲜眼内出血, 产生医源性裂孔等。7~14d内, 玻璃体逐渐液化后脱离, 虽有玻璃体内细胞增殖, 但还未出现机化牵引, 是手术的较佳时机。而2周后, 增殖性玻璃体视网膜病变逐渐形成, 网膜开始僵化, 手术难度加大。

而据流行病学调查显示, 合并球内异物的眼外伤, 发生眼内炎的几率在4.7%~13.3%。其发生率受伤口修补时间的早晚、异物性质和取出时机影响。受伤24h以后取出异物, 眼内炎发生率高于24h内取出;非金属异物发生率高于金属异物。就发病时间来说, 细菌性眼内炎多在伤后1~2d内发病, 真菌性眼内炎潜伏期较长, 数周到数月不等。

本组病例眼内炎发生率为18%, 较大样本偏高。发生眼内炎的病例, 因视网膜坏死, 细菌毒素对视网膜影响等原因, 术后视力普遍较差, 2例下降, 2例不变, 仅2例轻度提高。故对于新发眼外伤合并球内异物患者, 笔者认为确定诊断及异物定位后, 应及早手术, 降低眼内炎发生率。已经发生眼内炎患者, 更应急诊手术。对受伤3d以上, 无明显眼内炎征象, 已经处理过角巩膜裂伤, 屈光介质尚可, 无视网膜脱离者, 可考虑密切观察, 待2周左右玻璃体后脱离后再行手术。异物存留时间过长的病例, 已错过最佳手术时机, 因视网膜脱离、增殖行玻璃体视网膜病变、铜锈症、铁锈症等原因, 手术效果往往不佳。

5.3 术后视力的影响因素

本组病例术后视力情况, 见表1。与术前相比, 提高者25眼, 占76%, 但大部分矫正视力在0.3以下, 与健眼存在较大差距。考虑视力恢复受以下因素影响。

受伤部位:大的、不规则的、位于角膜中央部的裂伤, 影响手术视野, 术后产生难以矫正的不规则散光;瞳孔变形, 晶体缺失, 都影响成像质量;异物对后极部视网膜的直接机械损伤, 视网膜脱离, 脉络膜出血等, 严重损害视网膜功能。

并发症:眼内炎致视网膜坏死;眼内炎产生的细菌毒素、金属异物长期存留诱发的铜锈症、铁锈症对视网膜的毒性;硅油乳化、葡萄膜炎等原因所致的继发性青光眼;陈旧性外伤导致的增殖性玻璃体视网膜病变, 黄斑前膜等。

手术操作:手术器械对视网膜的直接机械损伤, 医源性视网膜裂孔, 球内注药的药物毒性等。

综上所述, 对于合并球内异物的复杂眼外伤, 玻璃体手术能够在直视下取出异物, 尽可能的减少取异物所造成的二次机械损伤, 同时妥善处理异物造成的组织损伤和并发症, 减少术后并发症的发生, 尽力保留眼球和有用视力, 是该类型外伤较为理想的手术方式。但手术效果受损伤部位、手术时机、有无严重并发症等影响。

摘要：目的探讨玻璃体手术在复杂眼外伤合并球内异物中的临床效果。方法 33例33眼, 经术前CT和 (或) B超定位, 行玻璃体切除、角巩膜裂伤缝合、晶状体切除、复杂视网膜脱离复位、激光光凝、巩膜外冷凝、球内注药、硅油或C3F8球内注入等手术方法, 治疗复杂眼外伤所致球内异物。观察伤眼视力和外伤恢复情况。结果 33例33眼均一次手术成功取出异物。术后视力提高25眼 (占76%) , 视力无改变6眼 (占18%) , 视力下降2眼 (占6%) 。结论玻璃体手术在治疗复杂眼外伤所致球内异物中具有临床优越性。伤眼的视力恢复取决于损伤部位、手术时机、有无严重并发症等。

关键词：复杂眼外伤,眼球内异物,玻璃体切除术,治疗效果