慈溪市新型农村合作医疗基金管理现状分析与改进策略

2022-10-13

加强基金管理是保证新型农村合作医疗制度平稳运行的核心问题, 建立长效的资金筹集机制、合理确定补偿水平、有效控制医药费用是新农合基金管理中的难题[1~2], 浙江省慈溪市结合当地的经济和社会发展实际, 积极探索新型农村合作医疗基金管理的途径和方法, 并取得了一定的成效。本文就浙江省慈溪市新型农村合作医疗基金运行的现状和存在问题进行分析, 并提出完善基金管理的对策建议。

1 基金管理现状

慈溪市于2003年被列为浙江省27个新型农村合作医疗工作试点县 (市、区) 之一, 并从2003年12月1日开始实施以“住院统筹、大病救助、农村社区卫生服务”三位一体为主要内容的新型农村合作医疗制度, 试点工作六年多来, 通过不断建章立制, 逐步完善体系建设, 加强基金监管, 确保了制度的平稳有序运行, 统筹年度的筹资水平从开始时的每人135元, 2010年已达到每人380元;住院补偿比例逐年提高, 年度补偿封顶线从开始时的2万元, 2010年提高到10万元;在大病救助的基础上, 2007年开始对参加新型农村合作医疗的人员实施普通疾病门诊补偿, 并且门诊统筹补偿比例逐年提高, 2010年参合人员在全市各镇 (街道) 社区卫生服务中心普通门诊补偿比例达到25% (中医药项目30%) , 随着保障水平的提高和受益面的扩大, 较好地解决了当地农民的基本医疗问题, 新农合制度得到了广大干部群众的认可和支持, 并为其进一步巩固和发展奠定了坚实基础。

慈溪市在新型农村合作医疗实施过程中严格规范合作医疗统筹基金的管理, 对合作医疗资金实行独立建帐、专户储存、专款专用, 严格审批手续, 做到收有凭证、支有依据。补偿资金实行直接支付、报帐拨付、封闭运行的管理模式, 形成结报服务点、医管中心、财政部门和银行四方互相监督机制;每月通报和公布资金运行情况, 并及时进行汇总分析, 自觉接受同级财政、审计等部门和广大群众的监督, 提高基金运行的透明度。各结报服务点确定1名分管领导和1名合作医疗专管员, 定点医疗机构加强对每位参合就诊病人的身份、医保卡、医药费用等的审核, 对大额医药费用实行分管领导复审, 对疑似交通事故、其他伤害等可能不属于合作医疗补偿范围的对象实施调查审核, 医管中心对各结报服务点上传的资料进行再审, 确保基金规范使用。审计部门对新型农村合作医疗资金管理使用情况定期进行审计督查, 确保新农合基金的安全运行。同时, 加强合作医疗的信息化建设, 采用浙江省统一的管理软件, 于2005年1月1日起正式运行, 慈溪市医管中心与慈溪市内各定点医疗机构、各镇 (街道、开发区) 结报服务点、各镇 (街道、开发区) 医管办进行信息联网和资源共享, 实现医药费用的互联审核、实时监控和信息即时储存, 实时发布参合人员补偿信息, 确保了合作医疗业务监管的准确性、及时性和科学性。2006年10月, 建成慈溪市新型农村合作医疗网站, 让群众通过网络及时了解相关政策信息、参合情况和补偿情况, 反馈意见和建议, 进一步提高合作医疗资金管理的透明度。通过一系列措施保证了慈溪市新型农村合作医疗制度的有序运行。

2 基金管理存在的主要问题

2.1 基金运行不够安全平稳

以县 (市) 级作为基本统筹单位, 改变了以往合作医疗以乡村作为统筹单位的局限, 但从制度运行情况看, 以县 (市) 为统筹单位的模式也难以完全抵御基金运行风险。医患供需双方违规成本过低, 违反政策和管理规定的基金支出行为仍有发生, 对新型农村合作医疗基金的运行造成较大影响。

由于新型农村合作医疗制度实施时间不长, 缺乏现成经验和相关基础数据, 往往无法对基金支出作出科学准确的预测, 参合人员的经济收入、医疗需求、就医习惯、知晓率等各种因素都影响着新农合基金运行的走向, 新农合的政策导向又直接影响到基金的支付水平, 新农合制度实施后所激发的潜在医疗需求, 预计在今后几年内呈稳步增长态势, 将进一步给新农合基金支出造成较大压力。

2.2 保障水平偏低

目前新型农村合作医疗的筹资总额和保障水平与经济社会发展水平、农民医疗服务需求存在较大的差距, 新农合的补偿水平与城镇职工基本医疗保险相比相差甚远, 群众患大病住院仍要自付很高的医药费用, 普通门诊费用极大部分需要参保者自己负担, 这样的筹资和补偿水平距离帮助群众摆脱因病致贫的目标还有不小的距离, 筹资和补偿水平偏低问题影响到新农合制度运行的质量和效果。

2.3 筹资长效机制尚未建立

稳定、低成本的长效筹资机制是合作医疗制度持续发展的前提, 目前在政府筹资和个人筹资两方面均存在着亟待解决的问题。对于政府筹资, 面临政府补助水平随经济发展和医疗费用自然增长而逐步提高的问题;对于个人筹资, 尽管筹资难度在逐年下降, 但筹资工作仍是难度最大的环节, 主要为外出人员多、主动参保意识不强等, 参保率在很大程度上取决于基层干部工作的努力程度, 筹资成本相对较高, 其原因并非群众负担不起, 而受农村经济体制、社会文化特点、农民价值观、信息覆盖面等因素影响, 在相当长的时期内, 全面推开个人主动缴费方式筹资仍然会有相当大的难度。

2.4 经办机构的管理能力有待加强

完善的组织体系建设是新型农村合作医疗制度顺利实施的基础, 县 (市) 级经办机构作为新农合最主要的管理部门, 经办机构能力建设问题显得尤为重要, 但目前管理资源短缺和管理能力不足的问题日渐突出, 表现为经办监管机构编制偏紧、经办人员配备不足, 医管中心工作人员超负荷运转, 主要工作只能是繁重的审核报销单据和数据录入, 其他工作难以正常开展;依靠临时借调或兼职人员开展工作, 影响到工作质量和管理队伍的稳定性, 工作效率达不到制度运行的要求, 监管工作无法得到保障;医管中心行政编制低, 在日常工作中对基层难以行使领导权, 很难发挥其职责范围之内的职能, 影响到监管的实际效果。

3 加强基金管理的对策

3.1 加大合作医疗基金管理和监督力度

建立有效的新型农村合作医疗基金监管体系, 在发挥新型农村合作医疗管理委员会、专业审计部门监督职能的同时, 注意发挥人大、政协、纪委等部门的监督作用, 强化监督力度。对新农合基金的监管工作要从基金的筹集、拨付、存储、使用等各个环节着手, 规范基金监管措施, 加强对基金运行情况的分析和监控, 保障基金安全运行, 确保及时支付农民医药费用的补偿款。进一步强化民主监督, 将合作医疗基金运行情况公开透明化, 基金的使用和费用的补偿定期公示, 自觉接受群众监督;严格合作医疗基金管理, 坚持以收定支、量出为入、逐步调整、保障适度和公开、公平、公正的原则, 专款专用, 专户储存, 封闭运行, 不得挤占、挪用新农合资金, 确保新农合基金安全[3~4]。对监督检查中发现的问题和偏差, 进行详细的原因分析, 提出解决问题的对策或措施。

3.2 探索长效的资金筹集机制

随着农民收入的增加, 适当提高农民的缴费水平将有利于提高农民的医疗保障水平, 应该根据社会经济发展现状、农民经济和心理承受能力合理确定个人的缴费水平, 扩大基金规模, 以提高新农合的统筹补偿水平, 每隔若干年适当调整个人缴费额, 不断完善补偿机制。参保农民个人应缴的资金每年都需要征收, 走村入户的方式既不稳定, 效率又低, 要积极探索各种行之有效的资金收缴方式, 逐步向农民定时、定点、定额主动交纳的方法过渡, 降低筹资成本, 提高工作效率。

各级政府的财政投入是新型农村合作医疗基金的主要来源, 确保政府投入到位是新型农村合作医疗持续发展的关键, 各级政府的筹资水平随着财政收入增长要同步增加, 建立新型农村合作医疗支出在政府财政预算中的法定支出地位, 以保障政府对农村医疗保障的长期、有效、稳定的供给, 并对各级政府补助资金的到位情况进行定期检查和考核。进一步加大宣传力度, 发挥好社会筹资在新农合筹资中的作用, 通过社会慈善捐款、企业家捐助等筹资途径扩大合作医疗资金。

3.3 规范定点医院管理

卫生行政部门要加强对新农合定点医疗机构服务行为的行政监管, 将做好新农合工作情况纳入定点医疗机构日常工作考核指标体系。充分发挥新农合经办管理机构的日常监管职能, 建立完善新农合定点医疗机构的准入和退出机制, 通过与定点医疗机构签订合作医疗服务合同, 明确双方的责任、义务和权利, 并在实施中加强监管力度, 规范医疗服务行为, 督促定点医疗机构改革服务模式、优化服务环境、改善服务态度、降低服务成本、简化就诊手续、方便患者就医, 确保参保者的权益。不断探索合理控制医药费用的方法, 调整定点医院医疗费用结算模式, 健全新农合管理组织、参合者和医疗单位三方制约机制, 规范新农合基金的运作, 提高资金的使用效率, 控制医药费用的不合理增长。

3.4 加强经办机构能力建设

重点加强县 (市) 级新农合经办机构建设, 明确县 (市) 级新农合经办机构的机构职能、内设岗位和合理编制人数, 按照科学设岗、择优进人的原则, 采用原工作人员经考核后符合要求的直接定编、卫生系统内部调配、公开招考等多种形式充实经办机构的人员力量, 减轻目前经办机构过大的工作压力, 提高工作质量。逐步实行县 (市) 级经办机构向乡镇派驻经办审核人员的做法, 以利于工作的上下贯通, 确保工作正常开展。建立健全新农合经办机构的内部管理、考核制度, 提高经办机构的服务能力, 合理配备懂财会、医疗业务、行政管理、计算机网络知识的人员, 为参保群众提供更加优质的服务。建立区域性医疗信息服务平台, 实现医疗信息资源共享和医疗费用实时监控[5], 充实新型农村合作医疗体系的内涵建设, 保证新型农村合作医疗制度可持续发展。

摘要：对浙江省慈溪市实施新型农村合作医疗制度以来的基金运行状况进行分析, 指出了目前基金管理中存在的主要问题, 提出了进一步完善合作医疗基金管理的对策和建议。

关键词：合作医疗,基金,管理