深静脉置管在急诊血液透析患者中的运用

稳定、可靠的血液透析通路是维持性血液透析治疗进行的基本前提, 其最理想的透析通路为自体动静脉内瘘。但由于病情、自身血管条件的限制无法行自体血管造瘘手术或动静脉内瘘术失败或者由于时间关系不允许等待自体动静脉内瘘的建立, 急诊血液透析时则需要建立临时透析通路。临时性动静脉穿刺建立透析通路对血管损伤大, 不能保留, 反复使用难度大。深静脉双腔留置导管作为血液透析通路, 临床应用效果满意, 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本院血液净化中心从2009年9月至2007年11月共有10例患者行深静脉留置导管术, 其中男8例, 女2例;年龄33~65岁, 平均50.2岁, 所有患者均为未做动静脉内瘘手术或行动静脉内瘘手术失败和行动静脉内瘘术后血管尚不能使用的患者。

1.2 导管和插管方法

双腔留置导管由深圳益心达公司提供, 其规格为20cm, 11.5F, 1例患者为左侧颈内静脉置管, 9例为右股静脉置管。局部常规用碘伏消毒, 用2%利多卡因3mL作局部浸润麻醉后, 用穿刺针刺入, 适当保持负压, 刺入静脉后可见暗紫色静脉回血, 回抽顺利后, 从穿刺针放置导丝, 扩皮, 沿引导钢丝置入双腔导管, 置管后快速抽吸动静脉端, 确定通畅无阻后固定导管, 用肝素或肝素盐水封管后待用。本组所有患者手术过程均顺利, 未出现局部出血、血肿及周围组织损伤等并发症。

1.3 导管使用

常规消毒双腔导管的动、静脉端接头, 除去肝素帽, 先抽出保留在管内的肝素和部分残留血液, 确定动、静脉端畅通后, 接上透析管路, 进行常规血液透析;透析结束时动、静脉端导管内分别注入纯肝素或肝素盐水封管, 并以一次性肝素帽封口, 以防导管内血栓形成, 每次行血液透析时应注意导管出口和接头端的消毒。

1.4 并发症的处理

动脉端血流不畅或导管内血栓形成时, 采用尿激酶5~10万U加入生理盐水或肝素钠3m L注入导管内, 保留30~60min后, 回抽出血凝块, 此方法可反复进行。导管感染时, 采血培养加药敏, 并静脉滴注敏感抗生素7~14d, 一般从留置导管动脉端或静脉端注入, 透析结束时用抗生素 (头孢唑啉) 加肝素封管。

1.5 导管拔除

拆除固定的丝线, 拔出双腔导管, 对穿刺点进行加压包扎。

2 结果

2.1 置管手术情况

10例患者中, 全部一次性穿刺置管成功, 血液透析时血流量达250~300mL/min, 其中1例因行右股静脉置管血液透析治疗期间出现严重感染而放弃治疗。其他患者均正常完成治疗。

2.2 置管并发症

本组1例发生导管内感染, 给予抗生素治疗, 效果不好放弃治疗, 1例出现透析后穿刺点出血, 经加压包扎并给予鱼精蛋白后得到控制继续透析。本组穿刺组未发生大出血、周围组织损伤或空气栓塞等并发症, 拔管后无静脉闭锁、断裂、内膜脱出、大出血等情况发生。

2.3 透析充分性评价

双腔导管作为血液透析通路, 存在血液局部循环问题, 因此评价透析充分性非常重要。本组以患者临床症状的改善和观察以尿素清除指数Kt/V值为客观指标, 评价其透析效果。经检查10例患者透析后尿素氮下降率为48%~70%, 能够满足尿毒症患者维持性血液透析治疗的需要。

3 讨论

1953年Seldinger在动脉造影时, 采用通过导丝经皮插入导管的方法, 后被称为Seldinger技术[1]。对于需要血液透析治疗的患者, 由于其自身血管条件差, 或动-静脉内瘘术失败, 在急诊情况下不允许去建立动静脉内瘘时, 深静脉置管是较理想的选择。目前我院急诊血液透析采用的是皮外固定双腔导管, 通常置于颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。深静脉置管术的主要并发症:一是导管内血栓形成, 正常血液透析结束时, 以纯肝素封管, 是防止凝血的重要处理措施, 当血流不畅或血栓形成时, 用肝素加尿激酶封管, 可达到溶栓和防止血栓形成的作用;二是感染, 感染是透析患者最主要和最常见的并发症之一, 同时也是透析患者仅次于心血管并发症的第2位死因, 死亡率为15%~38%[2], 而血管通路相关的感染占透析患者所有菌血症的48%~73%[3]。当出现导管隧道口感染时, 局部应用抗生素软膏 (莫匹罗星) ;导管内发生感染时, 其早期特点是血液透析治疗开始的1~2h出现寒战、发热等全身感染症状, 应及时作导管内血培养+药敏试验, 并根据药敏结果选用敏感抗生素管腔内静脉滴注7~14d;同时在血液透析结束时, 用纯肝素加抗生素封管, 可完全控制感染。置管时将导管固定于正确位置是防止脱出和隧道感染的关键;透析时严格无菌操作和接头部位的消毒是防止管腔内感染的重要环节。本组通过观察患者临床症状改善、血液透析后尿素氮下降率 (Kt/V) , 证明深静脉置管, 只要加强护理, 可在较长时间内使用。总之, 对于动静脉内瘘手术失败和畏惧反复血管穿刺的患者, 以及其他需要急诊透析的患者, 深静脉留置双腔导管不失为一种经济、安全、有效且快速建立透析血管通路的方法, 值得推广应用。

摘要：目的评价深静脉留置导管作为急诊血液透析通路的效果。方法采用Seldinger技术穿刺深静脉, 将留置导管送入血管。结果共计10例患者, 其中颈内静脉1例, 股静脉9例。1例患者因感染无法控制拔管并放弃治疗, 其余9例患者仍然继续应用该导管透析。结论深静脉导管使用时间较长, 在短期内栓塞率、感染率低, 可满足急诊血液透析要求, 值得推广应用。

关键词：深静脉置管,血液透析,透析通路

参考文献

[1] Schwab S, Buller G, Mccann R, et al.Prospective evaluation of a Dacron cuffed hemodialysis catheter for prolonged use[J].Am J Kidney Dis, 1988, 11 (2) :16.

[2] Pastan S, Souce JM, Mcclellan WM.Vascular access and increased risk of death among hemodialysis patients[J].Kidney Int, 2002, 62 (2) :620～626.

[3] No authors Listed.Cause of death.USRDS.United States Renal Data System[J].Am J Kidney Dis, 1997, 30 (2Suppl1) :107～117.