B超引导下穿刺杀胚结合中药治疗宫外孕的临床应用研究

2022-09-12

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠, 又称为宫外孕。异位妊娠根据受精部位不同而分为:输卵管妊娠, 卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及阔韧带妊娠等。异位妊娠中, 以输卵管妊娠最多见, 约占95%以上;其中壶腹部妊娠最多见, 约占78%, 是妇产科常见的急腹症之一, 发病率约1%是孕产妇的主要死亡原因之一[1]。传统的治疗方法有期待疗法、药物保守疗法、外科手术及微创手术。随着人们物质文化生活水平的不断提高, 对自身疾病的意识及治疗要求不断提高, 追求一种微创且尽可能保留生育能力的治疗方法将为广大患者所接受, 该研究使用一种微创有效的方法即在B超引导下穿刺杀胚结合中药治疗宫外孕具有积极的意义。为探讨经异位孕囊内甲氨蝶呤注射及联合中药治疗未破裂型宫外孕的临床应用, 该院自2011年1月—2012年12月均采用此种尽可能保留病人生育能力的治疗方法, 疗效满意, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院收治36例未破裂型宫外孕, 年龄20~40岁, 停经时间32~49 d, 位于输卵管间质部4例, 峡部2例, 壶腹部30例。其中左侧输卵管妊娠间质部1例, 峡部1例, 壶腹部14例, 共计16例, 右侧输卵管妊娠间质部3例, 峡部1例, 壶腹部16例, 共计20例。最大孕囊约45 mm×35 mm, 最小孕囊23 mm×22 mm, 患者住院期间生命体征平稳, B超检查宫腔内无孕胚, 附件区可见边界不清、回声不均匀的混合性的包块。血清β-HCG介于10~5 000 U/L。常规检查血常规, 肝肾功, 出凝血时间, 血小板计数等。

1.2 方法

1.2.1 B超引导下精确定位穿刺法

该院采用在B超引导下精确定位进行穿刺。①穿刺方法:取患者仰卧截石位, 充盈膀胱, 经腹部B超或阴超引导下找到精确穿刺部位, 嘱患者排空膀胱, 常规消毒铺巾, 在阴超引导下穿刺针沿B超穿刺引导线进入孕囊内, 拔出针芯, 尽量抽尽孕囊液, 再次确定针尖在孕囊内, 然后注入配制好的甲氨蝶呤溶液25 mg、1 m L (100 mg甲氨蝶呤溶解于4 m L的生理盐水) 后取出穿刺针, 要求在手术中动作要轻柔。术后要24 h监测患者生命体征;1~3周内进行随访观察, 了解孕囊形态、血清β-HCG、疼痛的变化情况以及使用化疗药物后的不良反应等。其中2例在穿刺治疗3~7 d后患者感下腹坠胀, 疼痛, 患者生命体征平稳, 阴道后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血, B超显示子宫直肠陷窝内有中等量游离液性暗区, 附件区包块较前增大约10~25 mm, 提示宫外孕胚胎仍继续生长致输卵管破裂出血, 说明有血腹症存在, 立即急诊行宫外孕介入栓塞手术治疗。

②手术方法:取患者平卧位, 常规消毒双侧腹股沟上至脐部, 下至大腿中部, 在腹股沟动脉搏动最明显处皮肤切开1~2 mm, 采用改良seldinger法常规经一侧股动脉穿刺插管, 用5F-Yashiro导管选择性插至患侧髂内动脉、再超选至患侧子宫动脉、造影, DSA见输卵管区域, 胚胎组织染色。在X线监视下用甲氨喋呤100~150 mg稀释至80~120 m L缓慢注射后, 用明胶海绵1/2~1块进行子宫动脉栓塞、止血, 再次造影观察确定患侧子宫动脉血流完全阻断, 拔出导管, 局部加压止血、包扎穿刺部位。术后24 h监测患者生命体征;了解孕囊形态、血清β-HCG、疼痛的变化情况以及使用化疗药物后的不良反应等, 16 d后血β-HCG降至正常。6个月后进行子宫输卵管造影检查了解患侧输卵管通畅情况。

1.2.2 B超引导下穿刺杀胚联合中药疗法

经B超明确诊断附件区包块及血清β-HCG值介于早孕范围并结合临床经阴道后穹隆穿刺出不凝血即可行B超引导下穿刺杀胚并联合中药治疗。中药汤剂方药如下:术后第1天开始服以杀胚为主要疗法, 炒蒲黄30 g、五灵脂20 g、蜈蚣5条、紫草30 g、天花粉30 g、败酱草20 g、赤芍15 g、没药10 g、丹参20 g、莪术10 g。随症加减。1剂/d, 共3付, 水煎3次/d。术后第7天以活血化瘀辅助提高输卵管再通率为主要疗法, 炒王不留行30 g、苏木10 g、丹参20 g、泽兰12g、牛膝20 g、益母草20 g、川芎20 g、当归30 g、苍术10 g、柴胡12 g、香附15 g、乌药15 g、郁金15 g、熟地30 g、鸡血藤15 g、白芥子15 g、茯苓20 g、白芍30 g、甘草10 g。随症加减。1剂/d, 共6付, 水煎3次/d。

1.3 治疗效果判定标准

治愈:孕囊未见随孕期延长而增大、减小或消失、腹痛缓解或消失, 阴道流血减少或消失, 胚芽死亡, 血清β-HCG逐渐下降至5 U/L以下, B超检查提示盆腔无液性暗区;失败:治疗后胚胎继续生长, 腹痛加剧, 出现腹腔内积血。

2 结果

该组36例中33例治疗成功, 其中1例经二次穿刺治疗成功, 33例超声观察异位妊娠囊缩小, 胚芽死亡, 原始心管搏动消失, 临床症状缓解消失, 血清β-HCG逐渐下降, 6个月行子宫输卵管造影显示28例双侧输卵管通畅, 2例患侧输卵管远端粘连, 输卵再通率达85%。3例失败, 其中2例在穿刺治疗3~7 d后患者出现输卵管破裂出血, 急诊行宫外孕介入栓塞手术治疗, 2例均治疗成功。另1例治疗后血清β-HCG上升, B超检查孕囊继续增大, 由于该患者年近40岁无生育要求不愿意行第二次穿刺治疗, 后行腹腔镜切除手术治疗。

3 讨论

输卵管异位妊娠主要临床表现有:停经、腹痛、阴道流血、晕厥与休克等[2]。主要体征有宫旁可扪及增大的输卵管, 轻压痛, 子宫略大、稍软, 阴道内常有少量血性分泌物, 腹部可有压痛及反跳痛, 出血多时腹部叩诊移动性浊音阳性, 较大血肿或粘连包裹时可触及包块, 子宫变大且较软, 出血增多时可有漂浮感, 阴道后穹窿饱满, 有触痛, 宫颈抬举痛、摇摆痛, 可能触及附件包块, 特别是破裂大出血时如不及时治疗严重威胁妇女的生命。

由于医疗设备及检验监测技术手段的不断提高, 越来越多的宫外孕得以早期诊断, 追求一种微创且尽可能保留患者生育能力的方法为广大患者所接受。保守治疗的中药疗法结合B超穿刺杀胚显得日渐适宜, 在B超引导下直接向孕囊内注入甲氨蝶呤药物抑制滋养细胞增生, 破坏绒毛, 使胚胎组织坏死、脱落、吸收, 起到杀胚的作用[3]。此种方法对未破裂型宫外孕治愈率高, 保持了输卵管的完整性, 有助于恢复生殖功能, 无X线辐射。在该研究中, 33例治疗成功, 3例失败, 其中2例在穿刺治疗3~7 d后患者出现输卵管破裂出血, 急诊行宫外孕介入栓塞手术治疗, 2例均治疗成功。其输卵管破裂原因也许是由于输卵管管壁较薄, 缺乏完整的粘膜下组织, 不能形成完好的纤维结缔组织包膜, 特别是输卵管间质妊娠处于子宫血管与卵巢血管汇集处, 一旦穿刺不注意就会造成血管破裂, 引发出血。在通过行宫外孕介入栓塞手术治疗, 治疗成功。此种方法有效避免因孕囊破裂而引起大出血的危险, 较好的解决了因腹腔活动性出血而不能接收保守治疗这一难题。B超引导下穿刺杀胚结合中药治疗异位妊娠创伤小、局部用药不良反应低, 病人痛苦少, 费用省, 治愈率高, 且杀胚治疗后尽可能保持输卵管通畅, 有效保存了患者的生育能力。综上, 在B超引导下穿刺杀胚结合中药治疗宫外孕是一种安全、有效、不良反应少, 创伤小、病人易于接受的治疗方法。

摘要：目的探讨经异位孕囊内甲氨蝶呤注射及联合中药治疗未破裂型宫外孕的临床应用。方法该院采用了在B超精确引导下用细针穿刺孕囊注入小剂量甲氨蝶呤及口服中药的治疗方法。结果该组36例, 随访平均1年, 33例治愈, 3例失败, 治愈率达91%。结论针对未破裂型宫外孕采用B超引导下细针穿刺孕囊注入小剂量甲氨蝶呤结合口服中药的治疗方法简单, 可以最大限度的保持患侧输卵管完好通畅、保留了病人生育能力, 创伤小、安全、有效、不良反应少, 效果满意。

关键词：妊娠异位,甲氨蝶呤,中药穿刺术,B超,穿刺杀胚