人工全髋置换术麻醉的特殊注意事项

人工全髋关节置换手术的特点是手术创伤大、失血多、老年患者多。需要麻醉医师有更高的知识面, 对病人的病史, 合并症有充分的了解, 做好术前准备, 术中监测和管理以及术后并发症的防治。

1麻醉的特殊注意问题

1.1骨粘合剂的使用

骨粘合剂是在骨髓腔内填入骨水泥, 再将人工假体插入, 可提高人工关节的稳定性, 避免松动和松动引起的疼痛, 利于病人早期活动和功能恢复。骨粘合剂为一高分子聚合物, 又称丙烯酸类粘合剂, 包括聚甲基丙烯酸甲酯粉剂和甲基丙烯酸甲酯液态单体2种成分, 使用时将粉剂和液态单体混合成面团状, 然后置入髓腔, 自凝成固体而起作用, 在聚合过程中可引起放热反应, 温度可高达80~90℃, 这一放热反应使骨水泥更牢固。单体具有挥发性、易燃、有刺激性气味和毒性。未被聚合的单体对皮肤有刺激, 其毒性可被所接触的局部组织和血管吸收引起“骨水泥综合症”, 单体被吸收后大约3min达峰值血液浓度, 可致血管扩张并对心脏有直接毒性, 体循环阻力下降, 组织释放血栓素致血小板聚集, 肺微血栓形成, 因而病人可感胸闷、心悸, 心电图显示心肌损害, 并有低氧血症 (肺分流增加) , 低血压, 心率失常 (包括传导阻滞和窦性停搏) 肺高压 (肺血管阻力增加) , 心输出量减少。单体进入血液后可以从病人的呼吸中闻到刺激性气味。肺脏是单体的清除器官, 清除速度很快, 肺功能因单体存在受到的损害需要达到全髋关节置换所释放的单体量35倍时才发生。对肺功能而言, 骨水泥的使用一般是安全的。为减少单体的吸收量, 混合物必须做充分搅拌, 并且不要在成团期以前使用。

除单体吸收引起的对心脏、血管和肺脏的毒性反应外, 由于在手术中截除的骨面使一些静脉窦开放, 髓腔被热的骨水泥封闭, 髓内压急剧上升, 使得骨髓内容物的碎片包括脂肪、空气微栓子及骨髓颗粒进入肺循环, 引起肺栓塞, 局部的肺血管收缩。肺循环阻力增加和通气灌流比例失调, 导致肺分流增加、心排血量减少和低养血症。为减少髓内压上升所致的并发症, 用骨水泥枪高压冲洗以去除碎屑, 从底层开始分层填满髓腔, 这使空气从髓内逸出以减少空气栓塞的发病率, 也可从下位的骨皮质钻孔, 并插入塑料管以解除髓内压的上升。

因此, 当充填骨粘合剂时必需密切注意血压和心电图的变化, 加强监测, 并注意: (1) 充填骨粘合剂时收缩压要在90mmHg以上, 必要时用升压药; (2) 务必及时输血, 避免低血容量; (3) 严密全面观察患者; (4) 吸入纯氧; (5) 可静滴多巴胺进行预防性处理, 维持血压平稳, 出现心动过缓时, 分次静注阿托品。

1.2深静脉血栓和肺栓塞

全髋置换术极易发生深静脉血栓和肺栓塞。据报道, 全髋置换术后静脉血栓发生率为50%, 有的研究高达80%。而对病人生命造成极大威胁的肺栓塞, 各种研究报道发生率为3.2%~9.4%, 这些病人中有50%死亡。对麻醉医师来说, 对术中发生肺栓塞有足够的警惕非常重要。因为术中肺栓塞发病极其凶险, 病人死亡率高, 而且极易与其他原因引起的心跳骤停相混淆。全髋关节置换手术的患者大多长期卧床、体质差, 老年患者多合并呼吸、循环系统疾病或其他全身性疾患, 使手术麻醉的难度增加, 手术前应详细了解心、肺、肝、肾等重要脏器的功能。静脉血流淤滞, 而手术创伤又使凝血功能改变, 皆为静脉血栓的高危因素, 在手术操作时有可能致深静脉血栓进入循环。因此, 术中应严密观察手术操作步骤及病人的反应, 严密监测心率, 血压, SPO2, PaO2, EtcO2等。如果病人术中突然出现不明原因的气促, 胸骨后疼痛, EtcO2降低, PaO2降低, 肺动脉高压, 血压下降, 用缩血管药纠正效果不好等症状和体征时, 应考虑有肺栓塞的可能。

1.3激素的应用

类风湿性关节炎, 强直性脊柱炎及一些无菌性骨坏死的病人, 常常有长期服用激素的病史, 因此肾上腺皮质萎缩和功能减退在围手术期如不及时补充皮质激素, 会造成急性肾上腺皮质功能不全。因此, 对此类病人应详细询问服用激素的时间、剂量和停用时间, 必要时做ACTH实验检查肾上腺皮质功能。对考虑肾上腺皮质功能不全的患者, 可在术前1d上午和下午各肌注氢化可的松10mg。如果麻醉和手术中出现下列情况应考虑发生了急性肾上腺皮质功能不全: (1) 在补血后仍持续低血压或已逾量输血、输液低血压仍不能纠正, 甚至对升压药也不敏感。 (2) 原因不明的低血压休克, 脉搏增快, 指趾、颜面、口唇紫绀。 (3) 异常出汗、口渴。 (4) 不明原因的高热或低体温。 (5) 血清钾升高或钠、氯降低。如果考虑为肾上腺皮质功能不全, 立即给予氢化可的松100mg静脉推注, 然后用氢化可的松200~300mg静脉滴注。

总之, 高龄患者机体组织器官多发生衰老性退变, 同时合并心、肺、脑等慢性基础性疾病, 术前必须加强治疗, 改善全身状况提高对手术和麻醉的耐受力, 增加安全性。在对高龄患者进行全髋关节置换手术麻醉时, 应根据患者病理生理特点, 正确的选择麻醉方法, 合理地应用药物, 严密细致的术中监测, 尤其对特殊的注意事项一定要加强警惕, 才是麻醉成功的关键。

摘要：探讨人工全髋置换术麻醉的特殊注意事项。自人工股骨头及全髋关节问世以来, 人工关节置换使越来越多的患者解除了疼痛, 改善了生活质量。人工关节置换术使骨科学的范围和内容有了很大改变, 也给麻醉带来了新的课题, 提出了更高的要求。

关键词：全髋置换术,骨粘合剂,深静脉血栓,肺栓塞,监测