椎间盘病例书写范文

椎间盘病例书写范文（精选3篇）

篇1：椎间盘病例书写范文

（一）病史

一般记录

要

求

与

普

通

外

科

相

同。

泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状，应在病史中详细记录各自特点，为正确诊断提供重要依据。

1．排尿异常 ①尿次增加：注意发病时间，应分别记录日夜排尿次数，以分数式记录；日间排尿次数记为分子，夜间排尿次数记为分母。②排尿困难：注意其程度，表现为开始排尿迟延，无力，尿线变细，尿流中断，尿潴留。③排尿疼痛：注意疼痛的部位、时间，与排尿的关系。④尿急、尿失禁：注意发生的时间、程度、与排尿困难、尿痛、血尿及其他症状之间的相互关系，尿失禁者有无正常排尿。2．尿量异常 详细记录病程中每一时期的每小时尿量或24h尿量，量改变与其他症状的关系及对各种治疗的反应。疑有肾浓缩、稀释功能异常者，须以分数式分别记录日、夜尿量。

3.尿成分异常（1）血尿 注意诱发因素及持续时间；血尿程度，为眼观血尿或镜观血尿；血尿在尿程中出现的时间，为尿初、全程或终末；血尿颜色鲜或暗，均匀程度如何；如有血凝块，则应询问其形态，有无腐烂组织，以及血尿与其他泌尿系症状及全身症状之间的相互关系，如出血倾向、过敏反应、长期服用镇痛药、心血管疾病及高血压等病史。（2）尿混浊 注意混浊出现时机及持续时间，是否伴有泌尿系其他症状，尿液久置后其混浊有何变化，分层否，有无沉淀物及絮状物。曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。（3）尿石 注意结石排出的时间、次数，结石的形态、大小。

4、疼痛 注意部位、程度、性质，发作次数及持续时间，有无牵涉性及放射痛、牵涉或放射区域，追询疼痛诱发因素与其他症状之间的关系。

5．肿物 发现的时间、部位、性质，生长速度，形态、大小改变，活动范围与疼痛、血尿、排尿的关系。

6．肾功能不全征象 如尿少、尿闭、浮肿、啫睡、厌食、贫血、昏迷等。

7．生育及性功能异常 有关婚姻、生育及性生活情况，注意遗精、早泄、阳萎与神经系统症状的关系，有无性欲亢进、性交疼痛及不能射精或血精等症状。

8．高血压症 高血压发生的时间、进展情况、对药物治疗的反应有无高血压家庭史、其他并发的泌尿系症状及其他特殊症状。

9．肾上腺皮质功能亢进症的异常表现 包括皮肤、毛发、体型的异常改变，性征异常，电解质代谢异常，发展变化的情况。

10．畸形、创伤、手术史、难产史，以及生活地区、职业等，也与各种泌尿外科疾病有密切关系，应详细询问与记录。

（二）体格检查 在作好全身体格检查的基础上，应对泌尿生殖系统进行专科检查： 1．肾区检查

（1）视诊 是否膨隆，有无肿物，用图表明其大小、形态。脊柱是否弯曲，弯向何侧，有无腰大肌刺激现象。

（2）触诊 有无压痛，肾脏能否触及，注意其承受体位及呼吸的活动情况，表现光滑否，有无结节。如有肿物，应注意其硬度、活动度，有无波动感。

（3）叩诊 肋脊角有无叩击痛。

（4）听诊 剑突下有无血管杂音，注意杂音部位、特性及其传导方向。2．输尿管区检查 沿输尿管区有无肿物、压痛。3．膀胱区检查

（1）视诊 下腹部有无肿物，注意其大小、形态、部位及其与排尿的关系。

（2）触诊 耻骨上区有无压痛。如有肿物，应注意其界限、大小、性质，压迫时有无尿外溢，必要时于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。

（3）叩诊 是否为实音。4．外生殖器检查

（1）阴毛分布情况，与实际年龄、性别是否相符合。

（2）阴茎大小与年龄是否相称，有无包茎或包皮过长，尿道外口有无口径部位异常、肿物、炎症、狭窄，有无脓性分泌物溢出，阴茎海绵体有无压痛、硬结、肿物，沿尿道有无压痛、变硬、瘘管，阴茎勃起时有无弯曲。

（3）女性患者尿道口有无炎症、憩室、肿物、分泌物，阴蒂是否肥大，有无处女膜伞等异常。

（4）阴囊内容物检查 注意两侧阴囊的大小、形态是否对称，皮肤有无炎症、增厚，与睾丸有无粘连或形成瘘管；阴囊肿大着平卧后是否消失，肿物的大小、硬度及其与睾丸、附睾、精索的关系如何，表面是否光滑，有无弱性，是否透光，可否还纳；睾丸大小、位置、硬度、形状、重量、感觉有无异常，附睾有无肿大、结节、压痛；精索及输精管是否变粗，有无结节及压痛；皮下环是否较正常大，有无精索静脉曲张，腹股沟有无肿物，会阴部感觉有无异常。

5．前列腺及精囊检查 检查前排空尿液，以膝胸卧位作直肠指诊，不宜取膝胸卧位者，可取仰位或侧卧位。注意前列腺大小、硬度，有无压痛、结节或肿块，中央沟是否存在，活动度如何，有无固定感。精囊是否触及，注意其硬度及有无压痛。如有异常发现。绘图标明其大小及部位。检查老年患者时，须防发生虚脱。

6．肾上腺疾病及高血压患者的有关特殊体征检查，亦应包括在泌尿外科的检查项内：

（1）观察是否呈向心性肥胖，皮肤有无紫纹、痤疮、脱发或须毛增多，有无骨骼肌萎缩及精神与情绪异常等改变。（2）有无女性假两性畸形或男性女性化的各种表现。

（3）检查肌肉萎缩及抽搐、麻痹情况，高血压及其波动幅度，以及各种有关的神经反射。

（4）检查腹部及盆腔有无肿块，注意甲状腺有无结节或肿块。（5）疑为肾血管性高血压者，须测四肢血压，上腹部听诊有无血管杂音。

篇2：椎间盘病例书写范文

本院自1998～2006年间, 经中西医结合保守疗法治疗腰椎间盘突出症100例, 疗效满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共收治100例患者, 其中男68例, 女32例;年龄在26～45岁, 40岁以上的88例;病程最短者一周, 最长者五年; 均有不同程度的腰部急慢性损伤病史, 急性腰部损伤在1～4周内发病的42例, 慢性腰部损伤在1～6个月内发病的58例。伴腰腿疼痛、麻术、下肢乏力、间歇跛行。

1.2 查体 脊柱侧弯畸形, 椎旁压痛并放射到同侧臀部及下肢外侧和小腿, 肌力减弱, 皮肤感觉迟钝, 重者出现肌肉萎缩。

1.3 X线光片示腰椎侧弯畸形。

1.4 CT示腰椎间盘突出压迫神经根及硬膜78例) 。

2 治疗方法

采用中西医结合治疗腰椎间盘突出症, 其方法包括:卧床休息、西药的应用、中药的应用、牵引疗法、推拿疗法、针刺疗法、理疗、练功疗法。

2.1 卧床休息

让患者卧硬板床充分休息一至二周, 不要下地活动, 坐起时要带腰围保护。

2.2 西药的应用

口服扶他林, 每次25 mg, 3次/d; 腰部外用扶他林乳胶剂, 3次/d; 吲哚美辛栓剂, 每次一枚入肛, 2次/d (“多路使用”消炎镇痛药物, 常疗效明显, 但时间不宜过长, 一般不超过四周, 应注意观察患者临床表现, 必要时随时调整药物的应用, 以避免对患者内脏的不良影响) 。

2.3 中药的应用

依据中医理论, 辩证施治腰椎间盘突出症, 可分以下三型。

2.3.1 血瘀气滞型

应用活血化瘀的桃红四物汤加减治疗。

2.3.2 风寒夹湿型

选用祛风散寒, 除湿通脉的独活寄生汤加减治疗。

2.3.3 肾虚型

用滋补肾阴、温补肾阳的左归丸、右归丸加减治疗。

2.4 牵引疗法

腰椎牵引疗法采用骨盆牵引进行治疗, 每日1～2次, 每次20 min, 牵引重量根据患者体质和病情适量而定, 一般临床上牵引重量从30 kg开始。依据患者的疗效随时调整, 没有特殊情况一周调整一次, 治疗后应带腰围保护, 并卧硬板床休息30 min。

2.5 推拿疗法

应用推拿手法治疗, 每次20～30 min, 隔日1次;治疗后让患者带腰围卧硬板床休息30 min。

2.6 针刺疗法

用针刺疗法治疗, 隔日一次, 取穴以足太阳膀胱经和督脉为主, 常用穴位:夹脊、环跳、承扶、委中、承山、命门、阿是穴等;随证配穴有寒湿重者加风府、腰阳关;劳损者用隔俞、次罄; 肾虚者用志室、太溪。临床时要根据患者证候虚实辩证施治的应用补泻针刺手法进行治疗。

2.7 理疗

①温热治疗: 用温热治疗器治疗患者腰部, 1次/d, 每次20 min;②中频电疗:用中频电疗仪治疗患者腰、腿部, 1次/d, 每次20 min。

2.8 练功疗法

经过卧床休息等多种保守疗法和治疗, 使患者腰腿部症状基本消失;这时可在腰围的保护下, 逐渐适量的进行腰腹部肌肉锻炼。通过一段时间的努力, 可根据患者的具体情况, 重新调整锻炼强度。

3 治疗效果

3.1 疗效评定标准

①治愈:腰腿痛消失, 直腿抬高70°以上, 能恢复原工作;②好转:腰腿痛减轻, 腰功能活动改善;③未愈: 症状、体征无改善。

3.2 疗效分析

治愈患者71例, 占71%;其中有8例疗程在三个月, 有54例疗程在两个月, 有8例疗程在一个半月, 平均疗程2个月。好转患者28例, 占28%;其中有20例疗程在两个月, 有8例疗程在一个半月, 平均疗程1.86个月。未愈患者1例, 占1%, 其疗程两个月。

4 讨论

中西医结合治疗腰椎间盘突出症, 要特别注意以下四个阶段性治疗的各自特点, 适时择法, 依人定量, 辩证施治的进行治疗。

4.1 缓解疼痛

患者经过严格的卧床休息, 腰围保护, 使腰肌痉挛明显缓解, 腰椎间盘压力得已解除, 减轻了神经根的压迫, 加速了炎症的消退。应用消炎镇痛的药物, 采用“多路给药” 的治疗方法, 可进一步缓解疼痛, 减轻炎性水肿, 改善腰腿功能。依据中医理论辩证施治腰椎问盘突出症, 口服中药汤液, 可调整患者气血、阴阳、散寒除湿, 温经通脉。通过以上的治疗, 充分减轻了疼痛症状, 增强了患者治病的信心, 为下一步进行实质性的治疗奠定了基础。

4.2 调整平衡

人体腰椎既平衡又稳定。每两个腰椎之间的前面是由椎问盘连结的上下两个椎体, 它的后侧是由两上上关节突和两个下关节突构成了两个后关节, 从而形成了椎体的三点负重, 使腰椎椎体平衡又稳定, 这种平衡称为内平衡。保持腰椎内平衡的稳定还依赖于腰椎周围韧带和肌群的支持, 来共同维持腰椎的内平衡, 其韧带有前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带;在腰椎的前面主要有腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌等;在腰椎的后侧面主要有髂腰肌、骶棘肌和腰方肌等, 以上这些称为外平衡。由于急慢性损伤、感受寒湿等多种不良因素的影响, 引起腰椎内外平衡失调致使退变的纤维环破裂, 髓核突出症压迫神经根而发病。因腰椎间盘病变, 致使后侧两个关节突关节受到过分应力而损伤, 使腰椎椎体三点负重失去了平衡, 而后发生了腰椎内平衡失稳;内平衡失稳, 必将影响到腰椎外平衡的稳定, 而外平衡稳定性的减弱, 又加重了腰椎问平衡的进一步失调, 相互之间形成了“恶性循环”关系。患者经过一段时间的牵引、推拿、针灸、理疗等实质性治疗, 使腰部肌肉、韧带和神经根炎性水肿消除, 腰椎间盘及后侧两个关节突关节的结构得到了生理性调整, 从而使腰椎间盘内压减小, 髓核压迫神经根充分改善, 腰椎椎体三点负重得到了调整和恢复。这样就改善了腰椎内平衡的稳定, 内平衡的加强, 必然使腰椎外平衡稳定性相应的增加, 而外平衡稳定性的增强, 又支持了腰椎内平衡, 这样腰椎内外平衡关节就恢复了“良性循环”。使患者病症得已恢复, 腰腿功能日趋正常。所以说调整恢复腰椎内外平衡, 是预防、治疗腰椎间盘突出症的关键所存。

4.3 强健腰部

在医生的指导下, 通过患者持续适量的锻炼, 使患者腰、腹部肌群更加强健, 形成了自身的“肌性腰围”, 它有力的支持了腰椎内平衡的稳定, 加强巩固了治疗效果, 有效的避免了病症的复发。

4.4 持续保护

对腰椎间盘突出症已治愈的患者, 在今后生活工作中, 必要时腰围的保护是必不可少的。同时应该注意禁劳累, 避寒湿。建议患者定期复查, 继续必要的临床治疗, 一如牵引、推拿、针灸、理疗、练功等。使之有效的抑制了病症中不可逆性病理性改变的进行, 促进了可递性病理改变的进一步消除, 这样就增加、保持了疗效, 提高了患者的生活质量。

5 结论

篇3：椎间盘病例书写范文

关键词：神经纤维瘤；腰椎间盘突出；病例分析

中图分类号：R338文献标识码：A文章编号：1673-2197（2007）12-039-01

1 病例资料

患者：陈兰,女,40岁,青海省黄南州人,以“右侧腿痛1年余”为主诉入院。患者1年前无明显诱因出现右侧腿痛,活动、咳嗽、打喷嚏时疼痛加重,休息、平卧时缓解,于当地医院就诊,经X线及CT检查诊断为腰椎间盘突出,给予牵引、理疗等,右侧腿痛明显减轻,以后上述症状反复发作,经同样处理好转，后来我院行腰椎MRI检查显示为椎管内多发占位。体查:颈软,双上肢肌力、肌张力、感觉、运动正常。背部皮肤好,无异常毛发及包块。脊椎生理曲度存在,左下肢各肌群肌力正常，右下肢各肌群肌力为Ⅳ级，双下肢肌张力不高，感觉正常,无病理征。入院检查:X线示脊椎腰段未见明显异常;CT示L4/L5椎间盘向右侧突出;腰段增强MRIT2加权像示L2/L3、L4/L5相应椎管内可见异常高信号,考虑为椎管内多发占位。术中所见:手术采用全麻,行保留棘突和部分椎板的椎管成形术。术中见L2/L3节段椎管、L4/L5节段椎管内各有一肿块系连于同一条马尾神经纤维上。上方肿块约0.5×0.6×0.7cm³,下方肿块约1.1×1.2×1.3cm³,因肿块无法从马尾神经上分开,最后将该段马尾神经根丝切除。术后病检证实为椎管内多发神经纤维瘤。

2 讨论