肺炎病例汇报范文

报的具体内容也是多样化的，包括对于工作的概述、总结、要花费的时间周期、时间节点、需要的资源、完成情况等。在撰写汇报时，你是否感觉到困惑，缺乏逻辑性？今天小编为大家精心挑选了关于《肺炎病例汇报范文》，希望对大家有所帮助。

第一篇：肺炎病例汇报范文

一例疑似不明原因肺炎病例调查报告

2013年04月17日 20:01######医院在疾病监测信息报告管理系统上报一例不明原因肺炎病例，接到报告后汇报领导，并开展了流行病学调查工作。调查情况如下：

患者：###、女、77岁、家住######东路八院12栋3-302，2013年4月12日因“高血压 室早”发病由心血管科收入住院，入院起发热38度以上，无外出史、无禽类接触史，患者子女5热，陪护子女无外出史、无禽类接触史。因支气管炎合并严重肺部感染经会诊，转入红星医院重症监护室隔离治疗。

患者为####病例，根据属地化管理原则，#####疾控中心已对患者进行了流行病学调查及采样工作，样品已送###疾控中心进行检测，2013年4月18日9：30###疾控中心电话报H5N

1、H1N

1、H7N9及季节性流感核酸检测结果结果为阴性，新型冠状病毒结果未报。

由于患者情况不明，是否为传染性病例暂时无法确定，为防止医护人员受到传染，本中心及时与###医务科、呼吸感染科等相关科室取得联系，要求相关科室全体医护人员做好个人防护及院感控制工作。目前患者仍在重症监护室隔离治疗，各医护工作者情绪稳定沉着应对，加强了个人防护措施，积极对患者实施救治。

####疾控中心 2013年4月18日

第二篇：国家疾病预防控制中心非典型肺炎病例个案调查表

非典型肺炎病例流行病学调查提纲(试行)

1、核实诊断

2、病例个案调查

(1)病例基本情况

(2)发病治疗情况

(3)接触者调查

(4)有关因素调查

3、对于暴发疫情的病例要重点调查职业史、禽畜接触情况、类似病例接触情况

4、样本的采集送检、检测

(1)发病早期要及时采集血清、鼻咽拭子、痰液、胸液、支气管冲洗液

(2)聚集性病例要采集病例的双份血清

(3)死亡病例要采集尸解组织：肺组织等

(4)必要时采集病例密切接触者有关检材

5、分析总结要点

(1)三间分布

(2)临床分析

(3)有关因素分析：职业因素、接触者发病情况分析

(4)病例间相互关系

(5)潜伏期分析

附：非典型肺炎病例个案调查表

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编号：

非典型肺炎病例个案调查表

姓名：性别：1.男2.女年龄：岁月户主姓名：

职业：A.医院工作人员：a.医生b.护士c.护工d.行政管理人员e.其他科室：

B.非医院工作者：a.幼托儿童b.散居儿童c.学生d.教师e.保育保姆f.饮炊食品业 g.商业服务h.工人i.民工j.农民k.牧民l.渔(船)民m.干部职员n.离退人员o.家务待业p.其他q.不详

家庭地址：工作单位：联系电话：______________

户口所在地：发病地点：市县(区)

一、临床表现

1.症状体征(有打√)

2.治疗情况 是否住院治疗：有□无□不详□ 如果是，收治医院：入院日期：年月日 病人处于隔离病房：有□无□不详□

上呼吸机：有□无□不详□

如果病人没有住院治疗，是否在家隔离：有□无□不详□ 使用抗菌素治疗：有□无□不详□ 使用抗病毒药物：有□无□不详□

3.实验室检测

发热描述：最高:℃入院:℃咳痰性状描述(颜色、性状、量等)

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二、流行病学因素调查

1.发病前2周有无与类似病人接触：a.有b.无c.不详 如果有，

具、茶具、毛巾、玩具等e.接触病人分泌物、排泄物等f.诊治、护理g.看望i.其他接触：

B.接触地点：a.家b.工作单位c.学校 d.集体宿舍 e.医院 f.室内公共场所d.其他 C.接触频率描述：a.经常 b.偶而

D.接触时场所通风情况：a.良好b.不良(未开门开窗布局不好不利通风) E.接触时有无戴口罩：a.无b.一次性c.十二层棉纱式d.b+c; F.接触时有无戴手套：a. 无b. 有

G.接触后有无洗手：a. 无 b.每次都消毒 c.每次都洗但不消毒d.经常洗e.偶尔洗 H.请描述接触时病人的状态：

2.发病前2周有无外出史：a.有b.无c.不详 如果有，则(具体地点、时间)：

a.去过外市()b. 医院()

c.农贸市场()d.有外地人到家中()

e.其它() 3.患者环境卫生状况 1)住宅周围卫生

农贸市场：a.无b.有如果有，则距离为米。主要禽畜品种：禽畜养殖场所：a.无b.有如果有，则距离为米。主要品种：其他(如有无异常发病死亡等)2)病房情况

A通风情况：a.通风良好b.通风不良(未开门开窗、布局不好不利通风) B.发病前5天开窗情况：a.经常b.偶尔c.不开

C.近期如使用空调，小时/天;空调种类：a.中央b.分体3)工作场所情况：

4.发病后2周病例的接触者情况：

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*同上表。5.如为医疗机构工作人员，填写本项：

(1)最早接触病人时间：年月日，最近一次接触病人时间年月日。

(2)发病前两周内与同类肺炎病例接触程度(可选多项)：

a. 抢救AP病人或与AP病人直接近距离接触; b. 每日常规进入有AP病人的病房或ICU; c. 偶尔进入有AP病人的病房或ICU;

d. 在有AP病人的病区工作，未进入病房，未与病人直接接触; e. 在其它病区(非AP病人隔离区)工作。

三、转归及诊断 A.初始诊断： B.调查结论：a.疑似非典型肺炎b.临床诊断非典型肺炎c.排除非典型肺炎 C.转归：

a.痊愈。如果病人住院治疗，出院时间： b.死亡。死亡时间：。

c.其他。如：

D.初步分析：

(本次发病的最主要原因、患者可能传播来源和高危因素)

调查时间：

调查者签名：单位：

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第三篇：病例汇报2016考核

病例汇报

自选病例：3-12，徐某，住院号201610971

一、 基本情况：徐某，29岁，已婚，大专学历，个体，无宗教信仰，家庭支持系统好，性格开朗。孕妇因“停经38+1周，阴道不自主流液1+小时”于6月22日13:40由门诊护士平车急诊送入病房。孕妇孕期规律产检，孕早期因阴道流血行黄体酮保胎治疗，OGTT：6.2-11.7-7.5mmol/L,饮食控制及运动后血糖控制好。外院系统B提示:胎儿外生殖器形态改变(胎儿阴茎末端前下方呈V字形)。2008年因“头盆不称”长寿区人们医院行剖宫产分娩一男婴，体重2900g，现健在，术后切口愈合不良行二次缝合后好转。无食物及药物过敏史，其余无特殊。

二、 体格及专科检查情况：

T37.1℃ 脉搏:82次/分 呼吸:20次/分 血压:120/80mmHg .其余一般体格检查均无异常。专科情况：宫高34cm，腹围92cm，胎先露头，胎方位LO，胎心140次/分。骨盆外测量：23-25-19-8.5cm。宫口未开，宫颈容受50%，先露S-3，宫颈位置中，宫颈评分0-1-0-2-1分。未扪及宫缩，估计胎儿体重3100g。

三、 辅助检查：

6月13日我院B超提示：单胎头位，双顶径：9.0cm，腹围32.6cm，股骨长6.9cm，羊水指数15.3cm，胎盘位于后壁，下缘距宫颈内口>4cm，颈部见一周脐血流信号，实验室检查无明显异常。

四、 入院诊断：

1、胎膜早破

2、妊娠合并子宫疤痕

3、妊娠38+1周孕2产1LO

4、妊娠期糖尿病 出院诊断：

1、胎膜早破

2、妊娠合并子宫瘢痕

3、妊娠38+1周孕2产2LOT剖宫产

4、妊娠期糖尿病

5、脐带绕颈

6、轻度贫血

五、 诊疗计划

实施产科护理常规，监测孕妇生命体征，监测胎心胎动及宫缩情况，监测孕妇腹痛及羊水性质，重视孕妇主诉，监测血糖，完善各项检查，必要时适时终止妊娠。

六、 护理计划

1、术前：

(1)入院宣教：科室人员及环境介绍、优质护理服务及母乳喂养知识讲解、孕妇及家属财产及人身安全注意事项等。 (2)母婴安全：

①病情观察：监测孕妇生命体征(尤其体温监测)、羊水性状、胎心、子宫收缩及血糖情况的监测。关注孕妇的主诉，有无腹痛及腹痛性质。 ②嘱卧床休息，防止脐带脱垂，观察孕妇卧床排便及排尿形态改变否，必要时给予干预。

③防止感染：嘱保持会阴的清洁，协助按需更换护理垫及卫生棉条，行会阴擦洗(Bid)。做好基础护理，保持床单元的清洁与干燥。遵医嘱完善抗生素皮试，必要时遵医嘱予抗炎治疗。

④遵医嘱监测血糖，做好妊娠期糖尿病相关饮食宣教。

⑤遵医嘱完善实验室及辅助检查，完善术前准备。配合医生必要时及时终止妊娠。

⑥心理护理：讲解疾病相关知识，做好心理护理，缓解孕妇及家属的紧张情绪。

2、术后： 产妇：

①防止产后出血：术后遵医嘱行一级护理，密切监测产妇的生命体征、神志、尿量，子宫复旧及阴道流血情况。遵医嘱予缩宫素、卡贝缩宫素、欣母沛、卡孕栓等药，抗炎及补液治疗，正确执行医嘱。

②预防感染：术后正确使用抗生素，做好尿管护理，晨晚间护理，加强基础护理，保持会阴清洁干燥(会阴冲洗Bid、及时更换护理垫)。 ③腹部伤口愈合情况观察：询问产妇主诉，观察腹部伤口疼痛情况、有无渗血及渗液，遵医嘱予黄柏液湿敷。保持伤口辅料的清洁及干燥，必要时通知医生换药。

③血糖监测：遵医嘱监测产妇血糖，做好术后饮食宣教。

④分阶段行术后活动宣教(床上翻身活动-下床活动)，做好术后下床活动防跌倒及坠床相关注意事项。同时遵医嘱予气压治疗，加强双下肢按摩及活动，降低发生静脉血栓及肠粘连及肠梗阻的发生风险 ⑤疼痛管理：协助去舒适体位，指导镇痛泵使用方法。

⑥做好心理护理：讲解疾病的相关注意事项，取得家属配合，缓解产妇紧张情绪。

⑦健康宣教：行疾病及预后相关知识讲解，做好出院指导。 婴儿：

①母婴同室，落实母乳喂养的相关规定(母婴皮肤接触及母乳喂养)，指导产妇加强母乳喂养，遵医嘱监测婴儿血糖，以防婴儿低血糖的发生 ②嘱置婴儿于侧卧位，讲解发生呛咳时注意事项。 ③观察婴儿大小便及体重情况，监测婴儿黄疸。 ④做好婴儿的皮肤护理。

七、 主要诊疗经过

孕妇因“停经38+1周，阴道不自主流液1+小时”于6月22日13:40由门诊护士平车急诊送入病房。入病房后，遵医嘱积极完善抽血、胎监、B超级床旁心电图等各项检查。遵医嘱予完善术前准备。

孕妇于6月22日16:10-17:00在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，术中娩出一活男婴，体重2930g，评分10-10-10分，术中出血200ml。术后遵医嘱予一级护理，持续心电监护，监测血糖、口服药物、促进宫缩、静脉抗炎及补液治疗等。产妇术后2小时出血650ml。积极给予欣母沛及卡贝缩宫素等对症处理。术后第二天，产妇肛门已排气，拔出导尿管，自解小便通畅，继续予抗炎、补液、促宫缩等对症处理。术后第三天，产妇及婴儿一般状况好，母婴出院。

八、关于此病例提出以下的观点：

1、孕妇孕期规律产检，沟通及表达能力良好，首诊资料来源较可靠真实。

2、孕妇入院流程清晰流畅，入院检查及时，入院诊断明确。

3、初步的诊疗计划及护理计划符合医疗常规。

4、住院期间护理人员执行医嘱正确，诊疗配合好。

5、与家属沟通了解到，住院期间责任护士及主管医生，实施各项诊疗及护理操作前，严格做到了知情同意。

6、各项操作实施过程中，设备处于功能状态。

7、病房落实优质护理，住院期间的治疗及护理措施效果好，高危产妇未发生明显感染及伤口愈合不良。产妇及家属对医护人员工作满意。

8、责任护士对产妇剖宫产伤口愈合不良风险评估欠佳，护理记录中描述不够明确。

9、术后返回病房2小时内责任护士对产后出血高风险评估欠佳，巡视病房病情观察存在欠缺，交接班时发现产妇产后出血。

10、交接班时病情交接清楚，产后出血时护士配合医生积极抢救，分工明确，效果好。

11、婴儿记录，病房母乳喂养落实好。

12、出院诊断正确、全面，责任护士一对一床旁宣教，产妇反馈出院指导效果好。护理记录基本全面。产妇住院3天母婴共同出院，护理措施取得了很好的效果。

九、需提出的问题：

1、 责任护士需提高对高危孕产妇的识别能力，护理过程中针对性、个性化评估孕产妇潜在风险，提高护理质量。

2、 护理记录中，病情观察要提高针对性与特异性，突出病情观察重点，不可千篇一律。

3、 交接班时间，接待手术及危重病人，病情观察需到位。

4、 交接班时间接诊手术及生产患者，治疗及护理措施需严格执行或做好与下一班的交接。

十、总结成功经验：

1、合理制定并实施了正确的诊疗及护理计划。

2、产科危急重症(如产后出血)的应急预案，护士掌握较好，抢救过程分工明确，效果好。

3、落实了责任制整体护理，实施优质护理服务，护理及诊疗措施取得了较好的效果。

4、落实了母乳喂养措施，取得了产妇及家属的好评。

5、科室按护士能级分配护理岗位。

第四篇：张绍国病例汇报

关于张绍国的病例讨论

患者张绍国，男，54岁。住院号：371176 。

2009年8月20日在我院胃肠外科行“结肠Ca”手术治疗。

医务科柯贤柱主任：关于患者的投诉有4点：

1、患者术前有双上肢不适，但肌力仍有IV级。术后为何会出现双侧肌肉萎缩。双侧肌力渐进性下降?

答：患者目前诊断为：

1、颈椎病;

2、副肿瘤周围神经综合征;

3、结肠癌术后;

4、II型糖尿病。而“副肿瘤周围神经综合征”临床表现Lambert-Eaton 肌无力综合征就是渐进性肌无力。预后极差。

2、化疗中行手术治疗是否有手术禁忌征?

答：无手术禁忌，有明确手术适应症。若患者不行手术治疗，不止双上肢瘫痪，双下肢也要瘫痪。

3、武汉协和医院术后诊断有臂丛神经损伤，与手术是否有关联?

答：可在协和医院MRI科行双侧臂丛神经重建，以明确有无臂丛神经损伤。

4、术后6月内来我院复诊我院医生说手术无问题，但患者肌力渐进性下降，是否丧失了最佳治疗时机?

答：患者“副肿瘤周围神经综合征”是一种自身免疫性疾病，表现为者肌力渐进性下降，可使用药物延缓疾病进展，但不能治愈。预后极差。故没有丧失最佳治疗时机之说。

胃肠外科张笃主任：患者于2009年8月20日在我科行结肠癌根治术，手术顺利。肿瘤为腺癌，术中见肿瘤仅侵及粘膜下层，未侵及淋巴结，且术后2次化疗效果好。

消化内科卢光新主任：协和医院诊断臂丛神经损伤是否有依据?可不受协和医院臂丛神经损伤限制，重新申请市内鉴定。使用的化疗药物中有奥沙利铂。可致四肢末梢感觉异常的副作用，但不伴有肌力下降。

肿瘤科陈萍主任：患者目前诊断为“副肿瘤周围神经综合征”，癌肿可通过远隔作用引起神经障碍，看不同程度影响神经系统，而没有癌直接侵犯神经组织或代谢性、感染性及血管性并发症表现。主要见于小细胞肺癌、笑话系统癌肿、乳腺或卵巢癌及霍杰金氏病。这种神经损伤表现多样性，可在肿瘤早期、后期或同时加重，而原发癌的表现不明显，常给临床诊断带来困难，误诊率较高。

MRI室姚立新主任：患者在协和医院就诊诊断有臂丛神经损伤，为明确是否有臂丛神经损伤，可在协和医院MRI室行双侧臂丛神经重修以明确诊断，是否有损伤??

神经内科席刚明主任：患者诊断“副肿瘤周围神经综合征”，是一种自身免疫性疾病，而他的主要病因是因为针对肿瘤细胞的抗体对升级肌肉接头处的离子通道蛋白产生了交叉反应。预后极差。双上肢渐进性肌力下降是他的主要临床保险之一，简称为Lambert-Eaton 肌无力综合征。通常不累及呼吸肌及面部表情肌，其症状表现不如重症肌无力严重。与重症肌无力相比，他通常在晨起较严重，活动后即疲劳，但短暂用力收缩后肌力反增强，而持续收缩后又呈疲劳状态。四肢近心端较先累及，很多患者同时患有其他自身免疫病，如糖尿病等。 ①患者双上肢肌力渐进性下降，左侧较右侧损伤表现重，而手术为颈部左侧入路手术，怎么可能表现为右侧神经损伤比左侧还重??②奥沙利铂的脱髓鞘反应?③患者术前MRI显示有神经压迫进行性加重，有明确手术适应症，若不行手术治疗，有四肢瘫痪可能，行手术治疗后双上肢仍然渐进性瘫痪，避免了双下肢瘫痪可能，故手术明确。

第五篇：病例质量评比自查整改汇报

《医疗单位的病历书写与病历质量管理

工作检查活动》自查整改汇报

*卫生局：

为贯彻*卫生局转发*卫生厅关于开展《2010年三级综合医院病历质量评比活动》的通知精神，落实党的十七大、十七届四中全会和《中共中央国务院关于医疗卫生体制改革》的意见要求，坚持以人为本，保证医疗质量和医疗安全，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节，规范医务人员病历书写行为，提高病历质量，加强病历内涵建设，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，*二级医疗机构对病历书写的进行了自检自查。现将有关情况汇报如下：

一是不及时完成病历的情况。个别科室医生由于接诊病人太多，存在不能在24小时内完成病历的情况。在自查中，我们发现这种情况后，对医生进行了处罚。

二是病历内涵质量还需提高。⑴病历首页填写不全，现病史中缺少记载与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料。一般资料栏不应只写“工人”、“干部”，应具体填写到工种。如司机、电焊工、教师等。在个人史中有职业病接触史的应加以描述，比如粉尘作业工应缀述接触时间，相关症状及有关病变。⑵病历小结中主诉、现病史、查体、辅助检查都应该详细得当，字数不超过300字为宜。⑶辅助检查一栏只写见“门诊资料”或“上述描述”而无具体缀述。⑷关于数字的写法，新书上

没有要求，继续延续以前的写法，十以内写

一、

二、

三、

四、

五、

六、

七、

八、

九、十，十以上写数字。⑸住院医师查房记录不全，内容过于简单。术前小结内容简单。⑹病情描述部分不可以写“二便正常”，而应写大、小便正常。⑺病史叙述前后矛盾、医嘱与报告单不符，输血后反应情况不记录等。

三是病例首程不完整。(1)病历特点和诊断依据有的有主诉，没有主要的现病史描述。(2)有的有现病史描述，体现不出主诉来。(3)诊疗计划中没有级别护理和饮食。

各单位对自查中发现的各类问题立即进行整改，具体规范整改内容如下：

1、加强对2008版《*省历书写规范》、《处方管理办法》和《抗生素使用规范》等医疗文件的学习，并以上述医疗文件为标准，严格病历、处方书写规范，合理用药，提高医疗质量。

2、带领和督促临床科室医生学习和自学《*省病案书写规范》，提高医生病案书写水平。

3、建立病历月检查通报制度，每月抽查在院病历和出院病历，检查情况下发病案质量检查通报，及时发现和解决问题。

4、科主任、护士长要加强对本科室医疗文书书写的督促和检查，以便进一步提高书写质量

5、加强全体医护人员医疗安全观念，工作严肃、认真，加强与患者的沟通，沟通记录书写要求及时，认真负责任，科主任及责任主治医全程监督，并做好记录。

6、医院各相关科室的医务人员要加强医疗质量的提高意识，严格遵守医疗相关制度和操作常规，查找医疗隐患，杜绝医疗纠纷的发生。

通过此次自查，各医疗机构发现了医疗工作存在许多不足之处，今后将加强此方面专业人员的培训，更新专业知识、积累经验、提高应急情况的应对能力，不断加强医疗管理水平，持续改进医疗质量，提升医疗服务，排除医疗隐患、杜绝医疗纠纷，保证医疗安全。

2010年11月25日