腰椎间盘突出病历书写

2024-05-22

腰椎间盘突出病历书写（通用6篇）

篇1：腰椎间盘突出病历书写

[针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善

入院记录

姓名:***

发病节气：立夏

性别：男

病史陈述者：患者本人

年龄：40岁可靠程度：可靠

民族：汉工作单位：无

婚况：已婚

长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社

职业：司机入院日期：2010-05-18 9：30am

出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am

主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-

5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-

5、L5-S1”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查

T：36℃

P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg

发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况:

（一）腰脊柱姿势

腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点

L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查

右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变

右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。

(五)腰部功能活动（站位）

前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

（六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

辅助检查: X线检查：L4-

5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生初步诊断:

中医诊断：腰痛

肾阳虚

西医诊断:腰椎间盘突出症（L4-

5、L5-S1）

医师签名:

首次病程记录 2010-05-18 9：30am

***，男，40岁。因间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。2010-05-18 9：30am由陪员护送入院。

病例特点： 1．汽车修理工

2．症见：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天 3．专科检查：

（一）腰脊柱姿势

腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点

L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查

右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变

右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。

(五)腰部功能活动（站位）

前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

辅助检查: X线检查：L4-

5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生中医辨病辨证依据：该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，症属中医“腰痛”之范畴，由于患者汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。

中医鉴别诊断：本病当与背痛相鉴别，腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛。还应于淋症相鉴别，后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。

中医诊断：腰痛肾阳虚

西医诊断依据： 1.间歇性腰痛伴右下肢放射疼

2.专科检查：

（一）腰脊柱姿势

腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点

L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查

右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变

右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。

(五)腰部功能活动（站位）

前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

3.辅助检查: X线检查：L4-

5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生。4.西医鉴别诊断：凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别。其中较为常见的有下列一些疾病：

1.强直性脊柱炎相鉴别

本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。初发关节常是骶髂关节，腰椎。化验HLA_B2790%—95%阳性，血清RF多为阴性。早期腰部呈僵直状，以晨起为甚，活动后减轻。渐见腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。，血沉较快，病程进行性发展。当侵及肋椎关节时，可出现呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。当侵及胯关节时早期疼痛，渐见屈曲畸形，X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙，逐渐显示局部骨质疏松，间隙增宽。后期脊柱呈“竹节样”改变。

2.与椎管内肿瘤相鉴别：其特点1）腰痛呈进行加重，夜间疼痛明显，常常需用镇痛药物，2）脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍，及大小便功能丧失，西医诊断：腰椎间盘突出症（L4－L5、L5－S1）诊疗计划：

1.中医康复科二级护理常规 2.普食

3.避风寒，防外感，卧硬板床休息 4.完善入院各相关检查，进一步明确诊断 5.中医治疗如下： 1)针灸、红外线理疗 1次／日

辩证经络选穴：大肠俞关元肾俞腰阳关

命门

环跳秩边承扶

委中昆仑

2）推拿、按摩 1次／日

3）热磁电治疗 1次／日

4）择日行局麻下小针刀闭合松解术 5）中医予温补肾阳之法,方用右归丸加减: 干姜6g 熟地15g 甘草6g 山药15g

山萸15g 川牛膝10g 杜仲10g 桑寄生15g

续断15g 制附子6g 附子6g

煎服方法：上方头煎加水500ml,制附子文火先煎约60分钟后,再入其余药物,煎至300ml取汁；二煎加水约300ml,煎至200ml取汁,二煎药物混匀；饭后热服.一日一剂,分两次服.6.西医治疗

以扩张血管，消除炎症药为主对症治疗。

7.娄氏专药系列：风湿骨痛丸 12粒一日三次饭后口服。

医师签名：

病程记录

2010-05-19 9：00am 科主任查房记录

患者***，男，40岁。昨日因间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天住院，住院后依据症状、体征、病史分析，初步诊断为中医腰痛，西医诊断腰椎间盘突出症。以中医颈、腰椎病专科常规诊疗方案及护理方案处理。今日查房，见神清,精神可,纳可，二便调,舌质淡，苔薄白，脉沉细。体查：腰部活动轻度受限，L4、L5,、S１棘右旁、棘间压痛(+),右臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30°(+)，直腿抬高加强试验左(+)，右侧（-）。双侧“4”试验(-)，双梨状肌牵拉实验(-)，右侧膝腱反射减弱。

科主任***查房详细询问患者病史及检查病人后指示：

（1）尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断，以便制定出合理有效的治疗方案。

（2）嘱患者调整好情绪，明确医院各项制度，积极配合医师的治疗。

医师签名：

副主任医师查房记录

2010-05-20 9：00am

副主任医师查房

今日查房，该患者各项理化检查均已汇报：X线检查：L4-

5、L5-S1椎间盘突出，L2、3椎体骨质增生。症见：右下肢放射痛较前稍有减轻，余无明显不适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查：神志清楚，表情痛苦，被动体位，各生命体征均平稳，舌质淡，苔薄白，脉弦。胸廓对称，心肺均正常，腹平软，肝脾均未触及肿大，轻度右侧弯，腰部活动轻度受限，L4、L5,、S１棘左旁、棘间压痛(+),左臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高70°(+)，直腿抬高加强试验(+)，右侧（-）。双侧“4”试验(-)，双梨状肌牵拉试验(-)。左侧膝腱反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液循环正常，双下肢肌力正常，双下肢无浮肿。

***副主任医师查房后指示：

（1）根据其病史、症状体征及各项检查，中医诊断：腰痛；西医诊断：腰椎间盘突出症（L4-5）。

（2）汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。

（3）本病可与强直性脊柱炎相鉴别后者中年男子多见，身体瘦弱，腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。症状多与气候变化有关，血沉较快，病程进行性发展。X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。

（4）本病临床上应以中西结合手法治疗为主，配合药物对症处理。（5）本病若积极正确的治疗，予后尚可，嘱其适当配合功能煅炼。

医师签名：

2010-05-24 9：00am

今日查房，患者症见：腰腿疼消失，转侧灵活，功能活动不受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查： L4、L5,、S１棘旁、棘间压痛消失,余体征同前。主治医师***查房详细询问患者病史及检查病人后指示：患者病情明显改善，继续前治疗方案不变，既观。

医师签名： 2010-05-27 9：00am

医师签名： 2010-05-31 9：00am

今晨查房，患者神清，精神可，腰痛症状消失，纳可，夜寐安，二便自调，舌淡苔白，脉弦，查腰椎旁压痛消失，直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），右臀部及臀大肌附着处压痛（-）。各项生命体征均正常，故今日带药出院回家继续治疗。

医师签名：

出院记录

姓名 ***

性别男

年龄 40岁职业农民

住院号100911

入院日期

2010年5月18日09：00am时第 1 次住院

出院日期 2010年5月31日10：00am时共住院 14天

入院情况：：症见患者腰及右下肢疼痛剧烈，痛处固定而拒按，夜寐不安，但纳差，二便调。体查：神志清楚，精神差，表情痛苦，强迫体位，发育正常，营养状况良好，四大生命体征均正常，心、肺功能正常。专科情况：腰椎轻度向右侧弯，腰部活动受限，L4、L5,、S１棘旁、棘间压痛(+),左臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30°(+)，直腿抬高加强实验右侧200(+)，左侧（-）。双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。右侧膝腱反射减弱，右足底感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。辅助检查:

腰椎正侧位显示：腰椎及椎间盘退行性改变。

入院诊断：中医诊断：腰痛

肾阳虚型

西医诊断：腰椎间盘突出症（L4－L5、L5－S1）

入院后诊疗经过（包括检查结果）：入院后尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断后，以专科治疗为主，采用中医针灸、红外线理疗，推拿按摩等理疗手法，配合西医消炎，扩血管药对症处理（详见首次病程记录）；

出院时情况：患者右下肢痛麻症状减轻，腰及双下肢困损痛亦减轻，PE见患者神清，精神可，心肺正常。专科情况：平腰，腰椎无侧弯畸形，L3,～ S１棘旁、棘间压痛(-),右臀部环跳穴压痛（-），无右下肢放射性疼痛、麻木，左右下肢直腿抬高试验850(-)，直腿抬高加强实验左侧(-)，右侧（-）。双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双膝腱反射正常，双下肢外侧皮肤感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。

出院诊断：中医诊断：腰痛

肾阳虚

西医诊断：腰椎间盘突出症（L4－L5、L5－S1）出院医嘱：

1.按时服用出院带药（中药见医嘱）。

2.定期复诊;

篇2：腰椎间盘突出病历书写

第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。来源：

第十八条入院记录的要求及内容。

(一) 患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

(二) 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三) 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

(四) 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

(五) 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。

(六) 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全省浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。来源：

(七) 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八) 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

(九) 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

(十) 书写入院记录的医师签名。

第十九条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。来源：

第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十一条患者入院不足24小时内死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十二条病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十三条病程记录的要求及内容。

(一) 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。来源：

(二) 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

(三) 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四) 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例的讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

(五) 交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之极，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六) 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。来源：

(七) 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

篇3：腰椎间盘突出病历书写

关键词：腰椎间盘突出症,整脊复位法,疗效观察

腰椎间盘突出症, 常发生于腰段脊柱的下部, 致使椎间盘的髓核突出压迫神经根造成腰腿疼痛或坐骨神经痛的一种常见病, 多于青壮年但也常见于中老年。

手法复位在临床的应用是根据祖国医学和现代医学相结合的理论体系, 运用不同的方法在人体有关部位进行治疗, 使机体病变部位得以复原, 达到治愈之目的。

我在临床实践中吸取中西医治疗的长处运用手法复位, 器械固定相结合的治疗方法, 对36例腰椎间盘突出症的病人进行治疗, 均取得较好疗效, 现总结如下。

1 一般资料

(1) 性别:男, 26例;女, 10例。 (2) 年龄:25～30岁, 5例;31～40岁, 25例;41～59岁, 6例;最小年龄25岁, 最大年龄59岁。 (3) 病程:7d～3个月, 18例;5个月～1年, 14例;1～3年, 4例。 (4) 部位:在腰椎1～2椎体之间的1例;2～3椎体之间5例;4～5椎体之间22例;腰五骶1之间8例。

2 诊断依据

(1) 有腰部外伤史或积累劳损史; (2) 有腰痛、下肢放射性痛的临床表现; (3) 有腰痛、腰椎间盘突出的阳性体征; (4) CT、MRI、X线等检查手法为主。

3 治疗方法

以整脊复位法为主。

3.1 手法复位法 (又称腰部侧位斜扳法)

分为坐姿复位法, 俯卧位旋转复位法, 过伸腰椎复位三种。患者侧卧位, 医生一手按住患者肩部一手按住臀部, 两手相反方向用力, 以达到斜扳复位, 扩大神经管及椎间孔, 松懈突出物与神经根粘连。其原理是医生应用旋转或强直拉力, 拨正偏歪或突出棘突, 以使错动的关节突、关节面对位, 使两椎体相对位置恢复原状, 与此同时迫使髓核变形跟随而产生弹性回缩力, 而使脱出的髓核回复原处, 祛除对椎间韧带的刺激, 解除对神经根的压迫, 从而保证患处的稳定, 恢复原椎间力的平衡, 临床症状即可减轻甚至消失。

3.2 腰围固定法

是在手法复位后进行, 一般是在突出、偏歪的棘突和椎体纠正复位后进行腰围固定, 其目的是避免腰部剧烈活动时弯腰动作, 同时尽量减少长时间的平坐和强迫体位, 提高巩固复位的效果, 保持腰椎相对稳定性, 防止病变的椎间盘再次脱出。

3.3 卧床休息

要求在腰围固定后绝对卧床休息两周, 卧床姿势一般可行硬板平卧, 对病情严重的病人也可同时进行牵引疗法提高复位效果, 促进康复和保持腰椎稳定, 以利损伤的椎间韧带早日恢复。

3.3.1 静态背膝夹枕头

仰卧, 使两小腿放在椅子或木块上呈水平位 (木块高度42cm, 等于仰卧于地板上, 小腿和大腿呈90°时膝关节至地板的高度可根据患者大腿的长度在木块上加垫, 直至使小腿能水平放在木块上) , 使膝关节呈90°弯曲, 两手在身体两侧自然展开, 整个背部贴于地板上, 颈部和腰部各放一直径9cm的毛巾卷, 两膝间放一枕头。动作要领:腹部放松, 做腹式呼吸, 在深吸气时开始夹枕头, 呼气时放松, 用大腿内侧夹, 夹和放松时要两腿平均, 两脚维持平行。每套动作夹15次, 共做3套。

3.3.2 静态伸展

两手扶地, 双膝关节跪于地板上, 使背部和头部尽量放松, 两肩胛骨凑向背中央。动作要领:腹部完全放松, 背部成明显弓形, 手肘伸直, 使髋部在膝部前面活动, 整个脊柱在髋关节的带动下前后移动15～20cm (运动时可以看到背部的摆动) , 维持2min, 逐渐增加锻炼时间至10min。每天做2遍。

4 讨论

PLID属于脊柱的软组织损伤, 动态平衡失调是主要的病理机制其次是椎间盘的退行性改变, 使脊柱失去了原有的稳定性, 在种种不正确外力即不正确的肌肉运动的诱因下, 致使纤维环破裂, 髓核向外突出, 髓核破裂后释放出糖蛋白物质压迫和刺激周围神经根、血管等组织而出现一系列临床症状。针对上述原因进行的医疗体操, 是使脊柱在没有垂直压力下所做的平衡运动, 目的在于恢复脊柱的生理曲度及椎体位置。正确的肌肉运动使失去平衡的脊柱及支撑脊柱的组织恢复平衡状态。其次, 体操锻炼时可使血液循环加速, 流向肌肉的血液增加, 血流发生明显的重新分布, 有助于稀释局部致痛物质的浓度, 加速代谢物质排泄, 促进局部肿胀消退及神经肌肉活动功能恢复。其三, 医疗体操可增强腰背肌力, 还能改善腰背部的柔韧性, 调整局部肌肉的张力, 加强脊柱关节的稳定性, 恢复其动态平衡。本研究显示, 体操组患者在无创综合治疗的基础上配合医疗体操锻炼, 3个月后临床治愈率高于出院时和对照组, 提示医疗体操锻炼对PLID有较好的远期疗效。由于多节段突出多是长期不平衡运动所至, 故医疗体操更适合于多节段突出的治疗, 以矫正椎体的位置, 长期坚持医疗体操锻炼, 即坚持脊柱的动态平衡运动, 有助于改善临床症状。此套针对PLID的医疗体操动作简单, 患者易掌握和长期坚持, 故易推广应用。

5 疗效观察

5.1 疗效标准

治愈:症状及体征消失, 无腰部功能活动障碍。

好转:症状及体征好转, 偶感腰痛功能活动障碍。

显效:症状及体征明显改善。

未愈:症状及体征无变化。

5.2 疗效结果

治疗次数, 7次为1个疗程。

6 体会

篇4：规范病历书写成就医学大家

作为一名医学生，从开始在医院实习的第一天起就学着怎样书写病历。毕业成为医师后也都在整天忙着写病历，但是作为一名年轻医生规范病历书写，不是记流水账，而是一次学习、思考、成长的过程；也是一次学以致用的过程，如果你认真书写病历，那么在记录病历的过程中，会迫使你主动了解病人，迫使你主动学习疾病的起因、诊断、治疗、预后等整个诊疗过程。在书写这样一份内容具体详实病历的同时，将会使你对这个疾病有一个全面认识，相当于是对该疾病做了一次综述，这绝不等同于你随便看看书。这些经过你主动思考与实践相结合的知识，将会深深地印刻在你的头脑中，使你受用一生。反之，如果你仅仅是简单记录，如过眼云烟，下次你碰到同样的疾病时还是一无所知。

众所周知，我国许多学科创始人，学科带头人，比如妇科的林巧稚、郎景和，内科张孝骞，外科曾宪九、裘法祖等，她们在作为年轻医生时书写的病历，其病史采集详细、医疗诊治过程清晰、文字简洁、图文并茂、构图精确、书面清洁，每一份病历直到今天都可以称之为范本。我们理应向他们学习，向他们看齐。

病历书写的意义

病历书写是医务人员记录医疗活动的行为。是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理，书写而成的疾病档案资料。简单的说，就是医护人员在诊疗过程中怎样做就怎样写。病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息。

病历的医学价值

一是医学资料的收集和保存。这是最原始的病历价值。将患者的医疗信息记载于一定的载体，加以保存，已经是法定要求。

二是医学资料的传递和共享。这是最重要的病历价值。现代医学进入工业化时代，病历是串联医疗机构的最重要手段。

三是医学思维的训练和养成。这是最高端的病历价值。病历体现着医务人员在医疗活动中的思维逻辑，清晰的医学思维模式是写好病历的关键。

病历的价值不仅仅是一份记载病情的医疗文书，它也是宝贵的医疗教学研究资料，是医院管理与决策的信息来源，是医院一笔无价的财富，一份疑难重症病历，一个全新案例的详细记载，甚至只有一点点与众不同之处的病历，其中的成败得失都可以给后来的医生很好的借鉴，使他们吸取经验教训、避免重蹈覆辙。病历会帮助医生站在前辈的肩膀上更好地解决临床中的棘手问题。同时，一个学科需要发展，一个医院需要发展，科研教学必不可少。

病历还是具有法律效应的文书。一份病历书写的质量，有时决定着一个医疗官司的输赢。病歷是医疗纠纷诉讼案件中记录医疗过程真实情况的至关重要的证据资料。只要没有相反的证据，病历所记载的医疗过程即被认为是真实的医疗过程。那么不论你病历书写的好坏都将作为呈堂证供。这就好比一把双刃剑，无论你在法庭上如何辩解，对患者如何仔细观察，手术难度如何大，对手术如何重视、手术过程如何艰难、操作如何认真仔细，都无法阻止一份完全没有观察记录、术前讨论，手术记录格式化、公式化的病历所带来的毁灭性的打击。你少书写的一次记录，你马虎书写的一次记录，将会使你的职业生涯蒙上巨大的污点，将会使医院承受巨大的经济损失。相反，一份高质量的病历将会真实反映医务人员辛苦的劳动，体现医务人员对患者负责的态度，将会成为你的“护身符”。

规范病历书写是医院管理的纲

通过三十多年来在医疗一线工作的经验，自己深深感到，规范病历书写是医院规范化、科学化管理的纲，其余一切工作都是目，纲举目张。这句话经常在全院医务人员面前讲，其目的是提高认识，明确规范病历书写的重要性。

规范病历书写是提高医疗质量，强化医务人员素质和医院管理的重中之重，只有紧紧抓住病历书写规范这个纲，才能推动医院的一切工作，使医院管理提高一个层次。

规范病历书写是成为医学大家基本的基本

病历书写是医生的基本功。要写好病历，就应该树立科学的态度，严谨的作风，敬业的精神，一份好的病历，它包含着医生的书写态度，医学专业知识水平，临床实践经验，书面表达能力，文字修养，法律意识，对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。病历书写也是医生成为医学大家的基本要素。病历写得好，就一定会成为好医生；病历写的不好，很难成为出色的医生。

最后，我想用卫生部长陈竺同志2013年伊始为青年医生写的一篇文章《未来的大师就在你们当中》摘要作为结束语：

篇5：护理病历书写规范

1.书写者护理记录由责任护士书写，另立专页。2.护理记录内容：病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求，理措施的主要理论依据。

1.书写者

护理记录由责任护士书写，另立专页。2.护理记录内容

（1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。（2）护理措施的主要理论依据。

（3）病程中出现的新的护理问题（须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响）和修订护理计划的依据。

（4）值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。（5）护理措施实施后，医师、病人、家属对护理效果的反馈。

（6）其他各项记录，如交班小结、接班记录、转科小结、接收记录和死亡记录等。

（7）护理部主任、护士长、总责任护士查房时对病情和护理问题或护理诊断的分析、以及护理措施意见，应详细记录，记录时应写明查房者的职务及全名。

3.记录次数

一般病人每周记录1～2次，但护理问题或护理诊断发生变化应随时记录，危重病人应连续记录。

患者护理记录包括的内容和层次

患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。

骨科的的护理记录

患者男 36岁因摔伤致右腿膝部疼痛肿胀3+小时来院治疗，来时神志清楚，呼吸规则，脉搏有力，平车送入病房，患肢远端血供可，皮肤温暖，感觉运动存在，嘱患肢抬高，制动。查体合作，积极完善相关辅助检查，已建立静脉通道，行入院宣教

实施危重患者护理记录的体会

【摘要】了探索适合危重病人特点且符合病历书写基本规范要求的护理记录，设计了新的危重患者护理记录单，从正式应用的法律意识教育，到实施中的护理记录要求、记录方法、内容，以及严格的质量控制，经过近一年的使用，取得了良好效果

关键词病历护理纪录

自正式实施《医疗事故处理条例》及卫生部、国家中医药管理局有关《病历书写基本规范（试行）》等文件的发布执行，首次规范了病历书写。目的在于科学、简明、真实的记录医疗护理的过程和患者病情的转归，但目前尚无统一、具体的护理病情记录书写标准，为寻找一种符合危重病人特点和病历书写基本规范要求的危重护理病情记录，避免以往护理病情记录的重复性、分散性、复杂性、回顾性和不及时性，我院将符合规范要求的危重护理病情记录单应用于临床，经过近一年的使用，基本符合规范的总体要求，现报告如下，供同行们参考。强化护理文件法律意识的教育

1.1 随着人们法律意识的提高，病人用法律武器衡量医疗行为和后果的意识不断增强，相比较目前护理人员的法律意识相对淡薄，护理文件的法律教育尚存在较的空白带，因此在新的护理文件应用前，医院法律顾问对全体医护人员进行了法制教育，通过一个发生在大家身边的鲜活的案例，使大家充分认识到病情记录在医疗纠纷举证中的重要作用。

1.2 护理部认真组织学习医疗事故处理条例和规范，逐条讲解，并将所学的内容组织考试，使护士在书写护理记录中对可能发生的法律问题有高度的警觉性，使大家明白，提高护理病情记录书写质量，不但是为病人负责，也是为自己负责，强化自我保护意识。根据规范要求，结合天坛医院、协和医院等几所先期实行、按规范要求设计的护理记录单，设计出了符合我院特点的危重护理记录单。设计原则和版式

2.1 设计原则减少书写，便于记录，避免重复。

2.2 版式为能与其他存档的病历保持一致，便于在病情观察和护理措施栏书写内容，危重患者护理记录单设计为16开纸，正反两面，横翻页连续印刷。护理记录单书写要求

客观、真实、准确、及时、完整是护理记录的根本要求。护理记录书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺。在书写过程中出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。记录时间应具体到分钟，并由相应的医务人员签署正楷全名［3］。进修、实习及试用期的护士书写的护理记录应当经过在急救中心合法职业的护理人员审阅、修改并签名。原则上不能与医生的病情记录出现矛盾。护理记录内容

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间的护理过程的客观记录，危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。

根据规范的要求，记录内容主要包括:护士执行的治疗护理及治疗护理措施的效果;病人或家属主诉不适的症状、感觉;检查到的病人病情及其变化;通过护理手段能解决的病人存在的问题;阳性实验室检查报告;健康教育的主要内容和效果;病人经解释和劝导后所拒绝或接受的检查、治疗和护理;病人有关情况报告医生的时间及给予的措施;病人请假外出的时间、批准人;返回病房的时间及当时的病情;危重病人不能翻身的原因及批准人;病人入院时皮肤的情况（自带压疮、挫伤的部位、大小）等。由于开始时护士缺乏书写护理记录的基本功，使护理记录中有价值的部分得不到有效提取，也影响了对病人信息采集的准确性，造成护理记录形成时的错误［4］。鉴于此种情况，我科制定了具体的护理记录书写内容:（1）生命体征、神志;（2）各种参;（3）各种管道:呼吸机、气管切开（痰量、性质、颜色）、气管插管、胃管、尿管、胃肠减压、吸氧等情况;（4）输液情况及部位;（5）体位;（6）皮肤粘膜情况。专科护理记录包括:（1）骨科:有无疼痛、麻木、肿胀及伤口敷料、肢体运动、牵引是否有效等;（2）神经外科:瞳孔、对光反射、评分、伤口敷料、肢体肌力、有无头痛、头晕、恶心、呕吐、躁动等。记录方法

5.1 新入院病人由当班护士按交班报告形式书写，以后各班根据病情变化和所做的治疗护理随时记录，每班书写小结，危重患者记录24h出入量。5.2 在抢救危重患者的时候，医护人员的首要责任是争分夺秒抢救患者的生命，因此没有时间及时书写护理记录，事后往往因记不清而错记或漏记。我科在抢救车中备有专用的纸和笔，在抢救进行的间隙简单记录病情和用药，不限格式，只要记录者能理解即可。抢救结束，记录者据实在护理记录上补记。层层把关，及时反馈，加强质控

6.1 护理部每月不定期进行检查，对发现的问题及时反馈，并在护士长会上给予讲评，检查结果与科室质控挂钩。

6.2 护士长或主管护师每天检查护理记录并签字，从开始时重形式、格式、版面的清洁，逐渐将检查的重点放在护理记录是否及时准确、能否反映专科特点、给予护理措施后的效果等。对个别问题，单独提醒改正;对共性的问题，利用晨交班时间提出指导性的意见，具体如何书写。如颅脑外伤合并耳漏病人，护理记录单只记录为“左侧耳漏”，耳漏处有无液体流出以及采取的清洁措施、体位均未记录。每天及时的反馈，不仅能使护士及时发现书写护理记录中的不足，还能从中不断学到相关的业务知识，提高护士的整体业务水平。同时通过对一些不规范的记录的改正，提醒大家可能会出现的问题，不断提高大家的法律意识和自我保护意识，从而也使护理记录加真实有效。小结

篇6：儿科完整病历书写

一、儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。

[一般资料] 姓名、性别、年龄(5天；4月；1岁2个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性．

[主诉] 就诊的主要原因和发病时间。(20个字以内)[现病史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括：

1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。

2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。

3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴

性症状也应记载。

4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。

5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。

6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。

[既往史]1．既往健康情况：一向健康还是多病。既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。2．预防接种史及传染病史。3．药物过敏史4．手术外伤史。[系统回顾] 大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求：

1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。

2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。

3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。

4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。

5、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。

6、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小．匀称矮小等。

7、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。

8、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。

[个人史]

1、出生史：三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。

2、喂养史：三岁以内患儿必须询问，三岁以上患儿可

重点询问。详细询问喂养方式，母乳分泌量是否充足；人工喂养儿以何种乳品为主，如何配制、喂哺的次数及量。添加辅食的种类与时间，断乳时间。对年长儿要询问饮食的习惯（有无偏食、挑食、厌食）、食欲情况。

3、生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。体格发育：结合年龄进行询问。如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺序。智力发育：结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。

4、预防接种史：

5、生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。

[家族史] 父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。

一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。

[体格检查]

一般测量：体温、脉搏(次/分)、呼吸(次/分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长，结合患儿病情需要可

测量头围、胸围、上部量和下部量。

一般情况：发育(好、中、差)、营养(好、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否合作。

皮肤及皮下组织：色泽(红润，潮红，紫绀，苍白、黄疸，色素沉着)、水肿(部位、性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度(检查方法：在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下结节、溃疡、疤痕。

浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕。

头部及头部器官：头颅大小、形状、颅骨软化(乒乓球感)；颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟大小（以菱形边中点假设连线记录）、紧张度(平坦、突出、凹陷)、头发分布及颜色光泽。

面部：有无特殊面容。

眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑；

眼球活动有否受限；视力如何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。

耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。

鼻：有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，鼻唇沟是否对称。

口腔：气味，口腔粘膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着。

唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。

齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。

舌：舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短。

咽：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。

颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置有无移位，甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感)。

胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是否受限。

肺部：

望诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度．

触诊：语音震颤(可利用患儿哭啼声音)的改变(增强、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。

叩诊：叩诊音的性质(清音、浊音、实音、鼓音、过清音)、左右两侧是否对称。

听诊：呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质(干性、湿性)、部位(满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶闻)、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。

心脏及血管：

望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起。

触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤(收缩期、舒张期或连续性)。

叩诊：三岁以内婴儿一般叩左心界。3～7岁的小儿可叩左右心界。叩左界时，应在心尖搏动部位左侧起自左而右。如发觉有浊音改变则为左界。同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米。叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左，有浊音改变即为右界。以右胸骨线(即胸骨右缘)外多少厘米来记录。七岁以上年长儿按成人方法检查记录。

小儿心界表

右肋间左

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

胸骨中线至锁骨中线的距离是

心脏扩大与否。

听诊：心音强弱、心率、节律、(有心律不齐时详细描述其特点)有无杂音，有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否，摩擦音。各瓣膜区均要仔细听诊(同内科诊断学)。

血管：桡动脉搏动强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。

腹部：

望诊：外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。