病例书写管理规范试题

病例书写管理规范试题（精选11篇）

篇1：病例书写管理规范试题

病例书写规范培训

（一）一、考试目的：

规范临床医生病例书写。

二、考试对象：临床医生

三、培训内容：抽查运行病例，内二科一份、内三科两份、外科

两份病例；

四、考试方法：对临床医生进行集中培训和闭卷考试

五、考试结果：参加培训总计31人，其中29人参加考试，考试成绩及格率100℅

六、改进措施：

1、各科室晨会组织学习，努力掌握病例书写相

关知识，对个别医生掌握不够全面的，应引领他们重视学习，转变学习态度，尽快熟知相关知识。

2、科内加强病例质控，发现问题及时整改。

篇2：病例书写管理规范试题

病例书写规范培训小结

通过培训学习，大家认为新《规范》与试行版相比，有以下几个比较突出的特点。一是对医生的病历书写提出了更高要求：如门急诊病历首页内容中患者的出生日期由以前的“出生年月”改为“出生年月日”；入院记录的一般项目中将以前的“入院日期”和“记录日期”调整为“入院时间”和“记录时间”；日常病程记录中对病情稳定患者的病程记录由以前的5天一次缩短为3天一次；对“疑难、术前、死亡讨论记录”要求应有“具体讨论意见及主持人小结意见”；“会诊记录”中明确指出“申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况”；要求“打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式”等。二是确立了电子病历的合法地位，并且专门用一个章节规范了计算机打印病历的要求。三是简化了护理记录：《规范》省去了对一般患者护理记录的要求，将危重患者的护理记录归入其它条款，作为病程记录的一部分，简化了护理文书书写。这与卫生部马晓伟副部长倡导的“把时间还给护士，把护士还给病人”的理念有机地结合了起来，有助于“优质护理服务示范工程”的开展。四是细化了入院记录的内容：《规范》在入院记录的要求与内容中，对现病史的发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状等以及个人史、婚育史、月经史、家族史等均作出了明确的规定要求。同时对首次病程记录中病例特点、拟诊讨论和诊疗计划都提出了具体的要求。五是强化了手术安全管理：《规范》在“术前小结”中明确要求手术者术前查看患者相关情况并进行记录；增加了对麻醉医师做好麻醉前及麻醉后的访视工作并加以记录的要求；特别强调了手术安全核查工作和手术清点工作。同时对于有创诊疗操作，《规范》也明确要求给予详细记录。六是规范了内容的表达形式：以前病历书写规范版将疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等与病程记录并列，《规范》则将前几项均归入病程记录范畴，更具科学性。《规范》将“近亲属、关系人”修改为“授权人”，更加符合法律要求。七是扩大了医务人员告知义务的范围：《规范》在以前试行时只强调“特殊检查、特殊治疗和手术”要履行知情同意书的基础上，增加了“麻醉、输血治疗”等项目也要履行知情同意书；对病危(重)患者应发出“病危(重)通知书”。

篇3：病例书写管理规范试题

关键词：病理生理学,病例分析试题,设计策略

当前, 病例分析在医学教育中既是一种有效的教学方法, 又作为一种重要的考核手段被广泛应用于临床医学课程中。病理生理学是一门重要的基础医学主干课程, 它是研究疾病发生、发展和转归的规律和机制的学科;同时它是联系基础医学与临床医学的“桥梁”, 也是临床医学的一部分。因此, 病例分析题也适用于病理生理学的考试。如何结合病理生理学的学科特点, 利用病例分析提高病理生理学的考核质量?我从以下几个方面来探讨病例分析试题的设计策略。

一、病理生理学病例分析试题的设计目标

病理生理学病例分析试题的设计应以病理生理学的教学大纲为依据。教学大纲明确了试题设计的指导思想:“病理生理学是研究疾病发生, 发展和转归的规律及其机制的科学。学习的主要目的是为疾病的防治提供理论基础。通过本课程的学习, 医学生应掌握和理解病理生理学的基本概念, 常见病理过程的发病机制和对机体的影响。能够自如地运用所学的病理生理学知识分析和解决临床问题, 并培养临床思维能力, 为今后临床课程的学习奠定坚实的理论基础。”由此确立了病例分析题的设计目标:注重考查学生对疾病的发生、发展机制的理解, 要能反映出学生掌握知识的宽度和深度, 考核学生灵活运用所学的理论去分析、解决临床问题的能力, 考核学生临床思维的水平。

二、病理生理学病例分析试题的设计内容

病理生理学的教学内容包括:疾病概论、基本病理过程和系统病理生理学。以上三个方面作为病例分析的设计内容范围, 其中以基本病理过程和系统病理生理学两部分为主。

1. 基本病理过程指在多种疾病过程中可能出现的共同的、成套的功能、代谢和形态结构的病理变化, 例如:

水、电解质与酸碱平衡紊乱, 缺氧, 发热, 休克, 等等。这部分的内容是很多疾病共性的东西, 单纯以此为目标的病例分析题题干较短, 考核知识点单一。

2. 系统病理生理学又称病理生理学各论, 主要讲述体内重

要系统的不同疾病在发展过程中可能出现的一些常见的共同的病理生理变化及其机制, 包括心功能不全、呼吸功能不全、肝功能不全、肾功能不全等章节。它们是多种疾病在发展过程中出现的一个共同的病理改变, 既有基本病理过程的内容, 又有临床具体病例的特点, 因此这部分的病例分析题既可以考核学生知识面的宽度和深度, 又能评价学生理论联系实际的能力。

三、病理生理学病例分析试题的题目类型和比例

1. 试题类型。

选择题 (单选、多选) 题干应简洁, 考核的知识点要突出, 重点考核易混淆知识点和学生的快速判断能力, 比如酸碱平衡紊乱类型、脱水类型等的判断。问答题的题干可以给出较多的临床资料 (病史、症状、体征和实验室检查等) , 尽量覆盖较多的知识面, 重点考核学生对知识的掌握深度和临床思维能力。如慢性心衰的病例, 在疾病过程中可以有肝功能不全、肾功能不全的表现, 学生要根据题目提供的资料判断出这些病理状态, 并论述它们发生的机制和因果关系。

2. 试题比例。

由于在此阶段的学生还没有正式接触临床课程, 因此病例分析题在试卷中属于较难题, 占分比例为10%—20%。其中病例分析问答题需要学生阅读完病例, 然后进行分析、答题, 因此在试题的信息量和总题量上要合理控制, 使学生有足够的答题时间。

四、病理生理学病例分析试题的设计要点

1. 试题设计要有利于提升学生的临床思维能力。

试题设计要体现既考学生的知识水平, 又考学生的临床思维能力的要求。考试不仅要考核学生对病理生理学知识掌握水平, 而且要以促进考生临床思维能力为目标。试题的三种类型要灵活变化, 我们要考虑试题三种类型特点及其相应的功能, 从不同侧面考核学生;对题目中给出的病例资料 (病史、体检和实验室检查等) 要经过有目的性的筛选、设计, 使学生能通过题目排除干扰因素、进行归纳总结, 按照临床医学的思维方式进行分析和判断。

2. 试题设计要有层次, 有难度。

试题设计的难度, 以中等水平考生为基点, 形成难度阶梯。如果试题太容易, 不能把学生的学习水平反映出来, 看不出优秀生和一般考生的差异;如果试题过难, 需要过多的临床知识, 超出学生当前阶段的知识范围, 同样考不出学生的真实水平。题目应在病理生理学教学大纲范围内, 结合临床实际病例进行设计, 使大多数考生在能答题的基础上形成难易梯度, 考出学生真实的水平。

3. 试题设计要起到对教学质量的反馈作用。

测试的结果可以反映出学生知识点上的缺陷。教师通过分析学生暴露出来的问题, 可以发现教学中的不足, 并进行相应的改进和提高。

4. 试题应该具备的条件。

(1) 试题应来源于临床实际病例, 然后根据病理生理学教学的需要进行合理加工。不能凭空设想, 也不能完全照搬原始临床病例。

(2) 试题的表述应是精确的、言简意赅的, 不能是模糊不清的、可随意理解的。提供基本病例资料要针对考核要点。由于此阶段学生未完全学习临床课程, 因此不宜过多涉及无关的症状、体征和检查结果。

(3) 试题应是新颖的、不落俗套的。题目既要有典型性, 使学生通过答题能够举一反三, 又要新颖, 不能照搬或重复以前出题的套路。

(4) 试题的正确答案应是唯一的、确定的, 不能是模棱两可的。

总之, 对于病理生理学病例分析题, 我们要明确设计目标、考核内容、题目类型, 并按照设计要点进行设计, 这样才能真正用好病例分析题, 高效地为病理生理学的考核工作服务, 从而进一步提高病理生理学的教学质量。

参考文献

[1]金惠铭, 王建枝.病理生理学 (第七版) [M].人民卫生出版社, 2008.

[2]陈罡, 罗殿中.加强病例分析教学, 提高学生综合素质[J].高教论坛, 2003, (6) :112-114.

篇4：财会书写中数码字的书写规范

关键词：数码字；重要性；规范

财会数码书写，也称阿拉伯数字书写，是指书写的内容是以阿拉伯数字的形式表达财务信息，如凭证、账簿、报表中的数量、单价、金额等，都要以阿拉伯数字的形式来表达。财会人员的数码字写得规范、正确、清楚，不仅能正确反映实际情况，而且还可以防止篡改。所以，规范化的数码字是财经工作人员必须具备的基本功之一。当然也是财会专业的大中专学生应在校练习好的基本功之一。

一、明确写好数码字的重要性

首先明确书写出规范漂亮的数码字是财會人员必备的基本功之一，是财会人员的“门面”。虽然随着财务办公自动化和会计电算化的普及，财会人员的一部分手工劳动被计算机所代替，但是在日常财会工作实践中，还有一些如原始凭证、会计账簿等必须使用小写数码字，而能写一手漂亮的数码字绝非易事，需要长期艰苦的练习，师生配合，才能事半功倍。

二、数码书写的有关规定

（一）阿拉伯数字的书写规定

财会数字书写的规范性是指会计人员所书写的阿拉伯数字。在字形、大小、位置、格式等各个方面必须遵循特定的规矩和标准。例如：数字的字形可以圆润，可以瘦长，但必须右倾60度；数字之间应紧密，不得留有空隙并且清晰可辨；数字的大小不能随心所欲，只能占到格子的一半左右；数字的位置应紧贴格子底部并且居中；发票、借据上的金额必须精确到分位，等等。有的学生为了整齐把数字写得方方正正像印刷体一样；有的学生为了美观把数字写成艺术体，还有的学生随心所欲地把数字勾画成“狂草”，这样做违背了会计信息质量的要求，在一些正规的会计竞赛和考试中是不得分的。

（二）帐表凭证上数码字的书写要求

1.数字的书写应紧靠印就的底线；

2.数字的高度应占格子高度的三分之一到二分之一，最多不能超过格子二分之一；

3.数字应向右倾斜，斜度应为60°左右；

4.书写6时应向右上方高出其他数字的四分之一，书写7和9时应向左下方过底线长出其他数字的四分之一；

5.书写8时起笔与收笔处应有明显的棱角，以防将3涂改成8；

6.书写0时应比其他数字略小一点，但不要有缺口。

7.采用三位分节制

分节号的符号是“，”，千万不要用圆点或顿号。必须严格区分分节号和小数点。帐表及凭证上没有固定标位时，数的整数部分，应采用国际通用的“三位分节制”，从个位向左每三位数用分节号“，”分开。例如“1，304和123，678。带小数的数，应将小数点记在个位与十位之间的下方，小数点右边的小数部分不用分节号。比如3，073，689.12456

会计数字应一个一个地写，一格一字，不能留有空格，不要连写，不要用甩笔。不能“拖泥带水”，要行笔稳重、扎实，速度变化不能太大，行笔过程中不能犹豫、有停顿。各数字的书写要工整、规范，大小匀称，笔顺清晰，各自独立，自成体型，彼此之间相互呼应的关系应含蓄，合乎手写习惯。从字型上看，既不能让数字上下垂直，也不能倾斜过度，更不能扭东趔西、左倾右斜，毫无美感。书写要流畅、自然，不死板、不做作。既不能把这些数字写成刻板划一的印刷体，也不能写成难以辨认的草字，更不能写成五花八门的美术字。除4、5以外，其他数字均应一笔成字，不能人为的增加笔画。有数笔或多笔数字累计相加减时，在写端横行的同时，应尽可能地保证每位纵列数字的同位数对齐，一是清晰、美观、大方，容易辨认；二是可以避免错误的产生，易于汇总计算。有利于节省时间，提高工作效率。

三、数码字的书写应当是一个从临摹到具有鲜明独特个人风格的过程

在入门之初，要按照书写范例反复临摹，这一时期对于数字的写法还处于了解和认识阶段.训练的目的是对数码字的规范性要求烂熟于心。有了临摹形成的技能基础，进而就可以脱模仿的束缚，进入探索阶段。

一名高素质的会计人员仅仅能够按照规范性要求书写数字是远远不够的，他的数字还应具有独特的风格。数字的书写过程是一个智慧创作的过程，在规范性要求的约束下。财会人员总是试图将数字写得更加流畅、美观，于是呆板的阿拉伯数字开始呈现出浓厚的个性色彩。具有独特风格的数码字，在整体上呈现出稳定的个性特征。这种特征是规范性要求和书写习惯的自然结合，同时又受到个体审美观念的影响.是财会人员的个性需求在数字中的自然流露和具体表现。财会书写具有自己的书写风格.可以有效地防止他人篡改会计信息。即使一些别有用心的人刻意模仿也比较容易被看出破绽。比如，在写“8”这个数字时，有人喜欢从中间起笔，也有人喜欢从左边起笔，这样写出来的形状是不一样的；有人习惯于上边的半个圈压扁一些，但扁到什么程度全凭个人喜好决定：有人是用圆润的弧形封口，还有的人用不规则的曲线封口；封口处是自然衔接还是稍微交错，会计人员都可以据此形成自己的书写方式。再比如“2”的下面一横必须绕写，但绕成多大的圈，从什么位置开始绕写.每个人的写法也不尽相同。这些细微的差别他人很难发现，而财会人员自己却很清楚，手段拙劣的模仿者在有心人的眼睛里是一览无余的。因此，财会人员在练习数码字过程中应该具有独特的书写风格，这样他们书写的字体就像注册了商标的产品一样，被醒目地打上了自己的烙印。

参考文献：

[1] 宁秀远. 关于会计基本技能中数码字书写的教学探索. 河南机电高等专科学校学报，2007.09.

[2]钟盛常. 再谈阿拉伯数字的规范写法[J].珠算，1999，（3）.

篇5：值班、交接班及病例书写规范制度

培训内容：值班、交接班制度及病例书写规范制度 主讲人： 培训时间：

培训地点：妇科学习室 参加人员：

培训内容如下：

一、值班、交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。值班医师必须具有执业资格，急诊值班人员必须具有三年以上工作经验。所有值班医师必须报经医务科备案。

2、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交办的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病人应于床前交接班。

3、医师下班前，应将危重病人情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化及处理情况记载入患者的病程记录中，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新入院病人、手术病人及手术后三天内的病人。

4、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应先完成首次病程记录，然后及时补写病历。

5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师会诊处理。

6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。手术科室值副班人员当日不得安排手术。

7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。

8、每日晨交班时，值班医师将患者病情变化及处理情况报告主治医师或主任医师，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。

9、值班医师每晚9:30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。

10、值班医师负责值班室的清洁卫生，保持室内整洁。正常工作时间不得在值班室内看电视、打电脑、玩游戏等，一经发现或举报查实将严肃处理。

二、病历书写基本规范与管理制度

（一）病历书写的一般要求：

1、病历记录一律用钢笔（蓝黑或黑墨水）书写（需复写的资料和门诊病历可用圆珠笔书写）。

2、力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。书写不得超过线格。如在药物过敏，必须用红笔标明。在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，病历不得涂改、补填、剪贴，医生应签全名。

3、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明。各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语及口头语言。

4、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，方可以外文原名书写。

5、药物名称一律使用通用名，诊断、手术必须按照疾病和手术分类等名称中文填写。

6、简化字必须按照国务院公布的“简化字总表”的规定规范书写。

7、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际通用符号。

8、各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。

9、病历的每一页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者应划“—”。

10、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

（二）门诊病历书写要求：

1、要简明扼要，病历首页要认真填写患者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址、药物过敏史。

2、病案必须包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和与鉴别诊断密切相关的阴性体征、诊断或初步诊断、治疗处理意见等，并由医师签全名。

3、初诊必须系统进行体格检查，时隔三个月以上的复诊病例仍需作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

4、所作辅助检查结果必须载入病历中。

5、每次诊疗完毕作出初步诊断，诊查两次仍不能确诊时应及时提请上级医师会诊或科内会诊，并详细记载会诊内容及今后诊疗计划，以便复诊时参考。

6、病历副页及各种化验单、检查单上患者的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药要逐项填写。年龄要写实足年龄，不得书写“成”字代替。

7、根据患病情出具诊断证明书时病历上要记载其主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开具诊断书。

8、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

9、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

（三）急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、必须据实记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录详细至时、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等相关生命体征。

3、危重疑难的病例必须体现首诊负责制，必须记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

4、对需要即刻抢救的病人，可先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

（四）住院病历书写要求：

1、住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

2、对新入院患必须规范书写住院病历，内容包括姓名、姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊松果、诊断等，医师签全名。

3、住院病历必须在次日晨上级医师查房前完成，最迟必须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病例可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前必须书写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

4、实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，必须在住院医师指导下进行。

5、住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水笔。修改后修改者用红墨水笔签全名。被修改六处以上者必须重新抄写。

（五）入院记录书写要求：

1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

2、入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24小时内完成。

3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经史生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

（六）再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

1、因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

2、因新发疾病而再次住院的病例，不得书写再次病历和记录，必须按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

3、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。

4、患者再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

5、再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

（七）表格式病历的书写要求与格式：

1、表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

2、实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

3、表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

（八）病历中其它记录的书写要求：

1、病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后8小时内及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊讨论意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录经治医师记录，一般病人每1～2天记录一次，慢性病患者可3天记录一次，最长不得超过5天，重危病人或病情突然发生变化的病例必须随时记录。

2、手术得的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后病程记录必须及时、详细地填写入病程记录或另附手术记录单。

3、凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

4凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、车院记录。转院记录最后须由科主任审查签字，报医务科或分管院长批准。

5、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于相关医疗文件中，以便复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断。死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论必须在患者死亡后一周内完成并有记录。

篇6：病历书写规范试题

1。病历

2。病历书写

3。处方

二、填空题（30分）

1。 病历书写应当（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）。

2。 病历书写应当使用（ ）和（ ）的医学术语。

3。 因抢救急危病人，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（ ）小时内据实补记，并加以注明。

4。 病历书写一律使用（ ）书写日期和时光，采用（ ）小时制记录。

5。 首次病程记录，由（ ）书写的第一次病程记录，应当在病人入院（ ）小时内完成。

6。 病历摘要的资料包括（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ），必要时（ ）。邀请院外会诊时，应（ ）。

7。 处方分为（ ）、（ ）、（ ）、（ ）四类。

8。 保存病历的目的是（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）。

三、选取题(20分)

1。 病历书写应当使用（ ）钢笔书写。

A蓝黑墨水、碳素墨水；B黑墨水；C蓝墨水；D红墨水

2。 入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在病人入院后（ ）小时内完成。

A 8； B 12 ； C 24 ； D 36；

3。 普通处方用纸颜色正确的是（ ）。

A黄色；B白色；C绿色；D红色

4 处方量，普通用药一般为（ ）日量，不得超过7日量。

A1 B2 C3 D4

四、简答题（40分）

1。 疑难病历讨论是指什么，资料包括哪些？

篇7：病历书写规范试题

1、各种病历资料完成的时限

①、门(急)诊病历： 。

②、抢救记录：抢救结束后 小时内。

③、首次病程记录： 小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。

⑤、上级医师首次查房记录： 小时内完成。

⑥、死亡病例讨论记录： 内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。

⑧、病案首页： 小时内完成。

2、手术记录应当由 书写，特殊状况下由第一助手书写时，应有 签

名。

3、病历书写的基本原则：

? 4、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，并注明 ，修

改人签名;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。

5、主诉是指促使患者就诊的

字数不应超过 个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时光先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。

6、书写日常病程记录时，首先标明记录时光，另起一行记录具体资料，对病危患者应

当根据病情变化随时书写病程记录， 天至少一次，记录时光应当具体到分钟。对病重患者，至少 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。

二、单选题：(每题2分，共计20分)

1、主诉的写作要求下列哪项不正确( )

A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可

能 D。指出疾病发热发展及预后 E。。文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确( ) A。症状及体征的变化 B。体检结

果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施

3、有关病历书写不正确的是( )

A。首次由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病人需

每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结果及分析意见

4、下列关于抢救记录叙述不正确的是( ) A。指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

5、下列哪些不属于病历书写基本要求( )

A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字

迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指( )

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于( )

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于( ) A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史

D。 个人史 E。家族史

9、病情稳定的慢性病患者至少( )天记录一次病程 A。3天 B。1天 C2天 。D。4天 E。5天

10、患者住院时光较长，应有经治医师( )作为病情及诊疗状况总结。 A。 每月

B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。 病情稳定可不做阶段小结

三、简答题：(每题5分，共计20分)

1、有创诊疗操作记录的主要资料?

答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否

顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

2、应在24小时内完成的记录有哪些?

24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记

录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

3、现病史主要包括的资料?

1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。

3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治

疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

4、住院过程中，需对患者告知的资料有哪些?

? 患者病情的告知

? 医疗措施及其理由的告知

? 医疗风险的告知

? 有无其他可替代的诊疗方法

? 相关诊疗费用

? 其他

四、论述题;(20分)(初级职称答第一题，中级、高级职称答第二题)

1、上级医师查房记录的时限性。

对主治医师查房记录的要求： (1)病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录(夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行)。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。 (2)病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 (3)一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。

新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录;副主任以上医师每周至少查房1次并有记录;疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。

2、上级医师查房资料

主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查;诊断和补充诊断;进一步检查和治疗的意见。

副主任医师查房记录资料。 补充病史和体格检查，复查重点的`体格检查;分析辅助检查和化验检查结果;提出诊断和补充诊断;目前诊疗手段的新进展;进一步检查和治疗的意见。

主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。

答案：

一、1、由接诊医师在患者就诊时及时完成，6，8，24，48患者死亡1周，24， 患者出院或者死亡24，

2、手术者 ，手术者

3、客观 ，真实，准确，及时，完整，规范

4、双横线 修改日期

5、主要症状(或体征)及持续时光 20

6、每 2 3

二、1、D 2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A

三、1、答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

2、24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

3、1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。

3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

? 4、患者病情的告知

? 医疗措施及其理由的告知

? 医疗风险的告知

? 有无其他可替代的诊疗方法

? 相关诊疗费用

? 其他

四、1、对主治医师查房记录的要求： (1)病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录(夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行)。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。 (2)病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 (3)一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。

新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录;副主任以上医师每周至少查房1次并有记录;疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。

2、主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查;诊断和补充诊断;进一步检查和治疗的意见。

副主任医师查房记录资料。 补充病史和体格检查，复查重点的体格检查;分析辅助检查和化验检查结果;提出诊断和补充诊断;目前诊疗手段的新进展;进一步检查和治疗的意见。

篇8：病历书写规范试题

1。病历

2。病历书写

3。处方

二、填空题(30分)

1。 病历书写应当( )、( )、( )、( )、( )。

2。 病历书写应当使用( )和( )的医学术语。

3。 因抢救急危病人，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后( )小时内据实补记，并加以注明。

4。 病历书写一律使用( )书写日期和时光，采用( )小时制记录。

5。 首次病程记录，由( )书写的第一次病程记录，应当在病人入院( )小时内完成。

6。 病历摘要的资料包括( )、( )、( )、( )、( )，必要时( )。邀请院外会诊时，应( )。

7。 处方分为( )、( )、( )、( )四类。

8。 保存病历的目的是( )、( )、( )、( )、( )、( )、( )。

三、选取题(20分)

1。 病历书写应当使用( )钢笔书写。

A蓝黑墨水、碳素墨水;B黑墨水;C蓝墨水;D红墨水

2。 入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在病人入院后( )小时内完成。

A 8; B 12 ; C 24 ; D 36;

3。 普通处方用纸颜色正确的是( )。

A黄色;B白色;C绿色;D红色

4 处方量，普通用药一般为( )日量，不得超过7日量。

A1 B2 C3 D4

四、简答题(40分)

1。 疑难病历讨论是指什么，资料包括哪些?

篇9：病历书写基本规范试题

《病历书写基本规范》试题

姓名 科室 成绩

一、单选题（每题2分）

1、病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写？（）A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。（）A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成。（）A、24 B、48 C、36 D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（）A、5 B、6 C、7 D、8

5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）A、1 B、2 C、3 D、4

6、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后

小时内完成。（）A、6 B、8 C、24 D、48

7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 小时内完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48

8、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 到场。（）A、5分钟 B、10分钟 C、30分钟 D、60分钟

9、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后 小时内完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48

10、药物医嘱的顺序。

A、口服 静脉输注 肌注 B、静脉输注 口服 肌注 C、静脉输注 肌注 口服 D、口服 肌注 静脉输注

11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（）

A、6 B、8 C、12 D、24

12、首次病程记录：入院 小时内。（）

A、6 B、8 C、12 D、24

13、主诉言语要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般不宜超过。（）A、10 B、15 C、20 D、30

14、记录死亡的时间应当记录到，死亡时间在病历中一致。（）A、秒 B、分钟 C、小时 D、天

15、请院外会诊，须先征得患者同意，并报本单位管理部门 批准方能执行。（）A、医务科 B、院办室 C、质管科 D、科教科

16、下列主诉书写哪一项不符合《病历书写规范要求》（）A、咳嗽，不咳血4天，发热2天 B、全身抽搐发作3次

C、胸闷20年，心悸、气促9个月，再发胸闷10小时 D、关节痛、面部红斑5年，发热1周

17、病史的主体部分是：（）

A、系统回顾 B、月经生育史 C、现病史 D、主诉

18、患者住院期间因出现其他情况，经相关科室会诊同意转科，应有原科经治医师书写转科记录，其记录内容下列哪项除外：（）

A、主要病情 B、诊疗经过 C、转出理由 D、转入他科的诊疗意见

19、病程记录的书写下列哪项不正确（）

A、症状及体征的变化 B、检查结果及分析 C、各级医师查房及会诊意见 D、每天应记录一次 20、现病史是指：（）

A、主要症状的特点 B、病人就诊的重要原因 C、疾病的原因及诱因 D、疾病诊疗经过

21、下列哪项不属于家族史询问范畴（）

A、父母双亲患病情况 B、兄弟姐妹患病情况 C、爱人患病情况 D、外祖父、舅父患病情况

22、下列哪项内容不属于个人史而属于既往史记录范围：（）A、社会经历 B、职业及工作条件 C、药物过敏史 D、冶游史

23、病史的核心是：（）

A、主诉 B、现病史 C、家族史 D、既往史

24、出院记录应当在 内完成。（）

A、12小时 B、24小时 C、36小时 D、48小时

25、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。（）A、12小时 B、24小时 C、36小时 D、48小时

二、多选题：（每题5分）

1、病历书写应当。（）

A、客观 B、真实 C、准确 D、完整 E、规范

2、病历指医务人员在医疗活动过程中形成的 等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（）A、文字 B、符号 C、图表 D、影像 E、切片

3、首次病程记录的内容包括 等。（）

A、病例特点 B、诊断依据 C、鉴别诊断 D、诊断依据 E、诊疗计划

4、需要在24小时内完成的有。（）

A、入院记录 B、出院记录 C、手术记录 D、转科记录 E、首程记录

5、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由 可向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（）

A、经治医师 B、值班医师 C、住院医生 D、主治医生 E、实习医生

6、主诉写作要求下列哪项正确：（）A、指出疾病主要属何系统 B、指出疾病的急性或慢性 C、指出疾病并发症的可能 D、指出疾病的发展及预后 E、文字精炼，术语准确

7、住院病历书写应当使用（）

A、蓝黑墨水 B、碳素墨水 C、红色墨水 D、黑色圆珠笔 E、红色圆珠笔

8、疑难病例讨论纪录是指由 主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。A、科主任 B、副主任医师以上专业技术任职资格的医师 C、主治医师 D、住院医师 E、进修人员

9、阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结.阶段小结的内容包括

等.（）A、入院日期 B、入院情况 C、诊疗经过 D、目前诊断 E、诊疗计划

10、有创诊疗操作记录的主要内容包括（）

篇10：病历书写基本规范试题

一、选择题

1、对主诉描述不正确的是

D A提示疾病主要属于何系统.B.提示疾病的急性或慢性

C.指出发生并发症的可能

D.指出疾病的发展和预后

E.文字简练术语准确

2、病程记录书写哪项不正确

D A.症状及体征的变化

B.检查结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次

E.临床操作及治疗措施

3、主诉的含义下列描述哪项正确

C A.指病人的主要症状或体征及其看病的时间 B.指病人的主要症状或体征及起病时间 C.指病人的主要症状或体征及其持续的时间 D.指病人的主要症状或体征及其发作的频率

E.指病人的主要症状或体征及其严重的程度

4、有关病历书写错误的是

B A.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水

B.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录

C.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

D.病历书写可使用蓝黑墨水或碳素墨水

E.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

5、关于初诊病历记录书写内容包含下列哪些

E A.就诊时间、科别

B.主诉、现病史、既往史

C.阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果

D.诊断及治疗意见和医师签名

E.以上都是

6、病历书写过程中出现错字时，应该采取以下措施，描述错误的是

E A.用双线划在错字上

B.保留原记录清楚、可辨

C.注明修改时间

D.修改人签名

E.采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹

7、有关现病史描述正确的是

E A.指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况

B.应当按时间顺序书写

C.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 D.同时记录发病来睡眠和饮食等一般情况的变化

E.以上都是

8、有关医嘱描述错误的是

C A.内容及起始、停止时间应当由医师书写

B.医嘱内容应当准确、清楚

C.每项医嘱包含一个或一个以上内容

D.应当具体到分钟

E.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名

二、简述题（二选一）

1、根据上海市病历质控要求，住院病历排列顺序（运行病历）？                   体温单（按日期先后倒排）医嘱记录单（按日期先后倒排）入院记录、大病历

病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表 术前小结、术前讨论记录单 手术记录、麻醉记录

会诊记录（按日期先后倒排）告知委托书

手术同意书、麻醉同意书 特殊治疗同意书及记录单 其他知情同意书 一般检查报告黏贴单 特殊检查报告黏贴单 其他辅助检查单 病历质量自查 护理记录 住院病历首页

2、根据上海市病历质控要求，出院病历排序（终末病历）？

 住院病历首页

 出院记录或死亡记录  入院记录、大病历

 病程记录（按日期先后排） 各类病情评估表、手术评估表  会诊记录（按日期先后排） 告知委托书

 手术同意书、麻醉同意书  手术记录、麻醉记录  住院病历首页

 出院记录或死亡记录  入院记录、大病历

 病程记录（按日期先后排） 各类病情评估表、手术评估表  会诊记录（按日期先后排） 告知委托书

篇11：病例书写细则

关于印发《河北省医疗机构病历书写规范细则》和《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》的通知

各县（市）区卫生局，有关医疗单位：

为进一步加强医疗机构病历管理，提高病历书写质量，依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等法规和规定，省卫生厅组织专家制定了《河北省医疗机构病历书写规范细则》和《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》，现印发给你们，请结合工作实际，遵照执行。执行中的问题和建议，请及时反馈市卫生局医政处。2007年下发的《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》（冀卫医字﹝2007﹞87号）和《河北省住院病历书写质量评估标准》（冀卫医﹝2004﹞100号）同时废止。

同时，为进一步提高医务人员病历书写质量，省卫生厅还组织专家编写了住院病历、急诊留观记录书写式样以供参考。

附件：

1、部分病历书写格式式样

2、河北省住院病历书写质量评估标准

3、河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准

附件：河北省医疗机构住院病历书写规范细则附件.doc下载