专科病例书写格式

2024-04-26

专科病例书写格式（精选6篇）

篇1：专科病例书写格式

摘要

摘要需简介整个病例，要讨论的问题，还有本案例传达的信息，病例报告的摘要通常非常短，最好不要超过 150 字。

前言

前言会介绍案例要处理的问题，在必要之处引用相关的文献，前言通常会用一句话结尾：叙述病患和病患遭遇的基本情况。

病例

这个章节需要依照以下顺序提供病例信息：

1.病患叙述;2.病历;3.身体检查结果;4.病理检查和其他检查结果;5.治疗计划;6.治疗预期结果;7.实际结果。

病例介绍要清楚地交待病程经过的必要细节，要有病人的发病、发展、转归及随访的结果等。切忌将原始病历照搬，避免使用各种非客观性，各种怀疑或推测性语句。

因病例报告所撰写的是罕见的或是有特殊意义的病例，故应将有特殊意义的症状、体征、检查结果、治疗方法详细描述，突现重点。

描述病史时，要交待清楚发病时间、主诉及病情经过。对反复发作性疾病和先天性疾病要重视既往史和家族史。外伤患者要写受伤情况。实验室检查及影像学检查通常只列阳性的和必要的阴性结果。无相关意义的其它阴性结果可省略。对有特殊意义的阳性结果就注意前后对比。手术治疗要说明手术名称、术前处理、术中发现、术后处理、术后反应。治疗结果既要说明疗效，又要说明副作用。

作者需要确保文章里包含所有的相关细节，剔除不必要的内容。

讨论：

这是病例报告最重要的部分，通常是期刊判定病例是否值得发表的关键章节。开头可从前言已提到的信息开始发展，着重在为何该病例值得注意还有它牵连的问题。

然后简介同样主题的既有文献。(如果期刊要求文献回顾为独立章节的话，要放在讨论之前。)讨论病患的主要情况已有的理论和研究发现，整个综述应收敛到病例中引发疑惑的主要原因以及最主要的挑战。

最后将病例与文献连结，说明病例传达的信息，作者需要阐明这个病例与目前对该问题的认知是否相同，本案例的证据对未来的临床时间有何价值与贡献。

结论

依据期刊要求的格式，病例报告会以以结论或概要作结，这部分需带读者看此案例报告涵盖的重点，作者可以提供建议反馈给医生、老师或研究人员。有些期刊不想要将结论独立成一个章节，那么可以改成在讨论章节的最后一段进行总结。

篇2：专科病例书写格式

科别：脑外科日期：2018/9/22 主持人：王全艳护士责任护士：孙旭敏考核人员：薛世杰总护士长

参加人员：何欢，孙旭敏，康静，谷佳琪，周妍患者姓名：张瑞福床号805-10 查房病例：头外伤

王全艳：各位领导，护士姐妹们大家好，欢迎各位来参加脑外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例头外伤病例，虽然头外伤意外发生的概率随着各种意外增多逐渐上升。随着交通与建筑事业的发展，头外伤的发生概率目前已占全身损伤的第二位，伤情与后果日益严重，死亡率逐渐升高，成为我科的常见病。

头外伤会损及大脑而掩盖其他有关的伤害，因此任何头外伤都应十分重视，及早的发现，治疗，我们可以降低并发症，得到良好的预后。希望可以通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨该病的紧急抢救措施及方法，及时做出有效抢求措施，提高预后效果，今天我们由主管护师-护师-护士组成的查房体系，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士孙旭敏汇报简要病史。

二、查房步骤

（一）、听：

首先全体参加者来到护办室，听取责任护士孙旭敏汇报病史简要病史：

患者于入院约2小时前驾驶摩托车时不慎跌倒，伤后倒地，意识不清，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，右侧外耳道流血。左侧上肢活动受限。无尿便失禁，无肢体抽搐。伤后患者家属急送至我院，经门诊检查头部CT示右颞硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血，为进一步检查治疗，我科以“头部外伤”收入院。当时存在护理问题有：

皮肤完整性受损，有感染的危险、有压疮的危险、有坠床的危险，潜在并发症：清理呼吸道无效、，针对这几个护理问题护理上密切观查生命体征，如病情加重非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。

（三）、查

全体来到病房，由孙旭敏，何欢携用物到患者床旁进行体检：首先由孙旭敏携心电监护仪至患者床旁，并测体温：36.9摄氏度，脉搏56次/分，呼吸：20次/分，患者双侧瞳孔等大同圆，左：右2.5:2.5毫米，对光反射灵敏，右上肢制动，左侧肢体及右下肢体活动自如，右耳耳漏，颜面部多处擦皮伤，右手背部一处擦皮伤，平卧位，禁食水，给予病员持续床旁生命体征监测及气垫床护理。责任护士孙旭敏汇报病情内容完整，对该患者的护理问题明确、护理措施得当，现在患者病情稳定。1查患者的一般情况：体温，脉搏，血压是否正常、听肺部。2观查病查伤口及意识状态。参与者向患者家属体问：周妍问：护士有没有为病人做基础护理。患者家属回答：有。何欢问：如何为病人做基础护理？患者家属回答：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定期翻身拍背，并指导我如何为病人擦身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。

（三）、全体回护办室后由责任护士孙旭敏提出该患者相关护理问题及措施： 1有感染的危险

相关因素：与开放性伤口有关，预期目标：患者无发热，红肿感染症状发生。护理措施：（1）严密观察生命体征（2）定期护理清洁伤口 2有压疮的危险

相关因素：与肢体受限长期卧床有关预期目标：皮肤无受损，发红护理措施：定期翻身，按摩受压位置 3有坠床的危险相关因素：与躁动有关

护理措施：勤观察患者，束缚带是否松 4潜在并发症：清理呼吸道无效

相关因素：长期卧床和脑损伤后意识不清有关护理目标：预防窒息与呼吸道感染的发生

护理措施：（1）保持呼吸道畅通：必须及时清理咽部呕吐物，并注意吸痰，必要时气管插管或气管切开。保持有效的吸氧，呼吸换气明显下降者，应采用机械辅助呼吸。（2）翻身时予扣背，促进有效咳嗽

（3）如气管插管或气管切开，吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰小于15秒，防止脑缺氧，5潜在并发症：皮肤完整性受损

相关因素：与颅内损伤引起肢体功能障碍有关护理目标：患者肢体活动改善

护理措施：1每2小时翻身并按摩受压处皮肤，翻身时避免拖、拽等粗暴动作，以免损伤皮肤。

2可以用气垫减轻局部皮肤受压，增加舒适度。3保持床面平整、干燥、无异物，及时更换污染床单。4每周修剪指甲1次，避免搔抓及用热水、肥皂烫洗皮肤。

5补充营养，提高皮肤对缺血的耐受性

6饮食忌辛辣、刺激性及易导致过敏食物，禁烟酒。

三、体问及分析

康静问：患者躁动与头部受到外很多伤有关么？周妍说：根据导尿管导出的尿量可以排除是尿储留原因引起的躁动，患者无气管插管，无呼吸不畅等刺激原因引起躁动。周妍问：耳漏的非手术治疗包括？何欢答：一般采用头高30度患者侧卧位，同时注意清洁耳道，避免咳嗽，用力屏气，保持大便通畅，限制液体量，控制癫痫发作，甘露醇脱水，大约有85%的耳漏患者经1-2周的姑息治疗而获愈。

总护士长薛世杰提问：头外伤的并发症有哪些？何欢回答：第一是颅内出血，虽然做过CT检查，患者可能会发生迟发型颅内出血；第二是颅内感染，患者免疫力下降和耳漏的发生，从而可能导致颅内感染的发生；第三可能引起癫痫；有的患者还会出现颅骨缺损而导致的综合征。

四、王全艳介绍疾病新进展：目前脑损伤的严重程度不断增加，交通事故在其中有主要作用虽然引起的占住院比例不高，但其死亡率高达一半，1993年提出将脑损伤进一步分轻微型和轻型，目的是将危险性增加的患者鉴别出来并给予有效处理，最新的治疗颅脑损伤的方法有预防性低温治疗、高渗疗法、通气疗法、营养支持、感染预防等前沿治疗方法。

五、总结

头外伤由于交通事故和建筑事业增加逐渐上升，在临床工作的护理人员应做好充分的相关疾病的医学知识，加强观察，认真做好并发症的预防工作，指导合理饮食，做好患者及家属心理护理及健康教育，促进患者早日恢复健康。加之科里年青护士较多，希望通过此次查房，使科室人员掌握此类患者的护理要点，充实业务知识，提高护理质量。

脑积水护理查房

科别：脑外科日期：2018/9/28 主持人：王全艳护士责任护士：周妍

考核人员：薛世杰总护士长

参加人员：何欢，孙旭敏，康静，谷佳琪，周妍患者姓名：于海香床号803-08 查房病例：脑积水

王全艳：各位领导，护士姐妹们大家好，欢迎各位来参加脑外科组织的业务查房。今天我们选择的是我科的脑积水病例，脑积水不是一种病，它是有多种原因引起的一种病理结果，脑积水是由于颅脑疾病使得脑脊液分泌过多或循环、吸收障碍而导致颅内脑脊液量增加，脑室系统扩大或蛛网膜下腔扩大的一种病症，通常以脑脊液循环通路梗阻和吸收不良较为多见，而分泌过多者较为多见。希望可以通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨该病的紧急抢救措施及方法，及时做出有效抢求措施，提高预后效果，今天我们由主管护师-护师-护士组成的查房体系，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士周妍汇报简要病史。

（一）听：首先全体参加者来到护办室，听取责任护士周妍汇报病史简要病史：患者于海香，女性，53岁，于数日前出现头晕、步行不稳，家属给予相关检查及对症治疗后未见明显好转，近日患者出现尿失禁，故来我院以“脑积水”收入院。询问病史，脑出血病史2年，身体一般。当时存在的护理问题：有皮肤受损的危险，对这个护理问题要密切观察患者的皮肤情况，及时清洗，勤换衣物，皮肤可涂适量油膏保护。最后应对尿失禁患者采取引流的护理方法。现存在的护理问题：体温升高，有感染的危险：术后切口感染。潜在并发症：颅内压增高、癫痫、颅内出血，意识障碍：与脑积水病变有关。

（二）查：全体来到病房，由周妍，何欢携用物到患者床旁进行体检：首先由护士周妍患者做好解释后，并测体温：37摄氏度，脉搏84次/分，呼吸：20次/分，血压：110/80mmHg，患者双侧瞳孔等大同圆，左：右2.0:2.0毫米，对光反射灵敏，四肢活动自如，平卧位，由护师何欢进行体检：患者神志清，精神状态良好，主诉：头晕、恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，询问患者目前情况，以及对我们的护理是否满意等。参加者向患者陪护提问：孙旭敏问护士有没有为病人做基础护理，患者陪护回答：有。主管护师康静问：术后护士是如何为患者护理的，患者陪护回答：从手术室回来护士告诉我们：1手术完不能马上进食，包括流食和水，要等通气以后（通常2-3天），就是俗称放屁之后才能吃少量流食，因为只能打点滴，会很渴，用棉签沾水抹嘴唇会减缓干渴的感觉。2术后不能马上洗头，伤口不能沾水，一周后在洗。3要保持去枕平卧位，头偏向一侧，4术后剧烈运动不允许，3-4个月以后。5术后3月内避免重体力劳动。不喝酒。6术后如感刀口处疼痛，不适，随时医院外科复诊。

（三）相关的护理问题及措施： 1体温升高：与感染有关，预期目标：病人体温逐渐降至正常范围，无因体温过高而出现并发症。

护理措施：每4小时测温一次，脉搏、呼吸一次，做好记录。卧床休息，遵医嘱给予退烧药或物理降温，并密切观查体温变化。注意皮肤清洁，汗出过多，及时擦干汗液，做好口腔护理。效果评估：患者体温下降，恢复正常。

2有感染的危险：与手术创伤，机体抵抗力下降有关。预期目标：病人切口未发生感染。

护理措施：密切观查切口敷料，如渗血较多或污染，应立即更换，并严格执行无菌操作。保持环境温度适宜、清洁、安静、床单位整洁、干燥，以防外邪入侵机体切口。能进食后，指导病人多进易消化的健脾益气食品。病情许可时，鼓励病人适当运动，以增强体质。

效果评价：切口未感染，术后恢复好。3潜在并发症：颅内压增高、癫痫、颅内出血。预期目标：无并发症发生。

护理措施：严密观察患者病情变化，特别注意有无头疼，恶心呕吐。

（4）提问及分析

谢学玲护士长：脑积水术后的健康指导有哪些？护士康静答： 1除一般术后护理外，特别注意有无头疼、头晕、呕吐、面色苍白、术后3天平卧位，床头抬高15~30度，翻身时动作不宜过大，尤其注意不可突然抬头，防止颅内低压出现，一旦有上述症状出现，立即平卧位。术后禁食，待肠胃功能恢复后，再进食。

2患者术后感到头痛较术前无缓解，甚至加重，家属与患者交流时出现障碍时，清立即呼叫护士医生。

3患者卧床，为防止坠积性肺炎及压疮发生等并发症发生，每2小时翻身、扣背一次。

4医生给于患者腰椎穿刺，引流期间请患者多喝水，以增加循环代谢，这对脑脊液恢复正常有很好的辅助作用。

5术中留置导尿，术后患者排尿在夹闭锻炼后拔出，杜绝泌尿系感染。

6不要抓、挠手术伤口，有渗出请及时更换敷料，预防感染，保持敷料的清洁干燥，尤其伤口愈合期间，皮肤会发痒要克制抓挠。

7根据患者情况，为防止其拔出身体上各种管路，约束患者肢体，宽松度适宜。

王全艳介绍疾病新进展：脑积水是我科常见疾病，不仅可由先天畸形引起，常常伴随或继发于多种神经外科疾病，一般于术后数小时至数天症状开始好转，许多患者可完全逆转，扩大脑室也略缩小，脑压下降。疗效与疾病有关，基地池内脑脊液流动完全受阻者疗效最好，有脑萎缩和多发性脑梗死者，手术疗效差。在手术有疗效治疗中，以精神状态改善最快，其次尿失禁，而步态障碍改善最慢。

（五）总结

薛世杰总护士长发言：这次护理查房我们准备比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者病情，提出了针对性护理措施，而且通过护理，大部分护理问题能达到预期的目标。通过本次查房，也暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实的不到位，也没有为患者做好相关的健康指导，使患者舒适改变，真正做好健康宣教，正确书写护理病例，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也是对自己的负责。这次疾病查房气氛良好，大家谈论积极。希望通过本次查房，我们大家能够落实基础护理，扬长避短，以人为本，不断提高我的护理质量。

颅骨骨折护理查房

科别：脑外科日期：2018/7/14 主持人：王全艳护士责任护士：何欢

考核人员：薛世杰总护士长

参加人员：何欢，孙旭敏，康静，谷佳琪，周妍患者姓名：尚克彬床号802-05 查房病例：硬膜下血肿、颅骨骨折

王全艳：各位领导，护士姐妹们大家好，欢迎各位来参加脑外科组织的业务查房。今天我们选择的是我科的硬膜下血肿及颅骨骨折病例

一由责任护士何欢介绍病情：1现病史：尚克彬，男性，57岁，诊断”硬膜下血肿、颅骨骨折”，患者当日骑摩托车不慎摔伤，经路人急送我院，经门诊CT检查后，送至ICU救治。今日病情稳定，生命体征平稳，现病员意识清，四肢活动自如，转至我科进一步治疗。于2018年7月15日11时55分转入我科。入科时体温36.7度，脉搏94每/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg,意识清，失语失聪，查：双侧瞳孔等大同圆，左：右为2.0:2.0毫米，对光反射灵敏，右眼睑青紫肿胀，右手腕部伤口敷料包扎完好，部分渗血污染，无脱落，右侧颜面，下颌，右前臂，手背部及右下肢多处擦伤。左内踝部留置针通畅。既往史：平素身体健康良好，无传染病史，无手术史，有失语耳聋史，否认既往急慢性传染病史。

个人史：生于黑龙江省，无长期异地旅居史，无冶游史，无烟酒各种嗜好，婚姻史：适婚年龄结婚，配偶健康状态：离婚。家族史：否认家族性遗传病传染病史。

体格检查：发育正常，营养中等，急性面容，表情痛苦，皮肤色泽正常，无黄染、皮疹、皮下出血，弹性正常，无水肿，周身无淋巴结肿大，头颅大小正常，头皮颞部枕部血肿，脑组织血肿，眼眶正常，结膜正常，巩膜无黄染，耳廓正常，耳后无淤血，左右耳听力有问题，无耳漏，胸廓正常，呼吸运动正常，无胸膜摩擦感，叩诊正常轻音，心尖搏动正常，位置正常，心率98次/分，整齐，无额外音，腹部视诊正常，柔软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，肝浊音存在，无移动浑浊音，脊柱正常，四肢右前臂及右臂有创口已缝合。

辅助检查：CT(2018-7-14)右侧上颌窦后壁、颞骨骨折，考虑右侧硬脑膜外血肿并颅内积气，右侧上颌窦、筛窦及额窦积液，右上肺叶及中叶钙化灶，左侧限局性胸膜肥厚并钙化，肝脾未见明显异常。

二、护理诊断、护理目标、措施及评价： 1）恐惧：与环境陌生，担心疾病有关，护理目标：患者3日内恐惧减轻，并积极配合治疗，护理措施：

1评估患者恐惧程度、原因，鼓励患者说出心中的烦恼 2热情接待患者，向其介绍病区环境，规章制度，管床医生及护士。

3经常巡视患者，加强沟通，鼓励其提出问题，并耐心给予解答，4向患者讲解疾病的相关知识，消除其恐惧感 5指导病人运用合适的放松方式，如音乐评价：患者情绪稳定，能积极配合治疗 2）知识缺乏：缺乏疾病的相关知识

护理目标：患者3日内能掌握疾病的相关知识护理措施：

1评估患者了解疾病的程度，接受能力及文化程度 2向其介绍疾病发生的原因及治疗方法 3加强宣教的次数

4使用通俗易懂语言，语速放慢，避免使用医学术语评价：患者能复述疾病的相关知识 3）自理能力缺陷：与疾病所致需卧床有关护理目标：患者住院期间日常得到满足护理措施：

1指导患者使用床头信号铃 2将日常生活用品至及触手可及处 3协助患者床上大便

4协助患者床上进行简单的自理活动，如：洗漱、进食 5鼓励患者做力所能及的事 6告知患者卧床的重要性，勿起床评价：患者住院期间生活所需得到满足 4）潜在并发症：便秘

护理目标：患者住院期间大便正常护理措施：

1评估患者大便的习惯，早期训练床上排便 2指导其多食粗纤维食物，多食水果蔬菜，多饮水 3指导其行腹部环形按摩 4指导其床上进行轴线翻身 5遵医嘱使用缓泻剂

评价：患者住院期间1-2天排便一次

王全艳护士：今天我们查房的颅骨骨折也是我科的常见病之一，大家对这个病人的病情，看看护理查房里有什么要补充的。何欢护士：这个病人恢复的还不错，但失语带来生活上的不便，我认为应该加强对患者的沟通，让患者能看懂手势配合治疗。康婷：我认为在病情观察时，应注意上肢的恢复情况周妍：患者因头痛影响睡眠，应多做健康教育，避免患者因头部疼痛，按压头部伤口。

篇3：专科病例书写格式

完整、翔实的病历资料是开展医疗、教学和科研工作的重要基础。传统病历资料主要是记录在纸张和胶片上, 资料分散、凌乱、不易保管、查找和存取困难。如何完整而规范地收集、整理病历资料, 并在这些资料中迅速找到对医疗、教学和科研有价值的数据, 成为广大医护人员迫切需要解决的问题。在对临床资料的总结中, 无论是回顾性或是前瞻性研究, 论文的结果部分都会涉及到近期疗效和远期疗效的评价。若随访制度不规范、随访率偏低、随访内容不全面、对随访结果的分析深度不够, 就会使临床科研失去源泉和动力[1], 也难有新的发现和突破。统计学分析是临床科研中的一项重要任务, 传统的方式工作量大、耗时, 同时, 临床医生对统计学知识掌握的欠缺, 是导致医学科技论文水平低下的根本原因[2]。

为了规范化、程序化、智能化地针对病历数据进行收集、随访与统计分析工作, 我们开发了临床专科病例收集与随访系统, 既能够将临床病例资料全面地收集整合在一起, 又具有强大的医学影像处理、查询检索、随访管理、统计学分析等功能。应用本系统, 医生可以从不同的角度去挖掘临床科研所需要的数据并进行统计学分析, 为横向、纵向科研体系的建立和实施奠定基础。本文重点阐述该系统的设计思路与功能特点。

2 材料与方法

2.1 资料与设备

Kodak DIRECTVIEW DR 9000、GE Lightspeed 64排CT、GE Signa 1.5T MR、GE Innova4100数字平板DSA、模拟视频接口X光机各1台;数码相机1部;胶片若干;医用胶片扫描仪1台;影像采集卡1个;USB接口短信猫1个;自主研发的病例收集与随访系统;PC (个人台式计算机) 2台 (操作系统为Window XP;硬件配置为酷睿双核处理器、1 GB内存、500 GB硬盘、128 MB显存的独立显卡) 。网线若干;集线器2个;ADSL调制解调器2个。

2.2 方法

2.2.1 文字病历数据管理

本模块采用Powerbuilder12.0与Sybase Sql anywhere 8.0数据库开发。

2.2.2 基本信息

基本数据包括:姓名、性别、年龄、ID、住院号、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、病理诊断、临床检验、手术或治疗方法描述、并发症、治疗结果、经治医生、联系方式等。这些数据将是临床随访或教学科研中需要查询统计的基本依据。

2.2.3 扩展信息

为了满足和兼容不同专科的特点, 开发了“用户自定义扩展字段”功能, 即医生可以根据需要自己定义扩展信息, 如骨科可以自定义“骨密度”、“关节活动度”等扩展字段, 心脏外科可以自定义“瓣膜类型”、“主动脉阻断方式”等扩展字段。

2.2.4 详细病历

HIS系统医生工作站中的首页、手术记录、治疗记录、出院记录、长期医嘱、临时医嘱、病程记录等信息内容繁多, 重复输入的工作量十分巨大。为了避免重复输入而又方便地收集这些信息, 本系统提供了详细病历上传的功能, 医生可以将医生工作站中的详细病历资料以Word文档或图片的格式上传到系统中。

3 影像数字化采集

本模块兼容多种格式的数字影像 (DICOM、BMP位图、JPG等) , 具备多种影像数字化采集接口, 针对不同类型的影像设备采取不同的数字化采集方式。

3.1 DICOM接口设备

本功能采用VC++6.0语言及Leadtools开发包开发。软件实现了DICOM Storage SCP功能, 只需在CT、DR、DSA、MR等设备控制台或者PACS系统工作站的Net Work List中登记设置好PC的IP地址, 端口号 (Port) , AE title等信息并选择自动存储 (Autostore) 选项, 设备控制台就会把影像自动发送到PC机上来。

3.2 模拟视频接口设备

对于非DICOM标准的模拟视频接口的医疗影像设备, 笔者利用影像采集卡针对设备的Video或RGB视频接口进行升级改造, 在软件里开发影像采集卡控制程序, 通过控制影像采集卡把模拟视频信号采集为数字影像[3]。本功能利用采集卡开发包和Video for Windows (VFW) 库函数开发。

4 影像显示与处理

本模块采用VC++6.0、Leadtools开发包与Matlab R14开发了影像后处理软件模块“DICOM viewer” (如图1所示) 。该模块集成了影像的点运算、影像的几何变换、影像的增强、影像伪彩、插值缩放[4]等技术算法。利用上述算法和技术针对多种格式的医学影像进行后处理。丰富的影像处理技术使得影像更加细腻和清晰, 有助于提高医学影像的诊断质量。并且该模块兼容DICOM、BMP、JPG[5]等多种格式的医学影像, 包括了亮度/对比度调节、缩放、边缘强化、伪彩渲染、正交变换、平滑、几何变换、标记等功能。

5 查询检索

查询检索功能包含2种模式:智能化模糊搜索和多条件组合精确查询。该功能由Powerbuilder 12.0开发[6]。

智能化模糊搜索方式如图2所示, 类似于“百度”、“Google”依据输入的多个关键词 (关键词中间用空格分开) 搜索模式, 这种搜索模式便捷快速。

多条件组合精确查询方式如图3所示, 这种搜索模式更加精确。

6 统计学分析

统计学分析功能包括“统计图形”、“统计数值计算”2个部分。该功能由Powerbuilder 12.0与SPSS SDK开发包开发。统计图形可以生成“柱状图”、“线图”、“饼图”、“散点图”等多种统计图类型, 也可以进行多指标对比显示, 如图4为“骨密度”与“关节活动度”2个指标对比走势线图。

统计数值计算是针对数字型的字段, 进行“均值”、“方差”、“标准差”、“比例”、“P值”等统计数值的计算, 如图5所示。该功能是自动调用SPSS统计函数[7], 可进行统计运算。

7 随访管理

包含“随访计划制定”、“医患沟通平台”、“随访数据统计分析”等3个部分。该模块由Powerbuilder 12.0、VC++6.0语言开发。

7.1 随访计划制定

可以对随访患者进行个性化的管理, 为每个患者个性化的设定随访方案, 包括随访日期、随访复查项目、随访注意事项。随访时间还可以根据患者疗效的变化而动态调整随访时间, 使患者的随访更加合理化、科学化。

7.2 医患沟通平台

建立医生与随访患者进行即时沟通的平台, 软件系统自动控制USB接口的短信猫, 通过手机短信将近期需要随访的患者的随访提醒发送给患者, 使其能够及时来医院进行随访。

7.3 随访指标统计分析

针对患者的历次随访指标, 进行统计学分析 (生成统计图、统计数值计算) 。

8 结果

该系统的功能框架如图6所示, 它实现了文字病历数据库、医学影像处理、查询检索、随访管理、统计学分析等功能。目前, 该系统已在沈阳军区总医院、协和医院、301医院、西南医院、新桥医院、南方医院、成都军区总医院等国内多家三级甲等医院的临床科室得到广泛应用, 极大地惠及了临床专科的医、教、研工作。此外, 该系统的英文版曾作为国防部援外项目, 援助给柬埔寨王国皇家军总医院使用, 也取得了良好的应用效果。

9 讨论

医学创新需要走医、教、研一体化的模式, 它需要一个标准的起点, 通过规范化、程序化管理获得的临床资料就是我们的起点。当前临床学科逐步细化, 而医院HIS的病历记录格式仍为通用大内科或大外科的格式, 没有考虑专科细化的特点, 已远远不能满足临床专科科研和教学的需要。医院目前使用的传统病历主要是记录在纸张和胶片上。由于传统病历在使用中有许多不足之处, 如易变质、占地多、不易保管、查找和存取麻烦、不能几个人同时借阅同一份病历等, 分散的病历资料在重复调用时的难度很大。为了进行科研教学的病历收集工作, 往往需要大量的人力进行资料翻阅和总结、统计等前期工作。因此, 利用计算机系统完整地收集病例资料, 并随时在这些资料中迅速找到对医疗、教学和科研有价值的信息, 具有重要的价值和意义。

随访作为临床工作的重要组成部分, 通过对出院患者进行定期随访, 医生可及时了解患者的病情变化, 观察预后情况、远期疗效及新技术新药物临床应用效果, 掌握第一手资料, 积累临床诊治经验, 有利于科研工作的开展和业务水平的提高。利用计算机进行智能、量化的随访管理, 极大地提高了随访效率和随访质量。

临床专科病例收集与随访系统能够规范化、程序化地进行病例收集和随访工作, 既能够将临床病例资料全面地收集整合在一起, 又具有强大的查询检索、统计学分析、图像处理, 随访管理等功能。应用该系统, 医生可以从不同的角度去挖掘临床科研所需要的数据, 为横向、纵向科研体系的建立和实施奠定基础。该系统能够惠及临床专科的医疗、教学、科研工作, 具有广阔的应用前景和推广价值。

摘要：目的:研发集临床专科文字病历数据库、医学影像采集与处理、智能化检索、统计学分析、随访管理等功能为一体的临床专科病例收集与随访系统。方法:采用VC++6.0、Powerbuilder12.0编程语言及Sybase Sql anywhere 8.0数据库、Leadtools开发包在Windows XP操作系统中编程实现。结果:成功地开发完成了临床专科病例收集与随访系统, 在多家三甲级医院临床科室取得了良好的应用效果。结论:临床专科病例收集与随访系统紧密结合临床需求开发, 具有很强的实用价值, 实现了临床专科病例的收集、随访、检索、统计分析功能, 惠及医疗、教学和科研工作。

关键词：病例收集,病例随访,影像处理,统计学分析

参考文献

[1]谢田顺, 袁灿强, 张纯, 等.患者随访系统的设计与实现[J].中华现代医院管理杂志, 2006, 4 (11) :54-56.

[2]刘桂英, 徐立欣, 刘世梅, 等.肿瘤患者注册和数据管理系统的建立与应用[J].护理管理杂志, 2002, 2 (2) :31-32.

[3]张立波, 杨本强.Tomoscan AV型CT影像采集的设计与实现[J].医疗卫生装备, 2007, 28 (8) :74-76.

[4]张立波, 杨本强.基于GDI Plus技术实现二维医学影像缩放[J].医疗卫生装备, 2008, 29 (4) :89-91.

[5]David J, Kruglinski.Visual C++6.0技术内幕[M].北京:北京希望电子出版社, 1999.

[6]陈永强.PowerBuilder数据库开发经典实例精解[M].北京:机械工业出版社, 2007.

篇4：书写规范　格式正确

卷面整洁,字迹工整,书写漂亮的作文能够给阅卷老师带来愉悦的心理，以致影响主观题的判分。卷面达标主要指作文的文字、书写、标点符号及行款格式等要规范、整洁。卷面清洁是对作文的表层形式的要求。首先是写字、标点符号运用要规范、正确，不要写错别字，不要用错标点符号；其次是字体美观端正，不要写字潦草，字迹难辨，不要写繁体字、异体字；再次是书写格式正确，不要随意乱写乱画。

但是很多同学在作文时并没有做到这些。卷面对于大多数同学来说，都存在着或多或少的问题，其典型失误体现在以下几方面：

（一）书写不认真，字迹潦草。有些考生不注意卷面干净整洁，常常乱涂乱改，有的甚至还将段落都用图示更换位置，卷面非常难看。乱涂乱改实际上成了考生思维不连贯，作文能力差的外在表现。

（二）标点符号和文字使用不准确，不规范。如一逗到底、将句号打成英语的点号等。成篇后，不能对错别字、异体字、繁体字、生造字词进行修改。

（三）作文缺少标题，文章字数过多或过少。评卷标准中规定缺少标题扣2分。没有标题说明你的文章缺乏整体感，无形中会降低得分。而不恰当的题目，也会导致失分。题目如人脸，五官俊秀者大多讨人喜欢，而五官不正者，大多令人心生不悦。作文字数以800字为标准，过多则使卷面容纳不下，导致结构不完整，过少的字数则显得内容过少，空洞无物。

（四）行款格式不规范。这里包括全文主要内容放在一段中来表达，无法清楚地展示自己的真情实感，要阅卷老师费时费力才能读懂文章，这样的文章给人的感觉就是卷面不整。

以上几种失误要想解决，关键是要培养我们的写作意识。要给自己定下奋斗的目标。

提高的重点也应针对以上四点：书写要认真，字迹不潦草；标点符号准确、规范；掌握基本的行款格式；注重文章的过渡和照应。

正确使用修改符号。文章尽量少修改，非改不可，要使用规范的修改符号，并讲究修改的位置。即使是加在上下左右边框处的修改文字，也应整整齐齐，给人眉目清楚之感。修改时画出的线条能直勿斜，能少勿多，切忌横竖交叉呈蛛网状，更忌随意涂画。

熟练使用标点符号。具体应注意：第一，熟悉各种标点的用法，注意标点的位置，比如不在一行之首出现句号、逗号、问号、顿号、分号，可以将这些标点放在上一行的末尾；省略号、破折号占两格，不要简化成占一格，也不能断开，等等。第二，不能随意加标点，比如一个逗号到底，或者句号只是一个黑点。第三，注意停顿的层级，比如由短到长的停顿，依次用顿号、逗号、分号和句号。

掌握基本的行款格式。主要包括：（1）每段开头空两格。（2）一篇800多字的文章，分四到六段为宜。人物对话可分行书写。（3）写书信类记叙文，要注意书信的行文格式。（4）要有统一的有层次的序号。另外，还要注意文章内部的段落层次，做到段落层次清楚明白。

总之，不管评分标准如何定，书写不规范、标点不正确，其结果会或显或隐地失分，因此不可掉以轻心。

【问题展区】

问题作文一

当生活遭遇障碍

方铭

当你遇上障碍，你会怎么办？或许，你会选择逃避，找了个避风的港湾。或许，你会选择哭泣，用泪水清洗伤心欲绝的心灵。或许，你会选择求救，寻求可以依靠的独木舟，抑或只是一根树枝；……

傅雷曾长叹：不经历磨难的逃避是轻佻的。哭泣之后你又将如何？求助？也许会有，也许不会。我们能做的，就是拍拍胸脯，坦然地面对，曾记否，海明威的《老人与海》，主人公——老人桑提亚哥，面对着猛勇的恶鱼，硬是拖着疲惫的身体与之进行不懈的抗争，整整八十一天！他胜了，胜得坦荡！他像一面旌旗，立在海岸上，面对着浩汗的大海和汹涌的波涛，无语，只是挺着胸脯，以憾人的气魄迎着海风猎猎作响！“一个人可以被战胜，却不可以被打败。”强而有力的音符从桑提亚哥的嘴里，不，是从心里涌出。他虽是虚构的人物，但他的精神却是真实的，他的精神是活的，震憾人心的。桑提亚哥，一位沧桑的老人，以他的实际行动演译了他的誓言：一个人可以被战胜，却不可以被打败！小说中的老人犹如此，我们呢？我们现实的人呢？

生活就像一条溪流，有过平淌，也会有激进，更会有障碍。我们不能奢求生活的一帆风顺，毕竟，那样太不现实了。现实的我们何必苦苦追求不现实的东西呢？

障碍来临时，我们不要害怕。记得一句话：“当死神露出他的尖牙对我笑时，我能做的就是报以一笑！”很欣赏作者的风度，也想学着吟一句：当障碍摆在我们面前时，我们能做的是操起自信的矛和坚强的盾，勇敢迎上去！是的，自信和坚强是战胜障碍的有力法宝。试想，一个人还没有与障碍交烽就已发抖，又怎么能战胜障碍呢？

当生活遇到障碍，有桑提亚哥的精神扶持你，你还会选择退缩、逃避吗？相信你不会！当生活遭遇障碍，不要哭泣，操起自信和坚强的心灵武器，迎上去，迎上去。迎上去……

身后的桑提亚哥老人笑了……

失误点击

文章总体看来，中心明确，记叙、议论和抒情三者结合得都很好，如第一自然段摆出当你遇上障碍后存在的种种解决办法后，第二自然段就摆出了自己的看法，提出了自己的观点。下面的议论和说理都能做到有理有据。文章语言优美，避免了说理的枯燥，使得全文生动形象。本文的失误也是明显的，一是标点不规范，文中一些标点运用不规范，甚至是错误的；二是多处出现错字、繁体字；三是文中的结构层次还应再布局，呈现出布局美。

升格方法

一是改正不规范的标点，使标点与全文的意思紧密相连，做到标点为文章内容服务。二是改正错字、繁体字，文字运用不能影响文章的语言表达。三是凸现层次感，让说理更紧凑，更有气势。

升格作文

当生活遭遇障碍

方铭

当你遇上障碍，你会怎么办？

或许，你会选择逃避，找了个避风的港湾；

或许，你会选择哭泣，用泪水清洗伤心欲绝的心灵；

或许，你会选择求救，寻求可以依靠的独木舟，抑或只是一根树枝；

……

傅雷曾长叹：不经历磨难的逃避是轻佻的。哭泣之后你又将如何？求助？也许会有，也许不会！

我们能做的，就是拍拍胸脯，坦然地面对！

曾记否？海明威的《老人与海》？主人公——老人桑提亚哥，面对着猛勇的恶鱼，硬是拖着疲惫的身体与之进行不懈的抗争，整整八十一天！他胜了，胜得坦荡！他像一面旌旗，立在海岸上，面对着浩瀚的大海和汹涌的波涛，无语，只是挺着胸脯，以撼人的气魄迎着海风猎猎作响！

“一个人可以被战胜，却不可以被打败。”强而有力的音符从桑提亚哥的嘴里，不，是从心里涌出。他虽是虚构的人物，但他的精神却是真实的，他的精神是活的，震撼人心的！

桑提亚哥，一位沧桑的老人，以他的实际行动演绎了他的誓言：一个人可以被战胜，却不可以被打败！小说中的老人犹如此，我们呢？我们现实的人呢？

障碍来临时，我们不要害怕！

记得一句话：“当死神露出他的尖牙对我笑时，我能做的就是报以一笑！”很欣赏作者的风度，也想学着吟一句：当障碍摆在我们面前时，我们能做的是操起自信的矛和坚强的盾，勇敢迎上去！

是的，自信和坚强是战胜障碍的有力法宝。试想，一个人还没有与障碍交锋就已发抖，又怎么能战胜障碍呢？

当生活遇到障碍，有桑提亚哥的精神扶持你，你还会选择退缩、逃避吗？相信你不会！

当生活遭遇障碍，不要哭泣，操起自信和坚强的心灵武器，迎上去，迎上去，迎上去……

身后的桑提亚哥老人笑了……

评语

本文以明快的笔调切入，开篇就提出“当你遇上障碍，你会怎么办？”一下子就把读者的眼球吸引住了，让你去选择、去思考、去回答，接着“引用”名言，叙说硬汉子桑提亚哥老人在海浪中历经艰辛，终于战胜了难以描述的艰难，然后，展开议论和抒情，表达了自己面对障碍的主张：“自信和坚强是战胜障碍的有力法宝。”意旨明确，情感健康向上，富有感染力。升格文避免了标点的失误，避免了错别字、繁体字的干扰，层次更清楚。全文以第二人称“你”来写，仿佛是一位知心朋友在与“你”促膝谈心，娓娓道来，推心置腹，亲切感人；语言畅通自然，富有诗意，清新明快，挥洒自如。

问题作文二

记得有位名人说过：“书是人类进步的阶梯。”读书是我们获得间接知识的最好捷径。书又是知识和信息的集装箱。人一生中大量的间接知识都要从书本中获取。特别是在青少年时期，辨别能力弱，读书是最好的汲取营养的方法，书就像阳光雨露陪伴着我们成长。读书好比爬山，登得越高望得越远；读书好比耕耘，汗水流得越多，收获越丰富。

读书可以丰富我们的的生活。读书有时像一把梳子，可以慢慢梳理你的思绪；有时像一个“开心果”，让你忘掉了现实的烦恼。可以想象，当你在睡觉前手捧一本喜爱的书时，你会很快忘记一天的疲劳，真正体会到“非宁静无以致远”的境界。

读书启迪人们的思想。纵然我们已进入计算机时代，实现了知识、信息的快速交汇，但白纸黑字的稳定性、权威性、震撼力是其他无法比拟的。人类思想上的传播往往通过书本。也正因为书的这种特质，一些有害有毒的思想也往往通过书本来侵蚀人们的躯体。在意识形态领域，正确的思想不去占领，错误的思想就会乘虚而入。正如人有好与坏之分一样，书亦有好有坏。这就要求我们在读书中，要明辨是非，拒绝黄、毒、邪等不健康的书籍。

读人不是为了“养眼”，而是为了启智。人是宇宙精华、万物灵长，不可不读，正所谓“与君一席谈，胜读十年书”。有人说，一位老人便是一部百科全书。如果说书上读来的知识是陈年的老酒，那么从人那里读来的却是最鲜活的营养。

要说读人，清朝曾国藩无人能比。他在《镜鉴》一书中，把观人的“神”和“骨”看作是叩开人心灵的两扇门。其麾下湘军之所以能威震四方，据说是因为他在招兵时，专招那些嘴唇厚、手掌粗大之男子，这样的男子实在、厚道、有力，即使当今对于我们仍然有启发。

读人可从别人的言、谈、举止中，得到教诲。俗话说“与高人相遇，不可擦肩而过”，“三人行必有我师焉”；“近朱者赤、近墨者黑”，“跟着好人学好人，跟着巫婆会下神”等。在与人相处中，通过“读”，可以学得别人的长处和优点。“万物静观皆自得”。自然的造化，常让我们心旷神怡。山的伟岸、水的温柔，画家读之得画，诗人读之得诗。单从读物来说，一般有四境界。一曰欣赏。在茫茫宇宙中，有许多美妙绝伦的事物，超乎我们的想象。二曰启发。有识之士常能从大自然的千姿百态中，找到智慧的启迪。如诗言：“海纳百川有容乃大，壁立千仞无欲则刚”，“逝者如斯夫”等等。三曰抒情。人们在观“花开花落、云卷云舒”中，得到情绪的抒怀和升华。较悲凄的如：“感时花溅泪，恨别鸟惊心”；乐观的如陈毅同志的诗：“大雪压青松，青松挺且直，要知松高洁，待到雪化时。”等等。四曰天人合一。现在提倡人与环境的协调发展，也可以说是天人合一。想象我们在读物时，把人世间的一切烦恼都抛到脑后，“人法地、地法天、天法道、道法自然”，达到了以一念带万念的忘我状态，这应是读物的最高境界了。

知识改变命运、学习成就未来。任何成功的背后，都离不开辛勤的汗水。我们要学习与发展，不仅要读有字的书，要读人、读物，还要加强实践和坚持长期不懈地积累，实现全面发展，达到质的飞跃。

失误点击

初看本文，我们不禁为作者的机智叫好。文章从读书、读人、读物三方面来写，容易抓住中心，便于发挥。但仔细分析，本文存在较多的问题，一是文章没有标题。没有标题的作文，给人的印象是该生作文卷面不整，要么是紧张忘记写上标题，要么就是水平有限，无法想出一个好的标题。本文第二个问题是字数过多，达1200字以上。字数太多，写来洋洋洒洒，却给人以臃肿的感觉，对此阅卷者也会反感。此外就是文章结构突兀，上下连接生硬。

升格方法

一是根据文章内容，拟出一个醒目的标题。题目是作文的眼睛，也是一篇文章的有机组成部分，“题好一半文”，一个醒目的题目自然是一篇作文最引人注目的亮点。因此标题不能少。二是给全文加以整合，重新加工，改写成800字左右的文章，这样使文章更严密，语句更流畅。三是文章衔接要自然。

升格作文

读书·读人·读物

读书

“书是人类进步的阶梯。”读书是获取间接知识的捷径。书是知识和信息的集装箱。人一生中大量的间接知识都要从书本中获取。读书好比爬山，登得越高望得越远；读书好比耕耘，汗水流得越多，收获越丰富。

读书可以丰富人们的生活。读书有时像一把梳子，可以慢慢梳理你的思绪；有时像一个“开心果”，让你忘掉了现实的烦恼。可以想象，当你在睡觉前手捧一本喜爱的书时，你会很快忘记一天的疲劳，真正体会到“非宁静无以致远”的境界。

读书可以启迪人们的思想。纵然我们已进入计算机时代，实现了知识、信息的快速交汇，但白纸黑字的稳定性、权威性、震撼力是其他无法比拟的。

读人

读人不是为了“养眼”，而是为了启智。

人乃宇宙精华、万物灵长，不可不读，正所谓“与君一席谈，胜读十年书”。有人说，一位老人便是一部百科全书。如果说书上读来的知识是陈年的老酒，那么从人那里读来的却是最鲜活的营养。

读人可从别人的言谈举止中，得到教诲。俗话说“与高人相遇，不可擦肩而过”，“三人行必有我师焉”；“近朱者赤、近墨者黑”，“跟着好人学好人，跟着巫婆会下神”等。在与人相处中，通过“读”，可以学得别人的长处和优点。

读物

“万物静观皆自得。”自然的造化，常让我们心旷神怡。山的伟岸、水的温柔，画家读之得画，诗人读之得诗。在茫茫宇宙中，有许多美妙绝伦的事物，超乎我们的想象。有识之士常能从大自然的千姿百态中，找到智慧的启迪。如诗言：“海纳百川有容乃大，壁立千仞无欲则刚”，“逝者如斯夫”等等。人们在观“花开花落、云卷云舒”中，得到情绪的抒怀和升华。较悲凄的如：“感时花溅泪，恨别鸟惊心”；乐观的如陈毅同志的诗：“大雪压青松，青松挺且直，要知松高洁，待到雪化时。”等等。现在提倡人与环境的协调发展，也可以说是天人合一。想象我们在读物时，把人世间的一切烦恼都抛到脑后，“人法地、地法天、天法道、道法自然”，达到了以一念带万念的忘我状态，这应是读物的最高境界了。

知识改变命运、学习成就未来。我们要学习与发展，不仅要读有字的书，要读人、读物，还要加强实践和坚持长期不懈地积累，实现全面发展，达到质的飞跃。

评语

篇5：病例书写细则

关于印发《河北省医疗机构病历书写规范细则》和《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》的通知

各县（市）区卫生局，有关医疗单位：

为进一步加强医疗机构病历管理，提高病历书写质量，依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等法规和规定，省卫生厅组织专家制定了《河北省医疗机构病历书写规范细则》和《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》，现印发给你们，请结合工作实际，遵照执行。执行中的问题和建议，请及时反馈市卫生局医政处。2007年下发的《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》（冀卫医字﹝2007﹞87号）和《河北省住院病历书写质量评估标准》（冀卫医﹝2004﹞100号）同时废止。

同时，为进一步提高医务人员病历书写质量，省卫生厅还组织专家编写了住院病历、急诊留观记录书写式样以供参考。

附件：

1、部分病历书写格式式样

2、河北省住院病历书写质量评估标准

3、河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准

附件：河北省医疗机构住院病历书写规范细则附件.doc下载