保险理赔难原因

保险理赔难原因（共6篇）

篇1：保险理赔难原因

保险理赔难原因

一、投保人（消费者）

1.保险知识素养不足

消费者的保险知识素养不足，主要体现在投保不谨慎、对保险寄予过高期望和不了解保险经营流程等方面。

由于存在相当比例的投保人是通过熟人介绍购买保险产品的，因此，人们在投保时往往不够谨慎，对合同条款、签名到理赔程序等事项理解不清，从而为理赔纠纷埋下隐患。一部分消费者认为，购买保险之后即获得了全面保障，对保险合同中免赔额和除外责任部分的内容认识不清，当出险后出现理赔纠纷时，便误认为保险公司蓄意制造理赔困难。还有部分消费者对保险公司的理赔程序不甚了解，当保险公司进行正常的理赔程序和提出资料收集要求时，消费者往往误认为保险公司故意刁难。【另外，当第三方协调后的赔款数额(例如，在交警协调下，交通肇事一方应负的赔偿额度)高于保险公司认定的数额时，消费者的心理落差会导致其对保险公司产生不满。】

2.诚实信用程度低

由于保险的信息不对称特征，投保人在投保时可能存在逆向选择行为，在投保之后则可能存在道德风险行为。例如，投保人在投保时可能回避履行如实告知义务，或投保后未履行防灾减损义务、保险标的风险发生重大改变时没有及时告知等。但是，当发生保险事故后若遭遇拒赔或少陪，则会对保险公司产生不满情绪。

二、保险人

1.保险公司的管理理念存在偏差

在竞争性激烈的市场环境下，为追求承保利润，保险公司通过惜赔的方式尽量减少可能的赔付，从而造成“理赔难”现象。在调研过程中，一些基层管理人员甚至认为，“承保容易理赔难”是保险公司当然的经营法则，“否则如何盈利？”，这种意识的存在，导致了现实中难以避免“理赔难”问题的出现。

2.保险公司的管理过程存在瑕疵

保险公司管理存在瑕疵，主要体现在销售误导和核保不严格等方面。

销售误导是使消费者对保险寄予过高期望的重要原因之一。尽管规定了通过电话回访来减少销售误导，但从调研结果可以看出，这一措施的实施情况不尽人意。一是从回访率看，寿险公司基本实现了100%的电话回访，而财险公司仅通过抽查进行电话回访(抽查率约30%)；二是从回访的内容看，主要针对投保单信息进行确认，较少对“保险责任”、“除外责任”和“免赔额”等方面的具体内容进行确认。

此外，由于业绩压力的存在，保险公司核保过程相对宽松。核保内容主要针对投保单信息进行确认，对被保险人的风险状况把握程度较低；对被保险人具体风险状况的了解以抽查为主，以健康险为例，抽查率约为2%。宽松的核保过程为投保人进行逆选择创造了有利条件。

由于上述情况的存在，为后期理赔带来了隐患，导致投保人出险后理赔困难。

3.保险合同的某些条款规定不甚清晰

由于保险合同的格式条款特征，投保人处于天然的信息弱势。保险公司利用制定合同的知识和信息优势，使得一些条款的内容界定不清晰，为理赔纠纷留下了隐患。例如，财险合同一般都规定了投保人在“保险标的风险发生重大改变时”的告知义务，但对“风险发生重大改变”的具体范围，则很少采用列示的方式进行说明；一些合同规定了保险公司“尽快”或“及时”进行理赔的义务，但理赔过程的具体时间长度并未有清晰的规定。

保险条款规定的模糊性，使得消费者和保险公司对出险后赔付与否、赔付额度大小以及赔付速度等形成了不同的意见，从而可能带来理赔纠纷，为“理赔难”创造了客观条件。

4.新《道交法》的实施使得保险公司利润空间收窄

近年来由于新《道路交通安全法》的颁布实施，赔付额度增长幅度远远大于保险费的增长幅度，保险公司出现普遍亏损，这和保险公司作为一个企业的的内在要求是不相吻合的。保险公司经营难度加大，各家公司对于赔付控制加紧，期望努力挤干水分，降低赔付率。

机动车交通事故责任强制保险责任限额（2008年2月1日前）机动车在道路交通事故中有责任的赔偿限额 死亡伤残赔偿限额：50,000元人民币 医疗费用赔偿限额：8,000元人民币 财产损失赔偿限额：2,000元人民币 机动车在道路交通事故中无责任的赔偿限额 死亡伤残赔偿限额：10,000元人民币 医疗费用赔偿限额：1,600元人民币 财产损失赔偿限额：400元人民币

机动车交通事故责任强制保险责任限额（2008年2月1日后）机动车在道路交通事故中有责任的赔偿限额 死亡伤残赔偿限额：110,000元人民币 医疗费用赔偿限额：10,000元人民币 财产损失赔偿限额：2,000元人民币 机动车在道路交通事故中无责任的赔偿限额 死亡伤残赔偿限额：11,000元人民币 医疗费用赔偿限额：1,000元人民币 财产损失赔偿限额：100元人民币

5.保险公司资金管理循环链长

保费的资金循环为：县（区）—市—省—总部 理赔资金的资金循环为：总部—省—市—县（区）

总部通过集中资金来加强管控，基层公司对保费没有动支权，赔付资金不易到位，直接影响了保险理赔工作的效率。

6.保险公司存在理赔人员素质参差不齐的情况

近年来保险业飞速发展，保险业需要的各类专业人才相对缺乏，很多公司机构理赔人员中鱼目混珠的不在少数，定损不准，核赔不准，有的思想素质低下，对工作不负责任。理赔过程中拖赔惜赔、滥赔、人情赔款等现象频频出现。导致理赔中的纠纷大量出现，或者理赔水分大量增加，行业形象遭受很大的损失。

三、外部环境

1.保险相关行业发展同样不健全

一是修理行业商品鱼目混珠，价格混乱，保险公司为了准确赔付，寻找质量好价格低的商品非常耽误时间，这种由于商品质量和价格的差异所带来的不便，客户往往表示不理解，产生纠纷。二是由于对代理索赔行业没有明确的代理佣金规定，造成代理索赔行为的不规范，他们不是按照正常代理或经纪提取佣金，而是直接克扣保险公司的正常赔款，导致客户对保险公司的理赔产生误解。

2.保险市场秩序并不完全规范

由于法制的不健全以及对保险违法犯罪执法力度的不够，保险理赔工作的正常秩序受到了较大威胁，骗赔行为屡见不鲜，使保险公司不得不在理赔工作中谨小慎微，严防假案错案的发生，要求客户提供的证据不断增加。这对保险正常理赔造成了很大的影响。

3.缺乏跨部门跨行业合作机制

由于缺乏跨部门和跨行业的合作机制，理赔过程中涉及到的其他机构或部门，例如医院、公安等没有为保险理赔提供证明的责任和义务，也缺乏相应的信息共享平台，增加了理赔调查的难度，从而在一定程度上拖延了理赔时间，影响了理赔效率。

4.缺乏独立公正的社会监督力量

目前，我国还不存在独立公正的社会监督力量对保险理赔过程进行监督和制约。例如，缺乏独立的保险评级机构，投保人在投保时难以针对保险理赔服务质量对各保险公司进行比较，而仅通过营销员的介绍来获取对保险公司的认识，这在一定程度上为“理赔难”埋下了隐患。

另外，媒体的公正性和客观性有待加强。调查过程中，保险公司管理人员普遍提到理赔过程存在“好事不出门，坏事传千里”的特征，认为媒体更容易针对一些存在纠纷的理赔案件进行报道，而较少关注数量更多的、优质、高效的理赔案件。

篇2：保险理赔难原因

中国保监会把解决车险理赔难的问题当作今年的一项重要工作来抓非常及时正确，意义深远。笔者认为,造成车险理赔难的原因很多，牵涉面也较广，因此解决的办法不可简单粗糙，要从治本上多想改革措施,从综合治理上多想办法。

第一，所谓难，首先是难在观念认识上。本来《保险法》明文规定，保险双方当事人的权利和义务是对等的，即被保险人向保险公司缴纳保险费是应尽的义务，而当保险事故发生造成损失时享有向保险公司索赔的权利；相反，保险公司向被保险人收取了保险费后，对符合理赔条件的案件进行赔偿是其应尽的义务。但就是这么个常识性的问题，却长期被一些保险公司的从业人员给颠倒了，他们把应尽义务也当作应享受的权利去对待，因此就形成了多年来社会上流行的爷爷和孙子的说法，就是卖保险时被保险人是爷爷，到了索赔时被保险人就变成了孙子，当孙子者，难也！所以，保险公司解决理赔难首先应在全行业进行一次大讨论大教育，特别是一些高层的经营管理者务必牢固树立为客户忠诚服务的思想，认真解决好单纯靠笼统地降低赔付率增加利润的做法，只有端正认识才能从根本上觧决难的问题。

第二，要做到公开、透明和公正。所谓难，不仅仅指表面上的理赔不及时、手续繁琐等，更深层次的问题是，如何做到从承保到理赔各个环节的更加公开、透明和公正，保险条款要通俗易懂，突出告知义务以及免赔和除外责任等条款内容；当发生保险事故后，从报案到查勘定损理赔的全过程都应为被保险人提供最方便、快捷、公开、透明、公正的服务。在大城市，应提倡被保险人利用手机等先进技术手段自助报案、拍摄事故现场损失情况及时传送给保险公司的做法；如需聘请公估人员则双方均有权聘用并通报对方，所聘用公估人员必须独立公正，不能受制于保险公司或成为保险公司的雇佣人员，彻底纠正保险公司不把公估公司当作独立的公正机构以及公估公司不敢大胆地独立公正地行使职权的做法。目前的有些做法已经违背了公正的原则，要做到公正，保险公司应主动征求被保险人的意见，在定损和修复车物损失时，应当请双方认可的评估机构判定，不应由保险公司一家说了算；对人伤案件同样可以采取联合聘请中介评估机构的做法，为被保险人和受害人提供优质服务。

第三，以大中城市为主，构筑解决理赔难的大平台。一是通过信息化的大平台疏通与各保险公司报案、查勘调度、案件处理等信息；二是协调各方面的关系，规范各项标准化建设。做好车险理赔工作仅靠保险公司一家是不行的，它涉及到公安交警、修理行业、零配件行业、医院、公估、司法鉴定等机构，而与这些单位的联系和协调应当由保险监管部门和行业协会出面，建立正常的联系机制，研究制定修理事故车辆的工时费标准和零配件价格目标等，将这些标准公诸于众，让保险双方当事人都清楚该不该赔、赔多少等。通过对这些单位的联系和协调，同时还可达到相互信任、相互支持、相互制约的效果，进一步净化市场环境，堵塞容易滋生贪腐的漏洞。据了解，有一些保险公司多年前与有关单位签订的所谓奖励协议，现在也到清理的时侯了，否则将不利于解决理赔难工作的进行。内蒙古保监局深入公司查找症结、走近百姓问计于民、评估环境对症下药，遵循因地制宜、针对性强、可操作性强的原则，于近期研究出台《内蒙古保监局综

合治理车险理赔难工作方案》（以下简称《方案》），全面部署相关各方工作任务，为全辖相关各方共同治理车险理赔难提供行动指南。

监管给力 主导推动

一是以清理积压赔案为突破口，集中解决疑难未决。对2011年12月31日24时前发生并报案的未决赔案进行全面自查摸底、集中清理；同时，全面剖析积压赔案成因和总结集中清理工作经验，研究建立车险未决赔案快速处理长效机制。

二是突出抓好5000元以下小额案件快速处理，提升理赔服务效率。鼓励支持保险公司建立小额车损案件自助查勘、免单证、限时理赔，小额人伤案件现场协商处理等快速处理机制，积极推进轻微道路交通事故“快处快赔”机制建设，提升绝大多数车险消费者的服务体验。

三是加强理赔透明化建设，完善理赔服务监督机制。不断完善车险理赔服务质量测评指标，将测评范围扩展至各地市，引入理赔实务测评方式，将测评结果纳入分类监管评级监测指标或评分调整依据，按季将量化指标及实务指标测评结果通报业内，通过网络、报纸、电台等社会媒体公布测评结果，扩大公众知情权。

四是完善监管制度建设，强化理赔服务监管外部约束。将拟设立分支机构查勘车、查勘人员等资源配置情况和公司已设立分支机构理赔服务硬件的达标情况，作为分支机构行政许可必要条件。积极研究车商、互动等中介代理渠道履行车险责任免除、特别约定明确说明义务的有效方式。

五是加强对外沟通协调，不断优化车险理赔外部环境。积极解决交警指定修理厂定损修理、物价部门不合理定损、进入事故停车场定损受限、公路清障施救服务不规范、银行节假日和结算期不提供赔款支付服务等问题。

协会助力 维权自律

一是加强行业外沟通协作。代表行业与4S店、医疗机构、伤残鉴定机构、物价鉴定机构、公路管理机构等单位进行交流和沟通，有效化解车险理赔价差引发的理赔难问题。

二是增进行业内合作交流。组织会员公司之间开展代查勘，提供关联理赔案卷资料查阅复印等行业内合作事项，建立会员公司之间的代查勘沟通平台和车险理赔定期沟通会议制度，通过组织座谈会、外出考察等形式，加强公司间交流，让一些好的经验做法在全行业得到推广。

三是加强理赔标准化建设，强化行业自律规范。确定车险小额案件标准、单证要求、赔付时限，组织全行业实施小额案件快速处理机制。研究解决辖区交强险互碰自赔处理率不高、轻微道路交通事故“快处快赔”机制运行不畅等问题。

四是深化服务窗口创建活动，完善查勘人员管理体系。组织开展全区文明优质服务窗口的创建培育评选活动，发挥典型引路的积极示范作用。

五是丰富宣传内容和手段，提高宣传效果。组织会员公司开展公开索赔资料清单，明示理赔流程；公开理赔服务承诺，建立违诺赔偿机制；公开理赔查询渠道，接受社会监督。

公司发力 内强素质

一是加强车险理赔基础服务能力建设。明确机构设立行政许可与理赔服务资源投入挂钩机制。提出分支机构未延伸地区理赔服务及时跟进要求。

二是查勘员使用的“人性化”管理要求。尽快扭转目前查勘员以劳务派遣方式为主的用工现状，严禁将公司自行招聘的查勘员挂靠至劳务派遣公司。招聘的查勘员试用期满后，公司要与工作实绩突出、道德品质良好的查勘员签订劳动合同，为其进行职业规划、建立上升通道，提供与其工作量相匹配的薪酬待遇。

三是加强车险销售和承保环节的管理。加强出单人员的培训和管理：对于投保人为个人的，要求投保人携带身份证原件核对确认身份，在投保单或特别约定清单上亲笔签名。加强销售环节管理：严禁个人营销、互动、车商、专兼业等各渠道人员代投保人在投保单上签名，严禁以“投保全险、出险后全赔”等言语误导消费者。

四是加强车险理赔服务全过程管理。提升接报案、调度环节、查勘定损、人伤跟踪、核价、核损、医疗审核、核赔、未决管理等各环节服务品质，实行拒赔案件省级集中管理制度，严格车险理赔支付环节管理，强化公司理赔回访、投诉处理工作。

篇3：保险理赔难原因

关键词：理赔难,职业知识,职业道德

汽车保险在我们生活中是很重要的, 一辆汽车在道路上行驶一定要买保险, 这样能带给你更放心更安全的驾驶汽车, 万一发生严重的交通事故, 在事故中造成的损失, 保险公司给予赔付及补偿, 自己就不用拿出钱来对自己的车进行修复, 同时能给我们带来很多的方便, 然而在理赔过程中还存在许多问题。

一、汽车保险理赔难的原因

1.我国保险理赔效率低

(1) 第一现场查勘难。

影响理赔难的很重要原因就是第一现场查勘效率低, 保险条款和索赔须知明确要求, 发生保险责任范围内的灾害事故, 要在第一时间通知保险公司。但现在随着修理厂越来越多, 修理厂为了拉业务, 叫客户先不需要报保险公司, 修理厂全部会给客户弄好, 也不需要客户付钱, 这样导致第一现场查勘难的问题。另一方面是保险查勘人员接到报案, 没有及时到达现场或到达现场车已经被拖走, 加之执法人员的职业素质和事故当事人的不良动机, 使保险理赔的责任判定和实际损失的认定充满了不确定因素。

(2) 调查取证难。

为了准确认定责任损失, 防止骗保现象的发生, 保险公司一般都会制定严谨的理赔程序, 依据气象、水文、公检法等代表国家权威部门或关联单位出具的相关证明, 作为理赔处理的重要或唯一证据。由于取得证明文件的手续过于繁琐, 给投保人或被保险人带来了较多的麻烦。但有时候由于执法机关为了获取营利的目的, 不负责任的乱出证明, 比如;一辆酒后驾驶的车开入田地里面, 交警到达现场, 由于驾驶员与交警认识, 一样出具证明。按国家规定酒后驾驶的汽车保险公司对主险及附加险责任范围内的不做赔偿, 对权力部门的过分依赖, 使得保险公司理赔工作效率大幅降低, 支出了许多本不该支付的赔款。

(3) 理陪控制难。

一是保险理赔的专业技术咨询鉴定系统缺失, 常常引发理赔争议。二是业内信息披露系统缺失, 业内外的黑名单制度尚未推行, 不法之徒逍遥法外, 使保险公司防不胜防。三是询报价系统失真, 市场信息的权威性及传递损耗, 极易增加赔付成本。四是保险从业人员的职业道德缺失, 内外勾结, 共同谋利的现象不断发生, 利用了保险公司自身管理的缺陷, 使管理者防不胜防。

2.法制环境不健全

当前, 保险业所运用的法律、法规或条例, 有些条款已经难以适应新形势的需要, 尽管有些部门已经意识到问题的严重性, 并正采取措施进行改进, 但立法建设滞后的状况并没有得到根本的改变。由于新的法律法规并没有出台, 旧法规是理赔的根据, 出现了大量的逆选择和道德风险, 导致赔付率上升, 赔款增加。

3.诚信环境不理想

我国保险业诚信环境不甚理想是造成我国保险理赔纠纷的一个重要原因。一方面保险公司信用度低。这主要表现在以下几个方面:第一, “投保容易, 索赔难;收费迅速, 赔款拖拉”现象已成为广大投保人的共识。第二, 不论索赔金额大小, 情况是否清楚, 都要经过复杂的甚至是不必要的程序。第三, 保险公司不严格履行赔款时限义务, 许多赔款的时限都超出了法律的规定。另一方面投保人也存在信用问题, 其中最重要的一点是保险欺诈。

4.人才环境不适应

我国保险理赔纠纷的另一个重要原因是展业人员在展业时没有履行应尽的解释说明义务, 存在误导投保人的现象。保险公司在订立保险合同时, 应当向投保人说明保险合同的条款内容, 关于保险公司责任免除条款, 《保险法》特别要求保险公司应当向投保人明确说明, 未明确说明的, 该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中, 部分业务员在展业时只说明保险事故发生后投保人或被保险人会得到多少赔偿, 而对一些限制性条款及责任免除条款则讲解很少, 甚至不提。一旦发生事故, 被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高, 而实际赔付往往达不到投保时的要求, 就很容易产生矛盾。

5.保险监管透明度低

由于保险监管透明度低, 对各大保险公司理赔服务监管无实质性标准, 难以控制保险理赔服务质量。主要问题有以下几个方面:第一, 保险产品审批情况不对外公布, 社会公众难以了解他们准备购买的保险产品是否合法;第二, 对保险公司的举报投诉电话不对外公布, 社会公众难以比较保险公司服务水平的优劣状况;第三, 对保险公司的经营情况和处罚情况不对外公布, 经营不善的或违规操作的公司可以继续在市场中生存下去, 不知情的公众也依然去购买其产品, 无形损害了业绩优良、守法经营的公司的利益, 也侵害了社会公众的利益;第四, 没有正规的信息披露渠道, 社会公众无法及时、完整地从权威、中立的机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息, 只能听信保险公司和业务人员的一面之词, 助长了误导之风。

二、保险“理赔难”的解决对策

1.提高公司经营管理整体素质和水平

首先, 汽车保险公司必须进一步加强行业管理, 增强员工业务素质。目前在许多汽车保险公司中, 尤其是基金融理论与实践层公司, 业务人员素质普遍不够高, 向投保人介绍保险时, 自己不是解释不清楚, 就是有意误导客户, 发生理赔时, 自然就会导致理赔不及时或不能得到赔付。这也正是社会上存在“保险就是骗人的”意识根源。因此, 保险公司应该严把用人关, 尤其是保险营销员, 现在业内一般都要求其业务员持有代理资格证, 这是一个很好的趋势。汽车保险公司也应该对其员工加强培训, 增强其业务素质, 培养其认真的工作态度, 逐步提高保险的地位。

2.提高理赔质量

车险理赔工作真正做好的标准是公正理赔, 对于不该赔的情况用恰当的方式让客户给与体谅, 对于该赔得采用简捷的手续让客户感到服务的周到, 做到“主动、迅速、准确、合理”, 以“优质的服务, 一流的效率”赢得保户的信任。

3.提高保险监管的透明度

当前, 只有保险监管部门有能力和资源对公众进行全面的信息发布, 因此应当及早解决监管透明度低的问题。比如公布各大保险公司产品审批和情况, 让社会公众了解市场上的产品的合法性;对外公布保险公司的举报投诉电话, 让社会公众真实反馈自己接受服务水平的优劣;对保险公司的经营情况和处罚情况对外公布, 经营不善的或违规操作的公司给予处理, 或让其退出市场;指定中立的信息披露渠道, 让社会公众及时、完整地从这些机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息, 改变保户只能听取保险公司和业务人员一面之词的现状。

三、结语

对于汽车保险公司来说, 要彻底解决“理赔难”的问题, 还需要走很长的路。但是, 解决“理赔难”问题又是我国保险业进一步发展必须要走的路径。因为, 我国保险业中的“理赔难”现象已经很严重了, 它是保险人最大的信用缺失之一。重塑保险行业信誉, 做大做强我国的保险业, “理赔难”就是一个瓶颈, 突破了这个瓶颈, 我国的保险业将会进入一个新天地。

参考文献

[1]杜生云.及时理赔是保险公司诚信建设的重要体现[J].保险研究, 2006, (1) .

[2]杨文明.论汽车保险理赔服务[J].保险研究, 2005, (7) .

[3]周道许.中国保险业发展若干问题研究[M].北京:中国金融出版社, 2006.

[4]孙大俊, 张永珠.保险“理赔难”的原因及解决对策[J].金融理论与实践, 2005, (11) .

篇4：保险理赔难原因浅析

保险理赔难无论过去还是现在，都是困扰行业发展的一大问题，“理赔难”为何久治不愈，我们可以从保险公司、投保人和媒体环境角度出发，对出现理赔难的潜在原因进行分析，并在保险公司制度建设、程序规范和沟通渠道方面提出了相应的解决对策。

关键词：保险理赔；制度建设；程序规范；媒体环境

2012年，全国原保险保费收入约1.549万亿元，实现了历史性的新突破。但同比增长8.01%，使保险业增速首次降到个位数，与近20年来超过20%的平均增速形成了明显反差。究其原因，行业创新能力不强、投资收益不高难辞其咎，但保险理赔难等顽症旧疾仍是重要原因。数据显示，去年保監会共接收保险消费者有效投诉件16087件，同比增长205.78%，反映有效投诉事项共17365个，同比增长195.98%。理赔问题仍作为热点广受关注。“理赔难”为何久治不愈，我们可以从保险公司、投保人和舆论导向三个角度进行分析。

从保险公司角度来说， 首先是惜赔心理作祟。惜赔是保险公司处理客户赔付时的一种消极心态。当其经营压力加大，或追逐更高利润时，会有意将单位时间内的赔付金额和给付时间进行一定控制，表现出来就是拒赔、少赔、拖赔现象。近几年，欺诈赔付最高占到了总赔付量30%，保险公司出现这种心态就更加常见。其次，保险公司内部管理混乱，也是影响理赔的因素之一。部分保险公司责任区分不明，理赔标准模糊，相关程序繁琐，人才建设滞后，员工人浮于事，严重影响了售后服务质量和理赔效率。特别是在信息化建设方面，还远远落后于行业标准，遇到人员更迭、产品变动时，容易出现一些客户无人负责、相互推诿，成为日后理赔难的根源。最后，保险代理人素质参差不齐。部分保险代理人职业道德低下或专业知识匮乏，是造成理赔难的重要原因。销售中，一些代理人经常采用虚假宣传、夸大能力、模糊要点等手段来提高签单率，比如夸大险种的保障范围和理赔金额，代签协议书，曲解合同细节，对客户不加筛选大包大揽，这些都给未来理赔埋下隐患。还有一些代理人专业知识匮乏，对各类产品了解不深，对合同细节研究不细，对赔付知识掌握不牢，对相关政策把握不准，也会造成投保人理赔困难，出现种种误解。

从投保人角度来看，以下行为容易出现理赔难。一是故意隐瞒事实。投保人由于主观意愿或受代理人怂恿，在投保过程中故意或过失未履行告知义务，其内容直接影响保险公司决定是否承保或者提高保险费率的，此种情况下发生事故一般不会赔付。常见隐瞒身体健康情况，故意夸大收入等。二是忽视合同细节。保险合同具体规定了保障的范围、金额、方式，以及责任区分等重要方面，投保人在购买产品时，往往忽视合同细节，只产生一个大概的主观印象，这种情况下，容易造成对赔付标准和金额的误解。比如意外险有一定的免赔金额，而医疗险有按医疗费用和住院天数计算两种理赔方式，各自包含的住院费、诊疗费报销比例又不一样，这些都需要投保人深入细致的了解。三是误解理赔程序及保障时限。风险发生时理赔的效率是保险价值的核心体现，由于消费者理赔时处于危机阶段，最希望第一时间解决赔付问题，但经过程序化、规范化的取证，这种及时性就大大延后了。加之对相关程序、所需证据的不了解，往返奔波处理，使投保人觉得非常繁琐麻烦，难以提供充足有效的证据资料，造成理赔困难。四是曲解免责条款。现实中，经常有投保人抱怨保险公司拒赔，但仔细研究发现，这种情况一般都与免责条款有关。免责条款是指当事人约定的用以免除或限制合同责任的条款，一般获得双方承诺，具有法律效力。保险合同中大都有免除保险人责任的条款，比如医疗和人寿保险中，先天性疾病是在免责范围内的，车险中，精神损失费和拒向第三方索赔是在免责范围内。在缴纳保费时，免责条款的项目不被计算，自然不会有保障力度。此外，有的保险有观察期，期间的事故也没有保障效力。

要从根本上解决保险理赔难的现状，必须从加强保险公司内部管理制度建设、标准化合同条款和理赔程序、拓宽与外界沟通渠道和改善媒体环境几方面入手。首先要着力加强保险公司各项制度建设。从承保过程看，重点解决销售误导、核保不严等问题，提高承保业务质量，降低理赔纠纷隐患；从理赔服务看，加强对结案率、结案周期和未决案件等的考核，尽量将客户的理赔服务满意度纳入考核指标体系。同时分析出现理赔纠纷的原因，实行责任追究制度。其次，应规范合同条款和理赔程序。梳理容易引起理赔纠纷的条款，避免模糊用词或歧义语句，严格按照相关法律制定条款细则，以减少可能出现的纠纷。尤其要调整与法律规定和行业管理制度相关的条款，比如伤残评定指标的等级，避免各自为政，让投保人理赔时无所适从。再次，要拓宽与外界沟通渠道。一方面可采用保险产品推介会、客户联谊活动、知识讲堂、热线电话等正式或非正式的方法，加强与投保人的交流，使其在销售、变动、售后、理赔各个环节，都了解及时、沟通充分、感觉满意。另一方面，要采取开设网上论坛、专家讲座、共建合作等手段，加强与公安、医疗、交通、法院等部门的交流，降低取证成本，减少理赔难度，打击保险欺诈等违法行为，共同营造健康、快捷、高效的保险理赔环境。最后，还要加强舆论导向建设。通过保险行业协会加强与媒体的沟通，促使媒体以客观、公正和积极的态度，关注保险业发展及发展中可能出现的问题，客观公正评价保险业的现状，既宣传优秀事迹，又严格监管督导，从而推动保险业更快更健康的发展。

【参考文献】

[1]张霞.谈保险理赔难问题[J].重庆电子工程苏业学院学报，2009（30）

[2] 刘静. 浅析我国保险业现状和发展趋势[J].金融界.2009

[3]郭金龙，胡宏兵.我国保险公估业的现状、问题和发展建议[J].长春金融高等专科学校学报，2010（01）

[4]张捷.我国保险市场现状初探[J].中国集体经济.2008（05）

篇5：整治车险理赔难汇报(终稿)

工作汇报

为深入贯彻落实保监会《中国保监会关于加强和改进财产保险理赔服务质量的意见》和《中国保监会综合治理车险理赔难的工作方案》文件精神，深入贯彻落实2012年总、省公司理赔工作会议精神，按照综合治理车险理赔难工作会议的部署要求，**财产保险公司以解决车险理赔难问题作为加强理赔服务的工作重点，以进一步加快车险案件的处理速度，提高工作效率，不断提升理赔服务的快捷性和强化客户服务水平为出发点,成立“综合治理车险理赔难”工作小组并制定下发《综合治理 “理赔难”工作方案》，从2012年2月起至2014年底，**财产保险公司紧密依托动员部署、集中整治、总结深化、巩固提升四个工作步骤，全面部署推进综合治理车险理赔难工作，着力加强公司服务能力建设，完善理赔服务功能，切实保护保险消费者利益，提高社会公众对车险理赔服务的满意度。

综合治理车险理赔难，全面提升车险理赔服务质量，**财产保险公司采取的主要措施有：

一是集中清理未决赔案，全面加快结案进度。按照保监会和总省公司的统一部署，安排专人进行未决清理工作，以历史积压案件为突破口，以当年报案未决案件为侧重点,对滞留在各环节尤其是定核报环节及单证收集环节的未决案

件进行了全面梳理,通过合理安排,采用任务落实到岗、责任明确到人的方式方法，实时跟进历史积压案件的处理进度、每日催办当期报案车险案件,同时加强对定损报价、理算支付等环节的时效考核，从源头上和制度上避免未决赔案的积压,从而使得当前车险未决案件存量明显减少,历史积压赔案占比明显降低,当年案件结案率明显提高，当年报案案件结案周期明显缩短，取得了良好的清理效果。同时，作为一种增值服务加深与客户在承保、服务、理赔等环节的沟通，解决客户在理赔后续服务方面的困惑，增强了客户对的信任度。

二是围绕“服务制胜，打造保险行业第一品牌”的指导思想,加快理赔服务时效，提高理赔管理效率和服务水平。进一步强化各理赔环节点的计时卡点考核,全力促进理赔内部流转时效的提升,并通过合理简化理赔流程，有效压缩理赔周期,全面实行单证收集现场一次性告知，坚决兑现理赔服务承诺，从而缩减客户递交索赔材料往返次数。在合作汽车经销商品牌4S店优先开展上门收发票服务，提高理赔时效和质量。

三是继续推动车险万元以下非人伤案件理赔低碳无纸化服务。严格执行总省公司要求,摒弃传统模式下的纸质单证流转,100%采取网上操作,实现了案件流转提速,避免了案件在各环节的人为滞压,加快了简易案件结案时效,真实实

现了车险万元以下非人伤案件一张纸理赔(代抄件背贴发票)。

四是加强理赔服务大厅软硬件建设,进一步拓展理赔服务大厅服务功能,健全完善服务标准，从理赔员工的服务礼仪、接待话术、人员着装，到大厅的功能区域配置、企业形象标示、窗口视觉形象，做到统一规范，为客户提供专业、便捷、舒适、省心的服务，给客户留下良好保险服务感知,强化公司的品牌感召力。

五是设立大堂经理,在理赔服务大厅内主要从事客户引导分流、业务指导咨询、秩序维护工作,大堂经理还肩负着协助管理和督导理赔业务，纠正违反规范化服务标准的现象；迎送客户，询问客户需求，引导、解答客户业务，处理客户意见，化解矛盾，减少客户投诉；收集市场、客户信息，挖掘客户资源，与重点客户建立长期稳定的关系；推介公司保险产品，提供投保建议；保持卫生环境，维持营业秩序，及时报告异常情况等责任,是提高服务质量、改善公司服务形象的一个重要环节。

六是完善保险事故调处机制，有效化解保险合同纠纷。继续推动和完善诉讼案件法律援助服务和人伤案件协商赔付机制，建立人伤、诉讼案件“一站式”服务体系，降低投保人和被保险人索赔难度，提高人伤案件协商赔付比例，减少无谓诉讼案件数量，对损失金额大、案情复杂或涉及人伤 的案件，实施案件跟踪，提前介入，实时了解案件进展情况，加快案件理赔速度，妥善化解矛盾，保障合同双方当事人的利益，提升客户满意度。

七是设立被保险人利益保护站，畅通投诉受理渠道，充分采集被保险人的合理诉求,坚决维护被保险人的合法权益。通过制定相应的客户投诉管理办法，设立投诉处理专岗，解答保险消费者维权问题以及主动介入潜在保险合同纠纷的前处、调解工作。针对客户投诉，设定投诉单处理时效，保证投诉问题的快速合理解决。

八是大力推广应用3G移动查勘定损系统。3G移动查勘定损系统采用定制的平板电脑作为查勘员的手持终端，通过3G技术实现事故现场查勘、事故损失核定等工作的实时操作。3G移动查勘定损系统的上线，有效简化了案件理赔流程，对于现场能够收集驾照、行车证和被保险人接收赔款银行账号的案件，后台操作人员即时进行理算缮制，24小时内即可向被保险人转账支付赔款，满足了绝大部分客户对服务时效和服务质量的需求。3G移动查勘定损系统的推广应用同时也整合了理赔资源，优化了理赔流程，理赔的集约化、专业化和标准化进程得到全面推进。

在下一阶段整治车险理赔难的工作中,**财产保险公司在坚持已开展落实的各项工作基础上,将持续完善以下几方面:

一是强化集中管控，理赔案件处理流程标准化建设。根据会议精神修改完善内控制度，建立健全涵盖理赔查勘定损、核损报价、理算赔付、客户回访及投诉处理等各个环节的服务制度和标准。

二是加大信息披露，保障消费者知情权。通过公司官网、客服热线、理赔网点、理赔自助查询系统等多种渠道加大信息披露，让客户能够及时了解理赔进展情况及赔付信息，并对公司的理赔服务进行监督。

三是加大自查规范，切实纠正理赔服务中不符合法律法规及损害消费者合法权益的问题,严格查处车险案件的恶意拖赔惜赔、无理拒赔等违法违规行为,加大对未决案件的清理，对久拖未决的案件进行深入分析重点解决。

四是加强理赔队伍建设。坚持贯彻“专家治司，技能制胜”的理念，着力打造一支专业精干高效的理赔队伍，并严格理赔员工准入退出管理，大力开展理赔人员职业道德教育，加强专业技能培训,淘汰部分不适应竞争发展需要的人员，优化理赔专业团队建设。

篇6：保险理赔难原因

保险理赔是保险公司日常经营中最重要的环节之一，然而目前保险理赔运行现状相当不理想，特别是“理赔难”问题特别突出。社会各界对保险的看法也各不相同。要如何真正治理好车险理赔难问题，是值得全社会认真思考，高度关注的问题，我这里就结合目前车险理赔中碰到的“理赔难”问题，谈一下自己的观点.一、领导重视

要切实治理车险理赔难问题，首先要总分公司领导高度重视，只有领导重视了，才能把工作做好。领导如果对这个问题不引起足够大的重视，那么下面的员工又怎么可能把这项工作做好。建议采用领导问责制度，出了事情首先要拿公司领导问责，当然这里所指的领导，是指一些拥有实际权力的领导，而不是拥有领导的虚名而无实权的一些相关人士。

二、转变观念

保险在广大人民群众心中的形象是靠内部从业人员自己去维护的，近年来虽然保险被越来越多的人所接受，但是还有一大部分人拒绝保险，还是对保险有抵触心理。所以作为保险公司的我们，要从上到下转变观念，特别是权限所在的部门领导，“一把手”更要及时的转变原有的思维模式。如以往出险以后保险公司人员往往千方百计找出各种理由拒绝履行赔偿责任，索赔人最后只能诉诸法院才能拿到本应属于自己的赔款。此类型的案件，保险公司为什么不把本该就应有的服务拿出来，急消费者所急，想消费者所想，更好的为保险消费者 服务。所以对于保险公司内部人员一定要加强培训，打破传统思维，及时转变观念，把本该就有的而近年来被埋没的服务拿出来。

三、源头治理

治理车险理赔难问题的同时，我们要想到为什么车险理赔会这么难，其中大部分原因与承保时的不规范有很大联系。目前社会中能经常听到的一句话是，“保的时候说的很好，什么都能赔，一到真赔钱了保险公司就东扣西扣了”，其实这种情况确实存在。那么如何让这样的情况不在发生，这个是我们需要思考的一个问题。保险其中一项原则为“诚信原则”，由于目前保险同业之间互相争抢业务激烈，同时业务人员近年来急剧增加，素质也各不相同。各保险公司业务员在展业的同时，竞争压力比较大，难免丧失了职业道德，缺乏诚信，未在承保时作出明确告知义务或则夸大承保范围，导致后面的理赔受阻。路是一步一步走出来的，如果之前的道路走的不规范，要想后面走的顺畅，或则跑的更快，这个是非常艰难的。所以承保是理赔的基础工作，要抓好理赔工作，首先必须呼吁整个保险行业把承保工作的规范性落到实处。把该留存的资料留存，把该告知投保人的情况进行如实告知，不隐瞒，不欺骗。

四、内部调整

1、公司内部流程调整：目前保险公司内部流程较为复杂，各种审批手续繁琐，一个赔案需要打款给被保险人，可能需要经过好几个人签字确认，遇到签字人员出差或请假，赔案就需搁置，大大降低了理赔效率。合理调整公司内部流程有助于缩短理赔时效。

2、适当权限下放：现在大部分保险公司分公司一级的理赔权限相对较小，有的甚至分公司无核损核赔权限。由于总公司权限过于集中管理，而总公司人员对各地环境又不是非常熟悉，当发生疑难案件，纠纷案件的时候，等待汇报处理的时间较长。分公司无权限当场处理可能产生纠纷的案件，最后导致矛盾扩大。建议适当调整分公司权限，有助于淡化矛盾。这里可以为总公司派驻放心的人员去分公司驻点，关键是要让有权限人员涉身到纠纷发生地区，现场解决矛盾。因为无权限的人想要解决矛盾，那是不太可能的，心有余而力不足。

3、人员调整：由于保险业务近年来猛增，保险公司从业人员素质也各不相同，有点拿来就用的感觉，所以这样员工的素质及技能上是跟不上保险需求的。建议合理的作一些人员的调整，也是加强保险从业人员的综合素质，这样对普遍提高整个保险行业的综合形象是有利的。

4、资源配置调整：目前市场中大部分保险公司对自己作出的服务承诺完全能做的到的几乎没有，究其根本原因就在于资源投入不够。保险公司作为一个商业化公司在乎成本投入本也无可厚非，但是这样一来，服务能力肯定就降低了，本来2个人做的事情，交给一个人去做，在繁忙的工作过程中出错的几率肯定较大，服务态度也会随之降低，各种时效性问题肯定也得不到提高。所以合理的增加理赔资源的投入，也是确保公司提高服务水平，可持续发展的必要条件。

5、承保理赔结合管理：上面也提到了，想要理赔做的好，首先承保必须规范化管理。建议各公司成立承保理赔连线管理，从总公司到分 公司承保理赔都由一个部门进行管理，而不是像现在这样的分条线管理。我们不难发现，之前有好多的的纠纷案件，往往出现承保理赔互相推脱的情况，理赔说承保没有做好，承保说这个应该是理赔把关的事情，最终2个部门一推诿，损害的是被保险人的利益。承保理赔合并管理有利于抓准责任人，有助于解决纠纷案件。

6、投诉处理岗位设立：投诉岗位的设立是需要深入研究的一门科学，一个公司要真把投诉岗位设立好了，设立对了，不能说没有投诉产生了，但至少可以防止纠纷升级。目前部分保险公司的投诉处理岗设立在理赔部或承保部等职能部门，这样既做“球员”，又做“裁判”的做法是极其错误的，这样要想处理好纠纷案件也是不可能的。也有些部门把投诉处理岗放在公司办公室综合内勤处，你觉得这么一个没有权限没有话语权的内勤能处理好投诉案件吗。所以我建议把投诉处理岗独立出来，投诉处理岗人员必须为有权限人员，直接受命总经理管理或则公司法务岗管理，结合法律层面化解纠纷，同时也可指导各部门按规范开展日常工作。这里的法务岗非目前的理赔法务岗。

7、疑案处理岗位设立：当有怀疑的案件发生时，保险公司在未掌握足够证据的前提下，往往都是简单的提出拒赔。这样采用一种简单的霸王式的拒赔方式，对客户是非常不合理的，严重的损害了消费者的利益。同时对保险公司的利益也是有损害的，这样的案件只要一到投诉或则上法院都是必赔无疑的。而且一个核损核赔人的意见有时候往往不是很准确的，核赔人也是人，总有错误的时候，关键是谁去指正他这个错误。所以建议建立疑难案件处理专项工作小组，由拥有权限 的各核赔人组成，结合法律部门人员，讨论疑难案件处理方式。把疑案的调查工作做的再细一点，掌握的证据再多一点。防止以后败诉。这里顺便提一下，如果确定要败诉的案件，建议应提早开展调解机制化解纠纷。

五、外部整风

保险公司的“理赔难”问题，还有一个重要的原因是因为目前保险市场中骗赔案件增加，导致保险公司防范过头。随着保险业务逐步的深入，目前市场上出现了一批以骗保为生的犯罪分子，保险公司为防范这些骗保的人，在软件和硬件上面不断的投入，开展了不同程度的打击疑似三假案件的措施，就在这些措施开展的同时，也难免对一些品质良好的消费者进行了误杀，侵害了消费者利益。

近年来从事以骗保为主业的犯罪分子有急剧增加的态势。产生这类情况的原因主要是犯罪成本较低，犯罪后的量刑较轻。1万元以下案件的构不上犯罪，促使了越来越多的投机分子都来保险上捞一把。要改变目前这种状态，维护保险公司的合法利益，也为使消费者保护自身的合法权益。建议对从事骗保的犯罪分子加大处罚力度，对于1万元以下从事骗保的人员建立诚信机制。同时在业内建立诚信平台，资源共享。逐步让那些专门从事骗保行业的人员无处遁形。

同时有关部门应督促保险公司在打击骗赔案件的同时，不应无理拒赔、拖陪、惜赔。保险公司应转变原有观念，原来保险公司都是在没有赔钱时千方百计卡住赔款，而在赔款出去后案件就开始搁置。我觉得要改变这种状况，保险公司应在不能完全确认为骗赔案件时先按 照理赔服务承诺及保险法规定的要求把钱顺利的赔出去，减少保险公司以此为借口，侵害消费者利益的事件发生。同时保险公司应在赔款出去后，继续深入开展调查。保险公司不应把自己的风险管控转嫁到侵害消费者利益上。

六、加大保险宣传

1、让广大群众了解保险，信任保险：目前社会上还有一大部分人对保险的认识少之又少，甚至有部分人还是粗浅的认为保险就是骗钱的。所以加大对保险的宣传，让更多的人了解保险，把保险知识普及开来。是保护保险消费者利益的基础工作。保险行业应组织更多的时间，花更多的精力，来让所有的消费者了解保险，如何让全社会动员起来都来信任保险，这个是我们行业应该思考的问题。

2、保险利益受到损害有地方反映：保险消费者在利益受到损害时无处诉说，投诉无门的情况也是有的，虽然现在保险公司都有自己的投诉电话，行业设立了保护消费者服务总站，保监局也有投诉电话。但是消费者当中了解这个投诉方式的还是很少，也有相关部门因人力的问题，不愿对外公布投诉电话。这样最终的情况还是，一些有关系，了解保险的人可以找到投诉的渠道，而一些平时不关心保险的人，一旦利益受到损害时，投诉无门。

七、责任落实、目标明确

1、责任落实到总经理：原先也提出“一把手”负总责的概念，但是真正碰到因车险理赔难产生问题的时候又有几件事情实际影响到“一把手”的利益。所以建议对因公司原因产生的各类有效投诉案件，行 业加强对公司总经理的处罚力度。一旦总经理一重视，下面的员工要不重视也不行了。再由总经理负责处理下级权限所有人，这样才能使所有岗位的权限所有人有一种危机感。同时促使全公司人员上下一心，全力维护消费者权益。

2、责任落实到权限所有人：目前大多数分公司核赔核损权限集中在总公司管理，而这些权限所有人的技能与素质参差不齐，当纠纷事件发生的时候，总认为自己的意见是最准确的。往往对分公司提出解决的意见不予采纳。因此，出了问题之后，就算处理了分公司某一级别的相关人员，最终也是治标不治本，下一次类似的案件还会再次发生。所以，建议花大力气对保险公司内部人员权限进行整顿，以责任与权限相结合的方式进行日常工作。对因导致无理拒赔，惜赔，拖赔产生的后果，权限所有人应负有直接责任。行业督促公司对在权限范围内做出错误决定的人员，追究责任。

3、责任落实到经办人员：鉴于以上情况，实际的经办人员除了在态度上需要改进之外，实质关系到利益方面的权限并不是很大，所以需要经办人员发现问题及时汇报。对于无权限的经办人员发现问题不及时汇报，不及时与上级权限所有人及时沟通的人员给予严肃处理。

八、加强信息公开

消费者在选择自己承保公司的时候，往往是盲目的。消费者对保险行业并不了解，更不知道自己所保的公司是否有足够的能力来为自己承担风险。所以加大对各家公司保险数据的公开披露，有利于消费者选择适合自己的承保公司。特别是一些与被保险人直接相关的数 据，如：结案率、立案率、定损时效、索赔周期、付款时间、分支机构遍布地区、承保能力等数据。

九、改善社会环境