忠县城镇职工医疗保险局办事指南

忠县城镇职工医疗保险局办事指南（精选12篇）

篇1：忠县城镇职工医疗保险局办事指南

忠县城镇职工医疗保险局办事指南

一、用人单位参加医疗、工伤、生育保险及缴费

1、办事流程：用人单位申报→公共业务办审核受理→医保局参保科接收信息→每月25日前下达征收计划→用人单位每月15日前到地税部门缴费。

2、所需资料：按公共业务办的要求提供。

3、办理时限：每月1-20日当即办理。

二、以个人身份参加城镇职工医疗保险（含新参保、续保）

1、办事流程：参保人员向乡镇社保所申报→乡镇社保所审核后录入信息系统→医保局参保科每月25日下达征收计划→银行代扣。、2、所需资料：⑴《重庆市以个人身份参加城镇职工医疗保险市级统筹登记表》；⑵参保人员身份证原件及复印件；⑶参保人户口簿（含户主页和增减页）原件及复印件；⑷代扣银行存折及复印件；⑸劳动关系或营业执照、失业证、退休证、按月领取生活费资格证等之一。

3、办理时限：每月1-20日当即办理。

三、医疗费个人门诊账户配置

1、办事流程：医保局综合科进行单位缴费到账确认→信息系统月底自动配置到参保人员个人账户→下个月初可以查询到账情况。

2、办理时间：每月25--27日

3、说明：所有参保人员个人账户均实行按月配账。

四、市外异地就医审批

1、办事流程：参保人员申报→所选择居住地定点医院及其医保经办机构盖章→医保局审核科审批录入信息系统 →在定点医院正常就医。

2、所需资料：《重庆市基本医疗保险异地就医申报表》或《在职职工申报异地就医单位证明》。

3、办理时限：正常工作时间内当即办理。

五、市外突发疾病临时就医申报

1、办事流程：住院后5个工作日内参保单位或个人申报→医保局审核科进行登记→医保局审核科审核录入信息系统。

2、所需资料：《重庆市医疗保险临时异地就医情况登记表》

3、办理时限：正常工作时间内当即办理。

六、转市外就医审批

1、办事流程：参保人员向市内三级医院提出申请→医院出具转院证明→医保局审核科审批→市外定点医院就医。

2、《重庆市基本医疗保险转外就医审批表》。

3、办理时限：正常工作时间内当即办理。

七、市内非参保地长期居住在三级医院就医审批

1、办事流程：市内非参保地长期居住参保人员提出申请并选择医院→医保局审核科审核录入信息系统→正常就医和结算。

2、所需资料：《重庆市内非参保地三级医疗机构就医审批表》。

3、办理时限：正常工作时间内当即办理。

八、本县居住参保人员转往市内三级医院就医审批

1、办事流程：参保人员向县内二级医疗机构提出转院申请→医院出具转院证明→医保局审核科审核录入信息系统→正常就医和结算。

2、所需资料：县内二级医院转院证明。

3、办理时限：正常工作时间内当即办理。

九、市内非参保地突发疾病就医申报

1、办事流程：住院后5个工作日内参保单位或个人申报→医保局进行登记→医保局审核录入信息系统→正常就医和结算。

2、《重庆市医疗保险临时异地就医情况登记表》。

3、办理时限：正常工作时间内当即办理。

十、长期异地居住转回市内就医审批

1、办事流程：参保人提供《情况说明》或异地就医医院《转院证明》→医保局审核科审核受理→在信息系统中取消异地就医→就医治疗→治疗结束后恢复异地就医。

2、所需资料：参保人所提供的《情况说明》或异地就医医院《转院证明》。

3、办理时限：正常工作时间内当即办理。

十一、特殊疾病证的办理

1、办事流程：双月1-15日参保人员向医保局审核科提出申请→审核确认→组织医院集中鉴定→做出鉴定结论→公示→审批发证。

2、所需资料：⑴《重庆市医疗保险特殊疾病申报表》；⑵本人近期1寸标准照两张、身份证或社会保障卡复印件1张；⑶特殊疾病近两年住院病历及相关检查、诊断证明材料。

3、办理时限：从申报之日起，两个月内。

4、说明：处于待遇等待期的参保人员，停保人员不能申报特殊疾病。

十二、异地就医费用手工结算

1、办事流程：参保患者向医保局审核科申请→医保局审核科工作人员初审→复审→生成支付结算表→医保局综合科复核→医保局领导审批→银行转账支付。

2、所需资料：⑴本人身份证或社保卡；⑵医疗费用发票、复式处方和住院费用清单、入院证、出院证、出院诊断证明。

3、办理时限：受理后30个工作日。

4、说明：参保患者应于当年12月20日前申报当年发生的住院医疗费用、特病门诊医疗费用。所有医疗费用超过次年3月31日的统筹基金不再支付。

十三、异地就医人员个人账户返还

1、办事流程：每年10月11日——12月20日前参保单位（无单位为参保个人）向医保局参保科申报→医保局参保科受理审核→医保局领导审批→次年1月底前转账支付给所在单位（无单位者支付给个人）。

2、所需资料：《重庆市城镇职工医疗保险个人账户清算表》。

3、办理时限：次年1月31日前完成。

十四、职工医疗保险个人账户资金关联使用

1、办事流程：提供人向医保局审核科提出申请→医保局审核科审核受理→医保局审核科在信息系统中进行关联操作→打印确认表交提供人签字确认。

2、所需资料：⑴使用人填写的《重庆市职工医疗保险个人账户资金关联使用申请表》；⑵使用人的居民身份证和社会保障卡复印件；⑶提供人的居民身份证和社会保障卡原件及复印件。

3、办理时限：正常工作时间内及时办理。

4、说明：⑴只限职工医疗保险，不能跨职工医保和居民医保使用。⑵原则上只接受提供人的申请。

十五、以个人身份参加职工医疗保险缴费优惠和财政补贴

1、办事流程：申请人向原企业主管部门申报→所在乡镇社保所审核→社保局、就业局审核→县人社局审批→医保局将合格人员信息审核录入信息系统→次年缴费时进行抵扣。

2、所需资料：⑴《重庆市困难人员享受城镇职工养老和医疗保险缴费补贴确认表》；⑵申请人户口簿、居民身份证原件和复印件；⑶《重庆市国有企业困难下岗分流人员身份认定书》；⑷申请人与企业解除或终止劳动关系协议原件和复印件。

3、办理时限：资格确认后录入信息系统，下缴费时抵扣。

十六、两定机构资格审批

1、办事流程：医疗机构和零售药店于季初前10个工作日申请→医保局审核科受理→实地审核→转报人社局审批→初审后公示7天→审批→上报市人社局备案→向医保局申请联网。

2、所需资料:

申请定点医疗机构应提供的材料：⑴《重庆市医疗保险定点医疗机构申请书》；⑵《医疗机构执业许可证》；⑶《重庆药品交易所入市协议》；⑷大型医疗设备清单；⑸上业务收支情况及可承担医疗保险服务能力介绍材料；⑹社区卫生院另需提供卫生行政部门的批文和证明材料；⑺医技人员花名册及执业证件复印件、参加社会保险证明材料；⑻其它要求提供的材料。

申请定点零售药店应提供的材料：⑴《重庆市医疗保险定点零售药店申请书》；⑵《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范》（GSP）认证证书；⑶《重庆药品交易所入市协议》；⑷营业场所证明材料；⑸药师以上药学技术人员的职称、执业证件；从业人员上岗证、药品监督管理部门继续教育证明材料；⑹工作人员参加社会保险证明材料；⑺其它要求提供的材料。

3、办理时限：受理之日起两个月。

十七、两定机构联网费用结算

1、办事流程：两定机构于次月5日前提供医疗费用结算申报表→医保局审核科进行审核对帐→核对一致后生成结算汇总表→医保局审核科复审→医保局综合科复核→医保局领导审批→银行转账支付。

2、所需资料：《基本医疗保险医疗费用结算申报表》。

3、办理时限：联网对账无误后30个工作日。

十八、社会保障卡新办

1、办事流程：参保单位（或个人）申请→医保局参保科审核受理→申请人缴纳工本费→转报市社保卡服务中心制卡→卡返回后发放。

2、所需资料：⑴本人身份证；⑵1寸标准彩色照片2张；⑶如系代办，另需提供委托书、代办人身份证。

3、办理时限：受理之日起6个月内。

十九、社会保障卡补办

1、办事流程：参保人员申报→医保局参保科审核受理→参保人员缴纳工本费→制卡发放。

2、所需资料：⑴本人身份证；⑵如系代办，另需提供委托书、代办人身份证。

3、办理时限：正常工作时间内当即办理。

二十、工伤保险就医

1、办事流程：用人单位向医保局进行工伤事故备案→医保局出具工伤就医介绍信→到定点医院就医治疗。

2、所需资料：《工伤事故备案表》。

3、办理时限：正常工作时间内当即办理。

4、说明：职工受伤后紧急情况可在非定点医院进行急救，待伤情稳定后转入定点医院。

二十一、工伤保险转院

1、办事流程：向所住医院提出转院申请→医院出具转院证明→医保局审批→到市级转诊医院治疗。

注：转往市外医院治疗的，还需报市社保局工伤保险中心审批。

2、所需资料：所住医院转院证明。

3、办理时限：正常工作时间内当即办理。二

十二、生育保险就医

1、办事流程：参保女职工妊娠满3个月后提出申请→医保局审核发给《重庆市职工生育保险证明》。

2、所需资料：⑴《生育服务证》原件和复印件；⑵居民身份证原件和复印件；⑶一寸近期免冠照片2张；⑷如系代办，另需提供委托书、代办人身份证和复印件。

3、办理时限：正常工作时间内当即办理。二

十三、工伤保险待遇申领

1、办事流程：参保单位每月1-20日进行申报→医保局审核受理→初审→复审→审批→每月底银行转帐支付（待市工伤中心拨款到位后及时拨付）。

2、所需资料：⑴申领工伤医疗费用，提供工伤认定书，工伤就医介绍信，定点医疗机构出具的诊断证明、处方单、医疗费用收据、住院费用清单、住院病历、检查报告、参保名册等有关资料。转院审批手续，使用目录外药品和诊疗项目的审批手续。⑵申领安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具费用，提供工伤认定书，劳动能力鉴定委员会确认书及原始发票。⑶申领伤残职工一次性伤残补助金和1-4级伤残职工的伤残津贴、护理费，提供工伤认定书、劳动能力鉴定书、参保名册。⑷申领5-10级伤残职工一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，提供工伤认定书、用人单位解除劳动（聘用）证明、参保名册。⑹申领参保职工丧葬补助金和一次性工亡补助金，提供工亡认定书，死亡人员身份证、火化证明、参保名册。⑺申领供养亲属抚恤金，提供工伤认定书、居民身份证原件及复印件、与工亡职工关系证明、依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明、完全丧失劳动能力的提供劳动能力鉴定结论书、孤儿、孤寡老人提供民政部门相关证明。⑻涉及第三人责任的工伤事故，属于交通事故的另行提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；属于受到暴力伤害的，另行提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；经人民法院判决或调解的，另行提供民事判决书或民事调解书等证明资料。

3、办理时限：受理之日起30个工作日。二

十四、生育保险待遇申领

1、办事流程：参保单位每月1-20日进行申报→医保局审核受理→初审→复审→审批→每月底银行转账支付

2、所需资料：⑴生育职工的身份证及复印件；⑵结婚证及复印件；⑶《生育服务证》和复印件；⑷《生育保险就医证明》；⑹入院证明、出院证明、病历、处方、检查报告、医疗费用发票、住院费用清单；⑺婴儿出生医学证明、死亡、流引产医学证明、专家鉴定证明等；⑻如系代办，另行提供委托书及代办人身份证及复印件。

3、办理时限：受理之日起30个工作日。二

十五、离休二残人员住院

1、办事流程：持卡在定点医院就医→治疗终结后在医院结算→需转院的向所住院医院提出申请→医院出具转院证明→医保局审批→到所转医院就医→治疗终结后返回医保局报账。

2、所需资料：⑴报账所需资料：医疗费用发票、复式处方和住院费用清单、入院证、出院证、出院诊断证明、转院证明、本人存折或银行卡复印件。⑵转院所需资料：县内二级医院转院证明。

3、办结时限：正常工作时间内当即办理审批。（待资金到位后及时拨付）。二

十六、离休二残人员门诊医疗费结算

1、办事流程：到定点医院就医→个账内金额与医院直接结算→超出个账部分于每季度末月11—20日到医保局审核报账→初审→复审→审批→银行转账支付（待资金到位后及时拨付。）。

2、所需资料：医疗费用发票、复式处方。

3、办结时限：正常工作时间内当即办理审批。

篇2：忠县城镇职工医疗保险局办事指南

北京城镇职工医疗保险报销指南

【受理机构】：北京社保局/北京医保局

【咨询电话】：010-12333

报销情形：

1、未领取社保卡期间发生的就医费用;

2、社保卡挂失补办期间发生的就医费用;

3、企业欠费期间就医发生的费用;

4、急诊未携带医保卡发生的医疗费用;

5、计划生育手术费用;

6、手工报销费用，例如异地安置。

报销资料：

1、社保卡;

2、《北京市基本医疗保险手工报销费用明细表》;

3、《北京市医疗保险手工报销费用审核表》;

4、住院/门诊收费专用收据;

5、出院诊断证明书;

6、住院费用明细清单或门诊费用清单;

7、全额结算证明(住院需提供);

8、医疗保险专用处方底方，急诊处方底方(门诊需提供);

9、报盘文件;

10、《北京市医疗保险转诊(院)单》(转诊治疗)。

12、报销情形证明材料。

报销情形证明材料：

情形1：《北京市社会保障卡发行回执单》;

情形2：《北京市社会保障卡业务回执单》;

情形3：企业欠费情况说明及补缴费用发票;

情形4：急诊诊断证明书;

情形5：计划生育手术诊断证明及符合计划生育政策相关材料;

情形6：异地安置人员情况或单位提供的出差或探亲说明。

篇3：忠县城镇职工医疗保险局办事指南

1998年, 城镇职工基本医疗保险制度正式建立, 这使公费医疗和劳保医疗得到了制度上的统一。但随着改革不断深入, 建立新医保制度的良好初衷并未真正完全体现出来, 反而出现了许多新问题、新矛盾, 比如覆盖面窄、看病难而贵、医疗卫生机构改革滞后等。社会民众要求进一步改革的呼声越来越高, 呼唤国家完善制度, 切实解决实际问题。国务院新颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出“到2011年切实缓解“看病难、看病贵”问题, 到2020年, 覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立”。

2 中国城镇职工医疗保险制度存在的问题

2.1 个人账户管理成本高, 约束性和互济性差

一方面, 从医保卡的制作、维护, 到个人账户金的使用、保值增值, 花费了大量的人力、物力和财力。而对医保个人账户金的使用是严管还是放开, 不同地区也采取不同的管理方式, 有管得精心的辽阳, 有放得潇洒的北京。无论是管, 还是放, 都没有有效解决浪费问题。另一方面, 个人账户积累了大量资金, 据人力资源和社会保障部、国家统计局发布的《2008年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示, 2008年年末城镇基本医疗保险个人账户基金累计结存1142亿元, 如此巨资, 如何实现其保值、增值?另外, 现行制度规定了个人账户金与统筹基金相互不得挤占, 这样就把整个医疗保险基金分成两个完全独立的两个部分, 实际上部分放弃了医疗保险基金的互济性。

2.2 基本医疗保障水平低, 扩面难度大

目前我国各统筹地区实行的医疗保险管理模式, 大致可分为“通道式”和“板块式”两种。无论采取哪种模式, 各统筹地区医疗保障水平都偏低, 采取“通道式”的, 设置了较高的统筹基金支付门槛, 如北京门诊起付线为1800元;采取“板块式”的, 制定了门诊医疗费、住院医疗费严格的支付界限。面对“低水平”的医疗保障制度, 无论机关、事业单位, 还是原来医疗保障水平较高的企业以及新建企业, 都缺乏参保的积极性、主动性。据统计, 中国的城镇职工基本医疗保险覆盖面1998年为7.3%, 2007年为61.4%, 增长了7.8倍, 虽然在逐年不断扩大, 但与西方国家的90%以上的覆盖率相比, 还有很大的差距。

2.3 医疗卫生体制改革滞后, 医疗费用控制难

随着中国市场经济体制的确立, 医疗保险制度改革一路高歌猛进, 而医疗卫生、药品流通体制改革却萎缩不前, 尤其是医疗机构改革滞后, 早已成为医疗保险新改革的瓶颈。随着政府对医院投入减少, 医院逐渐变成了自给自足, 片面追求经济效益的利益主体, 尤其是医务人员在各种考核机制的促使下, 常常给患者开大处方, 开进口药、贵重药, 进行不必要的甚至无关的检查和治疗服务, 想方设法多套取医疗保险基金。各地医疗保险机构为了控制医疗费用增长, 在管理协议, 结算方式, 制度设计等方面采取了各种各样的办法, 但这些措施都无法真正触及医疗机构制度本身深层次的矛盾和问题, 往往“摁下葫芦起来瓢”, 有的办法虽然控制了统筹基金支出, 却反而增加了个人负担。因而收效甚微。

2.4 医疗保险制度立法层次低, 各地发展不平衡

无论从中央到地方, 至今还没有制定一部统一的医疗保险法律, 医疗保险费的征缴、支付、管理还很不规范, 各地的医疗保险政策更是五花八门, 千差万别。现有的医疗保险法律规定都属于行政法规, 立法层次低, 难以发挥法律的强制性和权威性。从长远来看, 这些都很难适应医疗保险的发展要求。

3 中国城镇职工医疗保险制度改革设想

3.1 逐步缩减个人账户

一方面, 个人账户是“严管”, 还是“放开”, “存”, 还是“废”, 这与医疗保险制度改革的目标息息相关。笔者认为个人账户在“存”续期间, 必须要“严管”, 可逐步减少个人账户规模, 将减少的个人账户部分并入统筹基金, 将原由个人账户支付的门诊费用, 逐步变为由统筹基金部分支付。另一方面, 建立全国通用的社会保障卡, 一可以降低管理成本和下一步的改革成本, 二可以突破统筹区域限制, 扩展信息共享能力, 为实现市级、省级、区域乃至全国统筹扫清障碍。

3.2 逐步提高医疗保险待遇

据统计, 2008年年末城镇基本医疗保险基金累计结存3432亿元, 其中统筹基金结存2290亿元, 提高医疗保险待遇尚存较大空间。因此, 有条件的统筹地区可以率先提高医疗保险待遇。

首先, 探索门诊病种的报销办法。国家相关部门可联合成立研究机构, 以门诊慢性病为突破口, 按照疾病类型制定“医保诊疗快餐”, 对同一种疾病, 制定几种不同需求层次的诊疗方案, 诊疗方案可以分为全免费、按一定比例报销和全自费等类型, 由医师根据患者病情选择相应的诊疗方案, 并可做适当调整。

其次, 制定“免费医疗目录”。各统筹地区在科学、合理地确定“三大目录”的基础上, 可积极探索制定“免费医疗目录”, 也就是从“三大目录”中遴选出价廉、适用的药品品种、诊疗项目和医疗服务设施项目, 给予免费提供, 免费的药品种类可以与国家建立的基本药物制度衔接起来, 这样, 可以积极引导患者合理消费, 减轻患者负担。

最后, 按缴费年限确定统筹基金支付比例。目前, 无论在职人员, 还是退休人员, 只要身份一样, 统筹基金支付的比例一般是一样的, 与缴费年限长短没有关系, 早缴晚缴一个样, 缴多缴少一个样, 这样容易造成年轻时不愿参保, 年长体弱时突击参保。因此, 统筹基金支付的比例应该随着缴费年限的增加而提高。

3.3 逐步建立规范的医院运行机制

医疗保险改革的难点是如何既能保证广大职工基本的医疗需求, 而又将不合理的医疗费的迅猛增长控制住。长期以来, 这一问题一直没有得到有效解决, 而往往是故此失彼, 这是造成“看病难, 看病贵”的根本原因。实践证明, 要有效解决这一问题, 关键要建立科学的医院运行机制, 坚持公立医院的公益性, 而其核心是高效的用人机制。因此, 建立科学高效的医务人员用人机制乃重中之重。通过制定相关法律, 明确规定医务人员的社会地位、职责和权益等, 一方面提高医务人员的社会地位和待遇, 另一方面严控医务人员的医疗行为。统筹兼顾好公立医院医务人员和民营医院医务人员, 统筹兼顾好大医院医务人员和基层社区医务人员, 通过工资总额控制公立医疗机构医务人员的收入水平, 从制度上严控医院的逐利趋向, 消除医务人员唯利益至上的意识。

3.4 加快医疗保险立法步伐

一方面, 在立法层次方面, 由地方立法向全国立法发展。目前, 中国医疗保险在立法层次上, 主要表现为地方性法规。但随着医疗保险制度改革深入, 必须制定全国性的医疗保险法律与法规, 明确发展目标, 统驭发展方向。另一方面, 在立法体系方面, 由分散性立法向相对统一性立法发展。现阶段应制定统一性质的《医疗保险法》, 以其统率其它的法规、制度, 变各统筹地区各自为战为全国统筹兼顾, 协调发展, 才能使医疗保险法律系统得到科学发展。

摘要：我国城镇职工基本医疗保险制度自建立至今, 取得了很大进展, 但也引发了一些新问题、新矛盾。因此, 必须逐步改革个人账户, 提高医疗保险待遇, 建立规范的医院运行机制, 加快医疗保险立法步伐, 才能解决目前城镇职工医疗保险存在的问题。

关键词：城镇职工,医疗保险,走向何方

参考文献

[1]国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》.2009年3月.

[2]林枫, 范国富.《医疗保险统账结合模式分析思考》, 《中国社会保障》.2002年第6期.

[3]曾亮亮.《严管还是放开.两种模式引发个人账户存废之争》.《经济参考报》2006年12月.

篇4：忠县城镇职工医疗保险局办事指南

摘要：文章基于医方供给诱导需求视角，在罗默法则框架下，建立城镇职工人均医保费用的多元回归模型，并在此基础上分析各影响因素之间的相关关系。研究发现医疗机构床位数、医务人员数量等反映医疗服务供给的因素，均对城镇职工人均医保费用支出产生显著影响，即存在供給诱导需求现象，导致医疗保险费用上涨。因此，提出可从改进医务人员分配制度、完善药品采购机制和整合医保基金管理机构等方面着手，降低上海城镇职工医疗保险费用。

关键词：城镇职工医疗保险；费用控制；诱导需求

医疗卫生市场中，消费者或患者是医疗服务的需求方，医生和医院是医疗服务的供给方。在医疗服务这一不完全竞争的市场中，供需双方存在信息严重不对称、供方的自然垄断和需求缺乏价格弹性等特殊性。医患之间的关系表现为委托代理关系，患者将选择医疗服务的权力让渡给医生，供方往往可以利用其作为患者的“代理人”和“服务提供者”的双重身份，对医疗服务的种类、数量、方式等作出主导性选择。因此在缺乏调控和管制的情况下，会出现诱导需求的问题。而医方诱导需求将直接导致医疗保险基金的不合理支出，使医疗服务质量与医保费用支出两者失衡，因此探寻诱导需求在多大程度上影响到医保费用的支出，并采取一定措施避免医方道德风险，对有效控制医保费用支出具有现实意义。

一、 上海城镇职工医疗保险基金基本现状

1. 城镇职工医疗保险基金收支现状。

（1）城镇职工医疗保险基金收入、支出、累积结余均呈现逐年上升趋势。从城镇职工医疗保险基金收支角度来看，2002年～2013年，上海城镇职工医疗保险基金收入和支出均呈现持续增长趋势，基金收入从90.4亿元增加到615.64亿元，增长了5.81倍，医保基金收入年平均增长率为17.34%；城镇职工医疗保险基金支出从72.4亿元增加到409.19亿元，12年中医保基金支出增加了4.65倍，医保基金支出年平均增长率为15.53%。总体看来，基金收入增幅略大于支出增幅；累积结余在2002年～2013年间有多有少，但自2004年开始呈现逐年递增趋势，尤其在2011到2013年，当年结余和累积结余均达到较高水平，累积结余增长率均在40%以上。

上海城镇职工医疗保险基金2002年～2013年累积结余呈现持续增长态势，年均增长率为22.3%，从60.7亿元增加到679.43亿元，12年间增长超过10倍。2010年～2013年，相邻两年间的医疗保险基金累积结余增长率均在40%以上，增长幅度显著。我国基本医疗保险基金由两部分组成，分别是实行现收现付制的统筹基金和实行积累制的个人账户基金，其中个人账户基金随着时间推移和参保对象范围的不断扩大，积累持续增多，这也是累积结余快速增长的原因所在。根据公共行政与人力资源科学研究所上海城镇职工医疗保险统计数据反映，2012年和2013年里，统筹基金和地方附加医保基金支出占医保基金总支出的比例均为75%左右，累积结余中大部分为个人账户资金，比例占80%以上。

（2）城镇职工医疗保险基金人均支出年增长率高于人均可支配收入年增长率。对城镇职工人均医疗保险基金支出和人均可支配收入进行比较分析，根据中国统计年鉴计算得出2009年～2013年人均医疗保险基金支出与人均可支配收入的增长率。可以发现，近五年人均医疗保险基金支出增长率平均增速为11.11%，人均可支配收入平均增速为8.74%，城镇职工医疗保险基金支出的增速高于人均可支配收入的增速。

2. 城镇职工医疗保险基金支出诱导需求现状。患者在医院门诊或住院中发生的费用中，药品费用占据了很大的比重。根据中国统计年鉴数据，2003年～2012年，药品费用占人次均门诊费用的五成以上；住院费用中有四成左右是药品支出，可见药品费用是构成医疗费用总支出的主要部分。困扰我国医疗保障体系多年的“看病难、看病贵”的问题，其主要原因也是药品费用的居高不下，而药品费用支出在很大程度上导致了医保基金支出的增加。

政府拨付给医疗卫生体系的财政补贴比例较小，并且将医疗服务规制在较低的价格水平，导致医疗服务收费不足以维持医院运营和医生收入，使其不得不通过药品利润来维持运营，从而产生了“以药养医”现象。在“以药养医”体制下，医生利用其信息和专业优势，在药品市场发挥其垄断定价的能力，通过诱导患者“多吃药、吃贵药”，从而获得自身利益。因此职工医保支出的增多，与供给方诱导需求紧密相关。

上海城镇职工医疗保险费用的收入与支出都保持着增长态势，近年来基金收入增速甚至超过基金支出的增速，表明上海城镇职工医疗保险费用控制已经取得一定效果，但不应忽略，城镇职工医疗保险基金收入快速增长的原因在于：近年来城镇职工医疗保险参保人员得到大量扩充。同时，上海城镇职工医疗保险基金支出增长速度较快，已经超过了人均可支配收入的平均增长率，将会对人们消费结构产生影响，医保费用支出的增长在一定程度上有失合理性。因此不能轻易放松对医保基金支出进行长期的有效监控，而应该在加强医保基金来源的外部控制基础上，进一步对影响医保基金支出的内在因素——医方诱导需求——采取有效对策措施，同时从内部调整与外部控制两方面着手，实现对医保基金的有效控制。下面将基于罗默法则，对上海城镇职工的人均医保费用支出受到医方诱导需求进行验证。

二、 上海城镇职工医疗保险基金诱导支出实证研究

在很大程度上，城镇职工医疗保险费用的快速增长是由于医疗服务提供方存在诱导需求的行为。罗默法则通过验证每千人病床数和每千人住院天数之间的正向相关关系，认为“只要有病床，就有人使用病床”，指出医疗服务提供方存在诱导需求的行为。下面将利用省级面板数据，遵循罗默分析框架，考察医疗设施、医护人员、住院天数等对医保基金费用支出的影响，从而对上海城镇职工医疗机构诱导需求现状进行初步判断。

考虑到人均收入水平、地方经济发展水平和高龄参保职工都对医疗需求有刺激作用，因此建立如下实证分析模型：

expd=B0+B1gdp+B2day+B3income+B4doct+B5bed+B6old （1）

其中expd为城镇职工人均医疗保险费用支出（元），day为出院者平均住院日（日），doct为每万人口医生数（人），bed为每万人口床位数（张），old为参保退休职工占总参保职工人数的百分比（%），gdp为上海市人均GDP（元/人），income為上海人均可支配收入（元）。

本文利用Eviews7.0基于以上数据进行回归分析，最终得到如下回归模型：

expd=-7107.005+0.019gdp+250.137day+0.078income-51.362doct+19.983bed+74.604old （2）

根据Eviews7.0分析结果，人均医疗保险基金支出的多元回归方程中，可决系数R2=0.949，拟合优度较好，可认为所构建的回归模型是显著的。F=15.459，P=0.004<0.05，模型通过检验。如表1所示。

对以上构建模型残差进行拉格朗日乘数检验（LM检验），选择5%为显著性水平，得到F统计量的P值为0.111 6>0.05，接受原假设，模型不存在二阶序列相关。

进一步分析显示人均医疗保险基金支出与人均GDP、人均可支配收入之间存在正相关关系。随着人均GDP和人均可支配收入的增长，人均医疗保险基金呈现支出不断增长的态势；人均住院日与床位数、医生数之间的正向相关趋势明显，人均住院天数随着医生人数和医院病床张数的增多而呈现上升趋势，医护人员数目增多会增大诱导需求动机，延长住院天数，病床数量增多供给了更多医疗资源，住院天数增加，由此可以判断“只要有病床，就有人来使用病床”现象存在，即医方存在诱导患者多接受医疗服务、延长住院天数的倾向。

运用SPSS12.0软件对各变量做Pearson检验，分析各变量两两之间的相关性，得到表2。

根据表2所显示的显著性数值，可以看出城镇职工中退休群体的比重与住院天数、医务人员数量之间存在较强的相关性，但从社会现实角度分析，老年人口身体健康状况相对年轻人口要差，相应地，老年人口对医疗服务的需求较大，因此这些因素之间存在较强关联也是情理所在。同时，每万人医生数和床位数之间的显著性数值为0.063大于0.05，说明两者之间存在一定相关性，但显著性不强，因此所建模型具有统计意义。

在城镇职工人均医保费用支出模型中，人均GDP、人均可支配收入系数为正，表明随着经济水平的提升，职工健康意识得到加强，相应的医疗需求也在增强；退休职工所占比例的系数显著为正，表明医保基金的支出与参保职工健康状况密切相关；每万人床位数、住院天数的系数显著为正，每万人医生数量的系数显著为负，说明床位数量的增加和住院天数的延长导致医保基金的显著提高。总体看来，实证分析在一定程度上验证了医疗服务供给方诱导需求导致参保职工延长住院天数，进一步导致医保基金支出的增加。

三、 完善上海城镇职工医疗保险制度政策建议

1. 逐步推行公立医院医生年薪制。目前我国某些省市已有医生年薪制的制度实践，由职责或目标任务、权力或资源、利益和风险这四种要素共同构成的年薪制薪酬方式，在公立医院的实践中主要通过切断医院和药品生产企业之间的利益关系，积压药价虚高的水分，达到有效控制职工医疗保险基金支出的目的，说明实行医生年薪制是一项控制医保费用支出的有效对策。

上海可参照成功实施此项政策的省市经验，充分结合上海实际情况，根据在不同岗位上医生的实际工作负载，按照需要付出的诊疗时间、技术难度和体力脑力消耗、救治过程中承受的潜在风险与压力大小、工作资质级别等一系列综合因素，制定针对主治医师、副主任医师、主任医师等不同职称医生的年薪标准；同时建立一套明确严格的薪资考评体系，对平均住院费用、基本药物使用、检查化验费用占比等制定明确标准。为了发挥激励作用，应针对不同职称的医生分别制定相应考评标准，制定各自的目标量化细则。

2. 建立大病必需的高价药品医保报销机制。首先要根据医院临床数据和专家经验，制定一套大病必需高价药品的遴选标准，整理可进入医保报销范围的药品目录；其次由医保部门、医院和药品生产厂家进行价格谈判，就大病必需药品的采购价格进行协商，协商过程应体现“惠民”原则，令大病必需药品以较低价格进入医保报销目录。对于肯主动降低价格的制药公司，政府应给予一定比例的资金补贴或政策优惠。同时要对整个高价药品纳入医保报销的流程进行有效监督，公开药品遴选目录，开辟社会意见反馈渠道，并对进入医保报销机制的大病必需药品进行持续观察，加强药品的准入和退出监管，做到“能进能出”。

3. 整合城镇职工医疗保险基金管理机构。医疗保险改革方案中明确要求逐步提高医疗保险的统筹层次，以实现制度框架的基本统一。提高城镇职工医疗保险的统筹层次，对于增强制度的公平性、提高医保基金的抗风险能力、提升医保经办机构服务能力等突出问题，均具有积极作用，并可避免形成医疗保险统筹层次与医疗资源集中方向的相逆态势。

整合上海各区县现有城镇职工医疗保险基金管理机构，建立市级统一管理的城镇职工医疗保险基金管理中心，由市财政局负责管理。城镇职工医疗保险基金管理中心的职责为统一管理医保基金，负责职工医疗保险基金的收缴、支付以及运营，此外，还将取代各家医院向医药公司直接采购的做法，通过统计各家医院需要采购的药品种类和数量，使用医保基金垫付与结算每月药品的采购费用。同时建立《药品集中采购目录》，筛选出可能涉及回扣以及非临床必需的药品，并对其进行限制，切断医院和药品的利益链条、建立起医生的激励机制，促进流通企业和药品生产企业的改革，形成良性有序的医药市场竞争环境。

参考文献：

1. 王军.卫生服务市场供给诱导需求现象的成因与对策分析.社区医学杂志，2011，（9）（8）：37-38.

2. 杨晓胜，刘瑞明，肖俊辉，等.诱导需求对医疗费用支出的影响：我国跨省数据的面板分析.中国卫生经济，2014，33（6）：27-29.

3. 马蔚姝.医疗保险费用影响因素的路径分析.中国卫生统计，2011，28（2）：126-128.

4. 陶裕春，王倩.我国社会医疗保险费用的实证分析.中国卫生经济，2010，29（6）：18-21.

5. 金彩红.医疗卫生服务供方支付方式理论和中国的实践.上海经济研究，2010，（9）：74-81.

6. 王萍，于晨，邓礼乐.医疗保险费用过度增长的影响因素研究.财经问题研究，2012，（5）：55-60.

7. 黄枫，甘犁.医疗保险中的道德风险研究——基于微观数据的分析.金融研究，2012，（5）：193-206.

8. 王章佩，林闽钢.信息不对称视角下的医疗供方诱导需求探析.医学与哲学（人文社会医学版），2009，（3）：54-56.

9. 王锦锦，李珍.论社会医疗保险中的道德风险及其制度消解.学习与实践，2006，（12）：122-127.

基金项目：上海市哲学社会科学规划青年课题（项目号：2013EJB003）；曙光跟踪项目（项目号：10GG22）；上海工程技术大学研究生科研创新项目（项目号：E1-0903-14-01045）。

作者简介：汪泓（1961-），女，汉族，上海市人，上海交通大学教授、博士生导师，上海工程技术大学管理学院教授，研究方向为社会保障；罗娟（1984-），女，汉族，湖北省武汉市人，上海交通大学工商管理专业博士生，上海工程技术大学管理学院讲师，研究方向为医疗保险；廖晓瑜（1991-），女，汉族，黑龙江省佳木斯市人，上海工程技术大学管理学院硕士生，研究方向为医疗保险。

篇5：忠县城镇职工医疗保险局办事指南

我老婆无业，在给别人打零工，想买保险，可以家庭不富裕，那种保险更为合适，如何报销？报销的比例和规定都是什么，拿今年的举例，谢谢！回答满意加分！！

一、参保范围不同

城镇职工医疗保险的参保范围是城镇用人单位及其职工和参加了基本养老保险的灵活就业人员；城镇居民医疗保险的参保范围是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的所有城镇居民。

二、缴费标准不同

城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。在职职工按本人工资总额的2%缴纳，用人单位按在职职工工资总额的7.5%缴纳。退休人员本人不缴费，原用人单位按退休人员退休（养老）金总额的5%缴纳。灵活就业人员由本人按上全市在岗职工平均工资的8%缴纳。

城镇居民基本医疗保险费由个人缴费和政府补助构成，筹资水平根据全市上城镇居民人均可支配收入的一定比例确定。其中：在校学生和未满18周岁非在校少年儿童每人每年的筹资水平为全市上城镇居民人均可支配收入的1%左右；其他非从业城镇居民的筹资水平为全市上城镇居民人均可支配收入的2%左右。今年，我市城镇居民基本医疗保险费的筹资标准为学生儿童120元/年、成年居民300元/年，其中个人缴费为学生儿童50元/年、成年居民250元/年，政府对参保居民的补助为100元/年。对于参保的低保对象、重度残疾人

（一、二级）、低收入家庭60岁以上老年人以及三无人员，政府还有额外补助。

三、缴费年限不同

城镇职工医保退休后个人不在缴费，但灵活就业人员的最低缴费年限为15年，退休时不够15年的要一次性补够15年，才能享受退休职工医疗待遇。城镇居民医保终生缴费，才能终生享受。

四、医疗待遇不同

（一）最高支付限额。

按今年的标准，统筹内的基本医疗保险最高支付限额分别为城镇职工20万元、城镇居民12万元，大额医疗保险最高支付限额分别为城镇职工20万元，城镇居民15万。（此段是自己根据石家庄医疗保险管理中心—医保动态最新文件整理出来的）

（二）起付线及报销比例。

（三）个人帐户。

城镇职工医疗保险实行统筹和个人帐户结合的模式，要建个人帐户（目前灵活就业人员在职约为50元/月，退休约为53元/月）。

城镇居民医疗保险全部实行统筹，不建个人帐户。

篇6：忠县城镇职工医疗保险局办事指南

城镇职工基本医疗保险覆盖范围为鞍山行政区域范围内城镇所有用人单位;个体劳动者基本医疗保险覆盖范围为劳动年龄范围内具有劳动能力的、居住在鞍山城区内具有鞍山城镇户口并已参加基本养老保险的个体工商户及其从业人员、自由职业者、与用人单位解除劳动关系的失业人员。

居民医保参保范围包括中专、技校、职高、高中、初中、小学学生及入托幼儿;大专院校在校学生;非在校及非从业城镇居民;未参加职工医保的一、二级残疾的居民;无用人单位的低保居民或低保边缘户;没有参加其它医疗险的企业(含个体)退休人员等。

缴费标准不一样

职工基本医疗保险缴费标准为：用人单位以本单位在职职工工资额为基数，按7%的比例缴纳;职工个人以本人工资收入为基数，按2%的比例缴纳。个体劳动者基本医疗保险缴费标准为：按本市上年社会平均工资的6%缴纳。缴费标准为2052.36元。

居民医保缴费标准为：普通老年居民全年缴费(含超限额补充险)210元，普通未成年居民及各类在校学生全年缴费60元，普通成年居民全年缴费260元，一、二级残疾和低保边缘户成年居民全年缴费80元，一、二级残疾和低保边缘户未成年居民全年缴费30元，低保成年、未成年居民免费。

住院报销比例有区别

职工(含个体)基本医疗保险统筹基金起付标准是在统筹基金支付前按规定必须由个人担负的住院医疗费用额度，就是平常所说的门槛费。按医院等级三级、二级、一级医院标准划分定点医疗机构，起付标准分别确定为700元/人次、500元/人次、300元/人次。参保职工年度内第一次需全额支付起付标准;第二次住院按第一次的80%支付起付标准;第三次住院再按80%支付起付标准;第三次及以后按第三次标准执行。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，职工个人也要负担一定比例。个人自负的费用比例按照三级、二级、一级医院，分别确定为20%、18%、15%;退休人员分别为15%、13%、10%。

居民医保：统筹基金起付标准按三级、二级、一级医疗机构等级，成年和老年居民分别为700元、400元、200元，未成年人分别为500元、300元、100元。参保居民在同一保险年度内第二次和第三次住院起付标准均在医疗机构相应起付标准基础上分别降低15%和30%，第三次及以后按第三次标准执行。参保居民住院超过起付标准部分的医疗费由居民医保统筹基金和个人共同承担。居民医保统筹基金支付比例按三、二、一级医疗机构分别为：成年和老年居民为70%、75%、80%;未成年人(包括在校学生和入园儿童)为75%、80%、85%。无账户人员享受门诊统筹待遇标准一致。

医保卡内金额不同

职工基本医疗保险按用人单位缴费进度实时划入，医保卡内会有一部分钱用于看病。45周岁以下(含45周岁)在职职工个人账户的划入比例为职工个人上月工资收入的2.5%(含个人缴费)。46周岁以上在职职工个人账户的划入比例为职工个人上月工资收入的3.3%(含个人缴费)。退休人员个人账户的划入比例为退休人员个人上月退休金的4.5%;本人退休金低于上年社会平均退休金的，按上年社会平均退休金计算。

个体基本医疗保险和居民医保参保人员没有个人账户划入，也就是说，医保卡内没有钱。

享受待遇不同

职工(含个体)基本医疗保险没有待遇等待期的规定。

居民医疗保险：每年1至9月期间办理参保的居民，设三个月待遇等待期。每年10月至12月期间办理新参保及续保的居民，享受待遇时间为次年1月1日至12月31日。

20职工(含个体)基本医疗保险超限额缴费标准为88元，超限额最高报销额度为50万元。算上基本医疗保险最高报销限额6万元，每年最高报销限额达56万元。

居民医保实行“大病保险”，不设封顶线，参保人员所花销的合规自负费用可按一定比例进行报销。

职工(含个体)基本医疗保险不报销生育费用，在职职工通过生育保险报销相关费用。居民医保可报销生育费用。

缴费年限有差别

参加医疗保险的个体劳动者符合国家规定办理退休，享受基本养老保险待遇的，并且缴纳医疗保险费用男满30年、女满25年的(含视同缴费年限)，从次年起不再缴纳基本医疗保险费，并享受相关待遇。同时对于按个体劳动者参保办法参保人员(包括并轨失业人员)年龄达到或超过退休条件(享受养老保险)，在享受个体医疗保险退休人员待遇前，其参加基本医疗保险实际连续缴费年限应不少于。不足年限的，在享受个体医疗保险退休人员待遇前，按我市上年度社会平均工资为基数一次性补足所差年限的基本医疗保险费。

居民医保无缴费年限的规定，实行按年缴费，按年享受待遇。

篇7：职工医疗保险报销流程指南

1、参保人员门诊、住院就诊必须出示本人市民卡并刷卡就诊，门诊须告知医院就诊类别(如门诊慢性病、门特)，对未出示卡证或就诊类别告知不清的，参保职工就医时所发生的医疗费用，医保基金不予支付。

2、参保人员在定点零售药店购药，须出示本人市民卡，告知就诊类别(如门诊慢性病、门特)，按有关政策刷卡购药，因特殊情况由他人代购药品时，须出示参保人员及代购人的身份证，并由药店登记备案。

篇8：忠县城镇职工医疗保险局办事指南

一、城镇职工医疗保险中存在的问题

(一) 社会医疗保险的体系不够完善

基本上各地的医疗保险经办机构都对基本医疗保险规定了支付比例, 对重大疾病医疗补助限定了最高支付额。然而这个最高支付限额不足以支付重大疾病的参保人员所需的费用;而支付比例的限制, 又不能实际上满足不同经济水平的参保人员的需要, 经济效益好的企业并不满足于基本医疗保险支付水平, 希望职工享有更高水平的医疗保险, 而一些效益较差的企业则难以缴纳这些基本的医疗保险费。

(二) 职工医疗保险的参保率较低

保险法规定:所有用人单位, 包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工, 都应当参加基本医疗保险。然而, 仍然有很大一部分人并未参加医疗保险。这些人员中一是部分私营企业及个体经营者, 往往谎称经营状况不好、企业亏损, 并以此为借口不为职工办理医疗保险;二是一些下岗失业人员。虽然国家明确规定下岗职工有在当地社保服务部门领取失业金的权利, 但是这失业金维持基本生活已经捉襟见肘, 要缴纳基本的医疗保险费确实有一定的困难;三是个别企业以跟单位职工签订协议的方式来逃避缴纳社会保险, 让职工拒保。举个例子来说, 某企业职工实际需要缴纳1000元的保险, 其中需要由单位缴纳的部分为700元, 职工个人缴纳的部分为300元, 企业则将这300元甚至更多以现金的形式发放给职工, 与职工约定不参加社会保险, 这就给企业节省了一大部分的保险开支。

(三) 缺乏强有力的监督机构

由于缺乏强有力的监督机制, 企业职工基本医疗保险在运行过程中存在以下两方面的问题:一是部分定点医院在金钱利益的驱使下, 存在增加医疗及服务费用, 多开药、开贵药、进行不必要的检查等不良现象, 由此导致药价过高、看病难、看病贵等问题。二是经办机构的核查工作不严谨, 实际操作过程中有漏洞, 使参保人员有空子可钻, 通过“冒名住院”、“挂床住院”等不良行为来骗取医疗保险金。

(四) 政府财政投入与个人的负担不成正比

财政投入较少而个人负担太重, 没有公平可言。医疗卫生总的支出应该由政府预算、社会和个人三部分共同组成。随着城镇职工医疗保险制度改革的不断深入, 医疗开支连年增加, 而政府预算卫生支出的投入增加相对个人支出较少, 见表1。据有关资料显示, 政府财政每年对公立医院的费用支出还不到医院自身收入的10%, 医院的绝大部分收入要通过自己提供医疗服务来获得, 再加上公立医院还要承担国家无偿医疗救助的任务, 这样势必会加重医院的负担, 促使医院采取一些超常的措施来弥补这一资金空缺。

(五) 医疗保险制度立法跟医疗行业的发展不同步

无论是中央还是地方, 至今都还未制定出一项完善的医疗保险法律, 医疗保险费用的征缴、支付和统筹管理都非常不规范, 现有的医疗保险法律的规定都属于行政性法规, 立法层次较低, 不能发挥法律的强制性和权威性。当前的医疗保险制度虽然较前发展迅速, 但再过几十年, 将很难跟上医疗发展要求的脚步。

二、中国城镇医疗保险制度改革的思路与措施

(一) 完善和巩固城镇医疗保险

对于那些发展比较好的企业, 可以选择加入对企业进行补充的医疗保险。经济发展较快的地区则可以推行公务员补助医疗保险。鼓励和推动商业保险的发展, 使商业保险真正成为社会保险的有力补充, 以此来提高职工的抗风险能力。

(二) 建立和完善对医保及社保部门的监控机制

目前我国已设立了一些监督机构对医保及社保部门进行监督, 这些部门可不定期到定点医院及定点药店进行抽查, 核查医疗基金的使用情况。但是仅仅依靠这些部门的监督是远远不够的, 还应建立起由独立的第三方组成的监督机制, 并充分发挥社会和媒体的监督力量。同时加强对医保基金的管理, 保障统筹基金的支付能力。

(三) 以科技手段管理医疗保险业务, 促进管理水平的提高

我国人口分布不均匀, 而交通不发达, 信息传送方面较西方发达国家也存有不小差距, 这为建立全国范围内的统一医疗保险制度制造了不小的难题。加强各地的医疗保险信息的科技化, 以促进信息的及时沟通, 该举措对提高当地政府的行政能力有至关重要的意义。

(四) 政府构建多渠道多层次筹资机制的设想

医疗保险制度的有效运行, 离不开资金的支持, 而缺乏资金正是目前我国医保事业所面临的难题。因而, 我认为, 政府可通过下列途径, 筹集资金, 以推动我国医保事业的发展。

1. 发展多层次的缴费模式

一是针对应参保的企事业单位, 要采取强制性缴纳措施, 督促他们及时为职工缴纳医疗保险;二是针对私营企业、个体工商户、自由职业者等, 要建立灵活的缴费模式, 提高他们参保的积极性。

2. 加大政府财政对保险基金的投放力度

对一些濒临破产或者已经破产的国有企业, 政府可以通过将国有资产转让、进行企业破产清算等所得的资金投放到医疗保险基金当中, 以保障从这些企业中退休职工的权益, 也能够填补这些企业存在的医保基金的缺口。

3. 发行医疗保险的短期债券

通过发行医疗保险的短期债券, 可以有效利用社会闲散资金, 推动我国医疗保险事业的发展, 并且可与政府贴息等政策相结合, 加大对社会医疗保障措施的投入, 以拉动内需, 进而推动整个经济社会的发展。

4. 发行医保彩票, 筹集医疗保险基金

为保障我国医疗保险基金的充足, 可借鉴中国体彩的形式, 发行医保彩票筹集资金。

(五) 将医疗保险立法工作提上日程, 确保我国的医疗保险制度的可持续性发展

1. 构建全国范围内集中统一的立法体系

由于我国经济发展极不平衡, 医疗保险制度在开始施行时都是根据各地的具体情形, 以试点的方式展开, 在立法上都是各地人民代表大会制定只在本地区具有法律执行力的地方性法规, 缺乏一个全国范围内统一的医疗保险法, 这对于社会的安稳是非常不利的。可以说, 医保是国泰民安的前提, 而全国统一性医疗保险法的构建则是确保医保制度正常运转的基本前提。

2. 完善医疗保险法的立法体系, 避免法律适用上的矛盾

当前, 我国的医疗保险刚刚起步, 但由于我国的特殊国情, 在建设医疗保险法制上尚没经验可循, 在涉及到医疗保险这方面的问题, 法制极不健全, 大多以地方政府规章的形式加以规定, 缺乏健全统一的《医疗保险法》, 因而, 制定统一的《医疗保险法》的立法任务必须尽快提上日程。

摘要：随着我国社会进步和市场经济的快速发展, 人口老龄化问题日趋严重, 通过建立养老、医疗和失业等保险制度, 来减轻激烈的市场竞争和社会进步所带来的各种风险, 是当前政府部门的一个主要调控手段。而城镇职工医疗保险制度就是政府调控手段之一, 本文就当前城镇职工医疗保险中存在的问题进行了总结, 并就当前中国城镇医疗保险制度改革的思路与措施提出了一些建议。

关键词：医疗保险制度改革,问题,措施

参考文献

[1].罗元文.城镇职工医疗保险制度改革的关键问题与对策[J].广西经济管理干部学院学报, 2010.

篇9：忠县城镇职工医疗保险局办事指南

我国城镇职工医疗保障发展历程

我国的城镇基本医疗保险制度先后建立了城镇职工基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险制度。计划经济体制下，我国对企业职工实行的以企业为本位的劳保医疗。保障对象覆盖了企业职工和退休人员及其家属。20世纪80年代初，原有的劳保医疗制度面临费用上涨、企业之间医疗负担显失公平等诸多问题，改革重点是在原有的制度框架下引入供需双方的制约机制，参保对象需支付一定比例的门诊和住院医疗费用，或者由企业将医疗经费定额包干给职工个人，以此来约束参保人员的过度就医行为，控制医疗费用。20世纪80年代末，为了使医疗保障制度与经济体制改革相适应，劳保医疗开始尝试向社会医疗保险转轨，核心内容是实现医疗费用的社会统筹。1993年，十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出：“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”，标志着医疗保险制度的改革步入了建立统账结合的新阶段。

当前城镇职工基本医疗保险基金的基本结构

1998年12月，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立了统账结合的医疗保险制度模式。根据个人账户与统筹基金是否横向分开，目前统账结合的具体方式有“通道式”和“板块式”两种。其具体的运行方式决定了医疗保险费用结算方式以及医疗保险的费用支付范围。“通道式”的具体运行方式是参保人员发生的医疗费用先由个人账户支付，个人账户用完后，由个人自付统筹基金起付标准内的费用。累计医疗费超过起付标准，进入统筹按“三段累进制”报销。超过基本医疗最高支付限额的费用，由大病高额补充医疗保险基金报销。而“板块式”实行个人账户支付门诊费用。统筹基金支付住院费用的运行方式。参保人员门诊发生的治疗费用由个人账户支付，如果个人账户不足以支付门诊费用，则由个人现金支付。

现有的城镇职工基本医疗保险制度存在的问题

从城镇职工医疗保障制度的发展历程可以看出，门诊保障的力度实际上是在不断削弱的。诚然，医疗保险制度的改革是为解决旧的劳保医疗制度下个人医疗行为无约束、企业医疗负担过重、企业之间医疗负担不公平以及医疗费用增长过快等问题。然而，现行医疗保障的制度安排不能很好地解决职工“看病贵、看病难”的实际问题。

职工门诊保障主要由个人承担。“板块式”实行个人账户支付门诊费用。统筹基金支付住院费用的运行方式。参保人员门诊发生的治疗费用由个人账户支付，如果个人账户不足以支付门诊费用，则由个人现金支付。

个人账户基金结余过多，未充分发挥保障作用。医疗保险基金由社会统筹基金和职工个人账户的累积额两部分组成，此设计通过统筹基金保障职工不因大额医疗费用开支引致沉重负担，同时希望通过个人账户使职工个人树立起费用节约的意识，并通过个人账户可以继承等特点，增强职工缴费的积极性。但是目前的个人账户却有基金结余过多之嫌。我国医疗保障制度确立了“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，未对医疗保险基金结余的适宜度进行定量规定。相对于统筹基金而言，个人账户仅仅用于个人门诊费用的支付，横向调剂作用更差，发挥门诊保障作用有限。

门诊费用增长快，职工疾病经济负担较重。与个人账户资金大量结余形成对比的是门诊费用直线上涨，加重了职工的疾病经济负担。医疗费用增长大于城乡居民收入的增长，而门诊费用又是医疗费用中增长较快的。尽管城镇职工基本医疗保险从1998年开始建立，覆盖人群在不断扩大，但是患病后因经济困难未寻求门诊的比例仍然有所增加，而且这一情况城市比农村更为严重。门诊费用的超快速增长已使得基本医疗服务的可获取性和公平性受到损害。

开展职工门诊统筹的路径及意义

从趋势看，基本医疗门诊统筹可以作为未来城镇职工门诊保障改革的基本模式，即在个人账户承担门诊医疗费用的基础上建立门诊统筹基金，在参保人员之间调剂使用。

当前职工医保制度仅以个人账户形式来提供职工门诊保障，代际间横向分散风险的能力较差。患病风险低、门诊就诊次数少的人，其个人医疗账户资金可能沉积；患病风险高、门诊就诊频繁的人，其医疗个人账户资金可能严重不足，不足的部分仍需个人负担。这使部分医疗保险基金“固化”到单个私人账户中，无法互助共济，横向分散风险，形成了“基金结余”和“保障不足”的矛盾。基本医疗门诊实行费用统筹可以在现有筹资水平下提高参保人员的保障水平，提高医疗保险资金的使用效率，甚至可以在适当降低参保人员缴费水平的条件下提高门诊保障水平。

从需方给付来看，基本医疗门诊统筹能够提高医疗保险制度的公平性，增强医疗保险保障水平，减轻职工疾病经济负担。我国大部分城市都是“版块式”统账结合医疗保障形式，即门诊费用由个人账户支付，住院及部分大病医疗费用由统筹基金支付。个人账户使用范围比较单一，即使账户资金积累较多，个人账户的积累效能大大减弱。门诊医疗纳入统筹范围，由个人账户和统筹基金共同承担门诊费用，能够提高医疗保险的待遇公平性，改善医疗保险基金的利用效果。

从卫生资源利用来看，门诊医疗实行统筹有利于调节医疗卫生服务能力，优化医疗卫生资源的配置，在现有卫生资源条件下提高参保人群的保障水平。某些疾病的治疗需要住院还是只需门诊并非泾渭分明，如按照只报销住院医疗费用而在门诊治疗就只能由病人负担的方式，会造成小病大养现象，增加住院统筹基金的支付压力。实行门诊统筹则能够有效促进住院和门诊的协调作用，优化卫生资源配置。促进疾病早期的预防和治疗，通过少量门诊治疗费用支出减少大病医疗开支。疾病发生阶段越早，治疗手段越简单，治疗的成本效益比值越高。门诊统筹能够抑制小病大养的现象，同时能够减少小病发展成大病的几率，从而减少住院费用的开支。

简言之，城镇职工基本医疗保险制度中对于门诊保障来说还相对薄弱，实施基本医疗门诊统筹不仅是提高职工医疗保障水平的有效手段，也是促进社区卫生资源利用，优化城市卫生资源配置的重要途径，更是我国医疗保障制度三大支柱协调发展的必然要求。

篇10：忠县城镇职工医疗保险局办事指南

通常情况下，新职员入职后公司都会办理五险一金，其中就包括职工医疗保险。许多人会有这样一个疑问，公司交的医疗保险和居委会交的医疗保险一样吗?如果不一样，是不是用法也不同?

一般来说，公司为员工参加的医疗保险是职工医疗保险，而在居委会办理的则是城镇居民医疗保险。两者虽然都属于医疗保险的范畴，但是参保对象不同、缴费金额计算、待遇等也有差异。

职工医疗保险存在医保卡，卡上余额供参保人门诊治疗之用，其余额是累积的，当年度余额自动滚存至次年度继续使用。在出现住院情况时，可以根据当地有关规定(比例、起付线等)报销。

大部分地方的城镇居民医疗保险目前暂不包含门诊治疗保险，但都包含了住院报销的，其报销比例略低于职工医疗保险。

职工医疗保险按月缴费，参保人根据自己缴费基数的2%缴纳个人应缴费金额(公司每月代扣代缴)，城镇居民医疗保险年缴费200元左右，一次性缴纳。前者缴费金额远高于后者，但是其个人缴费部分全部进入了个人医保卡作为门诊之用，同时其公司缴费部分也会有一部分进入个人医保卡的。

职工医疗保险和城镇居民医疗保险各有差异。当然，如果你在异地工作，办理职工医疗保险很大程度上能填补目前无法使用城镇居民医疗保险的遗憾。

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篇11：城镇职工医疗保险报销流程

持以下证件到社保局医疗股办住院通知单

①单位介绍信(证明职工正常缴费)

②医院诊断证明

出院后：

持以下证件到社保局医疗股审核报销

①住院通知单

②出院证

③费用结算单

④费用清单

⑤病历复印件

⑥本人工资卡/折复印件

特别说明：

资料审核后费用自动汇入报销人工资卡/折

①上述行政、企事业单位职工包括在职和已退休的。

②上述费用报销仅指职工住院后发生的费用,不包括日常普通门诊医疗发生的费用。

③费用审核期限：1-2个月

④费用报销比例：70%左右

⑤费用报销起付线：乡级医院100起付;县级医院300起付;市级医院500起付。

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篇12：忠县城镇职工医疗保险局办事指南

根据《重庆市劳动和社会保障局关于开展就业和社会保险专项调查的通知》（渝劳社办发[XX]160号）文件要求，我中心组织相关人员对XX年以来医疗保险的情况进行了调查统计，现将情况报告如下：

一、基本情况：

我县于XX年起开始施行城镇职工医疗保险。截止XX年6月，参加城镇职工基本医疗保险人数16023人，其中在职职工11536人，退休职工4487人。XX年7月，我县启动了城乡居民合作医疗保险，城镇居民正在参保过程中，估计参保人数共计33万人（其中城镇居民4万人，农村居民29万人）。

二、存在的主要问题：

（一）基本医疗保险统筹基金收支平衡压力很大（为便于分析，我们将基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金，因为个人账户基金实际上不能用于统筹支付，所以只分析可以统筹支付的基金，在本报告中称为统筹基金）。

我县基金收入的基本稳定与基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖锐。从XX年至XX年，基本医疗保险统筹基金收入的平均增长速度为6%，而基金支出的平均增长速度为33%。我县基本医疗保险统筹基金收支的突出矛盾从XX年开始表现出来，XX年全年统筹基金收入446.29万元，支出423.93万元，当年余额仅为22.36万元，表示当年收支已经达到失衡的边缘。XX年，统筹基金收入597万元，支出667万元，当期余额－70万元。XX年，医疗保险统筹基金收入577万元，支出465万元，当年结余112万元，结余数额很小。按此趋势发展，预测我县基本医疗保险统筹基金到XX年，收支平衡压力将很大。从全国、全市、全县的基本医疗保险运行情况看，我县基本医疗保险统筹基金的这种趋势发生逆转的可能性甚微，除非进行政策的有效调整。

（二）存在问题的主要原因。通过对运行以来的各方面进行全面分析，出现这一突出问题的原因主要有以下几个：

1、我县特殊政策形成的特殊原因。以下是我县与其他区县相比较具有的特殊政策形成的风险，属于个性原因。

（1）参保规模和征缴基数的影响，使基金收入总量小。

①参保规模小，形成我县基本医疗保险的固有风险。我县基本医疗保险的参保人数只有1.6万人，比其他许多县都少。保险这个特殊的行业遵循其固有的“大数法则”，即规模越大，风险越小，所以，我县基本医疗保险的风险本身较大。

②基金征缴基数使我县基本医疗保险的风险进一步扩大。我县基本医疗保险实行的是单基数征缴，即基本医疗保险基金的征收基数为在职职工工资，退休职工工资不计入缴费基数；同时在职职工个人要缴纳一定费用，退休职工个人不缴费（除大额医疗基金人月均缴2元外）。与其他一些区县有所不同的是两个方面：一是单基数与双基数的问题，南川、梁平等县实行双基数缴费，就是退休职工个人虽不缴费，但所在单位要以退休职工的工资为基数缴费。如果按双基数征收，以我县目前6.5%的比例，每年应对退休职工征收基金约230万元。二是工资基数的不高。我县参保职工平均工资较低。

以上两个原因，致使我县基本医疗保险基金的收入总量不足以支撑支出的增长。（2）报销政策的影响，使基金支出增大。

我县基本医疗保险的费用报销政策较为优惠。我县XX年平均报销率为医疗总费用的78.1%（包括医疗补助），在全市处于高位。据考察，其他区县在65%左右，主要原因是其他区县均未实行医疗补助政策。我县优惠的报销政策对参保职工是有利的。但是，部分政策在实践中被参保职工“过分合理化”运用，增加了基金平衡的难度。

①基本医疗补助政策影响。（按政策，只有公务员才实行医疗补助,但我县的作法是将医疗补

助政策扩大到所有参保人员，参保单位按工资基数的一定比例筹集医疗补助资金,目前按2%左右,其中行政事业单位由财政解决；补助办法是对报销比例较低的情况进行补助，提高总体报销水平）。我县基本医疗补助政策在提高职工医疗保险待遇的同时，也减弱了基本医疗保险基本政策（暂行办法）中对住院“门槛费”和转外就医的控制，使职工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，转外就医成风。可以说，对起付线和转院自付部分的补助促进了小病住院和盲目转院的发生。

a、小病住院使住院人次率陡增。我县XX年住院人次率6.6%、XX年13.65%、XX年20.1%、XX年19.7%、XX年17.8%。XX年小病住院（此处指一次住院医疗费用总额在800元以下的；此种情况在医疗补助政策实行前由于个人支付比重高，一般情况不住院治疗）159人次，XX年小病住院478人次，比XX年增加319人次。XX年小病住院607人次，XX年687次。XX年小病住院占同期总住院人次的20%左右。据了解，其他区县的住院人次率在10%——15%。出现这种情况的原因很多，医疗补助是重要因素之一。实行医疗补助政策后，住院费用报销的起付点实际上大幅度下降（我县暂行办法中设置的起付线为一级医院509元、二级医院727.4元、三级医院872.88元；实行补助后，实际支付的起付线仅有设置起付线的20%左右）。设置起付线的主要目的之一就是为了控制小病住院，进行补助后的起付线基本上失去了控制小病住院的作用。几年来，住院一次的最低费用为14 1.29元，远远低于起付线，但由于有补助，职工仍去住院，这不仅浪费了医疗基金，同时这种经常性的小病住院，对职工个人身体状况造成严重的不良后果。我县住院人次增长快还有一个重要原因是报销比例高，部分职工生病后首选住院。

b、转往统筹区外的高级医疗机构就医的人次增加、费用大增。由于交通方便，再加上医疗补助政策的实施，使转外就医的自付部分由10%降低为实际自付2%左右，根本起

不到控制一般疾病转往大医院就医的问题。XX年、XX年、XX年三年分别为转外就医分别为74人次、159人次、267人次，转外就医医疗费用总额分别为56.2万元、147.1万元、383.4万元，两项指标均逐年大幅上升。XX年、XX年转外就医人次占总住院人次分别达到20.7%和22%。县外医疗机构住院医疗费用发生额占总住院费用比重XX年为55.8%，XX年为57.5%。这在医疗补助政策出台以前多数参保职工是不会选择转外就医的，因为首先要自付10%的医疗费。从其他区县的情况看，为控制盲目转外，转院自付的实际负担比例均在10%左右，其中梁平县高达15%。

②特殊疾病报销政策的影响。XX、XX年、XX、XX年全县特殊疾病人数分别达到为540人、675人、755人、909人。XX年特殊疾病辩证门诊费用支出83.5万元，为当年统筹基金支出的170%。通过与其他区县政策的比较，我们认为主要问题出在我县对特殊疾病门诊费用没有实行最高限额报账。我县特殊疾病一人最高己报至1.3万元。同时，我县医疗补助政策对特殊疾病取消了“门槛”费，这样，特殊疾病的报销平均比例很高，这是其他区县无法望我之项背的。特殊疾病门诊就医管理比住院就医管理更难，所以费用控制更加困难，一人持卡、全家吃药的情况难免发生。特殊疾病门诊费用的增长成了我县医疗保险基金支出最凸出的增长点。

③个人账户政策的影响。按现行政策，我县基本医疗保险个人账户占用了基金总额近一半。XX年1月至XX年，基本医疗保险基金累计收入3866.99万元，累计划入个入账户1867.76万元，占总额的48.3%，主要原因是退休职工不缴费，但要按较高的比例为其划入个人账户。南川、梁平等区县由于实行了双基数，退休职工个人账户的来源并不占用或者不完全占用在职职工的基金收入，个人账户（退休和在职工）占统筹基金的比例比我县低。

b、④统筹基金最高支付限额政策的影响。我县统筹基金的支付最高限额为2.8万元，在全

市比较居高。南川等县的平均最高限额为2.5万元，其中万州为2.2万元。由于我县的最高限额偏高，在统筹基金中支付额度相对就较大。

（3）医疗管理需要加强。为了加强医疗保险管理，我县出台了《关于进一步加强医疗保险管理工作的通知》、《**县基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》，修改了定点医疗机构考核办法。今年以来更是加大力度，先后查处了多起违规事件，并严处了违规医疗机构，一定程度上遏了违规行为。但由于医疗保险管理是一项世界性难题，小病大养、弄虚作假等行为仍然是基金流失的重要原因。仍需要进一步切实加强管理。

2、共性原因。以下情况是全市乃至全国都存在的，属于共性原因。

（1）药品及诊疗项目的更新、滥用好药等因素导致医药费的增长。这是每个县都存在的问题，也是我县基本医疗保险从纵向比较费用增长的重要原因。医疗保险施行以为，重庆市多次调整了药品目录和诊疗项目，扩大了可报销药品范围和新增了先进的可报销医疗项目，使医疗费用呈自然增长。同时，也有个别医疗机构蓄意推荐、部分参保职工盲目选择费用昂贵的进口材料、先进诊疗技术。医务人员随意使用好药贵药也是费用增长的原因，例如，以前医生治病总是用价格比较低廉的药物，如抗生素一般用青霉素、氨苄青霉素、庆大霉素等价格较低廉的药物，而现在，或是受效益的驱动或是为求速效，医生治病普遍采用头孢他定、左氧氟沙星等瓶价格昂贵的药物。

（2）还有一个带有根本性质的原因。我国基本医疗保险的基本政策是基于构建和谐社会和建立健全社会保障机制的目的出发的，因此对退休职工、大龄下岗职工等特殊群体的缴费问题作了特殊的优惠的规定，对这部分人群参加医疗保险的风险，从政策出台的时候起就已经暗示由政府来承担。换句话说，基本医疗保险政策从一出台就隐含着特殊人群不缴纳或者少缴纳费用给基金运行带来的风险，这个风险由于是政府没有从该部分人群就业之日起就建立医疗保险制度的历史原因而形成的，所以其确定的但目前尚属潜

在的风险应该由政府承担。这个风险表现在具体的运行过程中，就是基金的支出缺乏相应的收入来源。我县大龄下岗出“中心”的参保职工120人，“军转干”参保职工42人，其医疗费用由财政兜底。

综上，我县基本医疗保险基金运行存在较为严重的问题，出现问题的原因是多方面的，既有国家大政策体系的原因，也有本县政策上的原因，还有管理上的原因。是否可以得出如下结论：我县基本医疗保险运行的报销水平是建立在高于我县经济发展水平、财力水平和基金本身的承受能力之上的；基本医疗保险政策深得民心，但基金运行压力很大。

（三）解体企业职工医疗保险问题。一是目前医疗保险除灵活就业人员医疗保险外，均以用人单位为参保单位，企业解体后，职工的医疗保险接续问题没有很好解决。二是医疗保险运行前的破产企业职工的医疗保险问题。按以前的政策，我县于1993年开始运行车有企业大病统筹。按相关文件，国有企业改制时，对达到退休年龄的职工进行了余命医疗费用清算，但未达到退休年龄的职工没有解决好医疗保险的接续问题。

（四）医疗保险信息建设的全市化没有解决。由于各地医疗保险政策不同，大多数以区县为单位统筹的医疗保险进行了与县内医疗机构进行了联网，但与市级医疗机构没有联网，不利于医疗费用的监管，也增大了县外医疗费用报销的工作量。

（五）医疗保险统筹区域过小，基金运行风险较大。

三、建议

（一）医疗保险报销水平提高需要小步进行。

（二）建议通过调整政策，减少个人账户的比例。

（三）对解体企业和以前破产企业未达退休年龄的职工的医疗保险问题作出明确处理办法。

（四）建议加快全市医疗保险信息平台建设，解决区县不能与重庆的医疗机构联网的问

题。