城镇医疗保险住院和报销流程

城镇医疗保险住院和报销流程（精选12篇）

篇1：城镇医疗保险住院和报销流程

城镇医疗保险住院和报销

一、住院的办理

凭所住医院出具的住院证到医保局办理住院审批卡。

二、转院的办理

凭医院的转诊转院申请表或近期检查的阳性报告单到医保局办理转诊转院审批卡。

三、费用的报销

1、参保职工患者出院后，将电脑发票、费用明细清单、住院（或转诊转院）审批卡交医保局审核股进行报销的初审；如果是一次性缴费和国有企业改制前退休人员，还需提供本人身份证复印件一份、本人在邮政储蓄银行开户的存折复印件一份。

2、参保居民患者出院后，将电脑发票、费用明细清单、住院（或转诊转院）审批卡、医保证或缴费发票、本人身份证复印件一份、本人在邮政储蓄银行开户的存折复印件一份，交医保局审核股进行报销的初审。

3、因探亲、出差或其它原因在外地突发疾病需住院治疗的，入院三天内需向医保局报告，出院后，除按第1、2条分类的人员提供相应的资料外，还需提供住院病历复印件一份。

若未按上述要求办理相关手续的，所发生的费用一律由参保患者本人承担，医保局概不报销。现存单位的退休人员、在职职工报销的医疗费用由医保局拨付给所在单位，其它人员一律拨付到个人提供的邮政储蓄银行存折上。

篇2：城镇医疗保险住院和报销流程

申请审核报销时须提供下列材料：

一、西安市职工生育保险待遇支付申请表一式三份；

二、本人身份证原件及复印件；

三、结婚证、出生证、独生子女证原件及复印件；

三、区、县以上人口和计划生育管理部门出具的属于计划内生育的证明及复印件（即准生证）；

四、定点医疗机构出具的西安市长效节育手术证明或医学证明及医疗资料；

五、住院病历首页（整套），住院票据及住院费用总清单，诊断证明书；

六、门诊病历原件及复印件、产前检查票据；

七、符合规定的男职工，须提供配偶身份证原件及复印件、结婚证原件及复印件、无业证明的相关材料；

八、因急诊在非定点医疗机构分娩、施行人工终止妊娠手术的，还需提供急诊诊断证明。

篇3：城镇医疗保险住院和报销流程

患者在住院期间所接受或感知的医疗、护理服务是医院流程的核心,其与医疗服务工作质量和效率有着直接关系,也直接影响患者对医院的整体印象和效益。因此,梳理住院医疗流程,应用节点控制方法对此进行研究和改进显得尤为重要。

1节点控制在住院医疗流程管理中的研究

1.1研究现状

医疗流程节点控制属于医疗管理方法研究领域,国内主要将其运用于临床教学、护理科研、检验检查等方面,以便对诊疗过程中的关键部分进行控制和管理。

1.2研究内容及方法

将节点控制理论引入流程管理中, 通过设计过程管理节点和定义节点管理要素,并借助信息化系统使住院流程得到有效的控制而又不限制医生医疗活动的创造性和灵活性,实现过程质量控制与医疗创新活动的对立统一。(1)梳理住院医疗流程,确定关键节点。结合患者出入院实际流程,收集在住院医疗流程中发生过的问题,采取专家咨询法、根因分析法(RCA)等分析问题的严重程度及对住院流程的影响程度, 确定影响住院医疗流程的关键节点。 (2)分析原因。运用RCA等管理学方法,从人为因素、设备因素等方面全面分析与该问题相关联原因,并筛选出根本原因。(3)结合节点性质,制定整改措施。通过从时限性、有效性以及内容因素等方面分析节点性质,结合筛选出来的根本原因,制定可行的整改措施并实施。(4)效果追踪,持续改进。 医疗管理部门及涉及科室应针对实施的整改措施进行效果追踪评价,运用PDCA循环等管理学方法和工具,实现医疗质量与安全持续改进。

2节点控制在住院医疗流程管理中的应用

2.1住院医疗流程节点确定

住院医疗流程以患者转运或疾病诊疗流程为主线而形成,从入院手续办理、住院检验检查、疾病诊疗到出院指导、办理出院手续,涉及全院多个部门。我院医务处组织临床医技科室及相关职能部门,如入院登记室、 出院结算中心、信息管理中心、护理部等,将患者在整个流程中产生信息交换行为的环节以及对流程下个阶段或整个流程起重要或关键作用的环节筛选出来作为节点流程,结合具体存在的问题进行分析确认,经过反复梳理、整合及讨论,确定了影响住院医疗流程的4个节点。

2.1.1患者基本信息录入。患者基本信息主要指患者姓名、性别、年龄、 出生年月、家庭住址及工作单位等与患者身份关系紧密相连的信息。患者基本信息贯穿整个住院医疗流程,其录入则是整个住院流程的起始节点, 在保证患者迅速、有效地完成住院流程中起着重要作用。随着新农合转诊以及保险支付制度不断变革,我院实施了转诊系统与院内系统的对接,实现了转诊患者住院费用实时结算。因此,患者身份信息的真实性和准确性变得尤为重要。

2.1.2住院辅助检查。辅助检查已成为协助临床医师诊断病情、制定疾病诊疗计划、判断疾病预后的重要手段,成为医疗活动中不可或缺的重要组成部分。这使得医技部门有限的资源与临床及患者大量的需求之间彰显出一定矛盾,导致辅助检查预约时间过长,无法满足临床快速、准确的需求。缩短患者检查等待时间、提高预约管理效率已经成为医院优化运营管理体系、提升医疗服务品质、改善患者就诊体验的关键举措。

2.1.3会诊流程。随着现代科学技术对医学领域的不断渗透,临床分科越来越精细,专业化程度越来越高,新学科和专业不断涌现,临床诊疗活动也越来越强调多学科协同作业[3]。在涉及多学科疑难、危重患者诊治过程中,会诊的及时性和有效性成为制约医疗治疗与安全的关键节点。如何通过节点控制,加强会诊管理提高医疗质量和工作效率,保障患者安全已成为医疗管理研究的热点和难点问题。 2.1.4病历书写。病历是医疗机构对患者病情诊断、治疗、检查、知情同意、护理等信息进行记录的载体, 伴随着患者整个住院医疗流程。随着社会经济的发展、法律的不断完善和人们法律意识的不断提高,病历逐渐突破了原有作用,除了对医学研究和教育的价值以外,同时还在医疗纠纷争议中扮演着证据角色。提高病历质量,加强病历书写已经成为防范医疗过失、事故、纠纷的重要环节。

通过确定影响住院医疗流程的4个关键节点,收集在以上关键节点中存在的问题,运用RCA来分析问题的严重程度及对住院医疗流程的影响程度,分析、查找出近端原因及根本原因,并针对性地制定相应的整改措施,通过节点干预、流程再造,优化关键流程。

2.2原因分析与改进反馈

2.2.1根本原因分析。以上4个关键节点均属于人工操作环节,人工录入信息、人工安排检查、人工传递等原因导致其成为制约整个住院医疗流程的瓶颈。

2.2.2整改措施制定。确认根本原因后,医院结合实际情况,借助信息化手段,优化了4个节点流程的工作方式,并构建了信息化管理平台(如预约管理系统、电子会诊平台、电子病历质控平台) , 减少人工操作环节,解决以往存在的问题。同时在流程运行过程中结合PDCA循环管理理论, 对整个住院流程不断整改、 优化,促进住院医疗流程的持续改进。 (1)优化入院信息录入流程。即在办理入院登记时,采取就诊卡与身份证刷卡式自动识别与录入,然后经患者或家属核对确认后由工作人员根据门诊医生开具的住院卡在HIS系统录入所住病区及其他相关信息。(2) 开发检查-检验预约管理系统,加强科室管理。1医技科室通过电子信息系统智能化安排预约检查,医护人员实时查看预约进程,及时通知患者进行相关检查并告知检查注意事项。减少了各部门间由于信息沟通不便或不畅所导致的流程拖沓、患者预约检查时间过长的弊端,同时提高了检查仪器周转率,节约了医疗成本。2加强科室管理,严格控制检验时限。通过建立科室质控小组,定期开展自查自纠;建立合理有效的排班制度充分调动人力资源, 达到人员配置的最优化;安排专业人员授课及外出学习, 提高人员专业技能,强化报告出具的及时性、准确性和安全性。(3)构建电子会诊平台。通过电子病历系统设置一系列逻辑判断条件,实施会诊全流程信息化管控,规范医务人员会诊行为,提升了会诊的时效性及监管的有效性。方法如下:1确保会诊资料完整性。要求会诊申请、会诊意见必须填写完整,否则系统判断信息无效,会诊申请、意见无法发出。2确保会诊人员资质达标。通过电子签名系统严格控制会诊人员资质,对电子签名的医师所属级别与科室邀请医师级别进行比较,定期监管资质情况。 3强调会诊时效性。通过系统自动统计时限,自动发送消息提醒医生。4保护患者隐私。在会诊结束后,对患者所属科室外的被邀请医师,患者信息将自动屏蔽,以最大程度地保证患者隐私安全。(4)运用电子病历系统,构建环节病历质控平台。通过对病历书写过程中的时间节点、内容节点进行控制,加强病历书写及时性和完整性,提升病历书写质量。1在病历书写过程中,对于未及时书写、书写有缺项部分的病历,系统采取自动统计、信息警示、设置签名和打印限制,提醒、督促医生及时、完整地完成病历书写。2医疗管理部门通过平台质控功能,根据质控指标实施监督临床科室病历书写情况,定期汇总、 分析、反馈到相关科室,并与科室绩效相挂钩,并根据病历书写质量进行评优及奖励,共同促进科室加强病历书写管理。

3节点控制应用成效

通过将节点控制理论引入住院医疗流程管理中,我院在信息化手段支持下,突破了以往的流程瓶颈,实现了住院医疗全流程管理。有效地缩短了患者入院手续办理时间,减少由于身份信息录入错误带来的医疗纠纷隐患,提高了医疗质量和效率,降低了平均住院日。

(1)有效简化了患者入院手续办理,提高了信息录入效率。患者办理入院手续时间明显缩减,减少了因排队时间长造成的医疗环境嘈杂和混乱,保证了医疗环境的良好秩序。同时,信息真实性和准确性的提升,对于保证患者在进入住院病房后,医护能及时、正确地获取患者信息并进行相关诊疗起着重要作用,也减少了因信息错误而导致的保险报销等问题。

(2)提高了医疗质量和效率, 保障了医疗安全。通过对电子病历系统、电子会诊平台中节点控制方法的实施、减少运转环节,提高了信息流转速率,提高了临床工作效率,提升了病历书写质量及会诊效率。

(3)有效降低了平均住院日。 通过检查-检验预约管理系统对全院门诊、住院部、急危重症患者行整体统筹规划,并对医技人员进行岗位及排班的实时调控,合理安排检查预约顺序及流程,有效减少了患者检查等待时间,促使患者整个住院医疗流程更及时、畅通,住院时间缩减。

4讨论

医院流程是医院实现其基本功能的过程[4],而住院医疗流程则是医院流程的核心。如何通过医院流程管理更好地提高医院服务的质量与效率, 持续提高医院绩效,一直是医院管理者关注及讨论热点。流程管理强调点面结合。所谓“面”,就是流程管理体系的整体建设,包括认识流程、建立流程、运作流程;所谓“点”,就是要围绕一些具体流程进行提升,即优化流程和再造流程[5]。节点控制是在分析节点行为对项目目标的影响度和项目建设过程控制原理的基础上, 建立的一种基于项目目标控制的关键点,通过对关键控制点的影响实现对项目目标的控制[2]。

在住院医疗流程中,患者从入院到出院,涉及多个部门及科室,由诸多环节组成,环节链中任何一个节点出了问题, 都会影响整个住院医疗流程的完成。本研究将节点控制理论与流程管理相结合,针对住院医疗流程管理中的关键环节、管理难点,从时限性、有效性和内容要素入手,充分借助信息技术的自动化、智能化特点,利用系统的自动管理实现工作目标,同时保证了医疗管理部门能够实时监管、及时反馈,有效提高了医疗效率,保障了医疗质量与安全。

摘要：将节点控制理论引入住院医疗流程管理中,以患者出入院为主线,梳理整个住院医疗流程,确定关键节点。采取根因分析法、PDCA循环管理等质量管理方法,在住院医疗流程管理中实施节点控制。运用信息化手段,对流程管理中的关键环节、管理难点进行梳理、优化和改造,并作有效性的跟踪评价,从而突破瓶颈限制,实现住院医疗全流程管理,确保患者医疗质量与安全。

篇4：城镇医疗保险住院和报销流程

相关数据显示，中国商业医疗保险市场自2010年以来飞速增长，年均增幅高达近36%，截至2015年，市场规模已达到2410亿元。重大疾病保险占据市场主导地位。重大疾病保险的常见模式为：当投保人被诊断为事先约定的一系列疾病中的任何一种时，将会获得一笔一次性的补偿款。此类保险通常是寿险的附加产品，易于设计和销售，因而备受青睐。然而，重大疾病保险的覆盖范围十分狭窄，仅包含预先定义的少数几种病症，如特定种类的癌症等。波士顿咨询公司认为，其结构存在一定的局限性，如果投保人需要接受长期治疗，此类保险无法为之提供持续的费用补偿。想要获得此类保障，消费者必须购买更纯粹的报销型医疗保险，无论被诊断为哪种疾病，均可获得相应的保障与赔付。

据了解，中国报销型商业保险的市场规模目前还很小。尽管中国各大寿险公司纷纷推出重大疾病保险，但提供报销型医疗保险的为数甚少。毋庸置疑，中国寿险市场的盈利性远远胜过医疗保险市场。

但是，想要在方兴未艾的中国报销型医疗保险市场占得先机，该报告指出，保险公司所面临的主要问题，就是如何吸引潜在的富裕阶层和中产阶层客户来购买他们的产品，以及在产品运营过程中实现盈利。波士顿咨询公司认为，商业保险公司必须培养或强化六大关键能力，分别是高级客户细分、差异化主张和产品设计、渠道开发和拓展、高效理赔和运营管理、构建医院和医疗保健服务商网络以及健康管理。

2016年8月，医疗战略咨询公司Latitude Health正式发布了一份小型研报《报销型医疗保险的困局、挑战和变革条件》，从报销型保险的困境、私立医院无法支持报销型保险、单病种保险的谬论、个险市场的高风险和整合医疗模式的困境等五个方面对目前报销型商业医疗保险市场上作出了简要的分析。该报告指出，作为中国报销型产品市场大部分的企业企补产品，并没有太高的保障上的实际价值，保险公司在价格战、对服务方监督机制缺乏的大环境下，只能被动理赔，能够提供价值保障的空间很小。

报销型医疗保险的困局

1、报销型医疗保险的现状

2015年中国健康险总保费达到了2411亿元，年增速达到52%，虽然中国健康险增速明显超过寿险和意外险，但这并不代表商业健康险发展带来了保障上的提升。

中国健康险市场最主要的产品有两类。一类是定额赔付类产品，主要是重疾险。根据Latitude Health的数据，这部分产品占健康险市场保费的53%左右。另一类是企业医保补充保险，也就是通常说的企业企补产品，占市场的40%。剩下大约7%则是中高端医疗险。

虽然企补产品和中高端医疗险都属于报销型产品，但前者并不能从实际意义上提供有价值的保障。企业企补产品属于小额+相对高频的产品，其发展现状的特征有三点。第一，这类产品的保障非常有限，保额通常在2～3万上下，这样的保障对用户来说补充的作用非常有限。由于企补产品没有很高的技术含量，产品雷同非常明显，各家保险公司之间的价格战非常严重，靠低价争抢客户非常明显，再加上对医疗服务方缺乏控制，只是被动理赔，企补产品的利润空间极小。在这样的价格战背景下，企补产品没有太大的保障提升空间。

第二，虽然用户在日常门诊上可以获得报销，也就是相对高频的接触，但事实上这种高频的医疗需求并不是用户对医疗风险担忧的核心点。高频日常医疗服务并不对用户构成灾难性威胁，在医保保障下一大部分可以覆盖，这也正是医保广覆盖的特征。对用户来说没有太大的财务风险和忧虑，因此价值不大。

第三，由于产品保障有限，这类企补产品无法保障能够提供更高质量的医疗服务，这类产品的用户大部分情况下和仅拥有医保保障的用户在获得的服务上是一样的，在公立医院就诊，服务体验并没有得到提升。虽然有部分升级产品覆盖了公立医院VIP服务，但由于产品的价格战问题和保障局限，大部分产品设置了严格的VIP门诊天花板，通常是每次就诊赔付金额300元左右，并不能给真正想去VIP部门就诊的用户提供实际保障。

总结来看，作为中国报销型产品市场大部分的企业企补产品，并没有太高的保障上的实际价值，保险公司在价格战、对服务方监督机制缺乏的大环境下，只能被动理赔，能够提供价值保障的空间很小。

在我们今年进行的对1012名有效个人用户的调研中，51%用户认为企业现在提供的以企补产品为主的团体商业保险并不满意，表示“没什么用”、“作用有限”或“保险公司服务不好”。而用户在最希望企业为员工购买的商业保险上，明显表现出对报销型中高端医疗险的需求，而对医保补充产品的需求并没有那么高。参与调研的用户有85%购买了个人商业保险，61%的用户还有企业为员工提供的商业保险，超过半数的家庭收入在10万到30万之间。

而在目前的报销型产品市场上，只有剩下的7%左右是真正能够提供较高价值保障的报销型产品。这一市场目前只有大约几十亿元，大部分是保费较高的高端医疗险，这部分产品从外籍人士起家，现在逐渐扩展到本土富裕人群，但由于价格因素和就医网络偏重国际医疗网络以及昂贵私立医院，在消费者中的可承受能力非常有限，企业也无法为员工大幅增加预算来购买这类产品，因此发展有很大瓶颈，难以成为市场主流，未来也没有办法成为健康险的主力。

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由上面的分析可以看到，普适性强，真正能让中国市场上的广大用户获得除了医保之外的医疗保障的产品还没有真正出现，目前的报销型市场难以成为真正满足用户需求的主力。

2、真正的保障型产品远未开场的原因

中国能够支撑有报销型健康险发展的土壤还很薄弱。中国的医保方向是普适性，先保证广度，再考虑深度。这种广覆盖的原则下，商业保险可能生存的空间就是在医保无法覆盖的地方提供额外保障，以及提供体制内医疗服务所无法提供的差异化服务。在这种土壤下，商业化运作本身就是补充的形式，但目前缺乏推动消费者或企业购买的动力——税收上的优惠。比方说，中国其实有大量的中小企业主，他们游离在医保外或给自己缴纳医保的水平很低，不能保障他们和其家庭的医疗风险。但税收方面优惠的土壤还不具备，因此很难给这些人动力去购买补充保险。 因此，缺乏良好的土壤给予购买者动力，保障型的健康险很难真正发展起来。

第二，中国的健康险的团险市场还很薄弱，缺乏推动力。团险比个险容易控制风险以及防范逆选择，一个成熟的团险市场意味着需要成熟的渠道和专业的销售人员去销售产品。这种渠道相比电话、银保、个人代理人、网络等手段更为专业，可以销售更为复杂的产品（如全方位保障产品），而不是目前中国市场上出售的大部分简单局限的产品。正因为中国缺乏成熟保障产品的根基，而且对企业端购买保险作为福利的支持土壤也很弱，所以整体才没有出现成熟的销售渠道和销售模式，以至于整体健康险的大方向仍然往风险较高的个险在发展。

最后，健康险在目前的医疗大环境里只能重产品，后端的服务很难真正跟上发挥作用。这背后有两个原因。第一，中国的医院相对商业支付方处于绝对的优势，并不存在需要从商业保险带客流的问题。即便是公立医院的VIP部门也已经非常拥挤，从高端医疗保险带量并不是他们首要的考虑。第二，中国公立体系内的医疗服务定价被严重低估，低服务费无法支撑医生的薪酬，因此整个体系转向从药品获利。这种定价长期已经在用户心中植根，用户愿意为药品付钱而不是服务，因此体制外以诊金为核心的服务模式还没有发展起来，缺乏这样体制外的医疗服务市场也导致商业保险没有找到真正能有效帮助其控制费用的服务方，而体制内的机构和商业保险无论信息还是服务上都是不通的，商业保险没有办法形成其影响力。

3、未来的报销型医疗险市场格局可能发生巨变

由此看来，分析报销型健康险市场潜力以及预测未来的核心要素是，不能从现在的情况去推断未来，也不能从目前企补产品的市场规模之大来推断未来的发展。企补市场因为保障能力有限，不能成为未来团险的主流，未来这一市场可能发生巨变，而导致这种巨变的是劳动力人口的下降以及年轻人群的医疗需求变化。

未来企业将面对一个竞争更为激烈的市场，而劳动人口在不断减少。中国从1979年实行独生子女政策之后导致一代出生人口减少，而这批1979年到2004年出生的独生子女恰是现在以及未来十年内工作的主力军，这批人的人口数量已经比1979年之前出生的人口大量减少，企业要争取优秀的人才，就必须提升各方面的待遇以及工作发展空间。

第二，企业将面对的人才将有与60年代和70年代出生的人才完全不一样的需求。他们对工作生活平衡、职业发展、雇主对员工的尊重、企业文化、自身健康有更高的要求。这一点不仅体现在白领职员上，也体现在年轻一代的蓝领工人和一些低收入人群上。他们对牺牲健康换取报酬的意愿会很低。因此，企业将在工作环境环保、员工健康、职业病防治、工作安全以及员工健康、压力管理上投入更多才能让新一代的员工满意。

第三，企业将面对经济的不稳定以及经济危机风险。一些企业可能面临生死存亡，能够存活下来的企业，以及需要更大发展的企业会发现他们面对一个挑战更大的市场，90年代伊始打开市场空白实现高速发展的历史将不复存在，企业将通过自身的人才储备以及适合市场的战略来获得成功，在这种情况下，用高福利吸引人才就会变得极为关键。

最后，当越来越多的企业意识到员工福利的重要性，将推动市场形成羊群效应。因为当员工把标准化的福利作为工作的一部分，在更换工作的时候也会将类似福利作为要求，这将迫使越来越多的企业增加员工福利的投入。同时，由于年轻人群对就医体验、服务流程以及服务价值的要求，目前的低保障、无法提供价值服务的企业企补产品并不能满足他们的需求，而高端医疗险又价格太高，不具备普适性。

因此市场会有机会让真正适合企业员工的中端产品出现并发展，而这一市场发展起来之前，报销型市场可能会经历一个发展困难，速度变慢，甚至萎缩的过程，在找到真正的产品需求点之后，才重新开始发展。

目前的私立医院发展根本无法支持报销型保险

中国目前的私立医疗体系并不能支持报销型保险的发展。在医院市场，虽然私立医院在数量上和公立医院接近1：1，但在就诊量上，公立医院和私立医院却是7：1。大部分私立医院技术和医资力量都较弱，真正有实力的不多。同时，在支付方式上，私立医院中的大部分走的是医保支付路线，在医保环境下的低服务费导致医院很难从服务上获得主要收入，以药养医的情况无法避免。在这样的收费体系下，要和商业保险匹配的可能性很小，没有办法以费用控制为核心去运营。因此，这些私立医院中的绝大部分无法和商业保险结合起来，成为有价值的医疗服务网络。

在诊所市场，虽然中国的诊所85%是私立的，但平均每日服务量只有11人，是基础医疗板块中最低的，远低于社区卫生中心225人次的日均门诊量。在中国的19万家诊所中，除去牙科诊所和中医诊所，有一大部分是单科私人诊所，技术条件差，医师力量弱，市场公信力差，一直非常边缘化在发展。这样的诊所市场不可能与商业保险结合，成为其医疗网络。

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从服务方的角度来看，能够为商业保险提供有价值的服务的私立医院和诊所都还没有成熟，价值型的门诊部虽然正在发展新建，但数量极少，不能撑起一个医疗网络。因此，目前远远缺乏私立医疗机构来作为商业保险发展的必要条件。

单病种保险的谬论

保险的本质是风险分摊，通过一个风险可以被平均的池，将整体的风险降低。这一原则体现在医疗险、意外险等多种产品上。而自动选择一个风险集中的人群，如糖尿病患病者，运动人群，有违保险的本质，或者说更类似互联网时代的一种产品销售噱头，而不是提供保障、控制风险的有价值的保险方式，严格上讲，这类产品和赏月险之类的营销类产品类似，不能称为真正的保险。

以糖尿病为例，从道德风险上来看，越到后期、疾病风险越高的用户越有可能购买这类产品，糖尿病的发展是有时间性的，根据个人的病龄和疾病发展速度，每个人的风险是不一样的。而由于保险公司免体检，或者在一定保额的产品下免体检，根本不能事先筛查出这类风险。在这一层面上，糖尿病保险的设计人为集中了风险。

相比而言，同为定额赔付产品的重疾险虽然保的也是某一类小概率疾病，但购买的人群是风险分散的，而且无法预测小概率疾病发生的时间和可能性高低。但糖尿病产品不一样，同样是糖尿病患者，发展程度不一样，年龄、患病时间长短不一样，血糖控制效果不一样，这些都可以看出来，因此他们最后可能会出现并发症的概率是不一样的，而且在某一类人身上风险更高。市场上糖尿病产品的保障时间有1年、5年、10年、20年不等。由于糖尿病发展的渐进性，从常理上推断，初患者、血糖尚能控制的患者购买这类产品的意愿度会很低，治疗中体现出疾病发展较快、越到后期的患者才会更感受到并发症的可能性。糖尿病产品的设计（先排除有没有可能销售出去）人为集中了风险，只不过这种风险的体现出来所需的时间比一般的赔付型产品（看病后马上理赔）要长一些。

而针对运动人群的保险产品也将面临同样的错误。运动人群在外伤上的概率更高，如果为其定制保险产品，越是运动较多，有外伤史的人群越有动力投保，而在运动群体上保险公司面临的重要问题就是外科开支多，导致理赔率高。如果在保险产品的设计和营销上专门针对这一类人群，将有可能集中风险，导致亏损。

个险市场的高风险

对于保险来说，个险是一个高风险市场，即便中国有增长中的高净值人群，而且对健康保障的需求也不断增加，但个险市场的逆风险极高，从目前中高端个险市场的发展情况来看，道德风险让这一市场的亏损风险极高。从美国的个险经验来看同样如此。同时，个险市场的需求虽然存在，但符合普适性又能够在目前中国的商业支付方对服务方缺乏控制能力的环境下，能够抵抗医疗滥用风险的产品很难生存。从我们的调研数据来看，在家庭年收入30万到60万的群体中，有一半用户表示每年在健康险上花费的意愿在1000到6000元之间。而家庭年收入在60万到100万的群体，40%愿意每年在健康险上花费6000元到15000元。再加上个人购买保险的心态与团险不同，也就是买了就要用足，更加容易造成医疗滥用。从目前的市场来看，如果要将服务网络拓展到公立医院普通门诊之外，涵盖公立医院VIP或者部分私立医院，这一价格在个险上很难支撑保险公司的运营。

同时，需求的意愿并不等于支付意愿。中国的中产阶级近年来负债率增高，实际可用于消费和风险防控的收入并不多，消费能力被挤压得非常厉害。而保险市场因为用户教育还很不成熟，对保险和保障的认知度不够，尤其是对未发生的风险防范的意识不成熟，这一市场的需求很难转化为支付和购买。

整合医疗模式的困境

商业保险无法对医疗服务方施加影响并进行医疗控费面临种种实际问题，比如，商业保险一直无法解决过度医疗、欺诈、不合理治疗造成的医疗浪费。现阶段商业保险的客户量较小，而服务方处于绝对的量的优势，无论是议价还是支付规则上，最终只能从用户的行为和风险管理上进行干预，没有办法影响到医疗服务方的行为。

因此，近年来不少商业保险公司选择了自己进入服务方，已经有不少保险公司踏出了收购医院这一步。一些保险公司在全国各地直接收购医院，试图在未来形成支付加服务的闭环。但这条路在中国面临行政瓶颈、医疗资源分散、资金要求高、整合难度大等困境，实行起来非常困难。

首要的挑战来自于收购本身。优质的服务方大部分都在体制内，而体制内好的服务方很难被收购。目前保险公司进入服务方大多瞄准收购具有一定规模的医院。进入体制内医院的困难是多方面的。一是真正好的服务方太大而且从行政层面看是不太可能走出体制的，因此最有可能被民营资本收购的医院大都是二流医院，而且二三级城市的收购难度要低一些。但这些医疗机构的地理位置与商业保险的用户并不匹配。现阶段商业保险发展起来的仍然是一线城市市场，要在这些地区要进行服务方收购是非常困难的。

同时，收购医院极耗资金且需要长时间运营和管理革新才能让医院的服务获得价值提升，尤其是从体制内转轨过来的医院，面临人员安置、薪酬福利待遇、成本控制等多重难题，没有三到五年是无法完成改革并体现效果的。因此，保险公司即便具备雄厚资近收购这些医院，之后的管理和改革也会耗时耗力。

第二，整合保险和医疗服务的前提是群聚效应，也就是在某一个地区（比如凯撒医疗在加州）密集拥有医疗服务机构，这样才能在这一地区产生市场影响力，控制这一地区的医疗服务，并达到紧密监督医疗机构做好医疗控费的效果。

但是，中国的各地差异性很大，收购医院的难度和所费金额也很不一样，如果紧盯大医院而进行全国撒网，最终得到的服务方将散落在各个地区，无法形成群聚效应，耗费大量资金和时间却没有办法将资源整合到一起。

此外，基于中国病人对规模的信任，大医院在吸引客流上确实有一定的优势。但控制费用、提高服务效率、增加服务体验并不是规模能够做到的，恰恰相反，规模越大的医院，行政管理的成本越高，在当下缺乏医疗分级服务的环境下，大医院没有办法提供很好的服务体验。因此，在这一点上，从收购大医院切入整合医疗并不符合保险公司控制费用、为会员提供更好医疗服务的定位。

第三，对于保险公司来说，提供可选择性是非常关键的，虽然可以在赔付比例和自付规则上引导用户前往某一些医疗机构，但提供开放式的医院网络作为灵活选择仍然是必要的。在中国这样地域差别很大且用户需求不一的市场里，封闭的操作模式并不可取，即便是凯撒医疗在加州拥有了很强的自有医院，其医疗网络仍然是开放式的，在其他地区也采取了紧密合作的模式。

因此，整合医疗的模式的实际操作会非常困难，在目前的市场环境下难以显示出规模效应。

从以上的分析来看，中国的报销型医疗险虽然占据着目前健康险市场的很大一块，但实际产品中提供有价值保障的产品极少，市场还很不成熟，真正适合中产阶级需求并能够真正提供保障价值的产品还未真正出现，而个险市场因为其风险极高，对保险公司来说，即便有高净值人群的需求存在，市场风险极高。

同时，目前市场上的报销型产品保障有限，产品设计有严重的缺陷，不能从目前市场的高增长和市场规模去推断报销型产品的未来，也不能因为部分需求的存在就忽略市场大环境的影响因素，而去直接推断出报销型产品快速发展的潜力。报销型产品确实会是未来发展的方向，但发展所需的条件有三，一是专业的顾问式销售团队发展，二是支付方和服务方关系的扭转，三是以药养医大环境的进一步变革。在医疗环境的不确定情况下，目前的报销型产品的增长潜力很难持续，无法真正满足消费者的保障需求。在有价值的产品出现之前，市场增长的可持续性并不强。未来随着劳动力人口结构变化以及企业需求变化，市场格局可能会有极大变革，新的报销型产品可能才会是影响市场的主力。

篇5：城镇职工医疗保险报销流程

在职员工参加的基本医保由统筹基金和职工基本医疗保险个人帐户构成，简单说，个人账户就是用于基本的门诊就诊等医疗，统筹基金则是用于支付职工住院医疗费和特殊病种的门诊医疗费。

1、在定点医疗机构就诊的参保居民，由定点医疗机构垫付报销费用，直接给参保居民按政策规定标准报销。各定点医疗机构于每月5日前将上月的门诊、特殊病种门诊和出院病人医疗费用明细表和月度医药费用结算申报表报送区医保局。区医保局在20个工作日内将核准的医疗费用按规定预留10%后，拨付给各定点医疗机构。参保居民在各定点医院的住院医疗费用按定额结算。

2、参保居民因急诊需就近到非定点医疗机构就诊住院的，在住院之日起5个工作日内向区医保局申报并办理审批手续。出院后将发票、出院小结、费用清单报区医保局报销。区医保局在20个工作日内将核准的医疗费，由现今支票形式支付给参保居民。

篇6：城镇医疗保险住院和报销流程

全额垫付住院类医疗费用申报须知

一、申报人群：参加北京市城镇职工基本医疗保险参保人员

二、申报时间：每月1日至20日

当年费用申报截止日期：次年1月20日

当年丢失票据申报时间：次年4月1日至30日

三、手工报销医疗费用申报范围：

参保人员到本市定点医疗机构就医时，应持社会保障卡。未持社会保障卡就医的，当次医疗费用医保基金不予支付。因下列情况之一发生的本市医疗费用，可向医保中心申请手工报销：（1）因急诊未持卡

（2）计划生育手术

（3）企业欠费

（4）手工报销期间发生的医疗费用

（5）补换社保卡期间发生的医疗费用

（6）参保后未发卡期间发生的医疗费用

四、申报流程：

（一）材料准备

1、普通住院费用

（1）社会保障卡或北京市医疗保险手册或新发与补[换]社会保障卡领卡证明

（2）北京市医疗保险住院类费用清单

（3）北京市医疗保险住院类费用结算单（4）原始机打收费票据（附有财政印章）

（5）出院诊断证明

（6）北京市医疗保险转诊（院）单

（7）外院检查治疗证明（8）北京市医疗保险费用全额结账证明

2、急诊留观费用

（1）社会保障卡或北京市医疗保险手册或新发与补[换]社会保障卡领卡证明

（2）北京市医疗保险专用处方底方

（3）原始机打收费票据（附有财政印章）（4）各类费用明细

（5）急诊留观证明

（6）北京市医疗保险转诊（院）单

3、门诊特殊病费用

（1）社会保障卡或北京市医疗保险手册或新发与补[换]社会保障卡领卡证明

（2）北京市医疗保险专用处方底方

（3）原始机打收费票据（附有财政印章）（4）各类费用明细

（5）北京市医疗保险费用全额结账证明

4、家庭病床费用

（1）社会保障卡或北京市医疗保险手册或新发与补[换]社会保障卡领卡证明

（2）北京市医疗保险专用处方底方

（3）原始机打收费票据（附有财政印章）（4）各类费用明细

（5）诊断证明

（6）北京市医疗保险转诊（院）单

（7）北京市医疗保险费用全额结账证明

5、易地住院医疗费用（1）社会保障卡或北京市医疗保险手册或新发与补[换]社会保障卡领卡证明

（2）住院费用明细汇总明细单

（3）原始机打收费票据（附有财政印章）（4）外埠定点医疗机构出具的出院诊断证明（5）外埠定点医疗机构出具的转诊（院）单（6）外院检查治疗证明

（7）外出就医原因证明，加盖单位用章。（异地安置及长期驻外人员不提供）

（二）报盘软件操作

1、软件下载

各参保单位、社保所进行医疗费用申报时，需使用最新的医保数据采集软件。网址：http://yb.capinfo.com.cn

2、软件问题咨询：

若在软件操作过程中遇到问题，可以拨打系统开发商服务热线96102寻求技术支持。

五、单据粘贴

（一）《北京市基本医疗保险手工报销医疗费用审核表》为首页，加盖单位用章

（二）以每张收据为单位，将对应的处方、明细等各整理为一组，分别以各张收据为首页对应粘在一起。

（三）出院诊断证明、全额结账证明等。

（四）按收据日期先后顺序粘贴。

（五）《北京市基本医疗保险手工报销费用明细表》，加盖单位章。

六、单据报送

每月1日至20日将单据及报盘文件交到医保中心130大厅，领取《医疗费用申报回执单》。15个工作日后，（如遇特殊情况延长至30个工作日），凭回执单到130大厅领取《北京市基本医疗保险手工报销审批表》及结算支付明细表。

七、注意事项

（一）各单位、社保所应随时关注并及时下载最新的医保报销软件、补丁，进行安装。

（二）每张票据应逐一录入。

（三）报盘文件应以系统默认名称保存于U盘中，不能自己修改文件名，否则数据无法上传。

（四）所有提交的《北京市基本医疗手工报销医疗费用审核表》及《北京市基本医疗手工报销费用明细表》，需加盖单位用章。

（五）涉及起付线减半政策时，应提供《北京市城市居民最低生活保障金领取证》复印件。

篇7：工伤保险报销范围和流程

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 浏览：930| 更新：2013-08-26 17:28| 标签： 保险

工伤保险是包含在社保里面的一种保险险种，很多职工对于工伤保险并不了解，出现工伤的时候也不懂得报销，下面就为大家分享下工伤保险的报销范围和报销流程。

工伤保险报销范围

员工在出现工伤事故之后的三天内要将所在单位上报工伤快报（职工康复出院）→凭劳动部门的工伤鉴定、发票、出入院证明、清单填制相应的审批表→工伤、生育科制拨付单→由单位经办人到财务科划款。

以下各种发生在劳动能力鉴定中心（以下简称市劳鉴中心）核准的工伤医疗期、康复期内的医疗费用，属于工伤医疗费用报销范围：

1、工伤保险参保人在工伤协议医疗机构发生的与工伤相关的门（急）诊、住院的医疗费用。

2、工伤保险参保人发生工伤后遵循就近抢救的原则，在非工伤协议医院发生的与工伤直接相关的门（急）诊、住院的医疗费用。即工伤发生当日的门（急）诊、工伤发生当日起7天内的住院费用。

3、工伤保险参保人因公出差、公派学习、长驻异地工作，在境内本统筹区外发生的与工伤直接相关的门（急）诊、住院的医疗费用。

工伤保险报销流程

工伤(亡)人员的待遇申请由单位填写《职工工伤(亡)保险待遇申报审批表》并提交相关资料后，统一向医保办申报办理，应提交的相关资料如下：

1、工伤(亡)认定通知书、《因工伤残证》或劳动能力鉴定结论。

2、发生工伤医疗费的，待医疗终结后提交医院有效发票、计费清单或医嘱复印件、出院小结。

3、工伤救治转院，超范围用药的，携带《工伤职工转院申报审批表》和《工伤职工特殊检查治疗用药申报审批表》。

4、安装假肢、矫形器等辅助器具的，携带《工伤职工残废辅助器安装申请表》。

5、供养亲属抚恤金享受人的户口簿、身份证及公安户籍管理部门出具的生存证明。街道、乡镇政府出具供养亲属抚恤金享受人无生活来源的证明。民政部门出具供养亲属抚恤金享受人是孤寡老人或孤儿的证明。供养亲属抚恤金享受人在校读书证明。供养亲属抚恤金享受人供养子女，应出具领养公证书等材料。

篇8：城镇医疗保险住院和报销流程

关键词：结算单制作,函数公式编辑,格式优化

城镇居民基本医疗保险网络系统在我市还没有正式启用, 对城镇居民医疗费用报销的计算过程非常烦琐, 且手工计算很难保证计算的准确度, 影响了社保资金的支付和参保患者的利益。运用Excel强大的计算功能和图表功能, 可以准确、快捷地计算各种不同条件下的报销额度, 从而大大提高工作效率和准确性。

本文中的运算全部利用Excel函数来完成, 只要把基本数据录入“录入信息”工作表, 报销结算单的填制与计算将在“打印结算单”工作表自动完成。制作模板共运用10个函数, 分别是IF、OR、SUM、AND、ROUND、TEXT、INT、TODA、RIGHT, [dbnum2] 。现分别说明公式的建立过程。

一、介绍三级医院城镇居民基本医疗保险的报销规定

(1) 报销阶段是在同一个年度内。 (2) 在一个年度内首次和第二次住院的, 起付线标准是600元, 同年度内第三次及以上住院不再设起付标准。 (3) 扣除自费的医疗费用。 (4) 统筹支付比例为50%。 (5) 同一年度内, 多次住院费用累计报销。 (6) 中小学阶段学生、少年儿童最高报销限额为5万元, 老年城镇居民、一般城镇居民最高报销限额为3万元。 (7) 门诊大病医疗补助, 门诊紧急治疗后转住院的, 经门诊紧急抢救无效死亡的, 其医疗费用按住院规定报销。

二、信息录入工作表的建立

启动Excel程序, 新建工作簿并命名为“城镇居民报销模板”, 然后将工作表Sheet 1命名为“录入信息”。并分别在单元格A1至A11、E1、E2、合并C1至C2后依次输入如图1所示的内容。

1.在录入信息时, 性别栏B2分别用1和2代码表示

(1- 男, 2-女) , 人员类别栏B7分别用1、2、3、4代码表示 (1-中小学阶段学生, 2-少年儿童, 3-老年城镇居民, 4-一般城镇居民) 。为防止录入错误, 把上述代码表示的内容分别以插入批注的形式在B2、B7中表示出来。

2.按照三级医院对城镇居民基本医疗保险报销起付线的不同, 计算报销费用。在单元格G1中插入批注“首次和第二次住院的, 起付线标准是600元”。并在单元格G1中输入:“=ROUND ( ($B$10- (SUM ($C$2:$C$11) +SUM ($D$2:$D$11) ) -600) *50%, 1) ”。在单元格G2中插入批注“第三次及以后住院, 无起付线”。并在单元格G2中输入:“=ROUND ( ($B$10-SUM ($C$2:$C$11) -SUM ($D$2:$D$11) ) *50%, 1) ”。同时选中G列, 单击“格式”下拉菜单, 隐藏G列。

3.根据三级医院对城镇居民基本医疗保险上述7种报销规定, 分别在各种不同条件下, 计算报销费用。在单元格B11中输入:“=IF (AND ($G$1+$F$1>50000, OR ($B$9={1, 2}) , OR ($B$7={1, 2}) ) , 50000-$F$1, IF (AND ($G$2+$F$1+$F$2>50000, $B$9<>{1, 2}, OR ($B$7={1, 2}) ) , 50000-$F$1-$F$2, IF (AND ($G$2+$F$1+$F$2<=50000, $B$9<>{1, 2}, OR ($B$7={1, 2}) ) , $G$2, IF (AND ($G$1+$F$1>30000, OR ($B$9={1, 2}) , OR ($B$7={3, 4}) ) , 30000-$F$1, IF (AND ($G$1+$F$1+$F$2>30000, $B$9<>{1, 2}, OR ($B$7={3, 4}) ) , 30000-$F$1-$F$2, IF (AND ($G$1+$F$1+$F$2<=30000, $B$9<>{1, 2}, OR ($B$7={3, 4}) ) , $G$2, $G$1) ) ) ) ) ) ”。

这样就完成了“信息录入”工作表的设置。三级医院对城镇居民基本医疗保险在各种不同情况下, 医疗费用的报销就非常简洁地解决了。

三、打印结算单工作表的建立

完成了“信息录入”工作表的设置, 并在所对应的项目中输入城镇居民住院信息及各项费用, 希望在“打印结算单”工作表中全部自动填充并将小写报销额转换为大写金额。这就需要对“打印结算单”工作表进行设置。将工作表Sheet 2命名为“打印结算单”, 并在单元格内依次输入如图2所示的项目。

为了使“报销日期”显示的永远都是当前日期, 需要对单元格进行设置。合并单元格J7至L7。并输入:“=TODAY () ”。

在单元格B2中输入:“=录入信息!B1”。

在单元格D2中输入:“=IF (录入信息!B2=1, "男", IF (录入信息!B2=2, "女", "") ) ”。

在单元格F2中输入:“=IF (录入信息!B3="", "", 录入信息!B3) ”。

合并在单元格H2至I2, 并输入:“=IF (录入信息!B4="", "", 录入信息!B4) ”。

合并在单元格K2至L2, 并输入:“=录入信息!B5”。

合并在单元格B3至D3, 并输入:“=IF (录入信息!B7=1, "中小学阶段学生", IF (录入信息!B7=2, "少年儿童", IF (录入信息!B7=3, "老年城镇居民", IF (录入信息!B7=4, "一般城镇居民", "") ) ) ) ”。

合并在单元格H3至L3, 并输入:“=IF (录入信息!B6="", "", 录入信息!B6) ”。

合并在单元格B4至E4, 并输入:“=录入信息!B8”。

合并在单元格J4至K4, 并输入:“=录入信息!B10”。

合并在单元格I5至J5, 并输入:“=录入信息!B11”。

在单元格K5中输入:“="第"&录入信息!B9&"次"”。

为了使小写“报销费用”金额转换为大写合计金额, 要利用Excel函数对单元格进行公式设置。

合并在单元格C5至G5, 并输入:“=IF ( (I5-INT (I5) ) =0, TEXT (I5, "[dbnum2] ") &"元整", IF (INT (I5*10) -I5*10=0, TEXT (INT (I5) , "[dbnum2] ") &"元"&TEXT ( (INT (I5*10) -INT (I5) *10) , "[dbnum2] ") &"角整", TEXT (INT (I5) , "[dbnum2] ") &"元"&IF (INT (I5*10) -INT (I5) *10=0, "零", TEXT (INT (I5*10) -INT (I5) *10, "[dbnum2] ") &"角") &TEXT (RIGHT (I5, 1) , "[dbnum2] ") &"分") ) ”。

为了避免不小心移动或破坏工作表及函数公式, 应对工作表进行保护。

分别两次选定“信息录入”, “打印结算单”工作表, 单击【格式】菜单的【单元格】, 在【单元格】对话框“保护”选项卡中勾选“锁定”、“隐藏”, 单击【确定】。

同时, 在“打印结算单”工作表中, 单击【工具】菜单的【保护】子菜单的【保护工作表】, 在【保护工作表】对话框中输入密码, 单击【确定】。

在“信息录入”工作表中, 选定需要开放的单元格区域 (如B1至B10, C2至D11, F1至F2单元格) , 单击【格式】菜单的【单元格】, 在【单元格】对话框“保护”选项卡中取消勾选“锁定”、“隐藏”, 单击【确定】。然后单击【工具】菜单的【保护】子菜单的【保护工作表】, 在【保护工作表】对话框中输入密码, 单击【确定】。

篇9：(北京)外地住院报销流程

1.在企业下载的“五险合一普通单位版”软件中添加个人相关信息，然后上传医院最后结账单据中的明细。2.生成审核表，然后打印并加盖单位公章 3.生成报盘文件，然后打印加盖单位公章 4.所需准备的材料：（1）出院证

（2）医院急诊证明（在外地住院只有急诊才可报销，非急诊住院不能报销，因此要医院开急诊证明或者在出院证中标明急诊住院）（3）单位证明并加盖公章（单位需说明去外地的原因，外派，探亲或者其他）（4）总交费单

（5）药品明细（不是医院的每日清单）（6）审核表

（7）报盘文件打印出来的明细表（8）社保卡

5.准备的材料上交社保处（住院报销审核时间较长，审核期间要扣留社保卡）

6.社保电话 ：96102

篇10：职工医疗保险住院怎样报销

2、参保人员住院治疗时的医疗费用支付，实行确定起付标准、超过起付标准部分分段支付以及住院医疗费用最高支付限额的办法。

⑴参保人员住院医疗费用在起付标准内的部分由个人自负。起付标准根据市区医疗机构的类别分别定为：一级医院400元；二级医院500--800元，二级医院中区属医院为500元；三级医院900元；家庭病床的起付标准为150元。转至市外的医院(原则上三级医院)，起付标准为1200元。职工因病年内多次住院者，从第二次起起付标准每次递减50％，起付线低于200元的，按200元标准支付。转外、家庭病床起付线不减半。

⑵起付标准以上至最高支付限额30000元以下的符合规定的医疗费用，由统筹基金支付，但个人仍要自负一部分，个人按金额分段负担比例为: 5000元以内(含 5000元)，个人自负 20％；5000元以上至10000元部分(含 10000元)，个人自负 14％；10000元以上至 30000元部分（含30000元），个人自负7％。退休(职)人员按上述比例 60％执行。建国前参加革命工作的老工人按上述比例50％执行。

篇11：需要回社保局办理住院报销的流程

事项名称 设定依据

《东莞市社会基本医疗保险规定》（东莞市人民政府令第135号）、{《东莞市重大疾病医疗保险试行办法》和《东莞市补充医疗保险办法》}（东府〔2013〕117号）、《东莞市社会保障局社会基本医疗保险实施细则》（东社保〔2013〕64号）、《东莞市社会保障局补充医疗保险实施细则》（东社保〔2013〕66号）、《东莞市社会保障局重大疾病医疗保险实施细则》（东社保〔2013〕65号）、《东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围（2011年版）》（东社保〔2010〕85号）、《关于我市国家公务员医疗补助人员体检有关问题的通知》（东社保函〔2009〕82号）等 申请条件

1、在已联网的定点医药机构，因设备故障短时期不能恢复，因病情特殊或参保资料不明确导致在院期间未能核实是否属基本医疗保险支付范围等特殊情况，未能现场结算的住院医疗费用；

2、在未联网的医疗机构发生的住院医疗费用；

3、住院期间符合规定的院外购药、检查等相关医疗费用。办理材料

⑴疾病诊断证明原件； ⑵住院收费收据（发票）原件； ⑶医疗收费汇总明细清单原件； ⑷住院病历复印件； ⑸出院小结复印件； ⑹入院前门诊病历复印件；

⑺《东莞市社会保险参保人住院登记信息确认书》（限在市内定点医疗机构已办理社保登记但因电脑故障等未能办理现场结算时提供）；

⑻《东莞市社会保险长期异地居住（工作）人员就医批复意见》及附件的原件及复印件（限2010年1月1日后办理异地就医登记者）或《东莞市基本医疗保险长期外地居住（工作）人员申报表》复印件（限2010年1月1日前办理异地就医登记者）；

⑼转院证明原件（限转院者）；

⑽本人身份证或社会保障卡正反两面复印件，他人代办的需同时提供代办人身份证或社会保障卡正反两面复印件；（11）本人银行存折复印件（限所持社会保险卡不具备金融功能的参保人提供）；

（12）商业保险或民事赔偿处理结果复印件；

（13）涉及第三方责任事故的，需提交事故证明材料（如交通事故责任认定书、报警回执复印件和公安证明原件等）；（14）如在定点医院已办理社保登记但因电脑故障等未能办理现场结算的，除上述资料外，应由定点医疗机构在收费收据背面写明未能结算原因并加盖收费专用章；如到定点医疗机构住院,但未办理社保登记的,除上述资料外需另附书面说明一份；

（15）社保部门规定的其他资料。

办理流程

参保人在出院后60天内持相关资料到社保部门办理住院医疗待遇核付手续并领取《受理回执》； 办理时限

经审核资料齐备的，自办理之日起25个工作日内办结；情况特殊的，视具体情况适当延长。办理地点 各社保经办机构 办理时间 工作日 联系电话 0769—12333

相关表格下载

温馨提示

篇12：城镇医疗保险住院和报销流程

原发性肝癌(Primary Liver Cancer,PLC)是威胁人类健康的主要疾病之一,它是一种与生理、心理、社会因素密切相关的疾病。而PLC中的90%以上为肝细胞癌(Hepatocellular Carcinoma,HCC)。资料显示,中国的HCC新发患者及死亡病例占全球总数的一半以上,且为中国的第三大最常见癌症及第二大致死癌症。根据《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》(后简称为“2011版指南”),我国当前治疗HCC的方法依据肝癌的分类及分期包括:外科治疗(肝切除和肝移植)、局部治疗(局部消融治疗和肝动脉介入治疗,常用的有射频消融和肝动脉栓塞化疗)、放射治疗、系统治疗(系统化疗、分子靶向药物治疗、中药治疗和其他治疗),本研究中将这些治疗方式归为积极治疗,保守治疗归为姑息治疗。姑息治疗的主要目的是控制患者的疼痛及临床症状,及为患者提供营养来延长寿命。然而,国内当前的HCC临床治疗模式的研究较少,采用全国性的实际花费数据对HCC患者的医疗费用进行的研究也较少。本研究采用全国城镇基本医疗保险(Basic Health Insurance,BHI)参保住院数据,对HCC住院患者的医疗费用进行深入分析,目的为:(1)总结中国城镇BHI的HCC患者在住院期间的治疗方式及医疗费用概况。(2)描述中国临床上各种系统治疗方式在HCC患者中的利用情况。(3)探析HCC患者在2008-2010年的医疗费用。

2 数据及方法

2.1 研究对象

中国城镇职工及城镇居民基本医疗保险住院患者数据库2008—2010年中被诊断为HCC(诊断依据疾病国际分类标准ICD-10,选择代码为C22.0的肝细胞癌和代码为C22.9的未特指的肝恶性肿瘤)的患者,年龄在18岁以上且基于患者人次进行抽样。

2.2 数据收集

中国医疗保险研究会(Chinese Health Insurance Research Association,CHIRA)收集的数据来自于几十个城市的医疗保险经办机构,样本城市情况见表1。住院人次的抽样率分别为:一线城市2%,二线城市5%,三线城市10%。数据库包括患者的人口统计学信息、保险类型、医院类型和级别、诊断、治疗和各种医疗费用。

2.3 数据分析

本研究对分类变量主要采用描述性统计分析(如:治疗方式和系统治疗),采用的指标有频次、百分比。对连续性数值变量(如:住院天数和费用)主要采用均值、标准差、中位数、四分位差及置信区间在医院类型和级别、城市级别、地理位置和其他分组上进行描述性统计分析。对于趋势分析也采用描述性统计分析。

本研究中,我们将患者的医疗费用分为诊断费、医疗设备费、护理费、药品费和手术费。根据患者治疗所用的设备、药品、手术方式对治疗方式进行归类。所采用的统计软件为Stata v12及Excel。

3 结果

3.1 肝细胞癌患者的属性特征

患者人次的性别、年龄、保险类别、城市级别、所在区域、医院级别、医院类型等属性详见表2。男性患者占总住院人次的78%,高于女性患者的22%。大多数样本患者人次年龄分布在40—79(88%)岁,年轻患者(年龄低于40岁)较少(6.5%)。

从区域维度来看,我国东部地区患者人次最多,这些患者占总住院人次的67%。一线城市的患者人次占68%,三线城市仅占5%。

HCC患者倾向于在大医院进行治疗,其中69.0%的人次在三级医院治疗;26.1%的人次在二级医院;82.7%的人次在综合医院,专科医院(肿瘤医院、传染病医院、肝胆专科医院)占了不到10%。

3.2 肝细胞癌的治疗方式

3.2.1 治疗方式总体分布

肝细胞癌患者人次的治疗方式见表3。其中,样本中79%的患者人次都采取了积极的治疗方式。在积极治疗手段中,系统治疗占比最大,包括化疗、中药治疗、分子靶向药物治疗及其他治疗。局部治疗(包括肝动脉介入治疗和局部消融治疗)在患者住院期间也常被采用。而外科治疗(肝切除及肝移植)及放射治疗采用的较少。

3.2.2 联合治疗的总体情况

HCC的9种积极治疗方式(见表3)的联用情况详见表4。结果显示:(1)采用单一治疗方式的患者人次不足总人次的一半。(2)在联合治疗中,同时采用两种治疗方式的患者人次较多,占到了三分之一以上(36.9%)。

3.3 住院费用及天数

对样本的次均住院费用、基金支付费用、患者自付费用、患者自费费用、药品费、护理费、诊疗费等费用及住院天数进行正态性检验,均为非正态分布数据。因此对各种费用及住院天数均以中位数、均值、标准差、四分位差及95%置信区间表示,但由于一般对费用都采用均值表达,所以本研究主要报告均值。

3.3.1 次均住院费用

HCC患者的次均住院费用的结果见表5。统计发现:2008—2010年,HCC患者的次均住院费用逐年增加,2009年增长33.3%,2010年增长22.7%。

3.3.2 次均住院费用的基金支付情况

患者参加基本医疗保险计划,在实际诊疗过程中,部分费用由医保基金支付,部分由个人支付。对基金及个人支付的费用进行分析的结果(以均值表述)详见表6。结果显示无论哪一年,基金支付的比例都是最高,占到了一半以上。但在2010年,次均住院费用中的基金支付比例相对较低。

3.3.3 肝细胞癌患者的住院天数

患者单次住院的平均天数从2008年的21.5天降到了2010年的17.5天,下降率约为18.6%,具体详见表7。然而,日均费用2009年度增长率为48.2%,2010年的增长率为6.6%,具体详见表8。

3.3.4 不同项目类别的次均费用

为了挖掘费用增加,尤其是日均费用增加的背后因素,本研究就次均住院费用中不同类别费用的时间趋势进行了分析,详见表9。结果发现各类别的费用占单次住院费用的比例从2008—2010年均相对稳定。

3.3.5 不同治疗方式的单次治疗费用

各种治疗方式之间的费用差异也可能是影响患者治疗方式使用的一方面因素。因此,对采用单一治疗方式的患者人次的次均费用进行分析(结果见表10)。由于肝移植及分子靶向治疗在所选取的样本中都与其他方式联合使用,所以在本次费用统计中不含有这两种治疗方式。结果显示:(1)单一的积极治疗的次均费用远远高于姑息治疗的费用。(2)单一的积极治疗方式中,外科治疗的次均费用最高,其次为放射治疗和局部治疗,系统治疗的次均费用最低。(3)在所有单一的积极治疗方式中,肝切除术的次均费用最高,系统化疗的次均费用最低。

4 结论与讨论

根据本研究的结果主要得出以下结论:

(1)肝细胞癌患者主要集中在男性(78.4%)、中老年人群中。这与肝细胞癌的流行病学调查结果相一致,文献显示肝细胞癌患者的男女比例为4:1。

注:571例姑息治疗不包括在内;这里的治疗方式指积极治疗的9个亚类。

(2)肝癌患者治疗集中在经济发达地区及级别较高的医院。从统计结果得到,肝细胞癌患者住院人次更多发生在较高级别的城市、较高级别的医院及东部地区。这可能是因为中国的发达城市及级别较高的医院拥有较好的医疗资源(专业医师及好的设备),吸引了那些需要进行综合治疗的患者。

(3)肝细胞癌的治疗方式中,系统治疗为最常用的治疗方式,且其中的中药治疗占比最高。值得注意的是,中成药在肝细胞癌患者中使用较为普遍。但是该研究无法考查与不同治疗方式相关的健康结果(如总生存、无进展生存),不能得到中药治疗的广泛应用是否与患者生存及生活质量等具有相关性,需要进一步研究。

(4)肝细胞癌患者人次中有一半以上选择了联合治疗。这主要是因为PLC起病隐匿,绝大多数患者出现症状就诊时已属中晚期。目前的各种治疗方式结果又均不太理想,尤其是中晚期肝癌,很难治愈,对生存时间的延长也难有很大的帮助。因此采用单一的治疗方式效果不太显著,临床上一般多采用联合治疗。

(5)肝细胞癌患者的次均住院费用较高,且逐年增长,但基金支付比例占较大比重。由统计结果知,HCC患者的三年的次均住院费用均值为14,639元,这与陈进清等的报道一致。该研究中基本医疗保险基金支付肝细胞癌患者住院费用的比例,大于文献报道的2010年城镇职工和居民基本医保住院费用的平均报销比例(分别为68%和48%)。由于发生在医院外的费用(如院外购买索拉菲尼等)无法统计,70.9%的比例应该会略有高估,但在一定程度上反映了医疗保险制度的完善及为患者降低经济负担的贡献。

(6)肝细胞癌患者的住院天数明显下降,日均费用增加。次均费用逐年增加不是由于住院期间某一项费用的增加而导致。本研究所得的住院天数,明显低于曾允萱对1998—2000年肝癌住院患者的统计。这可能是由于近些年来医保政策对住院天数的限制所致。统计结果显示住院期间每一类费用均有增加,增加幅度相当,最终导致总费用增加。这可能是由于医疗卫生费用整体的增加而导致,或者是由于治疗方式中新技术更广泛地应用。

然而,本研究仍有一些不足。由于无法从该数据库中获取患者在医院外自费购买的药品信息,所以只能对其住院期间的、数据库中可以获取的医疗费用信息进行分析,这可能会低估实际的直接医疗费用的。由于采用ICD-10编码识别肝细胞癌患者时使用代码C22.9可能会引入部分非HCC的肝癌患者,且不能知道这部分患者的具体数目,这可能会导致本研究中HCC患者数的高估。此外,由于本研究只能获得城镇医保患者的住院信息,所以对非医保、非城镇人口HCC患者都无法纳入统计,所以该研究的结果仅代表城镇住院医保患者的情况。

摘要：目的:描述中国城镇基本医疗保险参保者中肝细胞癌患者在住院期间的治疗方式及医疗费用,并探析该类患者2008-2010年的住院医疗费用变化趋势。方法:采用中国城镇基本医疗保险住院患者数据库,选择2008-2010年18岁及以上城镇职工及居民肝细胞癌患者2765例住院人次,对其治疗方式(基于卫生部2011年诊疗规范分类)、医疗费用及住院天数进行描述性统计分析。结论:中国城镇基本医疗保险肝细胞癌住院患者的治疗模式多样。最常用的治疗方式是系统治疗和介入治疗。系统治疗中的中药治疗作为辅助治疗被广泛应用,系统化疗也为该类方式中最常用的方法之一。肝细胞癌的治疗费用从2008年到2010年明显增加,住院天数明显下降,但日平均费用明显上升。所采用的治疗方式中,肝切除术的费用最高,而姑息治疗的费用最低。

关键词：肝细胞癌,治疗方式,费用,基本医疗保险,中国

参考文献

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