城镇职工医疗保险论文

摘要：文章基于医方供给诱导需求视角，在罗默法则框架下，建立城镇职工人均医保费用的多元回归模型，并在此基础上分析各影响因素之间的相关关系。研究发现医疗机构床位数、医务人员数量等反映医疗服务供给的因素，均对城镇职工人均医保费用支出产生显著影响，即存在供给诱导需求现象，导致医疗保险费用上涨。今天小编为大家精心挑选了关于《城镇职工医疗保险论文(精选3篇)》，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助！

城镇职工医疗保险论文 篇1：

完善城镇职工医疗保险基金运行管理的建议

[摘要]城镇职工基本医疗保险基金安全规范运行，是我国城镇职工基本医疗保险制度健康发展的根本保障。对医疗保险基金运行进行有效规范的管理，可以提高医疗保险基金的安全性和使用效率。目前我国的医疗保险基金运行管理在信息化建设、制度设计和监管模式等方面还存在一些问题，导致在医疗保险基金运行的过程中出现成本高、效率低、支出浪费以及徇私舞弊等诸多不合理现象。文章对目前基金运行管理中存在的问题和不合理现象进行了深入分析，同时提出一些针对性的建议和解决措施。

[关键词]城镇职工；医疗保险制度；医疗保险基金；运行管理

[DOI]1013939/jcnkizgsc201809052

1引言

城镇职工基本医疗保险基金是国家为了保障城镇职工的健康权益，依据国家、地方政府的有关法律、法规，规定用人单位与职工个人按照一定比例缴纳的医疗保险费，由社会保障管理机构负责日常管理的专用资金。医疗保险基金包括两个主要部分：统筹基金与个人账户。城镇职工基本医疗保险的构成主体是用人单位、参保职工、医疗保险管理机构、医疗服务提供机构。城镇职工基本医疗保险基金的高效安全运行是满足参保职工日益增长的健康需求，保证参保职工正常享受医疗卫生服务的前提条件，对我国社会的和谐稳定发展，全面建成小康社会具有决定性作用和重大的现实意义。

2目前基金运行管理中存在的问题及归因分析

21立法不全

目前我国城镇职工基本医疗保险基金运行管理的相关法律不健全，尚未形成一套独立、统一的法律体系，法律条款分散，具有可操作性的配套实施细则较少，形成法律“真空”，导致城镇职工基本医疗保险基金运行管理的法律依据不足，各地医保基金运行审核流程没有规范统一，杂乱无序，各自为政，漏洞频出。考察世界上医疗保险基金运行管理体制较为先进的国家，发现其相关法律完备是他们的共性特点之一。健全的相关法律体系是医疗保险基金健康运行的法制基础、安全保证和规范依据。

22基金运行管理的效率低、成本高

我国迄今为止尚未开发出一套国家标准的医疗保险信息管理系统，没有形成统一运行的信息化平台和数据库。网络标准不统一，信息建设不规范，数据统计不全面，致使医保基金运行管理效率较低。城镇职工基本医疗保险基金在进行征缴、运行管理、审核、发放的整个流程中，会涉及用人单位、社会保障管理机构、财政、金融、保险公司、医疗机构等各方面。如果这些部门之间的信息不能实时共享或传递不及时，管理政策对接不到位或是执行政策存在着一定的延迟，也会降低基金运行管理的效率，同时基金运行管理的机会成本会相应增加。由于在城镇职工医疗保险基金运行过程中要面对各种历史遗留的复杂问题，参保职工的生存状况千差万别，管理工作难度比较大，需要对医保信息管理系统数据库进行实时维护，不断升级管理软件，对相关从业人员进行专业培训和继续教育，不断加大政策宣传解释力度，导致医保基金运行成本高位运行。

23基金支付有浪费现象

笔者认为：在目前医保基金运行管理中，面临最为重要的难题就是“如何防止浪费，减少不合理支付”这一问题。部分医疗服务机构为了一己私利，会宣传提倡使用价格较贵的医用材料代替价格便宜、疗效可靠的传统材料；通过开展高级检查的手段来代替传统检查项目；甚至个别医疗机构利益熏心，会通过给参保职工“回扣”的方式引诱参保职工“挂名住院”，套取医保基金。有的医疗服务机构为了增加本单位的经济效益，过分强调经济指标，忽略社会效益的经济责任制，利益驱使员工们对要求医疗服务的参保职工进行不必要的重复检查和高规格用药，导致出现“过度检查、过度治疗、过度用药”的超需消费现象，造成医保基金过度浪费。

24基金监管体系设计有缺陷

城镇职工基本医疗保险基金监管至今没有形成科学规范的管理体系，基金运行管理缺乏有效监督。我国目前对医疗保险基金负有外部监管责任的机构有：社会保障部门、财政部门、审计部门等，由于这些部门之间的监管责任没有在法律和制度上得到明确的划分，因此在进行监管工作时，时常会出现监管责任“越位”“错位”或“缺位”的现象，降低了监管效率，出现了监管“盲区”；对医疗保险基金负有内部监管责任的部门和人员有：医保中心内设财务科室、相关审核业务科室、医保中心负责人、上级医保机构等，由于基金内部审核制度设计不完善，信息化程度不高，管理系统没有规范统一程序，没有形成“封闭式”基金运行，导致监管漏洞的出现。

3完善基金运行管理的针对性建议

31健全相关法律体系

国家立法机关和相关职能部门需要认真分析研究目前我国在城镇职工基本医疗保险基金运行管理领域的法律建设中存在的短板，结合实际，借鉴国外先进经验，有针对性、系统化地完善相关立法。尽快形成具有中国特色，可操作性强，并且能保证各地职能部门切实履行医保基金监管责任的法律体系，让医保基金运行管理有法可依。与此同时，各地各级政府还应该严格有效落实国家有关医保基金运行管理的政策和规定，根据属地基金运行管理的具体情况，分析其中可能出现的风险或问题，加强前期预判，及时出台针对性的管理办法，防风险，堵漏洞，努力营造良好的城镇职工基本医疗保险基金监管环境。

32强化信息化建设，规范基金运行流程

医疗保险信息管理系统是医保基金运行中各有关部门之间进行信息共享、信息传递和基金监管的主要信息化平台。它不仅能为参保人员提供方便快捷的医疗保险服务，存储医疗保险服务记录，同时还可以对参保人员在医疗机构接受医疗服务的行为和基金封闭运行管理进行全程实时监管。因此，医疗保险基金运行想要提高使用效率，降低运行成本，就必须加强高标准的医疗保险信息化平台建设，通过高标准的信息管理系统规范“医保服务”行为，减少违规医疗消费的现象，更好地保障参保人员的合法权益。医疗保险管理机构要加强与用人单位、財政、金融、保险公司、医疗机构等有关方面的联系沟通，规范医保基金运行管理流程，避免无效运行程序，最大限度地降低运行成本和人力资源成本，加快票据（数据）传递，实时互通信息，建立“三方对账制度”（业务科室、财务科室、用人单位或医疗机构），确保医保基金数据准确可靠，从制度上避免系统性错误发生。

33加强对医疗服务机构及其从业人员开展医疗服务行为的监管

加强对医疗服务行为的监管，首先是要求医保定点医疗机构建立健全内部管控机制，合理规定药品、医用耗材、检查检验、医事服务在医疗费用中的占比，优化医保直報流程，规范转诊转院手续，医疗机构管理制度要和医保机构审核程序做到无缝对接。加强从业人员管理和教育，让医、护、技等相关人员明确自己的责任和义务，认真履行因病施治、规范用药、合理检查、合理治疗的原则，这样才能有效遏制违规医疗服务行为的发生。其次是医疗保险管理机构要加大有关法律法规的宣传力度，提高城镇职工的医疗保险法制意识，自觉与“套保、骗保”行为做斗争，支持奖励群众举报违规医疗机构及其从业人员。同时，医疗保险管理机构要对医疗机构服务行为进行全程管控，规范其运行，加强事前预警、事中监管，明察暗访，对违反医疗保险管理规定的行为一经查实，严格按照相关法规和条例严惩不贷，确保医保基金安全运行，杜绝浪费。

34建立规范有效的基金运行监管体系

医疗保险基金运行监管体系的制度设计有缺陷，要对其进行完善优化，可以从以下几个方面改进：第一，改善医疗保险管理机构内部监管体系建设，在制度上明确基金运行管理各相关部门职能的分工和工作流程，环环相扣。建立绩效目标考核机制、科学的监控流程体系、事后责任倒查机制，让医疗保险基金运行管理安全高效、规范顺畅。第二，依靠高标准的医疗保险信息管理系统，不断完善基金运行信息公开机制，建设基金运行网上查询平台，及时将基金收支和运行状况及明细向社会公布，自觉接受社会公众和媒体监督，让职工医保基金在“阳光”下健康运行。第三，政府要强化城镇职工医疗保险基金运行的外部监管责任，协调理顺社会保障部门、财政部门、审计部门等外部监管主体责任划分，形成制度，既保证基金运行外部监管高效有序、科学合理、不留死角，又能有利地促进医疗保险管理机构的自身建设、健康发展，同时又保持了监管的独立性和公正性，充分发挥外部监管效能。

4结论

城镇职工基本医疗保险基金运行管理是一项复杂的系统工程，需要持续不断地进行完善优化。面对未来基金运行管理体系中可能暴露出的问题和不足，我们要实事求是，勇于面对，与时俱进，积极研究解决对策，以期为广大参保职工提供更优质的医疗保险服务。

[作者简介]亓涛（1972—），男，山西翼城人，毕业于中央电大工商管理专业本科，研究方向：社会保障（医疗保险、生育保险）。

作者：亓涛

城镇职工医疗保险论文 篇2：

上海城镇职工医疗保险费用影响研究

摘要：文章基于医方供给诱导需求视角，在罗默法则框架下，建立城镇职工人均医保费用的多元回归模型，并在此基础上分析各影响因素之间的相关关系。研究发现医疗机构床位数、医务人员数量等反映医疗服务供给的因素，均对城镇职工人均医保费用支出产生显著影响，即存在供给诱导需求现象，导致医疗保险费用上涨。因此，提出可从改进医务人员分配制度、完善药品采购机制和整合医保基金管理机构等方面着手，降低上海城镇职工医疗保险费用。

关键词：城镇职工医疗保险；费用控制；诱导需求

医疗卫生市场中，消费者或患者是医疗服务的需求方，医生和医院是医疗服务的供给方。在医疗服务这一不完全竞争的市场中，供需双方存在信息严重不对称、供方的自然垄断和需求缺乏价格弹性等特殊性。医患之间的关系表现为委托代理关系，患者将选择医疗服务的权力让渡给医生，供方往往可以利用其作为患者的“代理人”和“服务提供者”的双重身份，对医疗服务的种类、数量、方式等作出主导性选择。因此在缺乏调控和管制的情况下，会出现诱导需求的问题。而医方诱导需求将直接导致医疗保险基金的不合理支出，使医疗服务质量与医保费用支出两者失衡，因此探寻诱导需求在多大程度上影响到医保费用的支出，并采取一定措施避免医方道德风险，对有效控制医保费用支出具有现实意义。

一、 上海城镇职工医疗保险基金基本现状

1. 城镇职工医疗保险基金收支现状。

（1）城镇职工医疗保险基金收入、支出、累积结余均呈现逐年上升趋势。从城镇职工医疗保险基金收支角度来看，2002年～2013年，上海城镇职工医疗保险基金收入和支出均呈现持续增长趋势，基金收入从90.4亿元增加到615.64亿元，增长了5.81倍，医保基金收入年平均增长率为17.34%；城镇职工医疗保险基金支出从72.4亿元增加到409.19亿元，12年中医保基金支出增加了4.65倍，医保基金支出年平均增长率为15.53%。总体看来，基金收入增幅略大于支出增幅；累积结余在2002年～2013年间有多有少，但自2004年开始呈现逐年递增趋势，尤其在2011到2013年，当年结余和累积结余均达到较高水平，累积结余增长率均在40%以上。

上海城镇职工医疗保险基金2002年～2013年累积结余呈现持续增长态势，年均增长率为22.3%，从60.7亿元增加到679.43亿元，12年间增长超过10倍。2010年～2013年，相邻两年间的医疗保险基金累积结余增长率均在40%以上，增长幅度显著。我国基本医疗保险基金由两部分组成，分别是实行现收现付制的统筹基金和实行积累制的个人账户基金，其中个人账户基金随着时间推移和参保对象范围的不断扩大，积累持续增多，这也是累积结余快速增长的原因所在。根据公共行政与人力资源科学研究所上海城镇职工医疗保险统计数据反映，2012年和2013年里，统筹基金和地方附加医保基金支出占医保基金总支出的比例均为75%左右，累积结余中大部分为个人账户资金，比例占80%以上。

（2）城镇职工医疗保险基金人均支出年增长率高于人均可支配收入年增长率。对城镇职工人均医疗保险基金支出和人均可支配收入进行比较分析，根据中国统计年鉴计算得出2009年～2013年人均医疗保险基金支出与人均可支配收入的增长率。可以发现，近五年人均医疗保险基金支出增长率平均增速为11.11%，人均可支配收入平均增速为8.74%，城镇职工医疗保险基金支出的增速高于人均可支配收入的增速。

2. 城镇职工医疗保险基金支出诱导需求现状。患者在医院门诊或住院中发生的费用中，药品费用占据了很大的比重。根据中国统计年鉴数据，2003年～2012年，药品费用占人次均门诊费用的五成以上；住院费用中有四成左右是药品支出，可见药品费用是构成医疗费用总支出的主要部分。困扰我国医疗保障体系多年的“看病难、看病贵”的问题，其主要原因也是药品费用的居高不下，而药品费用支出在很大程度上导致了医保基金支出的增加。

政府拨付给医疗卫生体系的财政补贴比例较小，并且将医疗服务规制在较低的价格水平，导致医疗服务收费不足以维持医院运营和医生收入，使其不得不通过药品利润来维持运营，从而产生了“以药养医”现象。在“以药养医”体制下，医生利用其信息和专业优势，在药品市场发挥其垄断定价的能力，通过诱导患者“多吃药、吃贵药”，从而获得自身利益。因此职工医保支出的增多，与供给方诱导需求紧密相关。

上海城镇职工医疗保险费用的收入与支出都保持着增长态势，近年来基金收入增速甚至超过基金支出的增速，表明上海城镇职工医疗保险费用控制已经取得一定效果，但不应忽略，城镇职工医疗保险基金收入快速增长的原因在于：近年来城镇职工医疗保险参保人员得到大量扩充。同时，上海城镇职工医疗保险基金支出增长速度较快，已经超过了人均可支配收入的平均增长率，将会对人们消费结构产生影响，医保费用支出的增长在一定程度上有失合理性。因此不能轻易放松对医保基金支出进行长期的有效监控，而应该在加强医保基金来源的外部控制基础上，进一步对影响医保基金支出的内在因素——医方诱导需求——采取有效对策措施，同时从内部调整与外部控制两方面着手，实现对医保基金的有效控制。下面将基于罗默法则，对上海城镇职工的人均医保费用支出受到医方诱导需求进行验证。

二、 上海城镇职工医疗保险基金诱导支出实证研究

在很大程度上，城镇职工医疗保险费用的快速增长是由于医疗服务提供方存在诱导需求的行为。罗默法则通过验证每千人病床数和每千人住院天数之间的正向相关关系，认为“只要有病床，就有人使用病床”，指出医疗服务提供方存在诱导需求的行为。下面将利用省级面板数据，遵循罗默分析框架，考察医疗设施、医护人员、住院天数等对医保基金费用支出的影响，从而对上海城镇职工医疗机构诱导需求现状进行初步判断。

考虑到人均收入水平、地方经济发展水平和高龄参保职工都对医疗需求有刺激作用，因此建立如下实证分析模型：

expd=B0+B1gdp+B2day+B3income+B4doct+B5bed+B6old （1）

其中expd为城镇职工人均医疗保险费用支出（元），day为出院者平均住院日（日），doct为每万人口医生数（人），bed为每万人口床位数（张），old为参保退休职工占总参保职工人数的百分比（%），gdp为上海市人均GDP（元/人），income为上海人均可支配收入（元）。

本文利用Eviews7.0基于以上数据进行回归分析，最终得到如下回归模型：

expd=-7107.005+0.019gdp+250.137day+0.078income-51.362doct+19.983bed+74.604old （2）

根据Eviews7.0分析结果，人均医疗保险基金支出的多元回归方程中，可决系数R2=0.949，拟合优度较好，可认为所构建的回归模型是显著的。F=15.459，P=0.004<0.05，模型通过检验。如表1所示。

对以上构建模型残差进行拉格朗日乘数检验（LM检验），选择5%为显著性水平，得到F统计量的P值为0.111 6>0.05，接受原假设，模型不存在二阶序列相关。

进一步分析显示人均医疗保险基金支出与人均GDP、人均可支配收入之间存在正相关关系。随着人均GDP和人均可支配收入的增长，人均医疗保险基金呈现支出不断增长的态势；人均住院日与床位数、医生数之间的正向相关趋势明显，人均住院天数随着医生人数和医院病床张数的增多而呈现上升趋势，医护人员数目增多会增大诱导需求动机，延长住院天数，病床数量增多供给了更多医疗资源，住院天数增加，由此可以判断“只要有病床，就有人来使用病床”现象存在，即医方存在诱导患者多接受医疗服务、延长住院天数的倾向。

运用SPSS12.0软件对各变量做Pearson检验，分析各变量两两之间的相关性，得到表2。

根据表2所显示的显著性数值，可以看出城镇职工中退休群体的比重与住院天数、医务人员数量之间存在较强的相关性，但从社会现实角度分析，老年人口身体健康状况相对年轻人口要差，相应地，老年人口对医疗服务的需求较大，因此这些因素之间存在较强关联也是情理所在。同时，每万人医生数和床位数之间的显著性数值为0.063大于0.05，说明两者之间存在一定相关性，但显著性不强，因此所建模型具有统计意义。

在城镇职工人均医保费用支出模型中，人均GDP、人均可支配收入系数为正，表明随着经济水平的提升，职工健康意识得到加强，相应的医疗需求也在增强；退休职工所占比例的系数显著为正，表明医保基金的支出与参保职工健康状况密切相关；每万人床位数、住院天数的系数显著为正，每万人医生数量的系数显著为负，说明床位数量的增加和住院天数的延长导致医保基金的显著提高。总体看来，实证分析在一定程度上验证了医疗服务供给方诱导需求导致参保职工延长住院天数，进一步导致医保基金支出的增加。

三、 完善上海城镇职工医疗保险制度政策建议

1. 逐步推行公立医院医生年薪制。目前我国某些省市已有医生年薪制的制度实践，由职责或目标任务、权力或资源、利益和风险这四种要素共同构成的年薪制薪酬方式，在公立医院的实践中主要通过切断医院和药品生产企业之间的利益关系，积压药价虚高的水分，达到有效控制职工医疗保险基金支出的目的，说明实行医生年薪制是一项控制医保费用支出的有效对策。

上海可参照成功实施此项政策的省市经验，充分结合上海实际情况，根据在不同岗位上医生的实际工作负载，按照需要付出的诊疗时间、技术难度和体力脑力消耗、救治过程中承受的潜在风险与压力大小、工作资质级别等一系列综合因素，制定针对主治医师、副主任医师、主任医师等不同职称医生的年薪标准；同时建立一套明确严格的薪资考评体系，对平均住院费用、基本药物使用、检查化验费用占比等制定明确标准。为了发挥激励作用，应针对不同职称的医生分别制定相应考评标准，制定各自的目标量化细则。

2. 建立大病必需的高价药品医保报销机制。首先要根据医院临床数据和专家经验，制定一套大病必需高价药品的遴选标准，整理可进入医保报销范围的药品目录；其次由医保部门、医院和药品生产厂家进行价格谈判，就大病必需药品的采购价格进行协商，协商过程应体现“惠民”原则，令大病必需药品以较低价格进入医保报销目录。对于肯主动降低价格的制药公司，政府应给予一定比例的资金补贴或政策优惠。同时要对整个高价药品纳入医保报销的流程进行有效监督，公开药品遴选目录，开辟社会意见反馈渠道，并对进入医保报销机制的大病必需药品进行持续观察，加强药品的准入和退出监管，做到“能进能出”。

3. 整合城镇职工医疗保险基金管理机构。医疗保险改革方案中明确要求逐步提高医疗保险的统筹层次，以实现制度框架的基本统一。提高城镇职工医疗保险的统筹层次，对于增强制度的公平性、提高医保基金的抗风险能力、提升医保经办机构服务能力等突出问题，均具有积极作用，并可避免形成医疗保险统筹层次与医疗资源集中方向的相逆态势。

整合上海各区县现有城镇职工医疗保险基金管理机构，建立市级统一管理的城镇职工医疗保险基金管理中心，由市财政局负责管理。城镇职工医疗保险基金管理中心的职责为统一管理医保基金，负责职工医疗保险基金的收缴、支付以及运营，此外，还将取代各家医院向医药公司直接采购的做法，通过统计各家医院需要采购的药品种类和数量，使用医保基金垫付与结算每月药品的采购费用。同时建立《药品集中采购目录》，筛选出可能涉及回扣以及非临床必需的药品，并对其进行限制，切断医院和药品的利益链条、建立起医生的激励机制，促进流通企业和药品生产企业的改革，形成良性有序的医药市场竞争环境。

参考文献：

1. 王军.卫生服务市场供给诱导需求现象的成因与对策分析.社区医学杂志，2011，（9）（8）：37-38.

2. 杨晓胜，刘瑞明，肖俊辉，等.诱导需求对医疗费用支出的影响：我国跨省数据的面板分析.中国卫生经济，2014，33（6）：27-29.

3. 马蔚姝.医疗保险费用影响因素的路径分析.中国卫生统计，2011，28（2）：126-128.

4. 陶裕春，王倩.我国社会医疗保险费用的实证分析.中国卫生经济，2010，29（6）：18-21.

5. 金彩红.医疗卫生服务供方支付方式理论和中国的实践.上海经济研究，2010，（9）：74-81.

6. 王萍，于晨，邓礼乐.医疗保险费用过度增长的影响因素研究.财经问题研究，2012，（5）：55-60.

7. 黄枫，甘犁.医疗保险中的道德风险研究——基于微观数据的分析.金融研究，2012，（5）：193-206.

8. 王章佩，林闽钢.信息不对称视角下的医疗供方诱导需求探析.医学与哲学（人文社会医学版），2009，（3）：54-56.

9. 王锦锦，李珍.论社会医疗保险中的道德风险及其制度消解.学习与实践，2006，（12）：122-127.

基金项目：上海市哲学社会科学规划青年课题（项目号：2013EJB003）；曙光跟踪项目（项目号：10GG22）；上海工程技术大学研究生科研创新项目（项目号：E1-0903-14-01045）。

作者简介：汪泓（1961-），女，汉族，上海市人，上海交通大学教授、博士生导师，上海工程技术大学管理学院教授，研究方向为社会保障；罗娟（1984-），女，汉族，湖北省武汉市人，上海交通大学工商管理专业博士生，上海工程技术大学管理学院讲师，研究方向为医疗保险；廖晓瑜（1991-），女，汉族，黑龙江省佳木斯市人，上海工程技术大学管理学院硕士生，研究方向为医疗保险。

收稿日期：2015-03-21。

作者：罗娟　汪泓　廖晓瑜

城镇职工医疗保险论文 篇3：

关于城镇职工医疗保险制度改革初探

摘要：随着我国社会进步和市场经济的快速发展，人口老龄化问题日趋严重，通过建立养老、医疗和失业等保险制度，来减轻激烈的市场竞争和社会进步所带来的各种风险，是当前政府部门的一个主要调控手段。而城镇职工医疗保险制度就是政府调控手段之一，本文就当前城镇职工医疗保险中存在的问题进行了总结，并就当前中国城镇医疗保险制度改革的思路与措施提出了一些建议。

关键词：医疗保险制度改革；问题；措施

随着我国社会进步和市场经济的快速发展，我国人口老龄化问题越来越严重，而政府则希望通过建立养老、医疗和失业等保险制度，来减轻激烈的市场竞争和社会进步所带来的各种风险，从而维护整个社会的稳定与和谐。而城镇职工医疗保险制度作为政府调控手段之一，它的实现将是一个逐步的长期的过程。

一、城镇职工医疗保险中存在的问题

（一）社会医疗保险的体系不够完善

基本上各地的医疗保险经办机构都对基本医疗保险规定了支付比例，对重大疾病医疗补助限定了最高支付额。然而这个最高支付限额不足以支付重大疾病的参保人员所需的费用；而支付比例的限制，又不能实际上满足不同经济水平的参保人员的需要，经济效益好的企业并不满足于基本医疗保险支付水平，希望职工享有更高水平的医疗保险，而一些效益较差的企业则难以缴纳这些基本的医疗保险费。

（二）职工医疗保险的参保率较低

保险法规定：所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都应当参加基本医疗保险。然而，仍然有很大一部分人并未参加医疗保险。这些人员中一是部分私营企业及个体经营者，往往谎称经营状况不好、企业亏损，并以此为借口不为职工办理医疗保险；二是一些下岗失业人员。虽然国家明确规定下岗职工有在当地社保服务部门领取失业金的权利，但是这失业金维持基本生活已经捉襟见肘，要缴纳基本的医疗保险费确实有一定的困难；三是个别企业以跟单位职工签订协议的方式来逃避缴纳社会保险，让职工拒保。举个例子来说，某企业职工实际需要缴纳1000元的保险，其中需要由单位缴纳的部分为700元，职工个人缴纳的部分为300元，企业则将这300元甚至更多以现金的形式发放给职工，与职工约定不参加社会保险，这就给企业节省了一大部分的保险开支。

（三）缺乏强有力的监督机构

由于缺乏强有力的监督机制，企业职工基本医疗保险在运行过程中存在以下两方面的问题：一是部分定点医院在金钱利益的驱使下，存在增加医疗及服务费用，多开药、开贵药、进行不必要的检查等不良现象，由此导致药价过高、看病难、看病贵等问题。二是经办机构的核查工作不严谨，实际操作过程中有漏洞，使参保人员有空子可钻，通过“冒名住院”、“挂床住院”等不良行为来骗取医疗保险金。

（四）政府财政投入与个人的负担不成正比

财政投入较少而个人负担太重，没有公平可言。医疗卫生总的支出應该由政府预算、社会和个人三部分共同组成。随着城镇职工医疗保险制度改革的不断深入，医疗开支连年增加，而政府预算卫生支出的投入增加相对个人支出较少，见表1。据有关资料显示，政府财政每年对公立医院的费用支出还不到医院自身收入的10%，医院的绝大部分收入要通过自己提供医疗服务来获得，再加上公立医院还要承担国家无偿医疗救助的任务，这样势必会加重医院的负担，促使医院采取一些超常的措施来弥补这一资金空缺。

（五） 医疗保险制度立法跟医疗行业的发展不同步

无论是中央还是地方，至今都还未制定出一项完善的医疗保险法律，医疗保险费用的征缴、支付和统筹管理都非常不规范，现有的医疗保险法律的规定都属于行政性法规，立法层次较低，不能发挥法律的强制性和权威性。当前的医疗保险制度虽然较前发展迅速，但再过几十年，将很难跟上医疗发展要求的脚步。

二、中国城镇医疗保险制度改革的思路与措施

（一）完善和巩固城镇医疗保险

对于那些发展比较好的企业，可以选择加入对企业进行补充的医疗保险。经济发展较快的地区则可以推行公务员补助医疗保险。鼓励和推动商业保险的发展，使商业保险真正成为社会保险的有力补充，以此来提高职工的抗风险能力。

（二）建立和完善对医保及社保部门的监控机制

目前我国已设立了一些监督机构对医保及社保部门进行监督，这些部门可不定期到定点医院及定点药店进行抽查，核查医疗基金的使用情况。但是仅仅依靠这些部门的监督是远远不够的，还应建立起由独立的第三方组成的监督机制，并充分发挥社会和媒体的监督力量。同时加强对医保基金的管理，保障统筹基金的支付能力。

（三）以科技手段管理医疗保险业务，促进管理水平的提高

我国人口分布不均匀，而交通不发达，信息传送方面较西方发达国家也存有不小差距，这为建立全国范围内的统一医疗保险制度制造了不小的难题。加强各地的医疗保险信息的科技化，以促进信息的及时沟通，该举措对提高当地政府的行政能力有至关重要的意义。

（四）政府构建多渠道多层次筹资机制的设想

医疗保险制度的有效运行，离不开资金的支持，而缺乏资金正是目前我国医保事业所面临的难题。因而，我认为，政府可通过下列途径，筹集资金，以推动我国医保事业的发展。

1.发展多层次的缴费模式

一是针对应参保的企事业单位，要采取强制性缴纳措施，督促他们及时为职工缴纳医疗保险；二是针对私营企业、个体工商户、自由职业者等，要建立灵活的缴费模式，提高他们参保的积极性。

2.加大政府财政对保险基金的投放力度

对一些濒临破产或者已经破产的国有企业，政府可以通过将国有资产转让、进行企业破产清算等所得的资金投放到医疗保险基金当中，以保障从这些企业中退休职工的权益，也能够填补这些企业存在的医保基金的缺口。

3.发行医疗保险的短期债券

通过发行医疗保险的短期债券，可以有效利用社会闲散资金，推动我国医疗保险事业的发展，并且可与政府贴息等政策相结合，加大对社会医疗保障措施的投入，以拉动内需，进而推动整个经济社会的发展。

4.发行医保彩票，筹集医疗保险基金

为保障我国医疗保险基金的充足，可借鉴中国体彩的形式，发行医保彩票筹集资金。

（五）将医疗保险立法工作提上日程，确保我国的医疗保险制度的可持续性发展

1.构建全国范围内集中统一的立法体系

由于我国经济发展极不平衡，医疗保险制度在开始施行时都是根据各地的具体情形，以试点的方式展开，在立法上都是各地人民代表大会制定只在本地区具有法律执行力的地方性法规，缺乏一个全国范围内统一的医疗保险法，这对于社会的安稳是非常不利的。可以说，医保是国泰民安的前提，而全国统一性医疗保险法的构建则是确保医保制度正常运转的基本前提。

2.完善医疗保险法的立法体系，避免法律适用上的矛盾

当前，我国的医疗保险刚刚起步，但由于我国的特殊国情，在建设医疗保险法制上尚没经验可循，在涉及到医疗保险这方面的问题，法制极不健全，大多以地方政府规章的形式加以规定，缺乏健全统一的《医疗保险法》，因而，制定统一的《医疗保险法》的立法任务必须尽快提上日程。

参考文献：

1.罗元文.城镇职工医疗保险制度改革的关键问题与对策[J].广西经济管理干部学院学报， 2010.

2.张如清等.城镇职工医疗保险中存在的问题及对策[J].人力资源管理，2010.

（作者单位：广州医学院第一附属医院）

作者：谢昕