城镇职工医疗保险改革措施论文

[摘要]医疗保障是解除国民疾病后患并提高其身体素质的制度安排，在现代社会保障体系中占有极其重要的地位。医疗保障制度是否健全和完善，通常是衡量一个国家或地区社会福利水平高低的关键性指标。医疗保障制度不仅涉及医疗供求的双方，而且还涉及医疗保障供应等方面，从而是关系最为复杂的社会保障制度。下面小编整理了一些《城镇职工医疗保险改革措施论文(精选3篇)》相关资料，欢迎阅读！

城镇职工医疗保险改革措施论文 篇1：

新医改格局下实行城乡统筹的可行性探讨

[摘要]新医疗改革无论从供给方还是需求方，都要考虑到实施新政策未来发展路径的制约因素，从这些制约因素着手来分析制度实施的可行性，将会对政策的实施及进一步完善提供尽可能的参考。

[关键词]医疗改革；城乡统筹；社会保险；供求平衡

2009年1月，国务院通过医改方案，针对城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，个人负担过重等问题进行全面改革，旨在强化政府责任和加大财政投人，建设覆盖城乡居民的统一的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，促进和谐社会的实现。

新的医疗改革重新回归公益性，发挥政府的主导作用已经在社会各界达成共识。要建立以政府为主导，人人共享的统一的城乡医疗保障制度。这在当前城乡二元分割体制尚存在、城乡医疗资源分配不均的情况下，是一件非常困难的事情，其可行性的分析十分重要。提到新医疗改革城乡统筹的可行性，必须要考虑到医疗保障体系需求与供给两个方面，需求方是指全体国民，要建立人人享有的基本医疗保障制度。供给方是指医疗资源由谁来提供。目前普遍的共识是，政府应提供医疗资源的大部分，侧重公益性，但从实际操作来看，医疗资源的供给方由政府、单位、个人组成，三方都是医疗资源的提供者，只是政府分担了大部分而已。新医疗改革无论从供给方还是需求方，都要考虑到实施新政策未来发展路径的制约因素，从这些制约因素着手来分析制度实施的可行性，将会对政策的实施及进一步完善提供尽可能的参考。

一、统筹城乡医疗保障体制的发展路径

(一)目前城乡医疗保障制度的特征

1　以人群划分的三项制度

当前，我国的医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。它们以城市和农村人群为标准分别进行制定。1998年建立的城镇职工基本医疗保险制度，覆盖的人群主要是城镇企业、机关、事业单位、社会团体等用人单位的职工，后来，乡镇企业职工、灵活就业人员、农民工和失地农民等群体也被覆盖进来。2003年国家为农民建立了新型农村合作医疗制度。部分农民工在回流农村后也转入新型农村合作医疗制度。2007年国家又为城镇老年居民、学生、少年儿童、残疾人、非从业居民等群体建立了城镇居民基本医疗保险制度。至此，在制度上基本实现了对城乡人群的全覆盖。另外，三大项目也出现了一些灵活参保政策，这些政策促进了三项制度之间的人群在医疗保险业务可以进行衔接，为制度的统一提供了条件。例如，参加城镇职工医疗保险有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民医疗保险或其户籍所在地的新型农村合作医疗，这种政策的规定，在一定程度上打破了制度的城乡分割和人群分割状态，对新的医疗改革起到了推动作。

2　三项制度依据人群分类呈现差异性

由于目前三项政策分别以职工、居民、农民为参保对象，在筹资标准和给付水平设计上存在比较明显的差异性。城镇职工医疗保险需要个人和单位按照工资总额一定比例共同缴费，筹资标准较高，报销比例也较高。例如，2009年达到70％，支付封顶线达到当地职a 年平均工资的6倍左右。城镇居民医疗保险以家庭缴费为主，政府财政2010年补助标准达到每人每年120元，报销比例2009年达到50％，支付封顶线2009年也达到当地居民可支配收入的6倍左右。新型农村合作医疗以家庭为参保单位，政府财政2010年补助标准达到每人每年120元，目前报销比例为30％，未来将达到50％，支付封顶线2009年提高到当地农民人均纯收入的6倍左右一三项制度根据不同的筹资标准，设计了待遇差距较大的偿付水平，这样的制度设计不利于群体之问的社会公平。目前的新医改方案已明确提出，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。在这样的目标指导下，三项制度的筹资水平和偿付水平将会进行改进，逐步使医疗保障功能面向全体公民提供全民最基本的医疗保障。

(二)新医改格局下统筹城乡医疗保障的目标和路径

目前三项制度在制度设计和实施过程中存在差异，未来的改革将有步骤地使三项制度逐步趋同，以最终实现城乡统筹的、以保障城乡居民健康为导向的国民健康保障制度。实施的目标大约要分三步走，第一步为短期的目标，具体的实施路径为，用短期的几年时间要实现城镇职工医疗保障、城镇居民医疗保险和“新农合”各自在制度内全面覆盖。第二步为中期的目标，具体的实施路径是用1()年左右的时间或者再稍微长的时间内进行制度进一步的整合，将城镇居民医疗保障和“新农合”并轨统一为城乡居民医疗保险，同时将公费医疗部分并轨入城镇职工医疗保障制度中，最后，将城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险并轨整合为国民基本医疗保险制度。第三步为长期目标，具体实施的路径为，大约用半个世纪的时间实现制度内的发展，实现人人享有的基本的国民健康保障制度。不过目前在我国生产力水平比较低下，经济发展水平和发达国家尚存在巨大差距的前提下，实现第三步目标还有很长的路要走。另外，考虑到本国特殊的国情，在当前城乡差距较大的情况下，实行城乡一体化的医疗保险制度还需要一个过程，这个过程一定会充满了艰辛，各种因素制约着新制度的实施。

二、统筹城乡医疗保障的供给制约因素分析

新医疗改革实施的制约因素，包括供给条件和需求条件，供求双方力量作用的直接结果，将导致新医疗实施的程度和医疗保障水平的高低。医疗保障水平是指医疗保障支出总额占国内生产总值的比重，这是国际上通用的医疗保障水平测定的主要指标。利用这一指标能够反映出一国经济总量中医疗保障支出的状况和水平，电能反映出一国国民总体的生活质量和健康水平。

(一)供给条件

制约医疗保障水平的供给条件主要有：国内生产总值、居民收入和储蓄、财政收入、国有固定资产，医疗保障资金增值部分。这五部分对医疗保障水平的影响程度不一，其中，国内生产总值和财政收入对医疗保障水平的影响程度最大，由于目前倡导的是政府为主体的医疗管理体制，政府对医疗投入的多少直接决定了医疗保障水平的高低，可见，政府为医疗供给的直接出资方。居民收入和储蓄也影响到医疗水平，目前，我国在城镇实施的职工基本医疗保险制度规定，医疗保险缴费除了企业缴费外，职工个人也要按照相应比例(平均水平为2％)缴纳保险费，存入个人医

疗账户中。在农村实施的新农村合作医疗制度，也要求个人负担相应的比例，由此，居民收入和储蓄也直接决定了医疗保险费的供给。医疗保障资金增值部分，也是一笔可观的收入，由于医疗保险基金在某些年份会有结余，对这部分结余资金进行投资运营，获得的收益将是医疗保险资金的有益补充。此外，国有固定资产的变现，也会对医疗保障资金提供一定的资金扶持，不过，它只是在特定情形下才能采取的一种补充手段而已，不能作为常态来实施。

以上可以看出，医疗保障体系的资金供给，主要是由政府、企业和个人三方来负担，但是不同的项目，负担人是不同的。对于城镇职工基本医疗保险，由企业和个人共同来负担；对于城镇居民医疗保险制度，由政府和个人来共同负担；对于医疗救助制度，基本靠政府投入；而对于农村合作医疗，主要是由家庭、地方政府和中央政府共同负担。

1　国内生产总值和财政收入决定医疗卫生保障水平

国内生产总值(GDP)的总量和增长速度以及财政收入的总水平和增长速度，直接决定了政府对医疗保障体系投资的力度和规模。从历年的数据可以看到，中国政府在医疗投入的比例是逐年上升的，GDP的增长速度更是有目共睹，财政收入的增长幅度也是比较高的，这些都为提高医疗保障水平和增加医疗投入提供了物质基础。

从表1可以看出，我国医疗支出2000年为10.7，到2007年增长率为29.13，医疗支出总额从1999年的640.9亿元，增长到2007年的2297亿元。伴随着GDP的不断增长和财政收入的不断增加，为医疗支出增长提供了物质基础和资金支持。但是，与此同时，也存在一定的问题。医疗卫生支出占GDP的比重太低，1999年仅为0.76％，2007年为0.89％，仅提高了0.13个百分点。而医疗卫生支出占财政支出的比重，十多年来。一直在4％左右徘徊，相对于巨大的居民医疗需求，这一比重太低，远远不能满足社会需求，因此新的医疗改革迫切需要提高财政医疗卫生支出水平。

2　居民收入

居民收入的增加能为医疗保障体系提供资金支持。从世界各国经验来看，无论是医疗保险的缴费还是缴纳保险税，居民个人收入的不断提高为医疗体系提供了有力的资金补充。以中国农村合作医疗制度为例，目前我国农村人均收入，2007年为4140.4元。我国各地大部分的合作医疗规定，参保的农民个人出资为30元左右(很多地区由过去的一年人均10元提高到人均30元)，这种居民出资额度的提高是基于农民收入的增长。

但是与此同时，居民个人卫生支出比例偏高，个人负担过重。由表3可以看出，我国政府预算卫生支出的比例偏低，比如2007年，政府预算卫生支出比例为20.3％，居民个人卫生支出比例为45.2％，个人支出的比重是政府支出比重的2倍多。因此政府的比例应该加大，具体的医疗改革措施中，政府的责任和职能应该加强，财政投人的比例应该加大。

(二)需求条件

制约医疗保障水平的需求条件主要有：享受医疗保障待遇的人口总量、医疗保障项目的多少、医疗保障程度的高低。其中，最主要的影响因素是人口总量。

医疗保障体系建立的目标，是要建立人人都享有的基本的医疗保障体系，因此，医疗需求的人口的总量，应该是全体的国民，大约13亿人口，都存在着巨大的医疗需求，只是不同的群体、不同的人群对医疗需求的程度不一样。在目前看来，农村人口和城市人口对医疗需求的程度差别很大。主要的原因在于，城市普遍建立起了各种医疗保障体系，而在农村，新的合作医疗制度正在开展，但是仍有很多地区并未建立起农村合作医疗制度，并且，已经实施的合作医疗制度，在大病预防方面仍显不足，农民因病致贫和因病返贫现象仍然存在。

目前，我国享受医疗保障待遇的人口并未覆盖到城乡的全体国民，从新的医疗改革制度要求建立人人享有的医疗保障待遇，意味着13亿国民普遍享有医疗保障，而这一巨大需求人口，在世界上都是比较罕见的，制度的实施艰巨程度可想而知。医疗保障项目，我国目前已有的项目包括城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险三项基本医疗保障制度，这三项由于出台的时间、背景及规定的具体内容明显不同，导致了目前城乡医疗保障政策不统一，筹资标准有高低，覆盖对象有交叉，财政补贴标准不一致，经管机构不一致，居民医疗保障待遇不平等等问题。至于医疗保障程度，目前普遍存在的问题是看病难和看病贵，同时，城市的保障程度普遍高于农村。

(三)已有的制度条件

由于历史形成的城乡二元分割结构，也由于户籍制度按身份享受的医疗保障待遇的不同，我国目前形成了城市和农村很明显的二元医疗保障分割体系，并且在城市，按不同人群形成了不同制度。

1　城市医疗保障体系

(1)城镇职工医疗保障体系。以企业为依托，企业职工形成了城镇职工基本医疗保障体系，这一体系在1998年逐步建立。后经几次修改完善，已经覆盖了全国大中型企业。部分企业及部分非合同制劳动者尚在保险制度之外。

(2)城镇居民医疗保障体系。以老人、妇女、残疾人和儿童等为主体的、依托城镇家庭为单位，城镇居民医疗保障体系在2007年普遍建立。

(3)农民工医疗保障。对于由于城市化进程、人口流动形成的农民工群体，各地逐步达成共识。认为，实行长期合同制的劳工可以纳入城镇职工医疗保障体系，对于临时性务工的农民工给予临时性医疗救助，并督促企业主为非合同制劳工缴纳保险费，以此保障这部分人的利益。

2　农村医疗保障体系

在中国农村，建立了具有中国特色的农村合作医疗保障体系。农村合作医疗制度始建于新中国初期，目前，这一制度开始了新的一轮改革，并已经在全国很多农村普遍建立起来，为保障农民基本的医疗需求提供了最基本的保障。

(四)其他相配套的体系

1　医院

医疗保障体系发挥作用最大的实体是各级医院。医院在整个医疗体系的链条上具有极其重要的作用。除了治病救人，医院还承担着医疗保险报销及部分管理职能。但是目前公立医院还存在着种种问题，如医疗保险手续复杂，医保用药药价偏高等，甚至有的医院采取不良手段骗取医疗保险金等。另外，医院与药品供应商之间的利益划分问题仍模糊不清，导致药价高居不下，加重了患者的医疗负担。

2　药品供应

在药品供应上，目前仍存在诸多问题，部分地方政府的采购制度似乎仍存在垄断，使原本高的药价更是居于高位。在供应药品过程中，医生与药品供应商，医院与药品供应商之间的利益结合，使他们有可能达成利益一致目标，药品高定价，这是对患者极为不利的。医药管理过程中的某些监督机制的缺

乏，也将会是新医改的阻碍因素。

三、统筹城乡医疗体制的其他阻碍因素分析

1　就业制度来城乡统一

医疗保障制度与就业制度相关联，尤其是在城市，有了就业机会，就意味着企业主和雇员共同为医疗保险缴费，同时，就业机会意味着收入，有了收入，城镇职工和农民便可以有能力为所在医疗项目缴纳应属于他自己负担的部分。但是，目前存在的问题是，城市中部分农民工未与雇主签订劳动合同，雇主因此不为他们缴纳包括医疗保险在内的各种社会保险费，因此这部分人的医疗保险是缺失的。另外，一些在农村就业的劳动力，往往没有固定场所和固定用工单位，他们的医疗保险更是缺乏。我国目前缺少城乡统一的劳动力市场，就业机会和就业形式在农村和城市区别很大，导致依托就业而形成的医疗保险有差别。

2　户籍制度仍存在障碍

实际操作中，各种社会保险项目是与户籍制度挂钩的，城市人群有城市户口而享受到城市市民的各种福利待遇；而农村人口拥有农村户口，但是农村的社会保障制度却未普遍建立起来。户籍制度所带来的城市和农村的巨大差异已经使社会显示出保障资源分配的不公平性，因此必须改革这种户籍制度。目前，有一些省份和城市已经打破了城乡户籍分割制度，实现了统一的居民户籍管理制度。但是，全国大部分地区仍没有实现城乡统一的户籍制度，这对于实施城乡统一的医疗保障制度是个巨大的阻碍。

3　覆盖面扩面仍很艰难

尽管目前我国出台了约束劳动用工行为的《劳动合同法》，但是，面对不断l=_，涨的人工成本，部分企业还是不愿意跟劳动者签订劳动合同，更不愿意给缴纳医疗保险在内的各种社会保险。同时，由于我国目前实行的按人的户籍和身份来划分参加医疗保险制度，因此，部分农民工的医疗保险尚无着落。部分中小企业，更是愿意短期用工，不愿意签订合同等。以上种种导致社会保险覆盖面扩面工作仍然艰巨。

4　地区经济差距仍存在，地方利益仍有矛盾

我国目前各地的医疗保险制度很大程度上还处于市级统筹，未达到省级统筹的目标，各地的政策标准不一，医疗保险基金积存的数量不一，加上各地经济差别很大，部分地区医疗保险基金余额很多，而部分地区医疗保险基金入不敷出，富裕地区不愿意支援贫穷地区。制度若想达到省级统筹的难度很大，因此部分地区对于医疗改革跨地区衔接这一改革有抵触情绪，这也导致新医改面临困境。

四、统筹城乡医疗体制的政策建议

尽管新医疗改革制度面临众多的困境，但是，凭借不断的改革和进取，凭借不断增长的经济水平和人均国民收入的提高，依靠原有制度的不断修正和调整，未来实现三项制度不断走向并轨和统一是可行的，并且在不断克服原有的制约因素基础上，逐步采取各种措施，实现未来人人享有的基本的医疗保险制度。

1　改革医疗支出的财政预算制度

财政支出账户中要拿出专项资金建立财政专户，并且，对这部分基金的使用给予明确规定。对于城市居民医疗保险制度和新型农村医疗保险制度。要给予充分的支持，以减轻这部分人的医疗负担，使他们能够享受到公平的医疗保障制度。另外，中央政府和地方政府在医疗支出问题上的财权要划分清楚，各自的支付比例要依法来确定，并且，中央和地方财政补助的专项资金要依法来监督，并实施长效的支持机制。

2，对有收入人群征收医疗保险税

如果条件允许，可以考虑对有收入人群开征医疗保险税。目前应该加快社会保险立法，并进一步加快医疗保险立法，以立法的形式进行医疗保险基金的筹集、发放和使用。对企业征收医疗保险税，对有工资收入的人群征收工资医疗保险税，对有资本收入的人群征收资本医疗保险税，对那些靠继承收入的人群。征收继承医疗保险税等等，总之。完全以税的形式替代收费的形式，这样可以避免医疗保险征费过程中的拖欠和遗漏。

3　打破城乡户籍制度分割

尽快打破城乡的户籍分割制度，加快城市化进程，加快农业人口向非农业人口、城市人口转变，进一步厘清农业人口的身份，使他们能够享受到居民待遇。在三项制度实施并轨的第二阶段，要完全打破户籍制度，实现城乡户籍制度的统一，不再以户籍制度为依据制定医疗保障政策，而是依据国民身份来制定和实施医疗保障政策。

4　覆盖面扩大到全部人群和全部行业

进一步完善《劳动合同法》，劳动部门要加大监督检查力度，督促社会各个企业、各个用工单位严格执行《劳动合同法》关于签订劳动合同的规定，并为劳动者缴纳社会保险费，使医疗保险扩大到全部行业和全部的劳动者。这样做可以为三项制度在制度内实现全面覆盖提供法律保障。

5　打破地方利益分割格局

要加快提高医疗保障的统筹层次，从目前的市级统筹逐步提高到省级统筹，进而提高到全国统筹。如果医疗保险税可以顺利实施，那么实现全国统筹的目标指日可待，这对于实现人人享有的国民保障制度的三个目标的实现，也将起到积极的促进作用。因此要努力打破地方利益分割的格局，冲破地方利益的阻碍，实现更高层次的统筹。

参考文献：

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[5]徐嫒媛.政绩困局与政策间断一以新医疗改革方案的出台为议题[J]，经济体制改革2010，(2)

责任编辑　侯琦

作者：班晓娜 李赖志

城镇职工医疗保险改革措施论文 篇2：

论我国医疗保障制度的完善

[摘要]医疗保障是解除国民疾病后患并提高其身体素质的制度安排，在现代社会保障体系中占有极其重要的地位。医疗保障制度是否健全和完善，通常是衡量一个国家或地区社会福利水平高低的关键性指标。医疗保障制度不仅涉及医疗供求的双方，而且还涉及医疗保障供应等方面，从而是关系最为复杂的社会保障制度。本文从制度经济学的角度出发，首先分析我国医疗保障制度的发展历程，然后指出现行医疗保障体系中存在的问题，最后提出了各项政策措施，以期完善我国的医疗保障制度。

[关键词]制度　经济　医疗保障

我国的医疗制度改革走的是一条不平凡的道路，在医疗保障体系建设中面临着众多问题，这些都迫切需要切实可行的改革措施与配套政策。以医疗保障在内的现实经济生活中，交易费用不可能为零，制度形式与资源配置效率是直接对应的，因而运用制度经济学来探索我国医疗保障制度的完善具有极其重要的意义。

一、我国医疗保障制度的发展历程

医疗保障与人们日常生活的关系最为密切，对提高人们生活质量的意义也最为明显。我国的医疗保障制度经历了由计划经济体制到市场经济体制转变的制度变迁。在计划经济体制下，我国医疗体系处于城乡分割、三元并立、封闭运行的状态。在城市建立以企业为单位的劳保医疗和以机关事业单位为主体的公费医疗制度，在农村建立以社队为本位的合作医疗制度，各自封闭运行。随着改革开放的推进，传统医疗保障体制赖以生存的制度基础发生了变化，支撑计划经济体制下形成的医疗保障制度的经济基础被瓦解。不论是农村还是城镇，不管是农民还是市民，他们在不同经济成分中的经济地位发生了深刻变化。以农村家庭联产承包责任制为主要内容的农村经济改革逐渐弱化了农村集体经济的基础，使原来农村中的社会保障制度名存实亡，尤其是医疗卫生保障体系的瓦解，使农民饱受了“看病难、看病贵”的困扰；城市中以效率优先的市场改革目标也因改革措施的不配套，使我国政府提供社会福利的能力大大削弱，医疗保健矛盾突出，卫生资源配置错位。因下岗、失业而享受低保的无业人员的收入与快速上涨的医疗费用形成了巨大的反差。尽管制度变迁存在着严重的路径依赖效应，但也并不意味着人们在路径选择中就无所作为。为了避免居民的医疗保障权益日益受到损害，政府颁布了各项医疗保障的改革政策，重新探索新的医疗保障制度，形成了目前的城镇职工基本医疗保险，即以城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度为主体，城乡医疗救助制度等为补充的新型医疗保障制度。制度的动态演进必须具有“适应性效率”的制度特征，由旧三元到新三元的制度安排是国家为适应改革开放的发展，为人民不断探索新的、合理化的医疗保障制度。

二、现行医疗保障制度中存在的问题

1、道德风险和“搭便车”现象

道德风险是指从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动。科斯指出，当代制度经济学应该从人的实际出发来研究人，对人的行为的假定要更接近现实。自亚当斯密以来，经济学家们就把人类行为界定为追求财富最大化，即人们通常所说的经济人。因而道德风险并不是一个人是性本善还是性本恶的问题，而是根源于市场经济与经济人本身。其产生的根本原因在于个人追求收益最大化与制度约束软化的矛盾。在医疗保险中，道德风险的存在意味着同一种疾病的治疗有不同的成本。由于信息的不对称，医患双方都可以搭上第三方支付机构的“便车”，医生可以在药品和检查器械上为患者提供过度的医疗服务以增加医院的收入，公费医疗的患者也可能因获取低于市场价格的医疗服务而存在过度使用医疗服务的倾向。本文认为，“搭便车”现象也是道德风险的一种表现，它是指某些人或某些团体在不付出任何代价(成本)的情况下从别人或社会获得好处(收益)的行为。产权界定不清、外部性、公共品的存在都是“搭便车”产生的根源。每+经济人都愿意强调公用成分，为私人消费追求公家的补贴。在医疗保险中，采用第三方支付机构这种制度被医患双方认为是公共品，制度的采用是可以“搭便车”的。而在经济活动中的人并不是完美无缺的，一般来说，人都希望以最低的成本(或代价)获得最大的收益。若能搭上便车，那么成本就最低，但这种成本的降低是建立在别人成本提高的基础之上的，因此，医患双方“搭便车”的现象越普遍，医疗保险资金的负担就越重，那么整个制度运行的效率就越低。

2、市民医疗费用自担依然沉重

近年来，医疗费用上涨过快，这可能是由社会、经济的发展和医疗技术的进步等多种因素导致的，但归根结底，医疗保险制度的不完善、对医学新发展、新技术的滥用、缺乏对医疗机构制约和调控的机制、医疗机构没有形成竞争机制等制度性缺陷才是导致医疗费用上涨的最主要原因。在基本医疗保险实施过程中，制度性缺陷加重了个人的负担。为了防止患者过度使用医疗服务的倾向，在进行城镇职工医疗保障制度改革时，制度设计者设置了起付线、共付比例和封顶线等制约患者道德风险的措施，但这一措施控制过严，削弱了医疗保险中风险分担这一基本功能，提高了个人对医疗费用风险承担的比例。另外，制度设计者试图以个人医疗账户来进一步强化个人的风险意识和责任。事实上，个人账户无法起到遏制受保障者谨慎消费的作用，并且由于目前的个人医疗账户资金额有限，也无法发挥当初设想的充当老年医疗基金储蓄的功能，因此，即使是参加医疗保险的市民，由于保障程度低，其分担的费用也不少，而那些没有参保的市民就不得不自己承担所有的更高的医疗费用。在追究我国医药费用居高不下的原因中笔者发现，药价虚高、市场失灵以及医药消费所具有的被动性、盲目性和制度安排性是我国现行医药供应链上出现的问题，而现行的医药体制和医药市场中，国有资本比重偏高、缺乏利益共享机制、政府干预过多等是其问题形成的主要原因。在政府实行第三方支付机构的同时，由于信息的不完全性和不对称性，经济人会有机会主义的倾向，他们为谋取更大利益，在追求自身利益的过程中随机应变，采用微妙的手段滥施医疗服务以获取医保补贴。

3、不公平与不合理性降低了效率

国家在推行城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险之后继而推出了城镇居民医疗保险，以覆盖城镇非从业居民。然而医疗保险正处于转型期间，改革任务尚未完成，各种医疗保险覆盖范围仍存在“死角”。一方面部分市民继续搭着公费医疗的“便车”，另一方面低覆盖率使不少市民仍被排斥在制度之外，这些都导致社会成员在医疗保障享受上的不公平。另外，城镇居民基本医疗保险把自由职业、灵活就业人员等都纳入到这一体系中，但实际上他们所需上缴的医疗保险费用并不低。一方面，这些居民的收入大多十分有限并具有极其不稳定性，另一方面，没有单位或者单位没有能力为他们缴纳社会保险费。因此，为了老有所养、病有所医，他们就只能自己缴纳养老保险和医疗保险费，所缴的费用只能是国家和个人的两方负担。这

样的分担方式导致收入较少的灵活就业和自由职业者缴纳的费用相对多，而收入较多的企业职工缴纳的费用却相对少，这也是现行制度的不公平表现。这种不公平带来的较高缴费金额，使许多没有交费能力的身体健康的年轻人在自愿参保的情况下会选择不参保。因此，在缺乏对贫困群体参保资助的前提下，自愿参保必然会遭到经济困难群体的排斥，客观上形成对能够参保的富裕群体的逆向财政补贴，而具有逆向转移支付的作用。另外，大病保障医疗政策中的“保大”不“保小”也是青年人无法获得实际收益而选择不参保的原因，而只“保大”将直接威胁到医疗保障制度自身的财务稳定性与可持续性，最终加重医疗保障体系的治疗负担，使医疗保险制度难以得到有效运转。

三、完善我国医疗保障制度的措施

我国医疗保险制度中存在的问题是多方面的，只有妥善解决好这些问题，才能使医保制度沿着解除人民疾病后顾之忧、保障人民健康的方向发展。

1、扩大医保覆盖范围，向更多受雇劳动者扩展

彻底取消机关、事业单位遗留的公费医疗计划，把符合条件的中小企业职工、灵活就业人员和统筹区域内农村雇佣劳动者纳入覆盖范围，以此来促进统筹发展和城乡融合。

2、提高保障程度和制度的强制性

政府提供较贫困居民和中小型企业的参保补贴，并提供门诊和住院两方面保险，加大医疗救助力度以提供最后的保障防线。同时，提高个人缴费水平以增加基金筹集总量。

3、积极推进医疗服务之间的竞争机制

国家应放弃为了保护公立医院垄断地位而在市场准入方面对私人医疗服务领域进行不合理的限制，鼓励私立医院和个体诊所的发展；同时也加强医药供应链的竞争能力，整改其因制度缺陷造成的内部混乱和低效率，不断提高药品质量、降低药品价格。

4、在制度结构上，从现行“三元制”过渡到“二元制”最后到“一元制”

在尽快实现多元医疗保障制度覆盖全民的基础上，将城镇居民医疗保险与农村新型合作医疗制度并轨，并在条件成熟后，与职工医疗保险并轨，形成统一的全民医疗保险。

四、结语

正如科斯在《企业的性质》中指出的，市场的运行是有成本的，通过形成一个组织，就能节约某些市场的运行成本。

+好的制度能将稀缺性的资源达到最优配置，提高市场的运行效率，制度减少着协调人类活动的成本，不论从国家还是从个人的角度来看，我国医疗保险制度的收益都大于成本，这项制度产生和推广的原因也在于此。同时，我国的改革任务尚未完成，制度仍需要进一步深化，医疗保障体系的改革对经济行为影响的有关分析也应该居于经济学的核心地位。制度作为一个重要变量能够改变人们为其偏好所付出的代价，新制度经济学家揭示了人类行为与制度的内在联系。我国医疗保障体系尚不完善应归因于制度的不完善，其根源在于人类的有限性，人是想把事情做到最好，但人的智力是一种有限的稀缺性资源。因此，应加强教育力度，不断发展科学文化水平，提升人类智慧，才能完善医疗制度，达到“帕累托最佳境界”。

[参考文献]

[1]诺斯：制度、制度变迁与经济绩效[M]，上海三联书店，1999

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[9]马睿宏：浅谈我国医疗保障制度的改革[J]，生产力研究，2009(7)

(责任编辑：胡婉君)

作者：曹蓉 张敏

城镇职工医疗保险改革措施论文 篇3：

我国城市社区卫生服务发展的成效与挑战

近几年我国社区卫生服务工作已取得长足发展，获得了政府、社会和广大群众的关注和支持。但同时也存在着种种问题制约着社区卫生服务的进一步发展和完善。

1　社区卫生服务发展的成效

1.1　国家和地方重视发展社区卫生服务　1999年，国务院印发《关于开展城市社区卫生服务工作的若干意见》，对我国城市社区卫生服务的性质、任务、工作内容、工作方式等提出了具体的要求。2000年，卫生部基层卫生与妇幼保健司组织制定了城市社区卫生服务站建站标准，对各地社区卫生服务站的建设提出了明确的要求。2002年由十一部委制定的《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》具体地给出了社区卫生服务建设地指导意见，对于进一步加快城市社区卫生服务地建设起到了推动作用。2006年2月国务院又颁布了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，要求到2010年全国地级以上城市和有条件的县级市要建立比较完善的城市社区卫生服务体系。与此同时，很多利于社区发展的政策也得到相应的落实，有对山东省青岛市、烟台市和济南市的社区调查显示。3市均将社区卫生服务纳入了城镇职工基本医疗保险，但是纳入力度和项目有所不同。很多地区对社区卫生服务的发展予以支持，如江苏省市两级成立社区卫生服务协调小组，8个城市建立专项经费，建立一个社区卫生服务站市财政投入2～3万元，区财政1:1配套，苏州、无锡将社区卫生服务作为主要指标纳入城市总体发展规划：北京1998年以来累计拨款1800万元，2000年底又追加1600万元“以奖代补”鼓励发展社区卫生服务：江西省南昌市政府计划拿出400万元用于社区卫生服务发展。

1.2　社区卫生服务得到迅速发展　近几年，社区卫生发展是卓有成效的。目前，全国95％的地级以上城市、86％的市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务，全国已设置社区卫生服务中心3400多个，社区卫生服务站近12 000个，创建了108个全国社区卫生服务示范区。以社区卫生服务中心为主，社区卫生服务站为辅，医疗诊所、医务室为补充的社区卫生服务体系框架，正在大、中型城市逐步形成。

1.3　社区卫生服务体系逐步健全　一些大城市已初步建立了以社区人群健康为中心、社区为范围、家庭为单位，融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育为一体的连续综合的社区卫生服务模式。目前城市开展社区卫生服务的模式主要有社区卫生服务站型、社区服务中心型和社会参与型。

1.4　社区卫生服务的功能逐渐完善　社区卫生服务有力地加强了城镇居民的预防保健工作。为居民提供了方便、适宜、经济、连续、有效的医疗卫生服务，如上门服务、建立居民健康档案、建立家庭病床等。并将常见病、多发病和慢性非传染病病人吸引到社区卫生服务中来，这样能以较低的物质资源消耗取得较好的治疗效果，降低医疗费用，减轻居民疾病经济负担。

2　社区卫生服务存在的问题

2.1　政府和部分居民对社区卫生服务的认识不够　社区卫生服务在发展过程中，大部分都得到了各级政府和社会各界的支持和帮助，但仍然存在着对开展社区卫生服务的重要性认识不够的情况，由“政府领导、部门协调、街道负责、居委会参与、卫生部门实行行业管理”的社区卫生服务管理体制虽已明确，但在实际操作中，职责、相互关系尚未全部理顺。居民对社区卫生服务了解不够、信任度偏低。2003年的第三次国家卫生服务调查结果表明：中国城市居民患病人次比1993年增加了7.3亿人次，而与此同时城市居民对医疗卫生服务资源的利用率下降，患者中自我医疗的占35.7％。而通过该次调查也可以看出居民对社区医护人员认识相当模糊，有大多数受调查居民不清楚社区医护人员的工资来源，并且有过半的居民生病后首选到药店买药，回家治疗。这也就表明社区卫生服务宣传力度不够，与老百姓关系疏远，没能与居民群众打成一片，这样对开展工作是很不利的。

2.2　政府投入与补偿不足　政府对社区的投入和补偿不足，迫使社区卫生服务机构加重医疗服务“侧支循环”，从中汲取“养分”，以支撑社区卫生服务机构的生存发展。这样，势必削弱其他服务功能，违背社区卫生服务的目的和初衷。2005年以来，医保实行“总量控制、按月预留、年度考核”的政策，若超出，政府拿出一定的备用资金来补偿，补偿不足部分由社区卫生服务中心负担，尚需政府、主管部门和提供服务主体方做大量的工作。因此，必须进一步突出政府行为，充分重视社区卫生服务在社区建设和社区管理中的作用和地位。完善补偿机制及配套政策，彻底改变目前社区卫生服务中心“以医养防、以药补医”的主体服务模式，建立政府购买预防保健、医保购买基本医疗、社会购买延伸服务的“三买”机制。改革社区卫生服务的支付形式，从按服务项目支付改为按人头预付。使社区卫生服务真正体现价格低廉，服务便捷、有效。

2.3　部分社区卫生服务未纳人医疗保险体系　目前，部分社区卫生服务机构尚未纳入医疗保险体系，国家卫生部的改革措施是：有条件的社区卫生服务中心可以承担医疗保险任务。但从上海市出台的两项医疗保险政策(家庭病床医疗保险和离退休人员门诊医疗保险)对上海市社区卫生服务的发展所起到的作用来看，国家应加大医疗保险体系向社区卫生服务机构的进入。同时，医疗保险体系必须完善机制，担负起监督社区卫生服务合理利用资源的责任。

2.4　社区服务模式没有很好的转变　社区卫生服务中心(站)，无论是由原机构转制而来，还是新设置的单位，均没有摆脱旧有医疗模式的影响。单纯开展医疗行为的现象广泛存在。首先是社区卫生服务机构本身对社区卫生服务没有足够重视，在服务模式上没有实现真正意义上的转变，还是在医院等病人上门，以临床医疗为主，忽视社区群众的健康保健服务，忽视对社区的健康干预作用。

2.5　双向转诊制度不完善　对山东省青岛、烟台和济南3市的调查显示，三市建立的双向转诊存在“转上不转下的问题”，即只有社区卫生服务机构向上级医院转诊，而未见上级医院向社区转回病人，病人出院后，往往是由社区卫生服务人员主动联系病人，才能获得病人的病情进展状况。

2.6　人力结构不合理　社区卫生服务机构由地段医院转制而来，由于历史原因，社区卫生服务人员学历、职称及专业结构都不尽合理，他们的文化程度以中专学历为主，大专以上学历仅占1/3～2/3，职称以初级最多，高、中、初级人员比例失调。另外，全科医学职称评定体系还未真正实施，在开展社区卫生服务的诊疗规程上还存在着法律风险，这种水平的一支全科医师队伍必然影响社区卫生服务的整体质量。同时，人才流动的政策导向、职称晋升等问题，也是造成社区卫生服务中心人才缺乏的原因。

3　社区卫生服务的前景和挑战

社区卫生服务的发展前景是广阔的，但也具

有很多挑战。随着经济的发展，社区卫生服务已经愈来愈被人们重视和认识，为了使其进一步发展，针对社区卫生服务中心现状中的一些问题提出以下建议。

3.1　以增加投入为重点，建立社区卫生政策扶持体系　属于公共产品的服务应主要由公共财政支付其费用，各级财政应对社区建立稳定的经费保证，社区预防保健工作可实行按人头拨款，或按社区卫生服务机构承担公共卫生服务项目的数量和质量拨款。同时在社区卫生服务网络建设上要有适当的启动资金，对社区卫生服务的基础设施、医疗设备、人才培养和计算机管理信息系统建设等给予资金扶持。如浙江省宁波市改变了社区卫生服务的投入机制，由政府承担全部公共卫生服务和部分基本医疗的费用，体现了社区卫生服务的公益性。政府应充分发挥主导作用，进一步加强对社区卫生工作的组织领导。应把社区卫生服务纳入城区经济社会发展规划、城市总体规划和区域卫生规划中，制定发展社区卫生服务机构的整体规划。

3.2　完善社区的卫生服务功能，探索社区卫生服务的新模式　完善社区卫生服务功能，坚持以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点。建立社区居民健康档案。建立家庭责任医生制，组织以全科医生、社区护士、预防保健人员组成的服务团队。负责各社区居委会的家庭医疗保健和心理咨询服务，推行主动上门全程服务。积极开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病多发病的诊疗服务等“六位一体”的综合性社区卫生服务。社区卫生服务机构建立后，原来负责该社区计划免疫、妇幼保健、慢病管理、残疾人康复等任务的机构应该逐步将这些任务移交给责任单位，按照一网多用的原则组成一个结构完整、统一管理、高效运转的社区卫生服务网络。

3.3　加强全科医师人才培养　全科医生立足于社区服务，他们是提供医疗保健服务的首诊医生。又是决策者、交流者、社区领导人、管理者。其服务内容既包括常见病、多发病的诊治、康复，也包括预防保健、健康教育、健康促进、均衡饮食、改变不良嗜好、安全驾驶、运动、精神心理卫生、保持理想体重、合理用药、弱势人群保健、家庭病床服务、临终关怀、社区卫生服务管理等。全科医生对社区连续性卫生服务负有不间断的责任。还应在社区卫生服务机构与上级医院之间建立固定的会诊和双向转诊制度。建立双向转诊首先要做好社区卫生服务机构的院内转诊，各市应统一建立和理顺服务网点上的病人转诊到院内的有关制度与管理办法，在此基础上进一步发展到与上级综合医院或专科医院的双向转诊。

3.4　抓好医保衔接，引导病人去社区就诊　充分利用城区开展城镇居民基本医疗保险试点的契机。完善社区卫生服务纳入城镇居民和城镇职工基本医疗保险的政策措施。鼓励、引导参保人员在社区卫生机构就医。劳动保障部门要将符合条件的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点医疗机构范围。降低首付比例，提高补偿比例。以鼓励社区居民“诊疗进社区，看病到中心”，引导病人合理分流。

综上所述，社区卫生服务在发展过程中存在一些问题，但它具有很大的发展潜力。建立以社区为范畴、以人为本的城市社区卫生服务，对促进和谐社会建设具有重要意义。社区卫生服务在今后的发展中，只要坚持政府的正确领导、社会的全面重视，同时配以相关政策，完善补偿机制，加速人才培养，引入竞争机制，进一步探索新的服务模式，完善管理体制和操作规范，提高社区卫生服务中心的整体素质和服务水平，合理配置、利用和管理社会资源，构筑城市社区卫生服务体系框架，努力满足社区群众日益增长的基本卫生服务需求，社区卫生服务事业就会显示出强大的生命力。

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作者：刘 磊 褚金花